CC BY
472019, том 22, № 3 УДК 611.366:612-095.1
ВАРИАНТНАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ЕЁ СВЯЗЬ С АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИМИ ХАРАКТЕРИСТИКАМИ (ПО ДАННЫМ МУЛЬТИСПИРАЛЬНОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ)
Трунин Е. М., Щёголев А. И., Сигуа Б. В., Татаркин В. В., Смирнов А. А., Бабаев Д. Б., Евсеева М. А., Степанова В. А.
Кафедра оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией им. СЛСимбирцева ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 191015, ул. Кирочная, д. 41, Санкт-Петербург
Для корреспонденции: Щёголев Андрей Игоревич, ассистент кафедры оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией им. С.А.Симбирцева ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия, e-mail: cyonic@ yandex.ru
For correspondence: Andrey Shchegolev, teaching fellow of the department of operative and clinical surgery with topographic anatomy named after S.A.Simbircev of the North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov, e-mail: cyonic@yandex.ru Information about authors:
Trunin E. M., https://orcid.org/0000-0002-2452-0321 Shchegolev A. I., https://orcid.org/0000-0003-1563-2126 Sigua B. V., https://orcid.org/0000-0002-4556-4913 Tatarkin V. V., https://orcid.org/0000-0002-9599-3935 Smirnov A. A., https://orcid.org/0000-0002-2661-3759 Babaev D. B., https://orcid.org/0000-0002-3437-8656 Evseeva M. A., https://orcid.org/0000-0003-2162-3891 Stepanova V. A., https://orcid.org/0000-0001-7469-5755
РЕЗЮМЕ
В статье описаны результаты прижизненного неинвазивного топографического исследования органов правого подреберья (по результатам спиральной компьютерной томографии и BD-реконструкции) у обследуемых с различными типами телосложения при наличии ожирения и без него. Произведена оценка вариантной анатомии (по результатам спиральной компьютерной томографии) структур брюшной стенки и органов брюшной полости, находящихся в правом подреберье у обследуемых с различными типами телосложения и наличием ожирения. Предложена методика BD-реконструкции, позволяющая провести математическую обработку, которая может являться основой для расчёта параметров минилапаротомного оперативного доступа. Наличие тяжелых форм ожирения не вызывает изменений в топографо-анатомических характеристиках желчного пузыря, однако глубина его залегания существенно увеличивается из-за значительного увеличения толщины подкожной жировой клетчатки.
Ключевые слова: желчный пузырь, тип телосложения, ожирение, вариантная анатомия
VARIANT ANATOMY OF THE GALLBLADDER AND ITS RELATIONSHIP WITH ANTHROPOMETRIC CHARACTERISTICS (ACCORDING TO MULTISPIRAL COMPUTED TOMOGRAPHY)
Trunin E. M., Shchegolev A. I., Sigua B. V., Tatarkin V. V., Smirnov A. A., Babaev D. B., Evseeva M. A., Stepanova V. A.
North-West State Medical University named after I.I. Mechnikov, St. Petersburg, Russia
SUMMARY
The article describes the results of intravital non-invasive topographic examination of the right hypochondrium (based on the results of spiral computed tomography and 3D reconstruction) in subjects with different body types in the presence of obesity and without it. The variant anatomy (based on the results of spiral computed tomography) of the abdominal wall structures and organs of the abdominal cavity located in the right hypochondrium of the subjects with different body types and the presence of obesity were evaluated. A 3D reconstruction technique is proposed that allows mathematical processing to be performed. It can be the basis for calculating minilaparotomic operative access. The presence of severe forms of obesity does not cause changes in the topographic and anatomical characteristics of the gallbladder, however, its depth increases significantly due to a significant increase in the thickness of subcutaneous fat.
Key words: gallbladder, body type, obesity, variant anatomy.
