CC BY
14А.М.Жданов, В.Б.Пономаренко, Е.В.Первова
ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У БОЛЬНЫХ СИНДРОМОМ СЛАБОСТИ
СИНУСОВОГО УЗЛА
Институт хирургии имени А.В.Вишневского, РАМН, Москва
С целью оценки диагностической ценности спектрального и временного анализа сердечного ритма у больных синдромом слабости синусового узла при наличии и отсутствии сопутствующих тахиаритмий, а так же выявление значимости отличий полученных данныых от принятых нормативов обследовано 57 больных (мужчин -20, женщин - 37), средний возраст которых составил 69±9,1 лет.
Ключевые слова: брадикардия, брадиаритмия, синдром слабости синусового узла, пароксизмальные наджелудочковые тахиаритмии, вариабельность сердечного ритма.
To assess diagnostic value of spectral and time-domain analysis of the heart rate variability in patients with the sick sinus syndrome in the presence/absence of concomitant tachyarrhythmias and to reveal the significance of difference of the data obtained from the commonly accepted normal ones, 57patients (37female and 20male) aged 69±9.1years were examined.
Key words: bradycardia, bradyarrhythmia, sick sinus syndrome, paroxysmal supraventricular tachyarrhythmias,
heart rate variability.
В многочисленных исследованиях установлено, что изменение тонуса вегетативной нервной системы может быть как в условиях физиологической нормы, так и в условиях патологии. Наиболее изучены изменения показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) [5, 6, 8, 21]. Признана высокая информативность ВСР для неинвазив-ной оценки риска развития жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма сердца у больных ИБС. С использованием ВСР проводится оценка эффективности медикаментозной и немедикаментозной терапии при различных сердечных заболеваниях [15, 17, 25, 27]. Активно применяется методика ВСР в диагностике различных патологических состояний: сахарный диабет, неко-ронарогенные заболевания и др. [10, 16, 22, 26]. В то же время исследований ВСР при патологии синусового узла, и особенно синдрома слабости синусового узла (СССУ), до сих пор сравнительно мало [9, 13, 24]. В большей степени это обусловлено полиморфизмом проявлений СССУ, пожилым возрастом большинства больных, а так же отсутствием нормативов оценки ВСР при брадиарит-миях. Известно, что СССУ в значительной мере затрудняет лечение основного заболевания, а в ряде случаев может служить причиной запуска различных наджелудоч-ковых тахиаритмий, что еще больше усложняет ситуацию [15, 18, 20, 25, 31].
Задачей нашего исследования явилась оценка диагностической ценности спектрального и временного анализа сердечного ритма у больных СССУ при наличии и отсутствии сопутствующих тахиаритмий, а так же выявление значимости отличий полученных данных от принятых нормативов.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Обследовано 57 больных, находившихся на стационарном лечении, мужчин - 20, женщин - 37, средний возраст 69±9,1 лет. Диагноз был поставлен на основании жалоб, анамнеза, объективных данных. Проводились инструментальные исследования: запись электрокардиограммы (ЭКГ) в 12-ти отведениях, суточное монитори-рование ЭКГ методом Холтера, чреспищеводная элект-© А.М.Жданов, В.Б.Пономаренко, Е.В.Первова
ростимуляция предсердий (ЧПЭСП). Условия включения больных в исследование: документированный СССУ, этиологический фактор развития нарушений проводимости: ИБС и/или эссенциальная артериальная гипертен-зия (АГ). Контролируемые цифры артериального давления при наличии АГ. При наличии пароксизмальных над-желудочковых тахиаритмий (ПНЖТА) их приблизительно одинаковая давность возникновения и отсутствие приема до начала исследования истинных антиаритмических препаратов в промежуток времени, равный двум периодам полураспада препарата. Из исследования исключались: больные с пороками сердца, операциями на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения при наличии постоянного или временного электрокардиостимулятора, с гормонально активными заболеваниями щитовидной железы; при наличии признаков недостаточности кровообращения, давностью инфаркта миокарда или острого коронарного синдрома менее одного месяца.
