CC BY
40
УДК: 616-089.5-031.81+616.015+617.55-089-053.2
ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА В ПЕРИОД ИНДУКЦИИ В НАРКОЗ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ
АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ У ДЕТЕЙ
Т.е. АГЗАМХОДЖАЕВ, А.С. ЮСУПОВ, О.Я. ФАЙЗИЕВ, И.А. МАМАТКУЛОВ
VARIABILITY OF CARDIAC RATE IN THE PERIOD OF INDUCTION TO NARCOSIS AT ABDOMINAL
SURGERIES IN CHILDREN
T.S. AGZAMKHODJAEV, A.S. YUSUPOV, O.YA. FAYZIEV, I.A. MAMATKULOV
Ташкентский педиатрический медицинский институт
Работа основана на анализе результатов наблюдения 34 детей в возрасте от 1-го года до 15 лет, подвергнутых операциям по поводу болезни Гиршпрунга, долихосигмы, частичной кишечной непроходимости и энтерокистомы. После традиционной премедикации внутривенно вводился раствор пропофола из расчета 3,5 мг/кг. Однократно вводился кетамин в дозе 1,5 мг/кг. Интубацию трахеи производили на фоне тест дозы ардуана 0,2% - 0,1 мг/кг массы тела. Производилась пункция и катетеризация эпидурального пространства с последующим введением 0,25% раствора бупивакаина в дозе 2 мг/кг массы тела. Анестезия поддерживалась введением пропофола с помощью постоянной инфузии в дозе 7,3±0,4 мг/кг/час. Исследование КИГу детей выявило увеличение активности гуморального звена регуляции ритма сердца на вводном периоде анестезии. Методика анестезии с использованием пропофола и кетамина на фоне эпидуральной анестезии бупивакаином более благоприятно влияет на систему функционального состояния ведущих механизмов вегетативной нервной системы в период индукции в наркоз у детей.
Ключевые слова: наркоз, анестезия, пропофол, кардиоинтервалография, индукция в наркоз, эпидуральная анестезия.
The research is based on the observation analysis of 34 children at the age of 1-15 years who were performed surgeries subject to Hirschsprung's disease, dolichosigmoid , partial intestinal obstruction and eneterocystoma. After traditional premedication propophol solution 3,5 mg\kg has been intravenously injected. Ketamine in the doze of 1,5 mg\kg has been injected once. Intubation of trachea has been done on the background of test-doze ofarduan 0,2% - 0,1 mg/kg. Puncture and catheterization of epidural area with further injection of 0,25% bupivakain solution in the doze of 2 mg\kg has been done. Anesthesia was supported by injection of propophol with the help of constant infusion in the doze of 7,3±0,4 mg/kg/h. Technique of anesthesia with the use of propophol and ketamine on the backgeround of epidural anesthesia by bupivakain effects more favorable on the system of functional condition of main mechanisms of vegetative nervous system in the period of induction to narcosis in children.
Key-words: narcosis, narcosis, propophol, cardiointervalography, epidural anesthesia.
Наиболее ответственным и важным этапом общего обезболивания считается период индукции. Несмотря на непродолжительность течения, нередко он может оказывать существенное влияние на последующие этапы анестезии и операции из-за развития большого числа осложнений, представляющих угрозу жизни больного [1,2,5,7,9]. На этом этапе может развиться большое количество осложнений со стороны ЦНС, сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта. Важное значение в поддержании гомеостаза больного в период вводного наркоза и в течение анестезии имеет исходное состояние сердечно-сосудистой системы, дыхания и вегетативной нервной системы [3,4,6,8]. В связи с этим исследование функций кровообращения, вегетативной нервной системы и клинического течения вводного наркоза у детей остается актуальной проблемой.