При холецистэктомии основная тяжесть хирургической травмы обусловлена оперативным доступом. Выраженность хирургической травмы
в основном зависит от обширности повреждения тканей передней брюшной стенки и длительности оперативного вмешательства [1]. Для операций по
2019, том 22, № 3
ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК
поводу желчнокаменной болезни (ЖКБ) разработаны и используются многочисленные оперативные доступы [2], чаще других применяют классическую лапаротомию, минилапаротомию (МЛТ) и эндовидеохирургический доступ.
Лапароскопическая холецистэктомия признана «золотым стандартом» хирургического лечения ЖКБ [3], но в ряде случаев применение этой технологии невозможно, например, при наличии сопутствующей патологии внепеченочных желчных путей, невозможности использования пневмопе-ритонеума, тяжелом состояние больного [4]. Ми-нилапаротомный оперативный доступ позволяет производить практически любой объём вмешательств на желчном пузыре [5] (ЖП) и желчных протоках [6]. При сравнительной оценке интенсивности послеоперационного болевого синдрома [7], удовлетворенности косметическими результатами [8] и частотой инфекционных осложнений [9] существенных различий между видеолапароскопическим и минилапаратомным доступом не выявлено. Предложено большое количество вариантов выполнения минилапаротомного доступа (трансректальный, параректальный, паракостальный), однако наиболее анатомически обоснованным считается трансректальная минилапаротомия по М.И. Прудкову [10] с использованием оригинального хирургического набора.
Целесообразно выполнять МЛТ в области с наиболее вероятной проекцией ЖП на переднюю брюшную стенку, в зоне минимального расстояния от кожи до шейки желчного пузыря. Однако, до настоящего времени нет точных сведений об особенностях типовой анатомической изменчивости ЖП и не предложена методика выбора и расположения рационального минидоступа в зависимости от антропометрических данных пациента. Это отрицательно влияет на качество хирургической помощи указанной категории больных.
С целью повышения качества хирургического лечения ЖКБ у больных с ожирением целесообразно предложить автоматизированную методику поддержки выбора принятия решения о месте выполнения оперативного доступа, основанную на данных неинвазивных антропометрических иссле-
Распределение живых лиц по полу, типу т
дования органов брюшной полости. Наиболее точным способом неинвазивного топографо-анатоми-ческого исследования, по нашему мнению, является мультиспиральная компьютерная томография [11] (МСКТ) с использованием 3D-реконструкции и математического обоснования локализации ми-нилапаротомии. Данные, полученные при этом исследовании позволяют построить достоверную 3D-модель и уточнить вариантную анатомию желчного пузыря и структур передней брюшной стенки и использовать полученные сведения для планирования оперативного доступа.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Материалом исследования явились данные МСКТ живота 327 обследуемых в возрасте от 18 до 88 лет. Из них было 122 (37%) мужчин и 205 (63%) женщин. Критериями включения являлись отсутствие оперативных вмешательства на верхнем этаже брюшной полости и заболеваний верхнего этажа брюшной полости, значительно изменяющих топографию изучаемой области. Средний возраст обследуемых составил 54,9±15,5 года.
Антропометрические методы исследования.
Всем обследуемым проводили измерения антропометрических параметров: роста, веса, межреберного угла, величины кожной складки в параум-биликальной области. Значение эпигастрального угла определяли антропометрическим способом и подтверждали при анализе данных СКТ. Определяли тип телосложения по В.Н. Шевкуненко (1935). Рассчитывали индекс массы тела (ИМТ), если результат превышал 30 кг/м2, то обследуемого относили в группу с ожирением. Для верификации ожирения дополнительно определяли величину кожной складки в околопупочной области, если полученное значение превышало 20 мм, то пациента также относили в группу с ожирением. В результате проведения антропометрических измерений были сформированы три группы обследованных лиц по типу телосложения. В каждой из которой выделены обследуемые с ожирением и без него. Распределение обследуемых по полу, типу телосложения и наличию ожирения представлено в таблице № 1.
Таблица 1.
осложения и наличию ожирения, абс (%).
