CC BY
12
■
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
УДК: 616.12-008.3-053.9:616.12-089.843 Код специальности ВАК: 14.01.04
ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ КОРОНАРНОЕ АНГИОСТЕНТИРОВАНИЕ НА ФОНЕ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА
О.П. Есина, С.Г. Есин, В.П. Носов, Л.Ю. Королева, Г.В. Ковалева,
ФГБОУ ВО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Есин Сергей Геннадьевич - e-mail: sergen.doc@mail.ru
Дата поступления 06.06.2017
Проведена оценка вариабельности сердечного ритма у пожилых пациентов, перенесших коронарное стентирование при различных вариантах ОКС. На фоне использования антикоагулянтов и антитромбоцитарных препаратов больные получали стандартную комбинированную медикаментозную антиишемическую и антигипертензивную терапию, которая включала в себя селективный бета-адреноблокатор и/или блокатор медленных кальциевых каналов, и/или ингибитор ангиотензинпреврашаюшего фермента, и/или блокатор рецепторов ангиотензина, и/ или тиазидный диуретик, а также статин. Всем пациентам на госпитальном этапе после коронарного ангиостентирования выполнялось суточное ЭКГ-мониторирование с оценкой ВСР. У пациентов пожилого возраста, перенесших коронарное ангиостентирование на фоне ОКС, отмечено преобладание низкой ВРС в ранние сроки госпитального периода, даже при проведении адекватной консервативной терапии. У возрастных пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, так же, как и у больных моложе 60 лет, при ОКС с элевацией сегмента ST отмечено достоверное преобладание гуморально-метаболических влияний на ВРС, что дает основания к интенсификации терапии ингибиторами ангиотензин-преврашаюшего фермента / блокаторами рецепторов ангиотензина у данной категории больных с учетом показателей артериального давления.
Ключевые слова: вариабельность сердечного ритма, стентирование
коронарных артерий, возрастные пациенты.
To evaluate heart rate variability (HRV) in elderly patients after acute coronary syndrome (ACS), having undergone coronary angioplasty and stenting. All patients taking anticoagulants and antiplatelet drugs received standard combined medical anti-ischemic and antihypertensive therapy, which included selective beta-blockers and / or slow calcium channel blockers and / or angiotensin converting enzyme inhibitors and /or angiotensin receptor blockers, and / or thiazide diuretics, as well as statins. 24-hour ECG monitoring with evaluation of HRV was performed in all hospitalized patients on day +2 +3 after coronary stenting. In elderly patients, who underwent coronary stenting in ACS, low HRV prevalence was noted in early hospital period, even with adequate conservative therapy. The significant predominance of humoral and metabolic influences on HRV may be a reason to intensification of therapy by angiotensin-converting enzyme inhibitors or angiotensin receptor blockers in elderly hypertensive patients with ACS without ST-segment elevation taking into account the values of blood pressure.
Key words: heart rate variability, coronary artery stenting, elderly.
Актуальность
Сердечно-сосудистые заболевания являются доминирующей причиной смертности и инвалидизации во всём мире, при этом ишемическая болезнь сердца (ИБС), имеющая максимальную распространенность у пациентов старшей возрастной группы, определяется как важная социально-экономическую проблема XXI века [1-4]. По мнению экспертов ВОЗ (2011), к 2020 г. ИБС станет ежегодной причиной смерти более 11 миллионов человек. Это определяет активный поиск оптимальных медикаментозных и хирургических методов лечения, одним из которых является стентирование коронарных артерий, широко применяемое у пациентов пожилого возраста [5-8].
Ранее проведенные исследования вариабельности сердечного ритма (ВСР) позволили накопить большой материал по взаимосвязи вегетативной нервной системы и сердечно-сосудистой смертности в условиях
инфаркта миокарда (ИМ) и нестабильной стенокардии. Так, снижение парасимпатических влияний на сердце с развитием гиперсимпатикотонии при одновременном повышении активности ренин-ангиотензин-альдостеро-новой системы является одним из основополагающих патогенетических механизмов развития фатальных желудочковых нарушений ритма и внезапной сердечной смерти при инфаркте миокарда [9-11], а снижение ВСР является независимым предиктором смерти у пациентов при данной патологии [12-15]. В то же время, в литературе практически нет сведений о влиянии стенти-рования коронарных артерий на основные параметры ВСР у больных ОКС как в целом, так и в зависимости от динамики сегмента ST по ЭКГ.