По признаку наличия ПНЖТА все больные, включенные в исследование, были разделены на две группы: в первую группу (контрольную) вошло 25 больных, не имевших ПНЖТА, средний возраст 70±10,2 года (мужчин - 10, женщин - 15). Остальные 32 человека вошли во вторую группу больных (группа сравнения), имевших ПНЖТА, средний возраст 68±7,9 года (мужчин - 10, женщин - 22). Группы не различались между собой по возрасту, полу и этиологическому фактору развития СССУ
Для регистрации ЭКГ и анализа ВСР использовался компьютерный комплекс «Ка^2», Россия. Исследование проводилось во второй половине дня, не ранее чем через 2 часа после последнего приема пищи, в тихой комнате с температурой воздуха 20-22°С, в положении лежа на спине, в условиях физического и эмоционального покоя. Перед исследованием отменялись медикаментозная и физиотерапевтическая терапия [1, 3, 4, 7, 28, 30]. Запись осуществлялась в течение 5-7 минут, при выраженной брадиаритмии - в течение 10-15 минут.
Исследовались основные временные характеристики сердечного ритма. Меап№Ы - средняя длительность интервалов ИЛ (физиологическая интерпретация (ФИ) -
суммарное воздействие симпатических и парасимпатических влияний на синусовый ритм), RRmin, RRmax - максимальная и минимальная длительность интервалов RR между нормальными кардиоциклами в мс, SDNN - стандартное отклонение RR интервалов (ФИ - суммарный эффект вегетативной регуляции (BP) кровообращения), RMSSD - среднеквадратичное различие между продолжительностью соседних RR-интервалов в мс (ФИ - активность парасимпатического звена BP) , NN50- количество пар последовательных NN интервалов, различающихся более, чем на 50 миллисекунд , рКЫ50 - доля соседних NN-интервалов, которые различаются более чем на 50 мс в % (ФИ -показатель степени преобладания парасимпатического звена BP над симпатическим), Мо (мода распределения) - наиболее часто встречающееся в данном динамическом ряде значение кардиоинтервала в сек-1 , (ФИ
- наиболее вероятный уровень функционирования сердечно-сосудистой системы).
При проведении спектрального анализа учитывались следующие показатели: TotP (total power) - общая мощность спектра ней-рогуморальной регуляции (ФИ - суммарное воздействие всех спектральных компонентов на синусовый ритм), HF (high frequency) -высокочастотные колебания (ФИ - активность парасимпатического звена BP), LF (low frequency) - низкочастотные колебания (ФИ
- преимущественно влияние симпатико-ад-реналовой системы BP), VLF (very low frequency) - колебания самых низких частот (ФИ - активность целого ряда частот нейро-гуморальной регуляции - ангиотензиновой, терморегуляторной, хеморецепторной систем), LF/HF - показатель, отражающий баланс симпатических и парасимпатических влияний. TotP, HF, LF, VLF- измерялись в абсолютных единицах мощности (мс2), LF/HF-в нормализованных единицах.
Учитывая, что распределение большинства показателей BPC не подчинялось закону нормального распределения, все данные представлены в виде медианы, 25 и 75 процентилей. Для определения наличия различий между контрольной группой и группой сравнения использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Pазличие признавалось статистически значимым при р<0,05.
пы. Результаты сравнительного анализа ВСР у больных СССУ, имевших на момент регистрации ЭКГ среднюю ЧСС меньше и больше 60 уд/мин, с учетом наличия или отсутствия ПНЖТА в анамнезе, представлены в таблицах 1 и 2.
Как видно из табл. 1, у больных СССУ без ПНЖТА, имевших на момент исследования ВСР ЧСС менее 60 уд/ мин, большинство временных и спектральных показателей ВСР статистически значимо выше, чем у больных, имевших на момент регистрации ЭКГ ЧСС более 60 уд/ мин. Они превосходят нормальные значения здоровых лиц (НЗЗЛ), предложенные [7, 30]. Исключение составили: МеапШ, SDNN и LF/HF.
Таблица 1.