Пол, наличие ожирения, Тип телосложения Мужчины Женщины
Без ожирения С ожирением Без ожирения С ожирением
Астенический тип телосложения 18 (5,5%) 21 (6,4%) 41 (12,6%) 96 (29,4%)
Нормостенический тип телосложения 14 (4,2%) 14 (4,2%) 5 (1,5%) 34 (10,4%)
Гиперстенический тип телосложения 29 (8,9%) 26 (8%) 8 (2,5%) 21 (6,4%)
__ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
2019, том 22, № 3
Среди пациентов с ожирением преобладали ожирения. Распределение пациентов с ожирением женщины астенического телосложения, наиболее по степени его выраженности представлено в та-часто встречалась II ст. (14,2%) и III ст. (23,7%) блице № 2.
Таблица 2.
Распределение пациентов по полу, типу телосложения и выраженности ожирения, абс.(%)
Пол, телосложение, ст. ожирения Мужчины астеники Мужчины нормосте-ники Мужчины гиперсте-ники Женщины астеники Женщины нормосте-ники Женщины гиперсте-ники
I ст. 1 (0,5%) - - 6 (2,8%) 2 (0,9%) -
II ст. 12 (5,7%) 2 (0,9%) 3 (1,4%) 30 (14,2%) 10(4,7 %) 8 (3,8%)
III ст. 7 (3,3%) 10 (4,7%) 18 (8,5%) 50 (23,7%) 20 (9,4%) 10 (4,7%)
IV ст. 1 (0,5%) 2 (0,9%) 5 (2,4%) 10 (4,7%) 2 (0,9%) 3 (1,4%)
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и 3Б-моделирование.
МСКТ выполняли на компьютерном томографе SIEMENS в положении на спине, в направлении от верхушки купола диафрагмы до диафрагмы таза без использования контрастного вещества. Шаг исследования - 5 мм. Обработку результатов МСКТ выполняли с помощью программы «Vidar dicom viewer».
Для определения особенностей скелетотопии желчного пузыря в зависимости от антропометрических данных обследуемого в режиме многоплоскостной реконструкции визуализировали дно и шейку ЖП, далее с помощью вычислительных инструментов программы «Vidar dicom viewer» через эти точки строили прямые, находящиеся в горизонтальной плоскости. На последнем этапе определяли место пересечения указанных прямых и фронтальной плоскости, проведенной через позвоночный столб.
С целью уточнения положения желчного пузыря в аксиальной и сагиттальной плоскости использовали угол наклонения оси желчного пузыря к горизонтальной линии. Осью желчного пузыря считали условную линию, проведенную от середины дна к центру шейки в аксиальной и сагиттальной плоскостях. В зависимости от величины этого параметра выделяли 3 типа положения органа в вышеуказанных плоскостях: 1 тип — вертикальное положение — угол от 61° до 90°, 2 тип — срединное положение — угол от 31° до 60°, 3 тип — горизонтальное положение— угол от 0° до 30°.
При создании 3Б-изображений использовали программную среду «Mimics», процесс реконструкции включал несколько этапов («слепков»). На первом этапе (создание первого «слепка») производили импорт результатов обследования в среду 3Б-реконструкции и размещали их в соответствии с используемой системой координат, производили маркировку и построение элементов опорно-двигательной системы. Для этой цели вы-
деляли участок исследования с плотностью +400 ИИ и выше по шкале Хаунсфилда. Затем создавали изображение желчного пузыря. Желчный пузырь имеет диапазон плотности по шкале Хаунсфилда, совпадающий с окружающими мягкими тканями, в связи с этим для построения «слепка» ЖП его требовалось визуализировать и маркировать. Аналогично выполняли 30-реконструкцию изображения печени. На завершающем этапе выполняли реконструкцию и 3Б-моделирование жировой ткани передней брюшной стенки. Для получения 3Б-реконструкции органов правого подреберья производили суммацию изображений.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Астеническое телосложение определено у 176 обследуемых, ожирение диагностировано у 117 из них. У лиц с астеническим телосложением выявлено нами выделено два типа скелетотопии ЖП. Для первого типа характерно более проксимальное расположение дна ЖП - на уровне XI грудного позвонка (18%), второй тип (27%) отличался более дистальным расположением дна ЖП - оно определялось на уровне 1-11 поясничного позвонка. Шейка ЖП у обоих типов располагалась в области Х-Х1 грудного позвонка, однако у обследуемых первого типа смещена от срединной линии до 35-45 мм. Существование двух вариантов расположения ЖП, вероятно, можно объяснить особенностями эмбриогенеза желчного пузыря на этапе краниальной бухты (26-29 сутки пренатального развития) и в период дефинитивного строения желчного пузыря (71-81 сутки) [12].