Цель исследования: оценить вариабельность сердечного ритма (ВСР) у пациентов пожилого возраста, перенесших коронарное ангиостентирование на фоне острого коронарного синдрома (ОКС).
IVK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Материал и методы
В исследование включены 65 пожилых пациентов (средний возраст составил 68,9±6,3 года, 38 мужчин (58,5%)) с развившимся ОКС, потребовавшим проведения коронарного стентирования в первые шесть часов от появления болевого синдрома. ОКС с подъемом сегмента ST наблюдался у 35 (53,8%) больных, ОКС без подъема сегмента ST - у 30 (46,2%). Контрольную группу сформировали пациенты с ОКС моложе 60 лет, подвергнувшиеся коронарному ангиостентированию (средний возраст -49,3±7,6 года). У всех пациентов имела место систоло-диастолическая АГ 1-3-й степени, без достоверных различий в сравниваемых группах.
У пациентов пожилого возраста в сравнении с лицами младше 60 лет достоверно чаше диагностировалась прогрессирующая стенокардия (25 человек (38,5%) vs 9 (17,6%), p=0,026), что проявляется статистически значимым преобладанием в основной группе ОКС без подъема сегмента ST (30 пациентов (46,2%) vs 13 (25,5%), p=0,037). В контрольной группе наблюдалось достоверное преобладание ОКС с подъемом сегмента ST (38 больных (74,5%) vs 35 (53,8%), p=0,037), преимущественно за счет пациентов с Q ИМ (27 (53,0%)).
Достоверных различий в локализации симптом-зависимых стенозов в зависимости от возраста, а также от положения сегмента ST на ЭКГ не выявлено (рис.).
Для коронарного стентирования, в основном, использовались голометаллические стенты (ГМС) (PRO-Kinetic (Biotronik, ФРГ), некоторым пациентам имплантированы стенты с лекарственным покрытием (СЛП): сиролимус-(Orsiro (Biotronik, ФРГ)) и зотаролимус-покрытые (Resolute Integrity (Medtronic, США)) (таблица 1).
Ангиографические результаты стентирования коронарных артерий были расценены как оптимальные у 96,9% больных основной группы vs 94,1% пациентов группы сравнения, без достоверной разницы между группами (х2=0,0777, p=0,7815). В ходе анализа показателей стентирования коронарных артерий выявлено несколько большее давление, необходимое для установки стентов у пациентов моложе 60 лет (15,5+3,36 атмосфер vs 13,9+3,67 атмосфер p=0,0048) в сравнении с больными пожилого и старческого возраста, у которых имела место необходимость установки стентов большей длины (18,3+3,91мм vs 17,1+3,58 мм, p=0,02743), что, в сочетании с более высоким показателем SYNTAX Score (p=0,038) свидетельствует о более распространенном атеросклеротическом поражении коронарных артерий.
Больные на фоне использования антикоагулянтов и антитромбоцитарных препаратов получали стандартную комбинированную медикаментозную антиишемическую и антигипертензивную терапию, которая включала в себя селективный бета-адреноблокатор и/или блокатор медленных кальциевых каналов, и/или ингибитор ангиотен-зинпревращающего фермента, и/или блокатор рецепторов ангиотензина, и/или тиазидный диуретик, а также статин. Всем пациентам на госпитальном этапе, на 2-3-и сутки после коронарного стентирования, выполнялось суточное ЭКГ-мониторирование с оценкой ВСР на аппарате «Астрокард HS-200018» («Медитек», РФ).
ТАБЛИЦА 1.
