CC BY
49
'7 (108) сентябрь 2017 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 77
УДК 616.12-008.331
А.В. ТАНЕЕВА1, Р.И. ГАБИДУЛЛИНА2, С.Д. МАЯНСКАЯ2
1МСЧ Казанского (Приволжского) федерального университета, 420059,
г. Казань, ул. Вишневского, д. 2
2 Казанский государственный медицинский университет МЗ РФ, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49
Вариабельность артериального давления и риск развития преэклампсии: поиск продолжается
Танеева Альбина Валерьевна — врач-акушер-гинеколог, тел. +7-917-253-15-78, e-mail: [email protected] Габидуллина Рушанья Исмагиловна — доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 2, тел. +7-917-289-93-10, e-mail: [email protected]
Маянская Светлана Дмитриевна — доктор медицинских наук, профессор кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии, тел. +7-987-297-06-15, e-mail: [email protected]
В статье представлены результаты анализа течения беременности у 150 женщин с наличием и отсутствием гипертензивных расстройств. Изучены краткосрочная и долгосрочная вариабельность систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления у беременных для оценки потенциальной связи этих показателей с риском развития преэклампсии. По результатам исследования при отсутствии гипертензивных расстройств краткосрочная и долгосрочная вариабельность АД остаются в пределах низких значений на протяжении всей беременности. Однако на фоне артериальной гипертензии, будь то хронической или гестационной, вариабельность АД, как краткосрочная, так и долгосрочная, возрастает. Также высокую долгосрочную вариабельность систолического артериального давления во втором триместре продемонстрировали женщины, чья беременность осложнилась развитием преэклампсии в третьем триместре. Полученные результаты позволяют предположить, что высокая долгосрочная вариабельность систолического АД во втором триместре может выступать в качестве предиктора развития преэклампсии у беременных без исходных гипертензивных расстройств.
Ключевые слова: краткосрочная вариабельность артериального давления, долгосрочная вариабельность артериального давления, преэклампсия, хроническая артериальная гипертензия.
A.V. GANEYEVA1, R.I. GABIDULLINA2, S.D. MAYANSKAYA2
1MCU Kazan (Volga) Federal University, 2 Vishnevskiy Str., Kazan, Russian Federation, 420059
2Kazan State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, 49 Butlerov Str., Kazan,
Russian Federation, 420012
Variability of arterial pressure
and the risk of preeclampsia: search goes on
Ganeeva A.V. — obstetrician-gynecologist, tel. +7-917-253-15-78, e-mail: [email protected]
Gabidullina R.I. — D. Med. Sc., Professor of the Department of Obstetrics and Gynecology № 2, tel. +7-917-289-93-10,
e-mail: [email protected]
Mayanskaya S.D. — D. Med. Sc., Professor of Hospital Therapy with a course of Endocrinology, tel. +7-987-297-06-15, e-mail: [email protected]
The article presents the analysis of the course of pregnancy in 150 women with hypertensive disorders and without them. The aim of the study was to assess the potential influence of short-term and long-term variability of systolic and diastolic blood pressure (BP) in pregnant women on the preeclampsia risk. The results of study show that in the absence of hypertension disorders, short-term and long-term BP variability stayed low and stable during all pregnancy. However, in case of hypertensive disorders, whether chronic or gestational, the BP variability, both short-term and long-term, was higher. Also, the high long-term variability of systolic arterial pressure in the second trimester was characteristic of women whose pregnancy was afterwards complicated with preeclampsia in the third trimester. The obtained results allow to suggest that high long-term variability of systolic BP in the second trimester could be used as a predictor of preeclampsia in pregnant women without initial hypertensive disorders.
Key words: short-term variability of arterial blood pressure, long-term variability of arterial blood pressure, preeclampsia, chronic hypertension.
78 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'7 (108) сентябрь 2017 г.
Eclamsia still kills (Эклампсия по-прежнему убивает) — так звучал заголовок статьи Рэдмана (C.W.G. Redman), вышедшей в Британском медицинском журнале в 1988 году [1]. Прошло почти тридцать лет, но, к сожалению, эта фраза не потеряла свою актуальность. Преэклампсия является второй ведущей причиной материнской смертности в мире и главной причиной преждевременных родов и низкого веса новорожденного [2, 3]. В Российской Федерации гипертензивные нарушения при беременности занимают четвертое место в списке причин материнской смертности в течение последнего десятилетия [4].