К группе гиперстенического телосложения отнесено 84 обследуемых, ожирение диагностировали у 47 (56%) из них. У 53 обследуемых (63%) выявлено смещение шейки ЖП в латеральном направлении на 90-110 мм, что обусловлено преобладание поперечных размеров печени и поперечных размеров внепеченочных желчных путей. При заполненном пузыре его дно может располагаться на
Рис.1 ЭР-реконструкция обследуемого астенического типа телосложения (1 тип)
одном уровне с шейкой, а при спавшемся желчном этом она проецировалась на уровне II-III пояс-
пузыре - смещаться книзу, до уровня I пояснич- ничных позвонков. Данное обстоятельство нами
ного позвонка. В 16 % случаев отмечали смещение расценивалось, как особенность вариантной ана-
шейки ЖП вниз до уровня пупочного кольца, при томии.
Рис.2 ЗР-реконструкция органов правого подреберья исследуемого гиперстенического типа телосложения (1 тип)
Рис.3 ЗР-реконструкция органов правого подреберья исследуемого гиперстенического типа телосложения (2 тип)
В группу нормостеников отнесены 67 исследуемых (20%), наличие ожирения выявлено в 72% случаях. В этой группе установлены следующие особенности скелетотопии желч-
ного пузыря: в 21% случаев дно располагалось на уровне II поясничного позвонка, шейка - на уровне XII грудного и на 40 мм кнаружи от срединной линии.
2019, том 22, № 3
При анализе положения желчного пузыря в аксиальной плоскости установлено, что закономерно преобладает его среднее положение - 207 (63,3%) случаев. Наиболее часто это положение встречалось у женщин астенического типа телосложения - 69 (21,1%), реже всего обнаруживалось горизонтальное положение желчного пузыря - 14 (4,28%) случаев. Такое
его положение не выявлено у женщин нормо-стенического и гиперстенического типов телосложения, что связано конституциональными и половыми особенностями топографии печени [13]. Распределение вариантов расположения желчного пузыря в аксиальной плоскости в зависимости от типа телосложения представлено в таблице № 3.
Таблица 3
Распределение положения желчного пузыря в аксиальной плоскости у обследуемых с различными
типами телосложения, абс (%)
Положение ЖП пол, тип телосложения Вертикальное положение оси ЖП Среднее положение оси ЖП Горизонтальное положение оси ЖП
Мужчины астеники 6 (1,83%) 32 (9,79%) 1 (0,31%)
Мужчины нормосте-ники 9 (2,75%) 14 (4,28%) 5 (1,53%)
Мужчины гиперсте-ники 8 (2,44%) 45 (13,76%) 2 (0,611%)
Женщины астеники 62 (18,96%) 69 (21,1%) 6 (1,83%)
Женщины нормосте-ники 14 (4,24%) 25 (7,64%) -
Женщины гиперсте-ники 7 (2,14%) 22 (6,72%) -
При анализе положение ЖП в сагиттальной плоскости ожидаемо чаще встречали среднее положение органа - 163 (49,85%), оно было выявлено у 75 (22,94%) женщин астеников. Распределение положения желчного пузыря в сагиттальной плоскости в зависимости от типа телосложения представлено в таблице № 4. При анализе положения ЖП в аксиальной плоскости у лиц астенического
телосложения установлено, что у женщин астеников 1 типа преобладает среднее положение оси органа, в то время как у женщин астеников 2 типа -вертикальное положение оси желчного пузыря. Распределение вариантов положения желчного пузыря в аксиальной плоскости у обследуемых астенического телосложения представлено в таблице № 5.