Имплантированные стенты, параметры коронарного стентирования (M±a), Me [25%; 75%]
Основная Контрольная
Группы пациентов / показатели группа (n=65) группа (n=51)
Название (фирма, страна производитель)
Pro-Kinetic (Biotronik, ФРГ) 50 (76,9%) 46 (90,2%)
Resolute Integrity (Medtronic, США) 11 (16,9%) 5 (9,8%)
Orsiro (Biotronik, ФРГ) 4 (6,2%) -
Основные показатели
Количество установленных стентов, стенты 1,35±0,65 1,2±0,45
Длина стента, мм 18,3±3,91 17,1±3,58
Диаметр стента, мм 2,87±0,44 2,94±0,47
Давление при установке стента, атмосферы 13,9±3,67 15,5±3,36
TIMI после стентирования 2 2 (3,1%) 3 (5,9%)
3 63 (96,9%) 48 (94,1%)
ТАБЛИЦА 2.
Показатели спектрального анализа ВСР у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST и без него, подвергнувшихся коронарному стентированию (М±()
Основная Контрольная
группа (n=65) группа (n=51)
Группы пациентов/ показатели ВСР м о м 1 * í S - ОКС без подъема сегмента ST (n=30) р м о м £ * í S - ОКС без подъема сегмента ST (n=13) р
с ен 5 ¡¿2 4? os-s и s S а 2 4? оЗ-s
Н^ % 40,3+14,0 34,0+15,4 0,0113 36,9+9,5 41,4+11,2 0,0439
LF, % 33,4+7,9 33,0+4,5 0,0918 33,0+5,7 32,3+3,4 0,6407
VLF, % 26,3+13,1 33,0+16,2 0,0274 30,1+10,9 26,4+10,7 0,0203
LF/HF, усл. ед. 1,1+1,0 1,4+1,2 0,3015 0,9+0,2 0,8+0,2 0,3446
Lfnu, усл. ед. 0,46+0,14 0,54+0,13 0,0470 0,48+0,07 0,45+0,07 0,4364
Н^пи, усл. ед. 0,54+0,14 0,46+0,13 0,0232 0,52+0,07 0,55+0,08 0,3936
1С, усл. ед. 2,03+2,1 3,36+3,89 0,3372 1,86+0,63 1,57+0,63 0,4760
РИС.
Симптом-зависимые коронарные артерии.
■
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ТАБЛИЦА 3.
Параметры ВСР у пожилых пациентов с ОКС, подвергнувшихся коронарному стентированию (M±ct)
Группа пациентов / показатели ВСР Прогрессирующая стенокардия (n=25) Не Q ИМ (n=18) Q ИМ (n=22)
Нормальная 3 (12,0%) 5 (27,8%) 4 (18,2%)
Умеренно снижена 6 (24,0%) 3 (16,7%) 2 (9,1%)
Резко снижена 16 (64,0%) 10 (55,5%) 16 (72,7%)
Временной анализ ВСР
Mean, мс 972,7±134,4 955,0±134,5 866,0±207,3
SDNN, мс 116,8±40,8 117,7±34,6 100,0±31,3
SDNNi, мс 53,7±32,8 53,1±20,3 42,4±14,6
SDANNi, мс 98,0±30,0 100,7±32,6 87,2±28,6
rMSSD, мс 77,7±100,1 46,7±40,5 53,3±37,7
pNN50, % 12,5±22,5 10,9±14,2 8,1±8,3
Циркадный индекс, усл. ед. 1,12±0,08 1,1±0,1 1,12±0,07
NDD, усл. ед. 1,12±0,11 1,1±0,05 1,1±0,05
Спектральный анализ ВСР
HF, % 36,0±14,5 35,8±13,6 40,5±16,3
LF, % 32,2±4,3 34,0±6,3 33,6±8,7
VLF, % 31,8±16,3 30,1±14,0 25,9±14,0
LF/HF, усл. ед. 1,2±0,9 1,3±1,1 1,2±1,1
LFnu, усл. ед. 0,51±0,12 0,52±0,13 0,45±0,16
HFnu, усл. ед. 0,49±0,08 0,48±0,13 0,55±0,16
IC , усл. ед. 2,99±4,0 2,8±2,4 2,1±2,6
ТАБЛИЦА 4.
