CC BY
47
Al
эдуд
УДК 616.831-005.1-002.151-089:614.21(471.3411
варианты хирургического лечения геморрагического инсульта в нижегородском нейрохирургическом центре
А.В. Яриков, А.В. Балябин,
ФГБУ «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр», г. Н. Новгород
Яриков Антон Викторович - e-mail: anton-yarikov@mail.ru
В публикации авторами проведен анализ современных вариантов хирургического лечения 54 пациентов с геморрагическим инсультом. Все пациенты были разделены на три группы в зависимости от вида хирургического лечения: микрохирургического, вентрикулярного дренирования и малоинвазивного. В данных группах проведен анализ исходов и результатов хирургического лечения, а также были изучены основные факторы, повышающие летальность. Авторами также определены пути улучшения результатов хирургического лечения пациентов с данной патологией.
Ключевые слова: геморрагический инсульт, нетравматическое внутримозговое
кровоизлияние, внутрижелудочковое кровоизлияние, краниотомия, шкала ком Глазго, шкала Рэнкина.
In this publication the authors carry out analysis of modern variants of surgical treatment of 54 patients having hemorrhagic stroke. All the patients were divided into three groups depending on the type of surgical treatment: microsurgical, ventricular draining and minimally invasive. Analysis of outcomes and results of surgical treatment was carried out in these groups, as well as main factors were studied increasing mortality rate. The authors also determined ways of improving surgical treatment of patients having this pathology.
Key words: hemorrhagic stroke, non-traumatic intracerebral hemorrhage, intraventricular hemorrhage, craniotomy, Glasgow coma scale, Rankine scale.
Введение
В структуре общей смертности острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в индустриально развитых странах в настоящее время занимают значимое второе-третье место, причем в структуре всех ОНМК геморрагический инсульт (ГИ) составляет 15-20% [1]. Заболеваемость геморрагическим инсультом в России составляет 12-15 случаев на 100 000 населения [2]. Несмотря на постоянное развитие и внедрение новых методов диагностики и лечения, летальность в первые трое суток от дебюта заболевания при ГИ остается очень высокой и составляет 38-74%. Тридцатидневная летальность составляет 44-52% (для сравнения - при ишемическом инсульте она составляет 10-15%), а инвалидизация достигает 70-80% [3]. Количество операций, выполняемых по поводу ГИ, в разных учреждениях колеблется: от полного отказа от оперативного лечения до 20-процентной хирургической активности. С каждым годом процент хирургического лечения ГИ неуклонно растет, что обусловливается неудовлетворительными результатами консервативного лечения [4]. Высокий уровень заболеваемости и инвалидизации, неудовлетворенность результатами консервативного лечения делает проблему хирургического лечения геморрагического инсульта особенно актуальной.
Цель исследования: оценка результатов хирургического лечения геморрагического инсульта и определение путей оптимизации оперативного лечения.
Материал и методы
В Нижегородском нейрохирургическом центре на базе ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 39» в течение последних пяти лет было выполнено 54 оперативных вмешательств по поводу ГИ. Среди всех пациентов мужчин было 40, женщин 14, возраст пациентов составлял 40-73 года. Подавляющее большинство пациентов (46; 85%) поступило в 1-е сутки от начала заболевания. На 2-е сутки поступили два пациента, на 3-и сутки - четыре, на 6-е и 7-е - по одному.
При поступлении всем проводилось комплексное клинико-лабораторное и неврологическое обследование, КТ головного мозга. Дополнительно четырем пациентам выполнялось МРТ головного мозга, пяти КТ-ангиография (для исключения артериальных аневризм и артериове-нозных мальформаций). При КТ-исследовании оценивались объем и характер паренхиматозного кровоизлияния, выраженность перифокального отека, наличие и степень поперечной и аксиальной дислокации головного мозга, наличие и степень выраженности вентрикулярного кровоизлияния и окклюзионной гидроцефалии.