Оценка факторов риска развития преэклампсии проводится еще на этапе прегравидарной подготовки. В настоящее время к ним относят пре-эклампсию в анамнезе (в т. ч. семейном), наличие аутоиммунных заболеваний, заболеваний почек, сахарного диабета, возраст старше 40 лет, высокий индекс массы тела (>35 кг/м). Также к группе риска относят женщин с исходным систолическим АД более 130 мм рт. ст. или диастолическим более 80 мм рт. ст. [5].
На протяжении десятилетий ведется научный поиск предикторов преэклампсии. Однако сведения о найденных ультразвуковых и биохимических маркерах неодназначны и противоречивы [6, 7]. Поэтому поиск маркеров риска развития преэклампсии продолжается. Учитывая, что данное осложнение беременности имеет много общего с сердечно-сосудистыми заболеваниями [8], возможно, предикторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, в частности долгосрочная вариабельность артериального давления, могут быть использованы так же как маркеры риска преэклампсии.
Цель исследования — изучение краткосрочной и долгосрочной вариабельности систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления у беременных для оценки потенциальной связи этих показателей с риском развития пре-эклампсии.
Материалы и методы
Исследование проводилось в условиях женской консультации. Обследованы 150 беременных женщин в возрасте 19-43 лет. После завершения бере-
менности женщины были разделены на три группы в зависимости от наличия артериальной гипертен-зии, факторов риска развития преэклампсии и развившейся преэклампсии. Первую группу составили 102 женщины (68 %) без факторов риска развития преэклампсии, не имевшие гипертензивных расстройств до беременности. Во вторую группу вошли 23 беременные (15,3 %) с наличием факторов риска развития преэклампсии, также не имевшие гипертензивных расстройств до беременности, у которых беременность осложнилась преэклампси-ей. Третью группу составили 25 женщин (16,7 %), страдавших хронической артериальной гипертен-зией (ХАГ) 1-й степени, выявленной до беременности. У девяти беременных в этой группе впоследствии развилась преэклампсия, что составило 36 %. Наблюдение за беременными осуществляли в соответствии с приказом МЗ РФ от 1.06.2012 № 572н. Количественное определение краткосрочной и долгосрочной вариабельности АД проводили один раз в месяц, начиная с 8 недель беременности с помощью тонометра TensovalDuoControl компании Р. Hartmann (Германия), сочетающего в себе две технологии измерения: осциллометрическую и метод Короткова. Краткосрочная вариабельность (в рамках визита) определялась путем трех последовательных измерений АД с интервалом в 1-2 минуты и последующего вычисления стандартного отклонения от среднего. Долгосрочная вариабельность (от визита к визиту) определялась путем вычисления стандартного отклонения от средних показателей САД и ДАД каждого визита. Она оценивалась к концу каждого триместра.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statisticav.6.0, BIOSTAT (PrimerofBiostatisticsv.4.03) и программного обеспечения Microsoft Excel 2000. В работе использовался метод описательной статистики с определением среднего арифметического и стандартного отклонения. Оценка достоверности величин проводилась с использованием t-критерия Стьюдента. За уровень значимости в исследовании принято р<0,05. Анализ зависимостей величин проводился с использованием коэффициента корреляции Пирсона r. Сила корреляционной связи оценивалась как заметная при r >0,5.
Таблица 1.
Краткосрочная вариабельность САД у беременных
Сроки проведения измерения Средние значения краткосрочной вариабельности САД в группах, мм рт. ст.