Таблица 4
Распределение положения желчного пузыря в сагиттальной плоскости у обследуемых с различными
типами телосложения
Положение ЖП. Пол. Тип телосложения Вертикальное положение оси ЖП Среднее положение оси ЖП Горизонтальное положение оси ЖП
Мужчины астеники 10 (3,05%) 17 (5,2%) 12 (3,67%)
Мужчины нормостеники 1 (0,31%) 11 (3,37%) 16 (4,89%)
Мужчины гиперстеники 5 (1,53%) 23 (7,03%) 27 (8,26%)
Женщины астеники 39 (11,93) 75 (22,94%) 22 (6,73%)
Женщины нормостеники 4 (1,22) 23 (7,03%) 12(3,67%)
Женщины гиперстеники 4 (1,22%) 14 (4,28%) 11 (3,37%)
Описанные выше особенности скелетотопии дна и шейки ЖП согласуются с данными литературы [14], однако использование прижизненной неинвазивной методики визуализации позволяет более точно выявлять особенности вариантной
анатомии и учитывать их при планировании хирургического лечения.
Таким образом, неинвазивное топографическое исследование на основе СКТ и 3Б-реконструкции анатомических структур правого подреберья по-
2019, том 22, № 3
ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК
Таблица 5
Распределение положения желчного пузыря в аксиальной плоскости у обследуемых с астеническим
типом телосложения, абс (%)
Положение ЖП. Пол. Тип телосложения Вертикальное положение оси ЖП Среднее положение оси ЖП Горизонтальное положение оси ЖП
Мужчины астеники (1 тип) 2 (11,11%) 15 (83,33%) 1(5,56%)
Мужчины астеники (2 тип) 4 (19,05%) 17 (80,95%) 0
Женщины астеники (1 тип) 22 (28,57%) 53 (68,83%) 2 (2,60%)
Женщины астеники (2 тип) 40 (67,80%) 16 (27,12%) 3 (5,08%)
зволяет достоверно выявить особенности вариантной анатомии желчного пузыря и его проекцию на переднюю брюшную стенку и установить их связь с антропометрическими параметрами пациента. Предложенная методика 3Б-реконструкции позволяет провести математический анализ, который может служить основой для расчёта критериев индивидуального оперативного доступа при вмешательствах на желчном пузыре с использованием минилапаротомии.
Наши исследования показывают выраженную анатомическую изменчивость топографических характеристик жёлчного пузыря. Так скелетото-пия дна жёлчного пузыря в большинстве случаев отличается от точки Кера и только исследуемые с нормостеническим типом телосложения имели значения близкие к классическим. Это можно объяснить разницей в методологии исследования: прижизненная неинвазивная визуализация позволяет более точно определить особенности топографии изучаемой области и не зависит от посмертных изменений в органах и тканях. Также следует учитывать изменения в строении тела человека (попу-ляционное изменение роста и веса, становящаяся с каждым годом всё более актуальной проблема ожирения), что требует коррекции в топографических характеристиках жёлчного пузыря.
