CC BY
62
УДК 616-037
Л. М. Мальцева, А. Н. Шишкин
Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2012. Вып. 1
ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ РИТМА СЕРДЦА КАК ПРЕДИКТОР СЕРДЕЧНОСОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИИ У ПАЦИЕНТОВ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
ФБГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный университет», медицинский факультет
Сегодня каждый четвертый человек в мире имеет избыточную массу тела. Представление об ожирении, как о проблеме, сформировалось в ХХ в., так как только в 30-х годах прошлого столетия оформились современные понятия о нормальной массе тела. За последние годы появилось много данных о том, что избыточная масса тела способствует возникновению артериальной гипертензии и сахарного диабета, является одной из причин развития и прогрессирования атеросклероза и ишемической болезни сердца, неблагоприятно влияет на репродуктивную функцию человека и сокращает продолжительность жизни [1-5].
В 1980 г. E. J. Drenick и др. [6] опубликовали данные о том, что смертность среди пациентов с тяжелыми формами ожирения в возрасте 25-30 лет в 12 раз выше, чем у людей с нормальной массой тела. В 80-е годы прошлого столетия активно проводились многочисленные исследования по изучению влияния избыточной массы тела на общее состояние человека и его здоровье. И уже в 1988 г. G. Reaven [7] предложил термин «синдром Х». Причем это понятие объединяло не простое механическое сочетание инсулинорезистентности, нарушение толерантности к глюкозе, гиперинсулинемии, повышение уровня липопротеидов низкой плотности и триглицеридов, артериальной гипертензии, а совокупность факторов, повышающих риск раннего развития атеросклероза и сердечно-сосудистых заболеваний. G. Reaven выдвинул гипотезу о том, что инсулинорезистентность является основным метаболическим дефектом, вызывающим все другие проявления синдрома Х. Такое же мнение высказывал N. Kaplan в 1989 г. [8], описывая это же сочетание метаболических нарушений как «смертельный квартет», уделяя особое внимание абдоминальному ожирению.
В течение последних лет знания об этой проблеме обогатились новыми понятиями и исследованиями. На сегодняшний день принят как общепризнанный термин «метаболический синдром», характеризующийся увеличением массы висцерального жира, артериальной гипертонией, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают развитие углеводного, ли-пидного, пуринового обмена [9].
Сегодня многочисленные исследования посвящены поиску маркеров начального поражения сердечно-сосудистой системы и выявлению групп высокого сердечно-сосудистого риска на доклиническом этапе, так как число пациентов с кардиоваскуляр-ными заболеваниями прогрессивно возрастает, и среди причин смерти сердечно-сосудистые заболевания являются лидирующими. Для идентификации пациентов группы риска используется большое количество методов, один из которых — анализ вариабельности сердечного ритма. Большое количество исследований продемонстрировали,
© Л. М. Мальцева, А. Н. Шишкин, 2012
что изменения показателей вариабельности сердечного ритма могут использоваться в качестве доклинического признака сердечно-сосудистых заболеваний и развития сердечно-сосудистых осложнений [10]. В клинической практике эти показатели часто применяются лишь в двух ситуациях: снижение вариабельности сердечного ритма используется как предиктор смертности и аритмических осложнений у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, и как ранний признак развития диабетической нейропатии у пациентов с сахарным диабетом [11].
На современном этапе развития медицины существуют два подхода в представлении о регуляции волновых процессов гемодинамики и вариабельности ритма сердца. В традиционных подходах (в рамках детерминистских концепций, сформировавшихся в ХХ в.) считается, что регуляция вариабельности ритма сердца осуществляется преимущественно двумя реципрокными системами — симпатическим и парасимпатическим отделами автономной нервной системы. Симпатические влияния стимулируют деятельность сердца, парасимпатические угнетают ее. Центральная нервная система осуществляет контроль функционирования этих отделов по типу обратной связи. Одновременная активация симпатического и парасимпатического отделов не является простым алгебраическим суммированием, и вегетативная иннервация различных отделов неоднородна и несимметрична. Также в рамках этих представлений нельзя объяснить многообразную типологию вариабельности ритма сердца и полиморфизм клинических проявлений [12].