1-я группа (n = 102) 2-я группа (n=23) 3-я группа (n=25)
8-10 нед. 3,59±1,98 4,53±2,07 (p>0,05) 5,2±2,34 (p<0,05)
12-14 нед. 3,53±1,65 4,17±2,01 (p>0,05) 5,91±2,88 (p<0,001)
16-18 нед. 3,95±2,42 4,66±2,47 (p>0,05) 5,85±2,56 (p<0,02)
20-22 нед. 3,72±2,22 3,75±1,31 (p>0,05) 5,91±2,13 (p<0,005)
25-27 нед. 3,19±1,79 4,05±1,28 (p>0,05) 5,98±2,01 (p<0,001)
30-32 нед. 3,5±2,19 4,83±2,11 (p>0,05) 5,72±2,35 (p<0,005)
34-36 нед. 3,65±2,18 6,16±3,01 (p<0,05) 5,05±3,1 (p<0,2)
37-40 нед. 3,57±1,88 5,69±3,58 (p<0,01) 5,78±3,08 (p<0,01)
Примечание: достоверность определена при сопоставлении с показателями 1-й группы в указанные сроки беременности
АКУШЕРСТВО. ГИНЕКОЛОГИ
Ü
'7 (108) сентябрь 2017 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА jA 79
Таблица 2.
Краткосрочная вариабельность ДАД у беременных
Сроки проведения измерения Средние значения краткосрочной вариабельности ДАД в группах, мм рт. ст.
1-я группа (n=102) 2-я группа (n=23) 3-я группа (n=25)
8-10 нед. 3,3±2,08 6,46±2,72 (p<0,001) 4,27±0,85 (p>0,05)
12-14 нед. 2,99±1,9 5,56±4,08 (p<0,005) 3,07±1,45 (p>0,05)
16-18 нед. 3,73±2,1 5,57±3,1 (p<0,02) 4,14±1,7 (p>0,05)
20-22 нед. 3,19±2,47 6,41±2,8 (p<0,001) 4,23±2,02 (p>0,05)
25-27 нед. 3,86±2,19 4,86±1,9 (p<0,2) 3,9±1,85 (p>0,05)
30-32 нед. 2,91±1,64 4,77±1,75(p<0,002) 4,1±1,81 (p<0,05)
34-36 нед. 3,26±2,3 4,33±1,48 (p<0,2) 4,48±1,68(p<0,2)
37-40 нед. 3,43±2,77 5,79±3,73 (p<0,05) 6,53±7,28(p<0,05)
Примечание: достоверность определена при сопоставлении с показателями 1-й группы в указанные сроки беременности
Таблица 3.
Коэффициент корреляции между показателями краткосрочной вариабельности АД и уровнем АД
Коэффициент корреляции, r
1-я группа (n = 102) 2-я группа (n=23) 3-я группа (n=25)
Систолическое АД 0,34 0,34 0,28
Диастолическое АД 0,24 0,38 0,21
Результаты
Краткосрочная вариабельность САД и ДАД у здоровых женщин с неосложненным течением беременности, составлявших первую группу наблюдения, находилась в пределах низких значений на протяжении всей беременности (табл. 1, 2). Во второй группе краткосрочная вариабельность САД в I и II триместрах беременности не отличалась от показателей здоровых женщин первой группы и достоверно повышалась при наблюдении на сроках 34-36 недель (р<0,05) и 37-40 недель (р<0,01), ДАД — при измерении в 37-40 недель беременности (р<0,05) на фоне артериальной гипертензии при развившейся преэклампсии. У женщин с ХАГ (третья группа наблюдения) показатели краткосрочной вариабельности САД и ДАД оказались достоверно выше, чем у здоровых, начиная с I триместра беременности (р<0,05). Исключение составили показатели на сроках 25-27 недель для ДАД и 34-36 недель беременности для сАд и Дад, где уровень доказательности оказался ниже (р>0,05).
Корреляционный анализ не выявил связи между показателями краткосрочной вариабельности АД и значениями самого АД (табл. 3). Коэффициенты корреляции варьировались от 0,21 до 0,38 и не продемонстрировали наличие связи между изучаемыми показателями. Так, например, у женщин с ХАГ мы могли наблюдать высокую вариабельность АД на визите, когда ее САД и дАд были в нормальных пределах и, наоборот, на фоне артериальной гипертензии наблюдались низкие значения краткосрочной вариабельности АД.
Значения долгосрочной вариабельности АД в группах наблюдения представлены в табл. 4.