Вариабельность сердечного ритма у больных синдромом слабости синусового узла без пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий
4CC больше 60 уд/мин 4CC меньше 60 уд/мин
1 2 3 1 2 3
MeanNN 844,0 748,0 959,0 1196,0 1114,8 1337,3
RRmin 734,0 607,0 817,0 990,0* 907,0 1105,0
RRmax 1 021,0 830,0 1 074,0 1562,0* 1 279,0 1618,8
SDNN 33,0 17,5 44,8 63,5 38,0 113,3
RMSSD 17,5 11,5 21,8 55,0* 30,0 130,8
NN50 5,0 2,3 10,5 52,0* 15,8 108,0
pNN50% 1,5 0,2 3,0 33,0* 7,3 48,5
TotP 1 814,0 492,0 3 125,3 6066,5* 2381,8 19055,0
VLF 1 285,5 310,5 2 146,5 3272,5* 1367,0 7333,3
LF 320,0 100,3 497,3 2162,5* 678,5 6554,8
HF 91,0 60,8 203,5 786,5* 241,3 5279,0
LF/HF 1,9 1,2 3,4 2,8 1,5 4,2
Мо 890,5 743,8 930,0 1152,5* 1 073,8 1 338,3
здесь и далее, 1 - медиана, 2 - 25 процентиль, 3 - 75 процентиль, * - достоверность различий (р<0,05)
Таблица 2.
Вариабельность сердечного ритма у больных синдромом слабости синусового узла и пароксизмальными наджелудочковыми тахиаритмиями
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Все больные, участвовавшие в исследовании, имели разную выраженность проявлений СССУ на момент регистрации ЭКГ. Критерием нижней границы нормокардии на ЭКГ принята средняя частота сердечных сокращений (ЧСС) 60 ударов в минуту (60 уд/мин) или показатель MeanNN, равный 1000 мс. По признаку превышения или уменьшения ЧСС от данного уровня, больные 1 и 2 групп были разделены на подгруп-
4CC больше 60 уд/мин 4CC меньше 60 уд/мин
1 2 3 1 2 3
MeanNN 829,5 777,0 932,3 1 149,0* 1072,0 1223,0
RRmin 738,0 710,5 815,5 1 020,0* 978,0 1120,0
RRmax 960,0 847,0 1044,0 1 262,0* 1202,0 1380,0
SDNN 25,5 17,3 37,5 40,0* 29,0 47,0
RMSSD 17,5 8,3 29,8 31,0* 22,0 46,0
NN50 3,0 0,0 24,3 21,0* 7,0 59,0
pNN50% 1,1 0,0 6,5 10,8* 2,5 24,2
TotP 917,0 444,3 2393,8 2 245,0* 1146,0 3400,0
VLF 607,0 320,8 1144,0 1 448,0* 602,0 2423,0
LF 223,5 86,8 541,5 438,0 232,0 885,0
HF 122,0 25,0 374,3 277,0* 181,0 474,0
LF/HF 2,3 1,3 4,9 1,6 1,0 4,5
Мо 816,0 783,0 934,0 1 156,0* 1078,0 1242,0
В группе больных СССУ и ПНЖТА получены сходные результаты (табл. 2). Показатели ВСР у больных, имевших на момент регистрации ЭКГ ЧСС менее 60 уд/мин, были так же статистически значимо выше, чем у больных, имевших на момент исследования ЧСС более 60 уд/ мин. Исключения составили спектральные показатели LF, LF/HF. Но если RMSSD, рт50%, ТЛР, ^^ соответствовали НЗЗЛ, предложенным [7, 30], то SDNN, LF , ОТ -оказались сниженными.
При сравнении ВСР у больных СССУ с преходящей синусовой брадикардией и/или преходящей синоаури-кулярной блокадой высокой степени (ЧСС на момент исследования более 60 уд/мин) при наличии или отсут-
Таблица 3.
Вариабельность сердечного ритма у больных синдромом слабости синусового узла с ЧСС на момент обследования больше 60уд/мин с наличием и отсутствием пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий
Без ПНЖТА С ПНЖТА
1 2 3 1 2 3
МеаПШ 844,0 748,0 959,0 829,5 777,0 932,3
RRmin 734,0 607,0 817,0 738,0 710,5 815,5
RRmax 1021,0 830,0 1074,0 960,0 847,0 1044,0
SDNN 33,0 17,5 44,8 25,5 17,3 37,5
RMSSD 17,5 11,5 21,8 17,5 8,3 29,8
NN50 5,0 2,3 10,5 3,0 0,0 24,3
1,5 0,2 3,0 1,1 0,0 6,5
ШР 1814,0 492,0 3125,3 917,0 444,3 2393,8
^ 1285,5 310,5 2146,5 607,0 320,8 1144,0
LF 320,0 100,3 497,3 223,5 86,8 541,5
ОТ 91,0 60,8 203,5 122,0 25,0 374,3
LF/HF 1,9 1,2 3,4 2,3 1,3 4,9
Мо 890,5 743,8 930,0 816,0 783,0 934,0
ствии ПНЖТА статистически значимых отличий показателей ВСР выявлено не было. Однако их значения оказались ниже НЗЗЛ, предложенных [7, 30] (результаты представлены в табл. 3).