Таким образом целесообразно при планировании оперативного вмешательства на желчном пузыре проводить неинвазивную визуализацию органов правого подреберья не только для оценки наличия и степени патологических изменений, но и с целью уточнения топографии для улучшения результатов хирургического лечения
Полученные в ходе нашей работы данные, отличные от классических представлений о топографии желчного пузыря, возможно, объясняются не только популяционными причинами и особенностями выборки и требуют дополнительного углубленного изучения, что является направлением нашего дальнейшего исследования.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Вариантная анатомия желчного пузыря зависит от антропометрических параметров обсле-
дуемого. Наличие ожирения не влияет на топо-графо-анатомические характеристики желчного пузыря, однако увеличивается расстояние от кожи до шейки желчного пузыря, преимущественно за счет увеличения размера подкожной жировой клетчатки. Наиболее важным фактором, влияющим на вариантную анатомию желчного пузыря, является половая принадлежность обследуемого. При планировании хирургического лечения целесообразно выполнять неинвазивное топогра-фо-анатомическое исследование с последующей 30-реконструкцией для выбора способа оперативного доступа к желчному пузырю
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interest. The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ангилов В.И., Греясов В.И., Хациев Б.Б. Использование анатомо-топографических особенностей проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку при выполнении холецистэкто-мии из мини-доступа. Вестник новых медицинских технологий. 2009;16 (3): 96-98.
2. Тимербулатов В. М., Мехдиев Д. И., Тимер-булатов М. В. Выбор метода хирургического лечения желчнокаменной болезни. Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2014;173 (2): 27-32.
3. Гарелик П.В., Жандаров К.Н., Мармыш Г.Г., Данилов М.В. Эндоскопическая хирургия желчнокаменной болезни (Руководство для врачей). М.: Издательство БИНОМ; 2010.
4. Прудков М. И. Минилапаротомия и «открытая» лапароскопия в лечение больных с желчнокаменной болезнью: автореф. дис. д-ра. мед. Наук. Москва;1993. Доступно по http:// medical-diss.com/medicina/minilaparotomiya-i-otkrytaya-lapaproskopiya-v-lechenii-bolnyh-zhelchnokamennoy-boleznyu Ссылка активна на 08.10.2019.
5. Топузов Э.Г., Хадзиева М.И., Кяккинен А.И., Платонов С.М. Минилапаротомия в лечении холелитиаза. Вестник Национального медико-хи-
2019, том 22, № 3
рургического Центра им. Н.И. Пирогова 2014; 11 (1): 42-44.
6. Karaman K. The Rationality of Mini-Laparotomy Cholecystectomy in Symptomatic Gallbladder Disease: A Retrospective Cohort Study. Gastroenterology & Hepatology: Open Access. 2016;5(7). doi10.15406/ghoa.2016.05.00169
7. Ангилов В. А. Клинико-экспертные критерии для минилапаротомной холецистэк-томии у больных с желчнокаменной болезнью: Дис. ...канд.мед.наук. Ставрополь; 2010. Доступно по http://medical-diss.com/medicina/ kliniko-ekspertnye-kriterii-dlya-minilaparotomnoy-holetsistektomii-u-bolnyh-s-zhelchnokamennoy-boleznyu#ixzz61nK6zs5f Ссылка активна на 08.10.2019.
8. Оморов Р.А., Токтосунов А.С., Авасов Б.А. Минилапаротомная холецистэктомия у пациентов пожилого и старческого возраста. Казанский медицинский журнал. 2016; 97 (1): 37-41. doi: 10,17750/ kmj2016-37
9. Harju, J., Juvonen, P., Kokki, H., Remes, V., Scheinin, T., & Eskelinen, M. Minilaparotomy cholecystectomy with ultrasonic dissection versus conventional laparoscopic cholecystectomy: a randomized multicenter study. Scandinavian Journal of Gastroenterology.2013. 48(11), 1317-1323. doi:10. 3109/00365521.2013.822545
10. Прудков М.И. Мини-лапаротомия и «открытые» лапароскопические операции в лечении больных с желчнокаменной болезнью. Хирургия. 1997; (3): 43-45.
11. Хофер М. Компьютерная томография. Базовое руководство. М.: Медицинская литература; 2008.
12. Пивченко П.Г. Развитие внепеченочных желчевыводящих путей и желчного пузыря в эмбриогенезе человека. Здравоохранение (Минск). 2014; (2): 21-26.
13. Белоус П. В. Вариантная анатомия пузырной артерии и пузырного протока человека. Проблемы здоровья и экологии. 2014; 2 (40): 70-76.
