CC BY
29
УДК 616.12-008.46:616.12-008.3-073.96
ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ QT У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ДЕКОМПЕНСАЦИЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Н.В. Ларионова, А.М. Шутов, М.В. Мензоров
ФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет»
Нарушения реполяризации миокарда, пролонгация ((Т связаны с риском развития желудочковых аритмий. Вариабельность ((Т является мерой временной лабильности миокарда. Индекс вариабельности ((Т ((ТУ!) используется в качестве неинвазивного маркера риска внезапной сердечной смерти. При проведении холтеровского мониторирования ЭКГ 80 больным, госпитализированным по поводу острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ХСН), выявлено увеличение продолжительности ((Т, в т.ч. корригированного, в день поступления. Установлено повышение вариабельности ((Т при клинической стабилизации. (ТУ коррелирует с индексом массы миокарда левого желудочка, пульсовым давлением, систолическим давлением в легочной артерии, асцитом. Для оценки прогностической значимости увеличения вариабельности ((Т при стабилизации состояния у больных с острой декомпенсацией ХСН необходимы дальнейшие исследования.
Ключевые слова: острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности, интервал ((Т, корригированный ((Т, вариабельность ((Т, индекс вариабельности (Т.
Введение. Смертность больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) остается высокой, в т.ч. это связано с нарушениями сердечного ритма [2]. Патогенетической основой развития желудочковых аритмий у больных с хронической сердечной недостаточностью являются гипертрофия левого желудочка [19], нейрогуморальная активация [15, 16, 24], хроническое воспаление [18] и эндотелиальная дисфункция [13]. Предикторами развития желудочковых аритмий и внезапной смерти являются увеличение времени реполяризации миокарда [6, 14] и снижение вариабельности сердечного ритма
[9, 22].
В 1997 г. R. Berger et al. предложили использовать индекс вариабельности QT (QT variability index - QTVI) в качестве меры временной лабильности реполяризации миокарда [3]. Ранее было установлено, что прогностическая ценность QTVI не зависит от возраста больных [17] и QTVI является прогностическим маркером внезапной смерти и желудочковой аритмии у больных с патологией миокарда ишемического и неишемиче-ского генеза [7, 14, 20]. Увеличение QTVI на-
блюдается при ишемии [11], артериальной гипертензии [12], гипертрофической кардио-миопатии [1], синдроме удлиненного интервала QT [4]. Рядом авторов предложен также анализ дисперсии QT, нормализованной к среднему значению QT (QTVN - QT variance normalized for QT mean), в качестве показателя временной реполяризации миокарда [14]. Между тем у больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности (ОДХСН) вариабельность QT изучена недостаточно.
Турбулентность сердечного ритма (ТСР) также является электрокардиографическим показателем, отражающим нарушения, вызванные желудочковыми преждевременными сокращениями. Нормальными являются значения ТО (turbulence onset - начало турбулентности) <0 и TS (turbulence slope - наклон турбулентности) >2,5 мс/RR. Значения Т0>0 и TS<2,5 мс/RR являются патологическими. При наличии патологических значений говорят о тотальной или частичной редукции ТСР. Данные о ТСР у больных с острой декомпенсацией сердечной недостаточности ограничены.
Цель исследования. Проанализировать динамику вариабельности QT, показателей вариабельности ритма, в т.ч. турбулентности сердечного ритма, у больных с ОДХСН.
Материалы и методы. Обследовано 80 больных, госпитализированных в кардиологическое отделение по поводу острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности (табл. 1).
Всем больным выполнены рентгенография органов грудной клетки, мониторирова-ние ЭКГ, эхокардиография. Суточное мони-торирование ЭКГ проводилось аппаратом «Кардиотехника 04-3» (КТ 04-3, Санкт-Петербург) дважды: в день поступления в стационар и повторно на 10-й день лечения. Интерпретация результатов проводилась в автоматическом режиме с использованием ручного режима для анализа артефактов, некорректных участков записи.