В противоположность больным СССУ, преходящей брадикардией, у больных СССУ, имевшим на момент регистрации ЧСС меньше 60 уд/мин, большинство показателей ВСР оказались статистически значимо больше у тех больных, кто не имел в анамнезе ПНЖТА (результаты представлены в табл. 4). Исключение составили МеапЬМ, RRmin и LF/HF, Мо. Полученные значения ВСР превосходят НЗЗЛ, предложенные [7, 30]. Учитывая полученные результаты, для больных СССУ, проявляющимся урежением ритма сердца менее 60 уд/мин, без ПНЖТА в анамнезе, получены следующие величины спектральных и временных параметров ВСР, как предвестников прогрессирования заболевания (данные представлены в виде медианы, 5 и 95 процентилей в табл. 5).
Таблица 4.
Вариабельность сердечного ритма у больных синдромом слабости синусового узла с ЧСС на момент обследования меньше 60уд/мин с наличием и отсутствием пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий
Без ПНЖТА С ПНЖТА
1 2 3 1 2 3
МеаПШ 1196,0 1114,8 1337,3 1149,0 1072,0 1223,0
RRmin 990,0 907,0 1 105,0 1020,0 978,0 1120,0
RRmax 1562,0 1279,0 1 618,8 1262,0* 1202,0 1380,0
SDNN 63,5 38,0 113,3 40,0* 29,0 47,0
RMSSD 55,0 30,0 130,8 31,0* 22,0 46,0
NN50 52,0 15,8 108,0 21,0* 7,0 59,0
33,0 7,3 48,5 10,8* 2,5 24,2
ШР 6066,5 2381,8 19055,0 2245,0* 1146,0 3400,0
Уи 3272,5 1367,0 7333,3 1448,0* 602,0 2423,0
LF 2162,5 678,5 6554,8 438,0* 232,0 885,0
ОТ 786,5 241,3 5279,0 277,0* 181,0 474,0
LF/HF 2,8 1,5 4,2 1,6 1,0 4,5
Мо 1152,5 1073,8 1338,3 1156,0 1078,0 1242,0
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
Учитывая развитие компьютерных технологий в настоящее время наиболее удобным, неинвазивным и простым методом для оценки вегетативной регуляции сердца является оценка ВСР. По данным литературы [6, 8, 10, 14, 17, 19, 21, 26, 27, 28, 29] данный метод широко применяется при изучении разных групп больных на фоне нормокар-дии. ВСР нашла свое применение и в арит-мологической практике.
Так, в исследовании [26] у больных с пароксизмальными суправентрикулярными тахикардиями и постоянной эктопической синусовой тахикардией, выявлено снижение и ОТ и LF колебаний за счет уменьшения восприимчивости синусового узла к воздействиям обоих отделов вегетативной нервной системы. Вероятна связь не только с механической перегрузкой синусового узла при ПНЖТА, но и самой тахикардией, не являющейся физиологической для организма.
В работе [27], исследовавшей ВСР у больных с ПНЖТА до и после выполнения процедуры катетерной радиочастотной аб-лации (РЧА) - выявлено достоверное снижение общей мощности колебаний ЧСС и ОТ колебаний, что совпадало с выводом ряда зарубежных авторов о повреждении парасимпатических ганглиев и/или постган-глионарных парасимпатических нервных волокон в ходе РЧА. В этом же исследовании выявлено снижение мощности LF колебаний при проведении активной орто-статической пробы, что в свою очередь может быть обусловлено снижением симпатических влияний на хронотропную функцию сердца. При лечении ПНЖТА [17] бета-блокаторами и препаратами 3 класса показано, что клинический эффект сопровождается увеличением показателей ВСР, а сни-
жение BCP (особенно SDNNi, RMS, NN50) является предиктором утраты эффекта антиаритмической терапии и требует ее коррекции.