Цель исследования: повышение эффективности и безопасности вводного периода анестезии при абдоми-
нальных хирургических вмешательствах у детей путем оценки вариабельности ритма сердца и клинического течения анестезии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Проанализированы данные 34 детей в возрасте от 1-го года до 15 лет, подвергнутых операциям по поводу болезни Гиршпрунга, долихосигмы, частичной кишечной непроходимости и энтерокистомы. Всем больным была назначена премедикация в составе атропина сульфата в дозе 0,01 мг/кг, сибазона в дозе 0,25 мг/кг, кетамина 2,5 мг/кг внутримышечно. На этапе вводного наркоза внутривенно вводился раствор пропофола из расчета 3,5 мг/кг, раствор кетамина в дозе 1,5 мг/кг. Интубацию трахеи производили на фонетестдозы ардуана 0,2% 0,08 мг/кг массы тела. Производилась пункция и катетеризация эпидурального пространства с последующим введением 0,25% раствора бупивакаина в дозе 2
Т.С. Агзамходжаев, А.С. Юсупов, О.Я. Файзиев, И.А. Маматкулов
мг/кг массы тела. Анестезия поддерживалась введением пропофола с помощью постоянной инфузии в дозе 7,3±0,4 мг/кг/ч.
ИВЛ проводилась автоматическим способом на аппарате «Баута 300» в режиме нормо- или умеренной гипервентиляции. Производилась пункция и катетеризация эпидурального пространства на уровне Т7-Т12 с последующим введением 0,25% раствора бупивакаина в дозе 2 мг/кг массы тела.
Эпидуральная анестезия (ЭА) использовалась как основной компонент анестезии во время вмешательства и продолжалась в послеоперационном периоде как компонент интенсивной терапии.
Комбинированное использование ЭА привело к разработке многокомпонентных методик общей анестезии: комбинация эпидуральной анестезии с пропофолом, однократным использованием кетамина в малых дозах и миорелаксантами на фоне ИВЛ позволяла снизить до минимума дозы основных анестетиков. Анестезия поддерживалась введением пропофола с помощью постоянной инфузии в дозе 7,3±0,4 мг/кг/ч.
Изучено клиническое течение вводного периода с мониторингом АДс, АДд, ЧСС, сатурации кислорода. Изучалась вариабельность сердечного ритма методом кардиоинтервалографии (КИГ) как унифицированного метода оценки исходного вегетативного тонуса детей, позволяющего регистрировать активность вегетативного баланса и симпатических или парасимпатических влияний в сердечно-сосудистой системе.
Статистическая обработка количественных показателей, полученных в результате специальных электрофизиологических исследований, проведена с помощью метода математической статистики. За статистически достоверные различия результатов принимались те, для которых значение «р», найденное в таблице Стьюден-та, было меньше 0,05. Фактический материал дан в относительных значениях для нивелирования возрастных различий и изучения динамики изменений основных показателей на этапах исследования (исходные данные приняты за 100%). Достоверность рассчитывали по отношению к исходному и предыдущему этапу исследования.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
После премедикации отмечалась увеличение показателя ЧСС на 5,50% и незначительное увеличение показателя АДс на 3,73% и АДд на 1,68% по сравнению с исходным их значением (табл. 1).
Таблица 1. Показатели ЧСС, АДс и АДд в периоде индукции, М±т
Показатель Этап исследования
исход премедикация вводный период
ЧСС 115±2,38 121,3±2,87* 118,93±3,93*
АДс 88,40±2,69 91,7±2,87 89,5±4,21
АДД 45,16±2,69 45,92±3,51 45,07±4,32
БрО, 97,38±0,58 97,38±0,6 99,07±0,73
Примечание. * - р<0,05 по сравнению с исходными данными.
У больных после премедикации отмечается тахикардия, связанная с симпатолитическим свойством атропина - активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы.
На фоне введения препаратов для индукции в наркоз - кетамина и пропофола - после интубации трахеи отмечалось увеличение показателя ЧСС на 3,42%, незначительное увеличение показателей АДс и АДд, которое, однако, было статистически недостоверным.
Некоторое увеличение связано с этапом интубации и ноцицептивными реакциями организма. На основании полученных данных можно судить, что течение вводного периода с использованием пропофола характеризовалось гладким клиническим течением.