У 34 больных с синусовым ритмом был рассчитан по формуле R. Berger индекс вариабельности QT (QTVI) и проанализирова-
ны в динамике индекс вариабельности QT (QTVI), дисперсия QT, нормализованная к среднему значению QT (QTVN), показатели вариабельности ритма сердца, в т.ч. турбулентность ритма сердца.
Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistica 7.0. Достоверность различий определяли по t-критерию Стьюдента или Mann-Whitney U-test. Для сравнения зависимых групп использовали критерий Вилкоксона. Проводили однофакторный корреляционный анализ Kendall tau. Различия считали достоверными при р<0,05.
Результаты и обсуждение. Летальных исходов в период госпитализации не было. За время госпитального лечения состояние больных улучшилось, о чем свидетельствует положительная динамика данных балльной шкалы ШОКС в модификации Мареева: 10,7±2,4 и 5,3±1,7 балла в день госпитализации и на 10-й день лечения соответственно (р=0,0001).
Характеристика больных при ОДХСН (n=80) Таблица 1
Параметр Значение
Возраст больных, лет 63,8±9,2
Мужчины, чел. (%) 49 (61)
Стадия ХСН, n (%): - 2А - 2Б 32 (40) 48 (60)
Функциональный класс ХСН до декомпенсации, n (%): - III - IV 23 (29) 57 (71)
Этиология ХСН, n (%): - ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия - пороки сердца - дилатационная кардиомиопатия - ишемическая болезнь сердца - артериальная гипертензия 59 (74) 8 (10) 7 (8) 3 (4) 3 (4)
Перенесенный инфаркт миокарда, n (%) 37 (46)
Фибрилляция предсердий, постоянная форма, n (%) 46 (57)
Сахарный диабет (у всех пациентов - II типа), n (%) 23 (29)
Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе, n (%) 18 (22)
Параметр Значение
Хроническая обструктивная болезнь легких, п (%) 27 (34)
Систолическое артериальное давление, мм рт. ст. 134,1±25,1
Диастолическое артериальное давление, мм рт. ст. 81,6±14,5
Пульсовое давление, мм рт. ст. 52,6±15,4
Фракция выброса левого желудочка, 47,1±13,4
Индекс массы миокарда левого желудочка, г/м2 180,1±66,9
Относительная толщина стенок левого желудочка 0,4±0,1
Диаметр левого предсердия, мм 54,5±8,9
Набухание шейных вен, п (%) 47 (59)
Периферические отеки, п (%) 68 (85)
Влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы, п (%) 65 (81)
Гепатомегалия, п (%) 60 (75)
Асцит, п (%) 15 (19)
Плевральный выпот, п (%) 37 (46)
Продолжительность интервала QT у больных в день госпитализации выше, чем на 10-й день лечения (395,19±41,70 и 380,69±34,35 мс соответственно, р=0,0001), в т.ч. и корригированного интервала QT (432,07±37,06 и 402,75±31,07 мс соответственно, р=0,0001).
Проанализирована динамика электрофизиологических параметров, характеризующих лабильность реполяризации миокарда у больных с ОДХСН на фоне синусового ритма (табл. 2, рис. 1).
Параметр 1-е сут 10-е сут p
QT, мс 411,4±39,0 387,5±32,5 0,00004
QT^ мс 438,0±30,5 409,2±26,1 0,00001
Дисперсия QT, мс 12,0 (9,0; 23,0) 18,5 (9,5; 30,0) 0,19
RRm, c 0,878±0,148 0,882±0,114 0,83
QTVN 0,08 (0,04; 0,14) 0,12 (0,06; 0,19) 0,04
QTVI -1,13±0,4 -0,99±0,4 0,02
Примечание. Q^ - корригированный QT, RRm (mean) - среднее значение нормальных RR-интервалов.
Таблица 2
Динамика QT, QTVI, QTVN у больных с синусовым ритмом (n=34)
ОДХСН у больных с синусовым ритмом характеризуется увеличением продолжительности QT, в т.ч. корригированного QT. Выявлено уменьшение продолжительности QT и
QTc на фоне лечения. Несмотря на клиническое улучшение, наблюдается увеличение вариабельности QT на 10-й день лечения.