Как известно, ПНЖТА различаются по механизму возникновения с учетом изменения вегетативных влияний на сердце, и в процессе лечения данный фактор учитывается [18, 31]. Как правило, прогноз рецидива пароксизма наджелудочковых тахиаритмий основан на анализе группы факторов, таких как: данные ЭКГ (нарушение внутрипредсердной проводимости), эхокардиогра-фии (увеличение размеров левого предсердия, реже правого (ПП), нарушение диастолической функции сердца), ЧПЭCП (возможность инициации пароксизма ПНЖТА (в частности, фибрилляции предсердий (ФП)) при подборе антиаритмической терапии). B последнее время проводятся исследования: ЭКГ высокого разрешения (ЭКГ поздних потенциалов предсердий, метод спектрально-временного картирования зубца P), в которых выявлена фрагментированная электрическая активность миокарда предсердий, как предиктор пароксизмов ФП [15]; внутрисердечное электрофизиологическое исследование, которое показало, что нарушение как внутри-, меж-предсердного проведения, так и нарушение локальной проводимости, при отсутствии изменений на поверхностной ЭКГ, являются уязвимыми факторами индуцирования и поддержания ФП. К тому же подтверждается немаловажная роль ПП в механизме возникновения ФП [22]. B работах [16, 29, 31] показана роль укорочения ЭPП левого предсердия, дисперсии рефрактерностей и вегетативных влияний нервной системы в возникновении пароксизмов ФП.
Кроме поверхностной ЭКГ все перечисленные исследования требуют специальной аппаратуры, зависят от частоты регистрации внутрисердечных сигналов и уровня внешнего шума, трудоемки. А некоторые, например ЧПЭCП, неприятны для пациента и могут потребовать применения неотложных мер по купированию инициированных ПНЖТА [11, 12, 18, 19]. Поэтому BCP можно рассматривать как один из простых, но важных методов оценки функционального состояния организма, его адаптационных резервов, позволяющих сделать прогноз
Таблица 5.
Границы диапазонов значений показателей вариабельности сердечного ритма у больных синдромом слабости синусового узла с ЧСС на момент обследования меньше 60уд/мин и отсутствием пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий
Медиана 5 процентиль 95 процентиль
RRmax 1562,0 1147,7 1746,3
SDNN 63,5 28,0 205,4
RMSSD 55,0 22,3 185,0
NN50 52,0 7,9 215,0
pNN50% 33,0 3,7 71,7
TotP 6066,5 1066,5 67662,6
VLF 3272,5 352,8 19357,5
LF 2162,5 147,9 41828,8
HF 786,5 126,9 11160,0
заболевания, выработать рекомендации по подбору оптимальной терапии с учетом фона нейрогуморальной регуляции, а также осуществить последующий контроль за проводимым лечением.
Возникает вопрос - будут ли показатели ВСР у больных с постоянными или преходящими нарушениями функции синусового узла и отличаться между собой и от ВСР у больных СССУ и ПНЖТА, и отличаются ли показатели ВСР у больных с брадикардией от остальных. Мы заинтересовались этим вопросом. В доступной нам литературе работ, оценивавших вегетативный статус у пациентов с постоянными или преходящими нарушениями функции синусового узла, а так же при сочетании ПНЖТА не только с нормокардией, но с брадикардией, крайне мало. К тому же группа пациентов СССУ полиморфна [20] и, соответственно, следует ожидать, что показатели активности вегетативной нервной системы в управлении регуляции сердца будут различаться не только от других нозологических групп, но и внутри себя.
В нашей работе было выявлено, что у больных СССУ, вне зависимости от наличия или отсутствия ПНЖТА, имеющих на момент обследования частоту ритма ниже 60 уд/мин, отмечается усиление автономной регуляции вегетативной нервной системы на работу сердца. Несмотря на преклонный возраст больных, отмечается наличие хорошо выраженных волн сердечного ритма во всех трех диапазонах частот (ОТ, LF, VLF) и большая общая мощность спектра, что превышает показатели «нормы», используемые в настоящее время [4, 7, 29, 30]. По данным литературы выявленные изменения можно рассматривать проявлением признаков нарастания утомления; регуляция «через край» - опасность бури [3, 28]. Особенно эти показатели оказались выражены у больных, не имевших в анамнезе пароксизмов ПНЖТА. Это свидетельствует о значительном снижении функционального резерва симпатоадреналового звена вегетативной регуляции ритма и увеличении парасимпатических влияний, что в некоторых случаях [29] является патофизиологическим механизмом развития ПНЖТА, в том числе так называемых «вагусных форм» фибрилляции предсердий. Учитывая это, у больных СССУ, брадикардией, без ПНЖТА в анамнезе, и выраженной активностью парасимпатической нервной системы на момент исследования ВСР, возможно предвидеть развитие ПНЖТА.