В зависимости от вида оперативного вмешательства все больные были разделены на три группы. В первую группу (n=32) вошли пациенты, которым проводилось открытое оперативное удаление внутримозговых гематом. Мужчин в группе было 24, женщин - 8. Возраст пациентов составлял от 40 до 73 лет (в среднем 55,3 года). Субкортикальные гематомы были выявлены у 10 пациентов, латеральные - у 10, смешанные - у 6, медиальные - у 4, мозжечковые - у 2. По шкале ком Глазго (ШКГ): двое больных набирали по 14 баллов, восемь - 13 баллов, у 12 - 12 баллов, четверо больных - по 11 баллов и по два пациента -8, 6 и 5 баллов. Смещение срединных структур при гематомах больших полушарий составляло 0-20 мм (в среднем 7,5 мм), при кровоизлияниях в мозжечок дислокации срединных структур не отмечалось. Объем полушарных гематом варьировал от 30 до 100 мл (в среднем 60 мл), полушарий мозжечка - 20-30 мл (в среднем 25 мл). Вен-трикулярное кровоизлияние выявлено у 14 (43,8%) больных. Видами оперативных вмешательств были: костнопластическая трепанации черепа - 18, декомпрессивная трепанации черепа - 12, резекционная трепанация задней черепной ямки (ЗЧЯ) - два наблюдения. В двух случаях открытую операцию дополняли вентрикулостомией.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
В пяти случаях при проведении оперативного лечения дополнительно использовалась нейронавигация, позволяющая значительно облегчить планирование оперативного вмешательства, определить точную локализацию и уменьшить размеры трепанационного окна, сократить время операции, уменьшить риск повреждения функционально значимых зон. В 29 случаях при удалении гематом применяли проекционную эн-цефалотомию, а в трех наблюдениях - трансильвиев доступ.
Во вторую группу (п=10) вошли пациенты, которым проводилось только наружное вентрикулярное дренирование. Мужчин в этой группе было 6, женщин 4, возраст составил 50-66 лет (в среднем 57,8 года). Медиальное кровоизлияние отмечено у 4 пациентов, смешанное - у 2, стволовое - у 4. По ШКГ: по 11 баллов было у двух пациентов, 8 баллов -у четырех, 6 и 4 балла - у двух. Объем полушарных кровоизлияний составлял 10-60 мл (в среднем 45 мл), стволовых - 25-35 мл (в среднем 30 мл). Смещение срединных структур при гематомах полушарий головного мозга составил 0-17 мм (в среднем 14 мм), при кровоизлияниях в стволовые структуры дислокации срединных структур не получено. Прорыв крови в желудочки мозга отмечался у всех пациентов в данной группе.
В третью группу (п=12) вошли пациенты, которым осуществлялось минимально инвазивное лечение (пункционная аспирация, эндоскопия). При пункционно-аспирационном методе всем пациентам выполнялась щадящая краниотомия диаметром до 3 см. Пункция гематомы выполнялась под нейронави-гационным контролем (рис. 1) с дренированием трубкой диаметром 5 мм. Мужчин в группе было 10, женщин 2, возрастом 47-72 года (в среднем 62 года). Субкортикальные гематомы были выявлены у четырех пациентов, а латеральные, смешанные, медиальные и мозжечковые - по два наблюдения. По ШКГ 15 баллов было у двух пациентов, 14 - у четырех, по два пациента набрали 11, 9 и 8 баллов. Смещение срединных структур при полушарных гематомах составляло 0-8 мм (в среднем 3,2 мм), при кровоизлияниях в мозжечок дислокации
таблица.
Результаты оперативного лечения в зависимости от расположения кровоизлияния
тип кровоизлияния число пациентов (умерших пациентов) причины смерти процент летальности Функциональные исходы (ШР)
Субкортикальные 14 (2) 2 - отек, дислокация головного мозга 14,3% 5 баллов - 2 4 балла - 2 3 балла - 4 2 балла - 6
Латеральные 10 (6) 3 - отек, дислокация головного мозга. 1 - ТЭЛА. 1 - острый коронарный синдром. 1 - инфаркт миокарда 60% 5 баллов - 2 4 балла - 2
Смешанные 14 (4) 2 -гемотам понада желудочков. 1 - отек, дислокация головного мозга. 1 - ТЭЛА 29% 5 баллов - 6 4 балла - 2
Медиальное 8 (4) 4 - гемотампона-да желудочков 50% 5 баллов - 4
Мозжечковое 4 (2) 1 - гемотампона-да желудочков. 1- отек, дислокация головного мозга 50% 2 балла - 1 1 балл - 1
Стволовое 4 (4) 4 - отек, дислокация головного мозга 100%
А1
5щ
срединных структур не было. Объем кровоизлияния в полушария головного мозга варьировал от 30 до 50 мл (в среднем 42 мл), мозжечка 15-20 мл (в среднем 17,5 мл). Вентрикулярное кровоизлияние отмечалось у 4 (33%) пациентов.
Результаты исследования
В первой группе выявлено четыре рецидива гематомы, потребовавших повторного оперативного вмешательства с удалением костного лоскута. В двух случаях рецидив произошел в течение первых суток, остальные - на вторые сутки. Выжило в первой группе 20 (62,5%) пациентов, летальность составила 37,5%. Изучены функциональные исходы по шкале Рэнкина (ШР): 5 балла было у 6 пациентов, по 4 пациента имели 4 и 3 балла, по 2 балла набрали 6 пациентов. Койко-день среди выживших пациентов составил 28,9.