450
440
430
CD О
" 420
о I-О
410
400
390
p<0,001 1 1
1 □ 1
□ Mean —1— С Mean±SD □ Mean±1,96*SD Lj-i -----
-0,7 -0,8 -0,9 — -1,0 О -1,1 -1,2 -1,3 -1,4
p=0,02
l
1 день 10 день
Рис. 1. Динамика QTc и QTVI
1 день 10 день
Установлена связь QTVI с индексом массы миокарда левого желудочка (Kendall tau 0,33; р=0,01), с пульсовым давлением (Kendall tau 0,3; р=0,01), систолическим давлением в легочной артерии (Kendall tau 0,39; р=0,02).
Проанализирована динамика показателей вариабельности сердечного ритма, в т.ч. тур-
булентности ритма сердца (табл. 3). Достоверных различий параметров, характеризующих вариабельность ритма сердца, в день госпитализации и на 10-й день лечения не выявлено.
Показатель 1-й день 10-й день p
VAR, мс:
- средний за сутки 845,0±314,5 805,7±300,4 0,4
- бодрствование 749,4±350,0 692,3±294,7 0,2
- сон 755,3±279,7 751,8±273,3 0,8
avNN, мс:
- средний за сутки 878,2±148,2 882,8±114,6 0,8
- бодрствование 856,2±146,5 864,6±115,3 0,7
- сон 914,3±162,3 919,2±137,5 0,8
Таблица 3
Динамика показателей вариабельности сердечного ритма у больных с острой декомпенсацией хронической сердечной недостаточности
Примечание. VAR - разница между максимальным и минимальным RR (вариация), avNN - среднее значение нормальных RR, SDNN - стандартное среднеквадратичное отклонение, rMSSD - среднеквадратичное значение разности последовательных RR, pNN50 - процент нормальных RR с отклонением от предшествующего более 50 мс, SDANN - стандартное отклонение усредненных нормальных синусовых интервалов RR всех 5-минутных периодов за все время наблюдения, SDNNi - средняя всех стандартных отклонений всех нормальных интервалов RR для всех 5-минутных сегментов записи за все время наблюдения.
Показатель 1-й день 10-й день p
SDNN, мс:
- средний за сутки 82,4±3,6 83,8±36,3 0,7
- бодрствование 76,3±39,3 74,9±33,5 0,8
- сон 68,1±26,6 71,5±26,8 0,4
pNN50, %:
- средний за сутки 4,8 (0; 6,0) 4,5 (0; 4,0) 0,5
- бодрствование 6,1 (0; 6,0) 4,2 (0; 4,0) 0,3
- сон 5,3 (0; 6,0) 5,6 (0; 6,0) 0,9
rMSSD, мс:
- средний за сутки 27,7 (15,0; 32,0) 25,7 (13,0; 27,0) 0,2
- бодрствование 30,2 (15,0; 34,0) 24,1 (13,0; 29,0) 0,1
- сон 29,8 (16,0; 33,0) 28,9 (13,0; 32,0) 0,4
SDNNi:
- средний за сутки 33,9 (21,0; 44,0) 34,2 (23,0; 42,0) 0,8
- бодрствование 34,6 (19,0; 40,0) 33,5 (22,0; 40,0) 0,9
- сон 37,3 (20,0; 57,0) 35,3 (25,0; 46,0) 0,6
SDANN:
- средний за сутки 69,9±31,7 73,6±32,2 0,4
- бодрствование 63,3±31,1 63,9±29,5 0,9
- сон 49,4±20,0 56,8±21,7 0,1
ТО 0,50 (0; 0,8) 0,58 (-0,45; 1,3) 0,7
ТS 1,6 (0,8; 3,2) 2,0 (1,4; 3,7) 0,1
Больные с декомпенсацией ХСН имели патологические значения как ТО, так и ТS, что классифицируется как тотальная редукция показателей турбулентности сердечного ритма. Патологические значения ТО, ТS сохранялись на 10-й день лечения, несмотря на клиническое улучшение.