Специальных мероприятий по стабилизации гемодинамики - назначение сердечных гликозидов, ино-тропных препаратов, инфузионной терапии и т.д. не потребовалось. Течение вводного периода отличалось стабильностью. У пациентов не отмечалось существенного угнетения дыхания. Выраженных и неожиданных побочных реакций не зарегистрировано. Переносимость пропофола у всех больных считалась хорошей. Случаев отмены препарата из-за плохой переносимости не было.
Систолическое и диастолическое артериальное давление в течение вводного периода практически не изменялось по сравнению с исходным значением, пульс на периферических сосудах был среднего наполнения и напряжения. АДс и АДд во вводном периоде по сравнению с исходным показателем изменилось соответственно на 1,24 и 0,19%.
Таким образом, изучение клинической симптоматики показало, что вводный наркоз с применением пропофола и кетамина на фоне ЭА обеспечивало эффективную защиту детского организма от операционной травмы.
Результаты исследований КИГ в периоде индукции приведены в таблице 2.
Таблица 2. Показатели КИГ в периоде индукции у детей, п=16 Показа- Исход Премедикация Период
тель_индукции
Мо, с 0,525±0,008 0,521±0,007 0,535±0,007 АМо, % 34,313±0,768 36,563±0,591аб 35,375±0,554 ДХ, с 0,154±0,006 0,141±0,005 0,153±0,006 ИН, усл.
ед. 219,08±11,372 253,292±9,375аб 221,382±8,501б
Примечание, а - р<0,05 по сравнению с исходными данными; б - по сравнению с предыдущим этапом исследования.
На этапе премедикационного фона такие показатели КИГ, как Мо и ДХ характеризовались тенденцией к уменьшению соответственно на 0,761 и 8,44%, показатели АМо и ИН характеризовались тенденцией к увеличению соответственно на 6,55 и 15,61% по сравнению со своими исходными значениями. На этапе вводного наркоза по сравнению с исходным периодом наблюдались незначимые изменения показателей. Показатели Мо, АМо и ИН увеличивались незначительно - соответственно на 1,90, 3,10 и 1,05%. При этом показатель РХхаракте-ризовался тенденцией к уменьшению на 0,65%. По срав-
ЗИозЫМпсИ йЬЫуЛ ахЬого1:пота5|, 2016, IX (4)
25
Вариабельность сердечного ритма в период индукции в наркоз при проведении абдоминальных операций у детей
нению с предыдущим этапом исследования отмечалось значимое уменьшение показателя ИН на 12,60%.
Таким образом, исследование КИГу детей в вводном периоде комбинированной анестезии с применением пропофола с однократным введением микродоз кета-мина на фоне ЭА показывает увеличение активности симпатического отдела и уменьшение активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Уменьшение ИН в период индукции по сравнению с этапом премедикации свидетельствует о снижении напряжения систем адаптации детского организма перед предстоящей операцией. Указанные изменения способствуют избежать гемодинамических сдвигов, связанных с вегетативной дисфункцией, и обеспечить гладкое течение последующих этапов анестезии.
ВЫВОДЫ
Анестезия в период индукции с использованием пропофола и микродозами кетамина на фоне ЭА бу-пивакаином при абдоминальных операциях не влияет отрицательно на регуляторное состояние вегетативной нервной системы, создает положительный фон в регуляции кровообращения и соответственно улучшению функционального состояния сердца в последующих этапах анестезии и в раннем послеоперационном периоде.
ЛИТЕРАТУРА
1. Городецкий А.И., Силаев М.А., Фирсов A.C., Нечаев А.П. Показания и противопоказания к проведению перидуральной, спинальной и сочетанной эпиду-рально-спинальной анестезии в сосудистой хирургии. Тезисы докладов 8-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. Омск 2012:118.
2. Марочков А.В., Дудко В.А., Резников М.В. Опыт применения анестезии с использованием изофлюрана при абдоминальных операциях. Новости хирургии 2008; 2: 116-24.