Во второй группе выжили 4 (40%) пациента, летальность составила 60%. Все выжившие по ШР имели 5 баллов, койко-день составил 33.
В третьей группе выжили 8 (67%) пациентов, летальность - 33%. У двух пациентов в течение первых суток произошел рецидив кровоизлияния (переход латерального гематомы в смешанную), что потребовало проведения де-компрессивной трепанации черепа. Среди выживших
койко-день составил 38, а по ШР 5 баллов набрали 4 пациента, 4 балла - 2 больных, 2 и 1 балл имели по одному пациенту.
Среди пациентов всех групп у 28 (51,8%) наблюдалось вентрикулярное кровоизлияние, ухудшавшее течение и прогноз заболевания, а иногда и определяющее основную его тяжесть. Так, летальность среди них составила 64,3% (18 больных). Такие пациенты нуждаются в проведении внутрижелудочкового фибринолиза с целью ускорения лизиса сгустков крови и санации ликворных путей, улучшающего результаты лечения [5] (рис. 3).
Обсуждение
Полученные результаты оперативного лечения в зависимости от расположения кровоизлияния представлены в таблице.
Среди 15 пациентов, у которых перед операцией уровень сознания по ШКГ был 11 баллов и меньше, летальность достигла 80%, следовательно, такой уровень сознания можно считать неблагоприятным для исхода заболевания.
По литературным данным послеоперационный рецидив кровоизлияния при ГИ составляет 10-20% [4], что значительно выше, чем при травматических внутричерепных гематомах - лишь 3,7% [5]. В нашем наблюдении послеоперационный рецидив отмечен у 6 (11,5%) больных, причем в 67% рецидив произошел на 1-е сутки. Все эти пациенты умерли, то есть рецидивирование гематом при ГИ следует считать крайне неблагоприятным фактором (рис. 4, 5).
Еще одним выявленным неблагоприятным фактором, приводящим к 100% гибели пациентов (6 наблюдений), является объем полушарных гематом 80 мл и более.
В нашем исследовании кровоизлияния в ЗЧЯ не приводили к смещению срединных структур. При определении хирургической тактики при таких кровоизлияниях следует ориентироваться на объем гематомы и степень выраженности гидроцефалии. Получено, что удаление костного лоскута (выполнение ДТЧ) и время выполнения оперативного вмешательства от начала заболевания не влияют на уровень послеоперационной летальности и функциональные исходы.
Корреляционной зависимости между объемом гематомы полушарий головного мозга и уровнем нарушения сознания в баллах ШКГ также не выявлено.
При оперативном лечении внутримозговых гематом глубинной локализации (медиальные и смешанные) эффективнее использовать минимально инвазивные методики, особенно в сочетании с использованием нейронавигации.
При хирургическом лечении ГИ не стоит забывать о своевременном выполнении сопутствующей трахеостомии, которая позволяет лучше контролировать внешнее дыхание, облегчает санацию трахеобронхиального дерева и защищает дыхательные пути от аспирации. В нашем исследовании операция трахеостомии была выполнена 19 пациентам, находившимся на длительной ИВЛ.
Выводы
1. В настоящее время малоинвазивные хирургические методики являются высокоэффективными при лечении геморрагического инсульта.
2. Неблагоприятными факторами исхода заболевания следует считать: уровень сознания по ШКГ 11 и меньше баллов, рецидивирование гематомы, внутрижелудочковое кровоизлияние, глубинная локализация (медиальные, стволовые) гематомы, объем гематомы больших полушарий 80 мл и более.
рис. 3.
КТ пациентки Н. с внутрижелудочковым кровоизлиянием.
рис. 3.
КТ пациентки К. с латеральным кровоизлиянием перед операцией, 1-е сутки заболевания.
рис. 4.
Контрольное КТ-исследование пациентки К., 1-е сутки после операции. Рецидив кровоизлияния.
nk
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
3. Основной причиной летальности у больных с субкортикальными, латеральными и стволовыми кровоизлияниями является дислокация головного мозга, а при медиальных и смешанных - внутрижелудочковое кровоизлияние и гемотампонада желудочков.
4. Послеоперационный рецидив кровоизлияния при ГИ составил 11,5%, его развитие происходит в основном в первые сутки, поэтому прооперированные пациенты нуждаются в этот период в постоянном динамическом наблюдении квалифицированного медицинского персонала и проведении контрольных КТ-исследований.
ЛИТЕРАТУРА
1. Feigin V.L., Barker Collo S., Krishnamurthi R. Theadom A., Starkey N. Epidemiology of ischaemic stroke and traumatic brain injury. Best Practical Results Clinical Anaesthesiologia. 2010. № 42 (4). Р. 85-494.