В то же время уже имеющееся наличие ПНЖТА у больных СССУ приводит к достоверному снижению практически всех показателей ВСР, в том числе общей мощности спектра ВСР, ослаблению составляющих его частотных компонент, что ведет к усилению симпатической регуляции, превосходящей НЗЗЛ, предложенные [7, 30]. Наши результаты расходятся с данными других авторов [9, 23]. Так в работе Воронина И.М. с соавт. выявлено, что СССУ характеризуется усилением симпатических влияний ВР на сердце, в ответ на его хронотропную несостоятельность, в отличие от вегетативной дисфункции синусового узла, когда происходит усиление парасимпатических влияний за счет дыхательной аритмии [9]. Противоречивость полученных результатов можно объяснить, как тем, что мы рассматривали больных СССУ не в качестве единой полиморфной группы, а в зависимости от наличия или отсутствия у них пароксизмальных
тахиаритмий в анамнезе, так и возрастом обследованных больных. Учитывая, что исследование проводилось в стандартизированных условиях, можно исключить вероятность искусственного завышения мощности КН и НБ колебаний и более объективно оценить спектральные показатели ВСР. Выведенные границы диапазона значений показателей спектрального и временного анализа ВСР у больных СССУ позволят лучше понять механизмы развития и прогрессирования СССУ.
Возможно, полученные нами результаты можно объяснить тем, что ПНЖТА развиваются при СССУ с длительным анамнезом брадикардии, что не может существовать вечно. При исчерпании же регуляторных возможностей сердца происходит срыв компенсаторных механизмов адаптации, что проявляется развитием ПНЖТА. Отсутствие различий ВСР в группе больных с преходящими нарушениями синоаурикулярной проводимости могут быть обусловлены наличием различных клинических форм ПНЖТА, в том числе среди ФП, и
возникновение их, возможно, связано не с самим СССУ, а с другими причинами.
Таким образом, полученные нами данные изменений показателей ВСР у больных СССУ, могут служить опорой для диагностического поиска при принятии решения о проведении профилактических мероприятий по возникновению и развитию ПНЖТА, а так же при выборе типа постоянного искусственного водителя ритма сердца с возможностью использования алгоритмов предупреждения ПНЖТА для таких больных.
ВЫВОДЫ
1. Увеличение спектральных и временных показателей ВСР у больных СССУ, проявляющимся брадикардитичес-ким урежением ритма сердца, свидетельствует о высокой вероятности развития ПНЖТА.
2. Границы диапазона значений спектральных и временных показателей ВСР у больных СССУ и брадикардией выше принятых для данного исследования норм.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бабунц И.В., Мириджанян Э.М., Мшаех Ю.А. Азбука анализа вариабельности сердечного ритма. - Ставрополь, 2002. - 112с.
2. Баевский P.M., Берсенева А.П. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний. -М.: Медицина,1997.-265с.
3. Баевский Р.М., Иванов Г.Г. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения.- М.: Медицина,2000.-295с.
4. Баевский Р.М., Иванов Г.Г., Чирейкин Л.В. и др. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем (методические рекомендации)// Вестник аритмологии -2001-№24-С.65-86 .
5. Бокерия Л.А., Голухова Е.З. Трудные вопросы аритмологии // Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, том 2, №2, 2001.- с.6-23.
6. Болдуева С.А., Жук В.С., Леонова И.А., Бурак Т.Я., Самохвалова М.В., Карпов И.А. Взаимосвязь нарушений вегетативной регуляции ритма сердца со степенью коронарного атеросклероза и сократительной функцией левого желудочка у больных инфарктом миокарда // Кардиология - 2002-№12 - С.60-61.
7. Вариабельность сердечного ритма. Стандарты измерения, физиологической интерпретации и клинического использования. Рабочая группа Европейского Кардиологического Общества и Северо-Американского общества стимуляции и электрофизиологии. - СПб: АОЗТ "ИН-КАРТ", 2001 - 64 с.