Параметры ВСР у пациентов средней возрастной группы с ОКС, подвергнувшихся коронарному стентированию (M±a)
Группа пациентов / Показатели ВСР Прогрессирующая стенокардия (n=9) Не Q ИМ (n=15) Q ИМ (n=27)
Нормальная 2 (22,2%) 6 (40,0%) 10 (37,0%)
Умеренно снижена 2 (22,2%) 3 (20,0%) 5 (18,5%)
Резко снижена 5 (55,6%) 6 (40,0%) 12 (44,5%)
Временной анализ ВСР
Mean, мс 921,9±135,7 938,7±165,6 867,8±121,5
SDNN, мс 114,6±38,6 108,5±31,2 116,7±37,6
SDNNi, мс 52,1±17,8 52,5±19,8 50,8±18,3
SDANNi, мс 97,3±39,6 91,3±24,9 103,9±36,8
rMSSD, мс 42,1±42,6 40,1±48,9 34,7±37,1
pNN50, % 13,4±28,3 8,3±9,9 5,5±8,4
Циркадный индекс, усл. ед. 1,12±0,06 1,1±0,08 1,16±0,08
NDD, усл. ед. 1,1±0,02 1,1±0,05 1,14±0,09
Спектральный анализ ВСР
HF, % 37,8±8,5 39,5±10,2 37,2±10,6
LF, % 31,8±4,4 34,4±4,8 32,2±5,6
LVF, % 30,5±7,8 26,2±10,9 30,6±11,6
LF/HF, усл. ед. 0,9±0,2 0,9±0,2 0,9±0,3
LFnu, усл. ед. 0,46±0,08 0,47±0,07 0,47±0,07
HFnu, усл. ед. 0,54±0,08 0,53±0,07 0,53±0,07
IC, усл. ед. 1,75±0,58 1,68±0,63 1,86±0,68
Оценивались следующие параметры временного анализа: Mean (среднее значение всех R-R интервалов в выборке), SDNN (среднее квадратичное отклонение всех R-R интервалов), SDNNi (среднее значение стандартных отклонений R-R интервалов, вычисленных по 5-минутным промежуткам в течение всей записи), SDANNi (стандартное отклонение средних значений R-R интервалов, вычисленных по 5-минутным промежуткам в течение всей записи), rMSSD (квадратный корень суммы разностей последовательных R-R интервалов), рNN50 (процентная представленность эпизодов различия последовательных интервалов более чем на 50 мс), NDD (night-day différence), ЦИ (циркадные индекс). При спектральном анализе ВСР оценивались показатели: HF (относительное значение мощности волн высокой частоты), LF (относительное значение мощности волн низкой частоты), VLF (относительное значение мощности волн очень низкой частоты), LF/HF (коэффициент вагосимпатического баланса), LFnu (относительное значение мощности волн низкой частоты, выраженное в нормализованных единицах), HFnu (относительное значение мощности волн высокой частоты, выраженное в нормализованных единицах), IC (индекс централизации).
Статистический анализ данных производился с помощью пакетов программ Microsoft Office Excel 2011, Statistica 10.0 (Stat Soft Inc., США). В описании результатов применялись среднее значение (М) и среднеквадра-тическое отклонение (ст) в формате М+ст. При нормальном распределении переменных использовали парный и непарный t-критерии Стьюдента. При отсутствии нормального распределения применяли непараметрические критерии Вилкоксона и U-критерий Манна-Уитни. С помощью критерия х2 с поправкой на непрерывность по Йетсу в таблицах сопряженности 2x2 оценивали различия между долями.
Результаты исследования
У всех больных отмечена положительная динамика в виде исчезновения болевого синдрома, достижения целевых значений артериального давления. Временной анализ ВСР не выявил достоверных различий между пациентами с ОКС с подъемом сегмента ST и без него, показав снижение ВСР как в основной группе (74,3% vs 90%), так и в контрольной (65,8% vs 61,5%). При спектральном анализе ВРС у больных пожилого возраста с подъемом сегмента ST выявлено статистически значимое преобладание влияния парасимпатического звена вегетативной нервной системы (HF = 40,3+14,0% vs 34,0+14,0%, p=0,0113; Hfnu= 0,54+0,14 усл. ед. vs 0,46+0,13 усл. ед., p=0,0232). У возрастных пациентов с ОКС без подъема сегмента ST отмечено достоверное преобладание мощности волн очень низкой частоты (VLF = 33,0+16,2% vs 26,3+13,1%, p=0,0274), что свидетельствует о преобладающей роли гуморально-метаболических механизмов в регуляции сердечного ритма (таблица 2).