В рамках вероятностных и синергетических концепций, вариабельность ритма сердца рассматривается и как часть гемодинамических организменных волновых процессов, и как сложный межсистемный феномен, тесно связанный с гормональной регуляцией [13].
Широкое изучение вариабельности сердечного ритма началось еще в 60-е годы ХХ в., хотя к настоящему моменту накоплен большой практический опыт, эта методика не стала рутинной. На фоне стремительного развития компьютерных технологий регистрации и анализа показателей вариабельности ритма сердца становится более очевидным разрыв между техническими возможностями оборудования (регистрация до 20-30 показателей вариабельности сердечно-сосудистой системы) и интерпретацией получаемых данных, и их практическим применением. У здоровых людей исследование вариабельности ритма сердца применяется в оценке функционального состояния, профессиональной пригодности или уровня тренированности [13], например у альпинистов или космонавтов [14].
Существование двух различных подходов в вопросе о регуляции вариабельности ритма сердца доказывает актуальность проблемы на сегодняшний день, внедрение новых знаний и методов позволяет более полно изучить получаемые данные. Данная методика не позволяет поставить диагноз, но это ценная информация о функциональном состоянии организма. Получаемые данные позволяют более точно прогнозировать исход заболевания у пациентов в постинфарктном периоде и у пациентов с сахарным диабетом. Роль показателей вариабельности ритма сердца при других заболеваниях в настоящий момент находится в стадии изучения. Новые данные позволяют делать оптимальный подбор лекарственных средств и их дозирование с учетом их влияния на вегетативный баланс и индивидуальные особенности организма, что способствует более эффективному лечению, в частности при артериальной гипертензии и метаболическом синдроме [15].
Опубликованные в 1996 г. евро-американские рекомендации, и на их основе российские [16], сыграли большую роль в стандартизации методики анализа вариабельности ритма сердца и интерпретации результатов исследования, хотя они и не содержали конкретных указаний для применения этих показателей в клинической практике.
Существуют исследования, в которых было продемонстрировано, что у пациентов с метаболическим синдромом показатели вариабельности сердечного ритма отражают прогрессивное снижение уровня регуляторной активности вегетативной нервной системы и преобладание парасимпатического звена над симпатическим. Подобное характерно и для диабетической нейропатии. Известно, что диабетическая вегетативная нейропатия повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертность и обладает большим прогностическим значением, чем традиционные факторы риска сердечно-сосудистых событий [17, 18]. В исследовании DCCT [18] показано, что распространенность диабетической вегетативной нейропатии варьирует в зависимости от используемых тестов оценки от 1,6 до 2,6%. Было также продемонстрировано, что у пациентов с длительно существующим сахарным диабетом I типа, нуждающихся в пересадке поджелудочной железы, вегетативная дисфункция достигает 90% [19], а интенсивная терапия сахарного диабета может замедлить её прогрессирование и развитие. В настоящий момент не существует единого мнения относительно того, какой из вегетативных тестов является оптимальным для оценки кардиоваскулярного риска.
В международном многоцентровом проспективном исследовании ATRAMI [20] были получены клинические доказательства того, что анализ вариабельности сердечного ритма и барорефлекторной чувствительности имеет значительное прогностическое значение у пациентов после инфаркта миокарда (давностью менее 28 дней) независимо от фракции выброса и желудочковых нарушений ритма. Двухлетняя смертность у таких пациентов составила 17%, если показатель SNDN (стандартное отклонение NN интервалов) и барорефлекторная чувствительность были снижены, и 2% (р < 0,0001), если были в норме.