Как видно из таблицы, долгосрочная вариабельность САД и ДАД к концу беременности была достоверно выше у женщин с осложненным течением беременности по сравнению с теми, чья беременность протекала физиологически (р<0,05). Беременные с хронической артериальной гипертензией имели более высокую долгосрочную вариабельность АД в сравнении со здоровыми беременными (р<0,05), причем как для систолического, так и для диастолического АД. У беременных из второй группы долгосрочная вариабельность САД оказалась достоверно выше в сопоставлении со здоровыми беременными во втором триместре беременности (р<0,05), вариабельность же ДАД достоверно не отличалась (р>0,05).
Обсуждение
Измерение артериального давления вошло в практику обследования беременной женщины в первой половине двадцатого столетия [9]. С тех пор тонометр прочно обосновался на рабочем столе врача-акушера-гинеколога. Диапазон колебаний АД называют его вариабельностью. Вариабельность АД при рутинном измерении на приеме обычно упускается из виду как случайная величина, примечательная только тем, что она мешает надежной оценке обычного АД. Выделяют два типа вариабельности АД: 1) краткосрочную вариабельность АД, на протяжении нескольких минут или часов, которую можно определить путем повторных измерений в клинике или с помощью СМАД, и 2) долгосрочную вариабельность АД — от визита к визиту, которую определяют на основании повторных измерений с интервалами в несколько недель или месяцев [10].
А
80_^__ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА_'7 (108) сентябрь 2017 г.
Таблица 4.
Показатели долгосрочной вариабельности АД у беременных
Среднее значение долгосрочной вариабельности сАд, мм рт. ст. Среднее значение долгосрочной вариабельности ДАД, мм рт. ст.
I триместр II триместр III триместр I триместр II триместр III триместр
1-я группа (n = 102) 3,09±1,65 4,4±1,52 5,05±1,42 3,84±1,78 4,08±1,14 4,59±1,33
2-я группа (n=23) 4,64±4,08 (р>0,05) 6,14±2,15 (р<0,05) 9,8±3,22 (р<0,05) 3,82±2,42 (р>0,05) 4,5±1,86 (р<0,05) 7,71±2,83 (р<0,05)
3-я группа (n=25) 6,58±1,55 (р<0,05) 7,79±3,62 (р<0,05) 8,67±2,89 (р<0,05) 5,17±3,85 (р>0,05) 5,99±2,17 (р>0,05) 6,68±1,97 (р<0,05)
Примечание: достоверность определена при сопоставлении с показателями 1-й группы в указанные сроки беременности
В терапевтической практике клиническое значение вариабельности АД было продемонстрировано в конце 1980-х годов [11, 12]. В настоящее время высокую долгосрочную вариабельность АД ассоциируют с риском инсульта и коронарных событий [13]. В 2011 году были опубликованы результаты исследования, которые показали, что повышенная вариабельность систолического АД от визита к визиту ассоциируется с высоким риском смерти на протяжении 14 лет [14], при этом популяция исследования включала субъектов как с АГ, так и без нее.
Недавно вариабельность АД получила признание в рекомендациях по лечению АГ у небеременных. В обновленных рекомендациях Национального института клинического мастерства (NICE), вышедших в августе 2011 года, отмечается целесообразность применения антигипертензивных препаратов, уменьшающих вариабельность АД [15].
Вопрос о вариабельности артериального давления у беременных остается открытым, что и послужило предметом настоящего исследования. В результате исследований было выявлено, что у здоровых беременных краткосрочная и долгосрочная вариабельность АД остаются в пределах низких значений на протяжении всей беременности. При наличии хронической артериальной гипертензии краткосрочная и долгосрочная вариабельность АД достоверно выше показателей здоровых женщин, начиная с I триместра беременности, что, видимо, требует соответствующей лекарственной терапии, направленной не только на снижение артериального давления, но и, в соответствии с рекомендациями NICE (2011), уменьшающую вариабельность Ад [19]. Краткосрочная вариабельность АД также возрастает при развитии преэклампсии и не коррелирует при этом с показателями САД и ДАД.