При спектральном анализе ВСР у пациентов моложе 60 лет наблюдается обратная картина. В случаях ОКС с подъемом сегмента ST отмечено достоверное преобладание мощности волн очень низкой частоты (VLF = 30,1+10,9% vs 26,4+10,7%, p=0,0203), а при ОКС без подъема сегмента ST - преобладание мощности волн
ivk
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
высокой частоты (HF = 41,4±11,2% vs 36,9±9,5%, p=0,0439) (таблица 2). При проведении анализа показателей ВСР у пациентов основной группы выявлено достоверное преобладание резко сниженной вариабельности ритма (42 (64,6%) vs 11 (19,0%) пациентов с умеренным снижением ВСР и 12 (20,7%) с нормальной ВСР), не различаясь по подгруппам в зависимости от клинического диагноза: 16 (64,0%) vs 10 (55,6%) vs 16 (72,7%) больных с прогрессирующей стенокардией, не Q ИМ и Q ИМ соответственно. Показано статистически значимое преобладание доли больных с резко сниженной ВСР (42 (64,6%) vs 23 (45,1%), p=0,0499) в сравнении с контрольной группой (таблицы 3 и 4).
При проведении временного анализа ВСР у пожилых пациентов с Q ИМ отмечено достоверно большее снижение значений Mean (p=0,0139), SDNN (p=0,027) и SDANNi (p=0,0352) в сравнении с данными больных, поступивших в клинику с прогрессирующей стенокардией и не Q ИМ, что совпадает с данными лиц средней возрастной группы. При сравнении параметров ВСР у пациентов с Q ИМ (основная и контрольная группs) выявлены более низкие показатели временного анализа у возрастных пациентов (SDNN - 100,0+31,3 vs 116,7+37,6 мс, p=0,0447; SDNNi - 42,4+14,6 мс vs 50,8+18,3 мс, p=0,0322) в сравнении с лицами моложе 60 лет (таблицы 3 и 4). При спектральном анализе ВСР у пожилых больных с развившимся Q ИМ отмечено достоверное увеличение показателей HF (p=0,0183), Hfnu (p=0,0291) в сравнении с пациентами, госпитализированными с нестабильной стенокардией и с не Q ИМ (таблица 3). Напротив, у лиц средних возрастных групп с развившимся Q ИМ наблюдались более высокие статистически значимые значения VLF (30,6+11,6% vs 25,9+14,0%, p=0,0207). Полученные данные свидетельствуют о преобладании парасимпатического компонента регуляции ВСР на фоне резкого ее снижения после перенесенного Q ИМ в группе пациентов пожилого возраста, перенесших стентирование коронарных артерий и получавших адекватную консервативную терапию.
Достоверных различий показателей временного и спектрального анализа ВСР между пациентами с прогрессирующей стенокардией напряжения и не Q ИМ в основной и контрольной группах не выявлено.
Кроме того, отмечено значимое преобладание гумо-рально-метаболических механизмов регуляции ВСР у больных с нестабильной стенокардией и не Q ИМ после стентирования коронарных артерий на фоне резкого снижения ВСР (VLF (p=0,0418) и IC (p=0,0422)) (таблица 3).
Выводы
У пациентов пожилого возраста, перенесших коронарное ангиостентирование на фоне ОКС, отмечено преобладание низкой ВРС в ранние сроки госпитального периода, даже при проведении адекватной консервативной терапии. У возрастных пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, так же, как у больных моложе 60 лет, при ОКС с элевацией сегмента ST отмечено достоверное преобладание гуморально-метаболических влияний на ВРС, что дает основания к интенсификации терапии ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента / блокатора-ми рецепторов ангиотензина у данной категории больных с учетом показателей артериального давления.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бокерия Л.А., Бокерия О.Л., Волковская И.В. Вариабельность сердечного ритма: методы измерения, интерпретация, клиническое использование. Анналы аритмологии. 2009. № 4. C. 21-35.
Bokeriya L.A., Bokeriya O.L., Volkovskaya I.V. Variabel'nost' serdechnogo ritma: metody izmereniya, interpretaciya, klinicheskoe ispol'zovanie. Annaly aritmologii. 2009. № 4. C. 21-35.
2. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике. Рекомендации Европейского общества кардиологов (пересмотр 2012 г.). Российский кардиологический журнал. 2012. T. 4. № 96. Приложение 2. 84 с.
Profilaktika serdechno-sosudistyh zabolevanij v klinicheskoj praktike. Rekomendacii Evropejskogo obshchestva kardiologov (peresmotr 2012 g.). Rossijskij kardiologicheskij zhurnal. 2012. T. 4. № 96. Prilozhenie 2. 84 s.
3. Cannon C.P., Brindis R.G., Chaitman B.R. et al. ACCF/AHA key data elements and definitions for measuring the clinical management and outcomes of patients with acute coronary syndromes and coronary artery disease: a report of the American College of Cardiology Foundation /American Heart Association Task Force on clinical data standards (writing committee to develop acute coronary syndromes and coronary artery disease clinical data standards). J. Am. Coll. Cardiol.
2013. Vol. 61. № 9. P. 992-1025.
4. ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Developed with the special contribution of the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2014. Vol. 46. № 4. P. 517-592.
5. Weiss E.S., Chang D.D., Joyce D.L. et al. Optimal timing of coronary artery bypass after acute myocardial infarction: a review of California discharge data. J Thorac Cardiovasc Surg. 2008. Vol. 135 (3) P. 503-511.
6. Sabate M., Cequier A., Iniguez A., et al. Everolimus-eluting stent vs. bare-metal stent in ST-segment elevation myocardial infarction (EXAMINATION): 1 year results of a randomised controlled trial. Lancet. 2012. Vol. 380 (9852). P. 1482-1490.
7. Sabate M., Raber L., Heg D. et al. Comparison of Newer-Generation Drug-Eluting With Bare-Metal Stents in Patients With Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: A Pooled Analysis of the EXAMINATION (clinical Evaluation of the Xience-V stent in Acute Myocardial INfArc-TION) and COMFORTABLE-AMI (Comparison of Biolimus Eluted From an Erodible Stent Coating With Bare Metal Stents in Acute ST-Elevation Myocardial Infarction) Trials. JACC Cardiovasc. Interv.
2014. Vol. 7 (1). P. 55-63.
8. Kristensen S.D., Laut K.G., Fajadet J., et al. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction 2010/2011: current status in 37 ESC countries. Eur. Heart J. 2014. Vol. 35. P. 1957-1970.
9. Cavender M.A., Milford-Beland S., Roe M.T. et al. Prevalence, predictors, and in-hospital outcomes of non-infarct artery intervention during primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction (from the National Cardiovascular Data Registry). Am. J. Cardiol. 2009. Vol. 104 (4). P. 507-513.
10. Hamm C.W., Bassand J.P., Agewall S., et al. Guidelines ESCCfP. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart. J. 2011. Vol. 32 (23). P. 2999-3054.
11. Buccelletti E., Gilardi E., Scaini E., et al. Heart rate variability and myocardial infarction: systematic literature review and metanalysis. Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2009. Vol. 13 (4). P. 299-307.
12. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Вариабельность ритма сердца. М.: Оверлей, 2000. 200 с.
Ryabykina G.V., Sobolev A.V. Variabel'nost' ritma serdca. M.: Overlej, 2000. 200 s.
13. Carpeggiani C., L'Abbate A., Landi P., et al. Early assessment of heart rate variability is predictive of in-hospital death and major complications after acute myocardial infarction. Int. J. Cardiol. 2004. Vol. 96 (3). P. 361-368.
14. Kotecha D., New G., Flather M.D., Eccleston D., Pepper J., Krum H. Five-minute heart rate variability can predict obstructive angiographic coronary disease. Heart. 2012. Vol. 98 (5). P. 395-401.
15. Stein P.K., Barzilay J.I., Chaves P.H., et al. Novel measures of heart rate variability predict cardiovascular mortality in older adults independent of traditional cardiovascular risk factors: the Cardiovascular Health Study (CHS). J. Cardiovasc. Electrophysiol. 2008. Vol. 19 (11). P. 1169-1174.
ш