При декомпенсации хронической сердечной недостаточности выявлено увеличение продолжительности интервала QT, в т.ч. и корригированного QT, клиническое улучшение сопровождалось уменьшением этих параметров. Нами выявлено изменение турбулентности сердечного ритма, при этом, несмотря на клиническое улучшение, подтвержденное положительной динамикой по шка-
ле ШОКС, показатели не претерпевали существенных изменений. Более того, отмечено увеличение QTVI на 10-й день лечения, несмотря на клиническое улучшение. Таким образом, проаритмогенный потенциал высок не только при ОДХСН, но и на протяжении всего госпитального периода.
Определение QTVI полезно, так как его увеличение указывает на высокий риск внезапной сердечной смерти [14]. Изменения QTVI отражают нарушения реполяризации миокарда независимо от этиологии заболевания и установлены при патологии миокарда различного генеза: ишемического и неише-мического, но наиболее хорошо изучены при ишемической болезни сердца. В исследова-
нии MADIT II были выявлены выраженные нарушения реполяризации у больных, перенесших инфаркт миокарда. Было установлено, что уровень QTVI более значения 70 про-центиля независимо связан с развитием желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков у пациентов после инфаркта миокарда [7]. Ранее установлено повышение QTVI при прогрессировании стенокардии у больных без перенесенного инфаркта миокарда. При этом повышение QTVI коррелировало со степенью поражения коронарных артерий [23].
В литературе имеются указания на то, что гипертрофия левого желудочка при артериальной гипертензии, гипертрофической кардиомиопатии также является фактором риска внезапной смерти и ассоциирована с нарушениями реполяризации миокарда. Изменения QTVI коррелируют с выраженностью гипертрофии левого желудочка [12]. Напротив, L. Tereshchenko et al. показали, что у больных с высоким QTVI масса левого желудочка меньше [21]. Нами установлена положительная связь QTVI c индексом массы миокарда левого желудочка.
R.D. Berger et al. показали, что высокие показатели QTVI характерны для тяжелого течения хронической сердечной недостаточности. Ими установлено увеличение вариабельности QT по мере ухудшения функционального класса ХСН, в то же время связи QTVI с тяжестью систолической дисфункции, фракцией выброса левого желудочка не выявлено [3]. Показано, что определение QTVI может быть полезным даже у больных с незначительной систолической дисфункцией левого желудочка [14]. Обследованные нами больные до декомпенсации имели III и IV функциональные классы сердечной недостаточности. Мы установили увеличение индекса вариабельности QT у больных с выраженным застоем в большом круге кровообращения при наличии асцита (QTVI у больных с асцитом составил -0,84±0,23 против -1,2±0,40 у больных без асцита, p=0,03), что согласуется с данными литературы. Ранее полученные данные подтверждают повышение QTVI у больных с заболеваниями печени, в т.ч. с циррозом. Эти изменения I.Y. Huh
et al. связывали с повышением дисперсии QT или со снижением вариабельности сердечного ритма [8]. Нами не выявлено значимой динамики показателей вариабельности сердечного ритма на фоне ОДХСН и при клинической стабилизации. Однако обращают на себя внимание показатели турбулентности сердечного ритма. Данные о прогностической ценности ТСР у больных с декомпенсацией сердечной недостаточности ограничены. Два больших исследования (UK-Heart и MUSIC) были проведены с целью выявления прогностической ценности ТСР у пациентов с мягкой и умеренной степенью сердечной недостаточности ишемической и неишемической этиологии. В исследовании UK-HEART (United Kingdom Heart Failure Evaluation and Assessment of Risk) отклонение TS явилось независимым предиктором декомпенсации ХСН [10]. В исследовании MUSIC показана прогностическая ценность TS в прогнозировании смерти при сердечной недостаточности, а также внезапной смерти [5]. Нами установлено, что ОДХСН сопровождается отклонениями и ТО, и TS, т.е. характеризуется тотальной редукцией параметров ТСР, сохраняющейся на фоне клинической стабилизации, что является отражением тяжести состояния данной категории больных. Увеличение вариабельности QT на фоне клинического улучшения может быть связано с активной диуретической терапией, использованием сердечных гликозидов [7] и отражает неблагоприятный прогноз больных, госпитализированных с декомпенсацией ХСН.