3. Овечкин A.M. Профилактика послеоперационного болевого синдрома. Патогенетические основы и клиническое применение: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 2006: 42.
4. Овечкин A.M., Морозов Д.В., Жарков И.П. Обезболивание и седация в послеоперационном периоде: реалии и возможности. Вестн интенсив терапии 2010; 4: 47-60.
5. Стамов В.И., Козлов С.П., Дешко Ю.В., Головкин А.С. Эпидуральная блокада как компонент анестезиологического обеспечения при абдоминальных операциях. Анест и реаниматол 2006; 12: 43-44.
6. CookT.M., Counsell D., Wildsmith J.A. Complications of central neuraxial block: report on the Third National Audit Project of the Royal College of Anaesthesists. Brit J An-aesthesiol 2009; 102: 179-90.
7. Davies R.G., Myles P.S., Graham J.M. A comparison of the analgesic efficacy and side-effects of paravertebral vs epidural blockade for thoracotomy: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Brit J Anaesthesiol 2011; 4: 134-7.
8. Persson J., Flisberg P., Lundberg J. Thoracic epidural anesthesia and epidural hematoma. Acta Anaesthesiol 2007; 3: 58-62.
9. Spackman D.R. Effect of epidural blockade on indicators of splanchnic perfusion and gut function in critically ill patients with peritonitis: a randomised comparison of epidural bupivacaine with systemic morphine. ITC 2006; 11: 36-9.
БОЛАЛАРДА АБДОМИНАЛ ОПЕРАЦИЯЛАР УТКАЗИШДА КИРИШ НАРКОЗИ ВАЦТИДА ЮРАК РИТМИНИНГ ВАРИАБЕЛЛИГИ
Агзамходжаев Т.С., Юсупов A.C., Файзиев О.Я., Маматкулов И.А.
Тошкент педиатрия тиббиёт институти
Текширишнинг мацсади. Болаларда абдоминал операцияларида кириш наркозининг клиник кечиши ва юрак ритми бошцарилишининг фаоллигини бах,олаб, кириш наркозининг самарадорлигини ва хавфсизлигини ошириш.
Материал ва методлар. Илмий иш 1 ёшдан 15 ёшгача булган ошцозон-ичак трактининг тугма ва орттирил-ган касалликларида жаррох,лик муолажалари утказилган 34 та болаларда утказилган текширишлар натижасига асосланган. Премедикациядан кейин вена ичига 3,5 мг/кг дозада пропофол ва бир марта кетамин 1,5 мг/кг доза-сида цилинди. 0,2% - 0,1 мг/кг дозада ардуан юборилиб, трахея интубацияси ва беморлар УСВ га утказилди. Эпи-дурал бушлицца найча урнатилиб, 0,25% бупивакаин эритмаси 2 мг/кг дозасида цилинди. Анестезияни ушлаб туриш учун пропофолнинг доимий инфузияси 7,3±0,4 мг/кг/соатига вена ичига юборилиб турилди.
Кириш наркозининг клиник кечиши АБ, пульс ва кислород сатурациясини текшириш, х,амда юрак ритмини кардиоинтервалография усули билан текшириш усуллари утказилди.
Натижалар. Кириш наркозида КИГ текшириш усули натижаси юрак ритми бошцарилишининг гуморал ре-гуляцияси фаоллигини ошганлигини курсатди. Болаларда кириш наркозида ЭА асосида пропофол ва кетамин билан анестезия усули, вегетатив нерв системаси асосий механизмларининг функционал х,олатига яхши таъсир этади.
Таянч сузлар: Наркоз, анестезия, пропофол, кардиоинтервалография, наркозга кириш, эпидурал анестезия.
Контакт: Юсупов A.C.,
ТашПМИ, доцент кафедры.
Телефон: +99893-685-10-21.
Маматкулов И.А.,
ТашПМИ, кафедры.
Телефон: +99893-597-85-33.