14. Шеховцова Ю.А. Особенности пространственного расположения желчного пузыря Сибирское медицинское обозрение. 2011; 4 (70):43-46.
REFERENCES
1. Angilov V.I., Greyasov V.I., Khatsiev B.B. Using anatomical and topographic features of the projection of the gallbladder on the anterior abdominal wall when performing cholecystectomy from mini-access. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologii 2009;16 (3): 96-98. (In Russ).
2. Timerbulatov V. M., Mekhdiev D. I., Timerbulatov M. V. The choice of surgical treatment for gallstone disease. Herald of Surgery named after I.I. Grekova 2014;173 (2): 27-32. (In Russ).
3. Garelik P.V., Zhandarov K.N., Marmysh G.G., Danilov M.V. Endoskopicheskaya khirurgiya zhelchnokamennoi bolezni (Rukovodstvo dlya vrachei). M.: Izdatel'stvo BINOM; 2010. (In Russ).
4. Prudkov M. I. Minilaparotomy and "open" laparoscopy in the treatment of patients with cholelithiasis: author. dis. Dra. honey. Science. Moscow; 1993. (In Russ). Доступно по http:// medical-diss.com/medicina/minilaparotomiya-i-otkrytaya-lapaproskopiya-v-lechenii-bolnyh-zhelchnokamennoy-boleznyu Ссылка активна на 08.10.2019
5. Topuzov E.G., Khadzieva M.I., Kyakkinen A.I., Platonov S.M. Minilaparotomy in the treatment of cholelithiasis.Vestnik Natsional'nogo mediko-khirurgicheskogo Tsentra im. N.I. Pirogova 2014; 11 (1): 42-44. (In Russ).
6. Karaman K. The Rationality of Mini-Laparotomy Cholecystectomy in Symptomatic Gallbladder Disease: A Retrospective Cohort Study. Gastroenterology & Hepatology: Open Access. 2016;5(7). doi10.15406/ghoa.2016.05.00169
7. Angilov V. A. Clinical and expert criteria for minilaparotomic cholecystectomy in patients with gallstone disease: Dis. ... Candidate of Medical Science. Stavropol 2010. (In Russ) Доступно по http://medical-diss.com/medicina/kliniko-ekspertnye-kriterii-dlya-minilaparotomnoy-holetsistektomii-u-bolnyh-s-zhelchnokamennoy-boleznyu#ixzz61nK6zs5f Ссылка активна на 08.10.2019.
8. Omorov R.A., Toktosunov A.S., Avasov B.A. Minilaparotomic cholecystectomy in elderly and senile patients. Kazanskii meditsinskii zhurnal. 2016; 97 (1): 37-41. (In Russ). DOI: 10,17750 / kmj2016-37.
9. Harju, J., Juvonen, P., Kokki, H., Remes, V., Scheinin, T., & Eskelinen, M. Minilaparotomy cholecystectomy with ultrasonic dissection versus conventional laparoscopic cholecystectomy: a randomized multicenter study. Scandinavian Journal of Gastroenterology.2013. 48(11), 1317-1323. doi:10. 3109/00365521.2013.822545
10. Prudkov M.I. Mini-laparotomy and "open" laparoscopic operations in the treatment of patients with gallstone disease. Khirurgiya. 1997; (3): 43-45. (In Russ).
11. Khofer M. Komp'yuternaya tomografiya. Bazovoe rukovodstvo. M.: Meditsinskaya literatura; 2008. (In Russ).
12. Pivchenko P.G. The development of extrahepatic biliary tract and gall bladder in human embryogenesis. Zdravookhranenie (Minsk). 2014; (2): 21-26. (In Russ).
13. Belous P. V. Variant anatomy of the human cystic artery and cystic duct. Problemy zdorov'ya i ekologii. 2014; 2 (40): 70-76. (In Russ).
14. Shekhovtsova Ya.A. Features of spatial location of the gallbladder. Sibirskoe medicinskoe obozrenie. 2011;4 (70): 43-46. (In Russ).