Выявление вегетативной дисфункции на доклиническом этапе важно для определения риска и выбора тактики лечения. Однако у пациентов с метаболическим синдромом не было выявлено четкой взаимосвязи снижения вариабельности сердечного ритма со степенью выраженности нарушения углеводного обмена, вегетативная дисфункция связывалась с ростом степени ожирения [21]. Вместе с этим имеются исследования [22], в которых получены данные о преобладании симпатической активности при ожирении. Также А. I. ^шк и др. [23, 24] указывают на активацию симпатического тонуса при нарушении толерантности к глюкозе и снижение парасимпатических влияний. Между тем, G. Grassi (1999) отмечает, что у 15% пациентов с избыточным весом нормальная функция вегетативной нервной системы [25]. Наряду с этим, Laitinen Т. и др. [26] в своей работе показали, что вегетативная дисфункция характерна для лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе. Распространенность парасимпатической дисфункции была 25%, а распространенность симпатической — 6%. R. Шо1к и др. [27] сделали предположение о зависимости показателей симпатической активности от сопутствующей патологии, в частности о связи активации симпатической нервной системы с синдромом обструктивного апноэ сна, часто сопутствующим метаболическим расстройствам.
Ожирение, по некоторым данным, обуславливает 67-70% случаев синдрома об-структивного апноэ во время сна, который приводит к нарушению ритма, дисбалансу
вегетативной нервной системы, артериальной гипертензии и связанному с ней поражению органов мишеней [28-30]. По данным J. R. Stradling et al. (1991), естественная внезапная смерть пожилых людей, наступающая во время сна, нередко обусловлена синдромом обструктивного апноэ во время сна [31, 32].
Не подвергается сомнениям тот факт, что необходимо выявить маркеры доклинического поражения сердечно-сосудистой системы, особенно у пациентов с метаболическим синдромом, при котором одновременно сочетаются несколько факторов риска. Изучение вариабельности ритма сердца является перспективным в определении доклинического проявления сердечно-сосудистой патологии, что доказано в крупных проспективных исследованиях у пациентов в раннем постинфарктном периоде и у больных с сахарным диабетом, но в настоящее время у лиц с метаболическим синдромом вариабельность ритма сердца недостаточно изучена, также неясна взаимосвязь показателей вегетативной регуляции с морфофункциональными данными сердечнососудистой, дыхательной системы, липидного и углеводного обмена.
Таким образом, эта актуальная проблема нуждается в новых данных и исследованиях, чтобы в итоге полученные методики были стандартизированы и могли широко применяться в клинической практике, для выделения групп пациентов с начальными изменениями сердечно-сосудистой системы и их своевременного превентивного лечения.
Литература
1. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 200б. С. 45б.
2. Мамедов М. Н. Метаболический синдром: практические аспекты диагностики и лечения в амбулаторных условиях. М.: ФАС-медиа, 2005.
3. Метаболический синдром: пособие для терапевтов и кардиологов / Моск. гос. мед.-стоматол. ун-т, каф. факультет. терапии и проф. болезней. [Сост.: В. В. Барановская и др.; под ред. акад. РАМН, проф. Е. И. Соколова]. М.: РКИ Соверо пресс, 2005. С. 47.
4. Чазова И. Е., Мычка В. Б. Метаболический синдром. М.: Медиа Медика, 2004. С. 1б3.
5. Шевченко О. П. и др. Метаболический синдром. М.: Реафарм, 2004. С. 141.
6. Drenick E. J., Bales G. S. et al. Excessive mortality and causes of death in morbidly obese men // JAMA. 1980. Vol. 243. P. 443-445.
7. Reaven G. Role of insulin resistance in human disease // Diabetes. 1988. Vol. 37. P. 1595-1б07.
8. Kaplan N. M. ^e deadly quartet. Upper-body obesity, glucose intolerance, hypertriglyceridemia, and hypertension // Archives of Internal Medicine. 1989. Vol. 149. P. 1514-1520.
9. Рекомендации экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома. 2-й пересмотр. М.: ВНОК, 2009. С. 32.
10. Жижина Е.Л., Шишкин А.Н., Минкин С.Р. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом 1-го типа с диабетической нефропатией на стадии микроальбуминурии // Ученые записки. СПбГМУ. Т. XII. № 4. 2005. С. 4б-48.
11. Михайлов В. М. Вариабельность ритма сердца: опыт практического применения метода / Иваново: ИГМА, 2002. С. 288.
12. Гайтон А. Физиология кровообращения. Минутный объем сердца и его регуляция. М.: Медицина, 19б9. C. 472.
13. Флейшман А. Н. Вариабельность ритма сердца и медленные колебания гемодинамики: нелинейные феномены в клинической практике. 2-е изд., испр. и доп. Новосибирск: Изд-во СО РАН, 2009. С. 185.