Заключение. При острой декомпенсации хронической сердечной недостаточности выявлено увеличение продолжительности интервала QT, в т.ч. и корригированного QT. При стабилизации состояния на десятый день лечения отмечено уменьшение продолжительности QT, но увеличение вариабельности QT. Для определения клинической значимости повышения QTVI у больных на фоне стабилизации состояния требуется более длительный период наблюдения за большей группой больных. Острая декомпенсация ХСН сопровождается тотальной редукцией параметров турбулентности ритма сердца, в т.ч. на фоне клинической стабилизации.
1. Atiga W. L. Temporal repolarization lability in hypertrophic cardiomyopathy caused by beta-myosin heavy-chain gene mutations / W. L. Atiga, L. Fananapazir, D. McAreavey // Circulation. -2000. - Vol. 101. - P. 1237-1242.
2. Bardy G. H. Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) Investigators. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure / G. H. Bardy, K. L. Lee, D. B. Mark // The New England J. of Medicine. -2005. - Vol. 352 (3). - P. 225-237.
3. Berger R. D. Beat-to-beat QT interval variability. Novel evidence for repolarization lability in ischemic and nonischemic dilated cardiomyopathy / R. D. Berger, E. K. Kasper, K. L. Baughman // Circulation. - 1997. - Vol. 6. - P. 1557-1565.
4. Bilchick K. Temporal repolarization lability differences among genotyped patients with the long QT syndrome / K. Bilchick, M. Viitasalo, L. Oikari-nen // Am. J. of Cardiology. - 2004. - Vol. 94. -P. 1312-1316.
5. Cygankiewicz I. Heart rate turbulence predicts all-cause mortality and sudden death in congestive heart failure patients / I. Cygankiewicz, W. Zareba, R. Vazquez // Heart Rhythm. - 2008. -Vol. 5. - P. 1095-1102.
6. Dobson C. P. QT variability index on 24-hour Holter independently predicts mortality in patients with heart failure: analysis of GISSI-HF trial data / C. P. Dobson, M. T. La Rovere, G. D. Pinna // Heart Rhythm. - 2011. - Vol. 8. - P. 1237-1242.
7. Haigney M. C. Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II investigators QT interval variability and spontaneous ventricular tachycardia or fibrillation in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial [MADIT] II / M. C. Haigney, W. Zareba, P. J. Gentlesk // J. of the Am. College of Cardiology. - 2004. - Vol. 44. -P. 1481-1487.
8. Huh I. Y. Alteration of the QT variability index in end-stage liver disease / I. Y. Huh, E. S. Park, K. Kim // Korean J. of Anesthesiology. - 2014. - Vol. 66 (3). - P. 199-203.
9. Huikuri H. V. Clinical application of heart rate variability after acute myocardial infarction / H. V. Huikuri, P. K. Stein // Frontiers in Physiology. -2012. - Vol. 3. - P. 41.
10. Moore R. K. Heart rate turbulence and death due to cardiac decompensation in patients with chronic heart failure / R. K. Moore, D. G. Groves, P. E. Barlow // European J. of Heart Failure. - 2006. -Vol. 8. - P. 585-590.
11. Murabayashi T. Beat-to-beat QT interval variability associated with acute myocardial ischemia / T. Murabayashi, B. Fetics, D. Kass // J. of Electro-cardiology. - 2002. - Vol. 35. - P. 19-25.
12. Piccirillo, G. QT-interval variability and autonomic control in hypertensive subjects with left ventricular hypertrophy / G. Piccirillo, G. Germano,
R. Quaglione // Clinical Science. - 2002. - Vol. 102. -P. 363-371.
13. Piccirillo G. Influence of vitamin C on baro-reflex sensitivity in chronic heart failure / G. Piccirillo, M. Nocco, A. Moise // Hypertension. - 2003. -Vol. 41. - P. 1240-1245.