Перспективным для дальнейшего научного исследования представляется выявленное нами увеличение долгосрочной вариабельности САД у женщин с исходно нормальным артериальным давлением, чья беременность в последующем осложнилась пре-эклампсией. Уже начиная со второго триместра беременности, задолго до появления клинических признаков преэклампсии, эти пациентки демонстрировали высокую долгосрочную вариабельность сАд. Это позволяет предположить, что высокая долгосрочная вариабельность САД при нормальных значениях АД во втором триместре беременности может выступать в качестве предиктора развития преэклампсии.
Заключение
Повышение долгосрочной вариабельности систолического артериального давления во втором триместре беременности у женщин с исходно нормальным артериальным давлением, возможно, является предиктором риска развития преэклампсии, что требует подтверждения в дальнейших исследованиях
ЛИТЕРАТУРА
1. Redman C.W.G. Eclampsia still kills // Br Med J (Clin Res Ed). -1988. - № 296 (6631). - P. 1209-1210.
2. Рекомендации ВОЗ по профилактике и лечению преэклампсии и эклампсии. — 2014. — С. 4.
3. Amaral L.M. Pathophysiology and Current Clinical Management of Preeclampsia / L.M. Amaral, K. Wallace, M. Owens, B. LaMarca // CurrHypertens Rep. — 2017. — №19(8). — Р.61.
4. Запорожец Э.Е. Основные показатели деятельности службы охраны здоровья матери и ребенка в Российской Федерации. Статистическая форма 32 за 2012 год / Э.Е. Запорожец, М.П. Шувалова, Л.М. Цымлякова. — М., 2013. — С. 48-50.
5. Адамян Л.В. Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия. Клинические рекомендации (Протокол лечения) / Л.В. Адамян, Н.В. Артымюк, Н.В. Башмакова и др. — М., 2016. — С. 11-12.
6. Sperling J.D. Prospective observational study to determine the accuracy of first trimester serum biomarkers and uterine artery Dopplers in combination with maternal characteristics and arteriography for the prediction of women at risk of preeclampsia and other adverse pregnancy outcomes / J.D. Sperling, D.R. Gossett // J Matern Fetal Neonatal Med. — 2017. — № 16. — Р. 1-17.
7. Sperling J.D. Screening for Preeclampsia and the USPSTF recommendations / J.D. Sperling, D.R. Gossett // JAMA. — 2017. — №317. — Р. 1629-1630.
8. Parikh N.I. Preeclampsia and hypertension: Courting a long while: Time to make it official / N.I. Parikh, J. Gonzalez // JAMA Intern Med. — Published online April 25, 2017. — URL: http://jamanetwork. com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2619524.
9. Зильбер А.П. Акушерство глазами анестезиолога / А.П. Зиль-бер. — П.: ПГУ, 1997. — С. 9.
10. Остроумова O.A. Значение вариабельности артериального давления в клинической практике. Возможности амлодипина в снижении внутривизитовой вариабельности артериального давления (по результатам российской программы «Вариация» / O.A. Остроумова // Системные гипертензии. — 2014. — №1 (11). — С. 11-16.
11. Parati G., Pomidossi G., Albini F. et al. Relationship of 24hour blood pressure mean and variability to severity of target-organ damage in hypertension / G. Parati, G. Pomidossi, F. Albini et al. // J Hypertens. — 1987. — №5. — С. 93-98.
12. Frattola A. Prognostic value of 24-hour blood pressure variability / A. Frattola, G. Parati, C. Cuspidi et al. // J Hypertens. — 1993. — №11. — С. 1133-1137.
13. Rothwell PM. Prognostic significance of visit-to-visit variability, maximum systolic blood pressure, and episodic hypertension / PM. Rothwell // Lancet. — 2010. — №375. — Р. 895-905.
14. Muntner P. The relationship between visit-to-visit variability in systolic blood pressure and all-cause mortality in the general population: findings from NHANES III, 1988 to 1994 / P. Muntner, D. Shimbo, M. Tonelli et al. // Hypertension. — 2011. — №57. — P. 160-166.
15. NICE Guidelines 2011. Hypertension: management of hypertension in adults in primary care. — URL: http://www.nice.org. uk/CG127.
АКУШЕРСТВО. ГИНЕКОЛОГИ