2. Свистов Д. В., Мануковский В. А., Волк Д. А. Результаты хирургического лечения больных с первичными внутримозговыми кровоизлияниями. Журнал вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. 2010. № 2. С. 26-33.
Svistov D.V., Manukovskiy V.A., VolkD.A. Rezultaty hirurgichescogo lechenia bolnyh s pervichnymi vnutromozgovymi krovoizliyaniyami. Zhurnal voprosy neirohirurgiiimeni. N.N. Burdenko. 2010. № 2. S. 26-33.
3. Пирадов М. А. Геморрагический инсульт: новые подходы к диагностике и лечению. Нервные болезни. 2005. № 1. С. 17-19.
Piradov M.A. Hemorragicheskiy insult: novye podhody k diagnostike I lecheniyu. Nervnye bolezni. 2005. № 1. S.17-19.
4. Скворцова В. И., Крылов В. В. Геморрагический инсульт. М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2005. 160 с.
Skvortcova V.I., Krylov V.V. Hemorragicheskiy insult. M.: GEOTAR-Media, 2005. 160 s.
5. Niewkamp D.J., de Gansk, Renkelg J. Treatment and outcame of severe intraventricular extension in patients with subarachnoid or intracerebral hemorrhage: systematic review of the literature. Neurology. 2000. № 247. Р. 117-121.
6. Яриков А. В., Балябин А. В. Рецидивы травматических внутричерепных гематом. Вопросы травматологии и ортопедии. 2014. № 2 (9). С. 18-20.
Yarikov A.V., Balyabin A.V. Retcidivy travmaticheskih vnutricherephyn hematom. Voprosy travmatologgi i ortopedii. 2014. № 2 (9). S. 18-20. __
El
УДК 616.831-005.1-005.4-089
выбор времени реваскуляризации головного мозга у пациентов высокого риска после перенесенного ишемического инсульта
Л.Н. Иванов12, М.Л. Телепнева13, О.Е. Логинов2, С.В. Наумов2, Е.В. Пудов4, И.П. Коньков4, А.И. Морозов4, В.В. Катынов2,
1ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», 2ГБУЗ НО «Специализированная клиническая кардиохирургическая больница», 3НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Горький ОАО РЖД», г. Н. Новгород, 4ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 5», г. Н. Новгород
Телепнева Млада Леонидовна - e-mail: hudir@rambler.ru
Проанализированы 47 пациентов высокого хирургического риска, которым выполнено 50 открытых операций на экстракраниальном отделе сонных артерий и 2 каротидных стентирования (КАС). Первой группе пациентов (n=23) оперативное лечение выполнялось в сроки с 7 дней до 2 месяцев, после перенесенного ишемического инсульта. Контрольной группе пациентов (n=24) оперативное вмешательство проводилось в сроки от 6 месяцев после ОНМК. Проанализированы результаты лечения в обеих исследуемых группах. На их основании предложена тактика ранней коррекции хирургических стенозов у пациентов высокого риска.
Ключевые слова: атеросклероз сонных артерий, ранний восстановительный период, время реваскуляризации головного мозга, каротидная эндартерэктомия, каротидное стентирование, высокий хирургический риск.
47 patients of high surgical risk were analyzed, by which 50 open operations on ekstrakranialny and 2 carotid stenting (KAS) were executed. The first group of patients (n=23) treatment was carried out in terms of 7 days till 2 months, after the had ischemic stroke. To control group of patients (n=24) surgery was carried out to terms from 6 months after ischemic stroke. Results of treatment in both studied groups are analyzed. On their basis tactics of early correction of surgical stenoses at patients of the high risk is offered.
Key words: atherosclerosis of carotids, early recovery period, brain revaskulyarization time,
carotid endarterektomiya, carotid stenting, high surgical risk.
Вопросы реваскуляризации головного мозга при острой и хронической ишемии занимают ведущие позиции в сосудистой хирургии. Остаются дискутабельными вопросы методов хирургического лечения, использования того или иного вида анестезиологического пособия, выбора времени реваскуляризации.
Последний вопрос представляет сейчас особый интерес в связи с реализацией программы «Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями» в Нижнем Новгороде и Нижегородской обла-
сти. Созданы крупные сосудистые центры, оснащенные всей необходимой для быстрой диагностики аппаратурой и штатом специалистов, способных оказывать высокотехнологичную помощь пациентам, которые доставляются в учреждение в максимально короткие сроки. Таким образом, появилась возможность раннего выполнения оперативных вмешательств. В литературе встречается не так уж много сообщений о выполнении операций в острый и ранний восстановительный периоды ишемического инсульта. Из всех исследований только одно было рандомизированным (the