14. Piccirillo G. QT variability strongly predicts sudden cardiac death in asymptomatic subjects with mild or moderate left ventricular systolic dysfunction: a prospective study / G. Piccirillo, D. Magri, S. Matera // European Heart J. - 2007. - Vol. 28. -P. 1344-1350.
15. Piccirillo G. Power spectral analysis of heart rate variability and autonomic nervous system activity measured directly in healthy dogs and dogs with tachycardia-induced heart failure / G. Piccirillo, M. Ogawa, J. Song // Heart Rhythm. - 2009. - Vol. 6. -P. 546-552.
16. Piccirillo G. Autonomic nerve activity and the short term variability of T peak-T end interval in dogs with pacing-induced heart failure / G. Piccirillo, D. Magri, M. A. Pappada // Heart Rhythm. - 2012. -Vol. 9. - P. 2044-2050.
17. Piccirillo G. Influence of aging and chronic heart failure on temporal dispersion of myocar-dial repolarization clin interv / G. Piccirillo, F. Moscucci, M. Pascucci // Aging. - 2013. - Vol. 8. -P. 293-300.
18. Rossi P. Epicardial ganglionated plexus stimulation decreases post-operative inflammatory response in humans / P. Rossi, A. Ricci, R. De Paulis // Heart Rhythm. - 2012. - Vol. 9. - P. 943-950.
19. Shenasa M. Left Ventricular Hypertrophy and Arrhythmogenesis / M. Shenasa, H. Shenasa, N. El-Sherif // Cardiac electrophysiology clinics. -2015. - Vol. 7 (2). - P. 207-220.
20. Tereshchenko L. G. Prediction of Ventricular Tachyarrhythmias by Intracardiac Repolarization Variability Analysis / L. G. Tereshchenko, B. J. Fe-tics, P. P. Domitrovich // Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. - 2009. - Vol. 2. - P. 276-284.
21. Tereshchenko L. G. Predictive value of beat-to-beat QT variability index across the continuum of left ventricular dysfunction: competing risks of non-cardiac or cardiovascular death and sudden or non-sudden cardiac death / L. G. Tereshchenko, I. Cygankiewicz, S. McNitt // Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. - 2012. - Vol. 5. - P. 719-727.
22. Thayer J. F. The relationship of autonomic imbalance, heart rate variability and cardiovascular disease risk factors / J. F. Thayer, S. S. Yamamoto, J. F. Brosschot // International J. of Cardiology. -2010. - Vol. 141. - P. 122-131.
23. Vrtovec B. Beat-to-beat QT interval variability in coronary patients / B. Vrtovec, V. Starc, R. Starc // J. of Electrocardiology. - 2000. -Vol. 33 (2). - P. 119-125.
24. Zucker I. H. Neurohumoral stimulation / I. H. Zucker, K. P. Patel, H. D. Schultz // Heart Failure Clinics. - 2012. - Vol. 8. - P. 87-99.
QT VARIABILITY IN PATIENTS WITH ACUTE DECOMPENSATED CHRONIC HEART FAILURE
N.V. Larionova, A.M. Shutov, M.V. Menzorov
Ulyanovsk State University
Various abnormalities in myocardial repolarization and QTc prolongation are associated with the risk of ventricular arrhythmia. Previous studies have shown that increased temporal variability of repolarization, reflected by QT interval variability, predicted spontaneous ventricular arrhythmias. QT variability index is a non-invasive marker for sudden cardiac death. Twenty-four-hour Holter recordings from 80 subjects with аcute decompensated chronic heart failure were double analyzed during hospitalization (at admission and before discharge) using automatic algorithm to measure QT and heart rate. It was established that аcute decompensated chronic heart failure is accompanied by QT and QTc prolongation. QT variability index correlated with index of left ventricular mass, pulse pressure, pulmonary artery pressure, ascites and was significantly increased at clinical improvement. Predictive value of QT variability index for 24 hours should be tested in next trials.
Keywords: аcute decompensated chronic heart failure, QT interval, œrrected QT, QT variability, QT variability index.