14. Берсенев Е. Ю. Вариабельность сердечного ритма у здоровых людей при функциональных
нагрузках на кардиореспираторную систему: автореф. дис. ... канд. биол. наук // РАН. Ин-т ме-дико-биолог. проблем, Рос. ун-т дружбы народов. Каф. норм. физиологии. М.: Орехово-Зуевская типография, 2002. C. 20.
15. Шишкин А. Н, Строев Ю. И., Чурилов Л. П. и др. Классические и современные представления о метаболическом синдроме. Лечение и профилактика // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11. Медицина. 2009. Вып. 3. С. 24-31.
16. Баевский Р. М. и др. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных кардиографических систем: методические рекомендации // Вестник аритмологии. 2001. № 24. C. 65-86.
17. Ziegler D., Gries F. A., Muhlen H. et al. Prevalence and clinical correlates of cardiovascular autonomic and peripheral diabetic neuropathy in patients attending diabetes centers. The Diacan Multicenter Study Group // Diabete et Metabolisme. 1993. Vol. 19. P. 143-151.
18. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive diabetes therapy on measures of autonomic nervous system function in the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) // Diabetologia. 1998. Vol. 41. P. 416-423.
19. Kennedy W. R., Navarro X., Sutherland D. E. Neuropathy profile of diabetic patients in a pancreas transplantation program // Neurology. 1995. Vol. 45. P. 773-780.
20. La Rovere M. T., Bigger J. T. Jr., Marcus F. I. et al. Baroreflex sensitivity and heart-rate variability in prediction of total cardiac mortality after myocardial infarction. ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial Infarction) Investigators // Lancet. 1998. Vol. 14. P. 478-84.
21. Невзорова В. А., Абрамов А. Е., Власенко А. Н. Особенности липидного спектра, вариабельности артериального давления и сердечного ритма у больных с клиническим проявлением метаболического синдрома // Вестник аритмологии. 2004. № 36. С. 27-30.
22. Tuck M. L. Obesity the sympathetic nervous system, and essential hypertension // Hyperteans-ion. 1992. Vol. 19. P. 167-177.
23. Vinik A. I., Maser R. E., Mitchell B. D., Freeman R. Diabetic autonomic neuropathy // Diabetes Care. 2003. Vol. 26. P. 1553-1579.
24. Vinik A. I., Maser R. E., Ziegler D. Autonomic imbalance: prophet of doom or scope for hope? // Diabetic Medicine. 2011. Vol. 28. P. 643-651.
25. Grassi G. Debating sympathetic overactivity as hallmark of human obesity: a pro's position // Journal of Hypertension. 1999. Vol. 17. P. 1059-1060.
26. Laitinen T., Lindström J., Eriksson J. et al. Cardiovascular autonomic dysfunction is associated with central obesity in persons with impaired glucose tolerance // Diabetic medicine. 2011. Vol. 28. P. 699-704.
27. Wolk R., Shamsuzzaman Abu S. M., Somers V. K. Obesity, sleep apnea, and hypertension // Hypertension. 2003. Vol. 42. P. 1067-1074.
28. Николин К. М. Синдром обструктивного сонного апноэ, возможности функциональной диагностики // Вестник аритмологии. 2004. № 36. С. 10-17.
29. Dursunoglu D. Cardiovascular diseases in obstructive sleep apnea // Tuberkuloz ve Toraks Der-gisi. 2006. Vol. 54. P. 382-396.
30. Чазова И. Е. Синдром обструктивного апноэ во время сна и связанные с ним сердечнососудистые осложнения // Российский кардиологический журнал. 2006. № 1. С. 75-86.
31. Stradling J. R., Crosby J. H., Payne C. D. Self reported snoring and daytime sleepiness in men aged 35-65 years // Thorax. 1991. Vol. 46. P. 807-810.
32. Stradling J. R., Davies R. J. Cephalometric measurements in snorers, non-snorers, and patients with sleep apnoea // Thorax. 1991. Vol. 46. P. 419-423.
Статья поступила в редакцию 7 декабря 2011 г.