8. Внезапная сердечная смерть. Рекомендации Европейского Кардиологического Общества / под ред. Мазур Н.А. - М.: Медпрактика-М,-2003.- 148с.
9. Воронин И.М., Говша Ю.А., Истомина Т.А., Белов А.М. Вариабельность и спектральный анализ сердечного ритма в диагностике дисфункций синусового узла // Кардиология - 1999-№10 -С.32-34.
10. Дряженкова И.В. Вариабельность сердечного ритма у больных ревматического профиля // Вестник аритмологии -2003-№31- С.41-43.
11. Дубровский И.А., Сулимов В.А., Кузьменков Д.В. По-
роговое напряжение, ток, межэлектродное сопротивление и дискомфорт при чреспищеводной стимуляции сердца // Вестник аритмологии-2001 -№3 -С.47-48.
12. Дупляков Д.В., Сысуенкова Е.В. Жизнеопасные осложнения при проведении чреспищеводной стимуляции предсердий // Вестник аритмологии - 2004-№3 6- С.71-74.
13. Зарубин Ф.Е., Пенькова Е.А. Диагностика, клиническая оценка, ведение брадиаритмий в педиатрии // Вестник аритмологии -2002 -№29- С.47-51.
14. Захарова Н.Ю., Михайлов В.П. Физиологические особенности вариабельности ритма сердца в разных возрастных группах // Вестник аритмологии -2003-№31 - С.37-40.
15. Истомина Т.А., Говша Ю.А., Воронин ИМ. с соавт. Роль электрокардиографии высокого разрешения в оценке эффективности антиаритмических препаратов IA и III классов у больных с пароксизмальной формой мерцания-трепетания предсердий // Кардиология - 1999-№11-С.31-33.
16. Канорский С.Г., Скибицкий В.В. Пароксизмальная фибрилляция предсердий как неоднородный объект: взаимоотношения вегетативных влияний на сердце и уязвимости предсердий // Кардиология - 1999-№2- С.66-69.
17. Корнелюк И.В., Никитин Я.Г., Коптюх Т.М. и др. Роль анализа параметров вариабельности сердечного ритма для оценки эффекта дифференцированного антиаритмического лечении фибрилляции предсердий // Вестник аритмологии -2004-№36- С. 18-22.
18. Кушаковский М.С. Аритмии сердца (расстройство сердечного ритма и нарушения проводимости. Причины, механизмы, электрокардиографическая и электрофизиологическая диагностика, клиника, лечение). - СПб.: ИКФ Фолиант, 1998. - 640с.
19. Макаров Л.М. Холтеровское мониторирование. Руководство для врачей по использованию метода у детей и лиц молодого возраста. - М.: издательства Медпрактика, 2000.- 216с.
20. Медведев М.М. Холтеровское мониторирование электрокардиограммы в комплексной диагностике синдрома слабости синусового узла // Вестник аритмоло-гии - 2003-№32- С.24-30.
21. Показатели вариабельности ритма сердца у больных с ишемической болезнью сердца в зависимости от тяжести атеросклероза коронарных артерий (по данным селективной коронарографии) и функционального класса стенокардии // Кардиология - 2002 -№9 - С. 17-20.
22. Попов С.В., Антонченко И.В., Алев В.В., Баталов P.E. Особенности электрофизиологических процессов у пациентов с пароксизмальной и хронической формами фибрилляции предсердий // Кардиология СНГ, том 2, 2004.-С.81-86.
23. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Вариабельность ритма сердца. Монография - М.: издательство "Стар'Ко", 1998.200 с.
24. Снежицкий В.А. Показатели вариабельности сердечного ритма у больных с ваготонической дисфункцией синусового узла при проведении ортостатической пробы // Вестник аритмологии -2003-№33- С.28-33 .
25. Филенко С.А., Хирманов В.Н., Нестеров В.П. Новые подходы к подбору противорецидивной терапии паро-ксизмальной фибрилляции предсердий у больных ише-мической болезнью сердца // Вестник аритмологии -2002-№29- С.28-32.
26. Хаютин В.М., Бекбосынова М.С., Лукошкова Е.В., Голицын С.П. Спектральный анализ колебаний частоты сокращений ритма сердца у больных с пароксизмальной
суправентрикулярной тахикардией // Кардиология - 2001-№5 -С.38-45.
27. Чихирев O.A., Мазыгула Е.П., Таджиева H.H., Лукошкова Е.В., Свешников A.B., Майков Е.Б., Голицын С.П. Влияние радиочастотной катетерной аблации на спектральные показатели вариабельности ритма сердца у больных с пароксизмальными наджелудочковыми тахиарит-миями // Кардиология - 2003-№12- С.59-64.
28. Яблучанский H.H., Мартыненко A.B., Нсаева A.C. Основы практического применения неинвазивной технологии исследования регуляторных систем человека. - Харьков: Основа, 2000.- 88с.
29. Яблучанский H.H., Вакуленко Н.П., Мартыненко A.B., Шляховер В.Е. Ннтерпретация в клинической физиологии сердца. - Харьков: издательство Национального университета внутренних дел, 2001.- 168с.
30. Task Force of the European Society of Cardiology and North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart Rate Variability. Standards of Measurement, Physiological Interpretation, and Clinical Use. // Circulation, 1996, V.93, H.1043-1065.
31. The working group on arrhythmias... The Sicilian Gambit a new approach to the classification of antiarrhythmic drugs based on their action in arhythmogenic mechanisms.// Circulation 1999; 84: 1831 -1851.
BAPИAБEЛЬHOCTЬ CEPДEЧHOГO PИTМA У БОЛЬНЫХ CИHДPOМOМ CЛAБOCTИ OTHyCOBOrO УЗЛА
А.М.Жданов, В.Б.Пономаренко, Е.В.Первова
Cпектральный и временной анализ вариабельности сердечного ритма (BCP) на основе 5-10 минутных записей ЭКГ проведен 57 больных, средний возраст 69±9,1 лет, с диагностированным синдромом слабости синусового узла (CCCy). У 32 (1 группа) - в анамнезе имелись эпизоды пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий (ПHЖTA), у 25 (2 группа) - их не было. Bыявлено достоверное (р<0,05) увеличение большинства показателей BCP у больных с частотой сердечных сокращений (4CC) ниже 60 уд/мин на момент исследования, вне зависимости от наличия/отсутствия ПИЖГА в анамнезе. Исключение составили показатели MeanNN, SDNN, LF/HF у больных без HH^A, и LF/HF у больных с ПHЖTA. При сравнении показателей BCP у больных обеих групп, имевших 4CC менее 60 уд/мин на момент исследования, выявлено достоверное (р<0,05), еще большее увеличение показателей BCP у больных, без ПHЖTA в анамнезе. Исключение, показатели MeanNN, SDNN, LF/HF. Ш основании полученных данных, для улучшения понимания механизмов развития и прогрессирования CCCX предложены границы диапазонов значений показателей спектрального и временного анализа BCP. Проявления гиперпарасимпатикотонии у пожилых больных CCCУ расценены в качестве признаков нарастания утомления вегетативной регуляции, высказано предположение о возможности прогнозирования развития HHЖTA у больных CCCУ.
HEART RATE VARIABILITY IN PATIENTS WITH SICK SINUS SYNDROME A.M. Zhdanov, V.B. Ponomarenko, E.V. Pervova
Spectral and time-domain analysis of the heart rate variability based on 5-10-minute ECG records was performed in 57 patients aged 69±9.1 years with confirmed sick sinus syndrome. Thirty-two patients (group I) had a history of paroxysmal supraventricular tachyarrhythmias whereas 25 patients (group II) had no episode of tachyarrhythmia. A significant increase in most indices of the heart rate variability (p<0.05) was found in patients with a baseline heart rate less than 60 bpm irrespective of history of paroxysmal supraventricular tachyarrhythmias, excluding meanNN, SDNN, and LF/HF in patients without and LF/HF in patients with supraventricular tachyarrhythmias. When comparing the heart rate variability indices in the patients of both groups with baseline heart rate less than 60 bpm, a significant and more pronounced increase in the indices of heart rate variability in patients without history of supraventricular tachyarrhythmias excluding meanNN, SDNN, and LF/HF were revealed. For a better understanding of mechanisms of development and progression of the sick sinus syndrome, the limits of values of indices of spectral and time-domain indices of the heart rate variability based on the data obtained are suggested. The features of predominance of sympathetic tone in elderly patients with sick sinus syndrome were considered as signs of increased "tiredness" of autonomic control, the hypothesis is put forward on a possibility to predict the development of supraventricular tachyarrhythmias in the patients with sick sinus syndrome.
