CC BY
41
Клиническая медицина. 2016; 94(4) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-4-245-249
Обзоры и лекции
Обзоры и лекции
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016
УДК 616/12-008/331/1-039.37-06:616.61]-07
Кравченко А.Я., Черных А.А., Будневский А.В.
ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ И ФУНКЦИЯ ПОЧЕК
ГБОУ ВПО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, 394036, г. Воронеж
Для корреспонденции: Черных Анна Александровна — аспирант каф. факультетской терапии; е-mail: chernykh.anna@yahoo.com
Настоящий обзор посвящен изучению вариабельности артериального давления (ВАД) как неблагоприятного фактора развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний и поражения почек. В последние годы ВАД привлекает большое внимание. В определенной мере это связано с результатами исследования ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial), согласно которым ВАД влияет на риск инсульта и других осложнений артериальной гипертонии (АГ). Менее изученным на сегодняшний день является вопрос о связи ВАД и функционального состояния почек. Связь между почками и АГ, согласно современным взглядам, представляет собой порочный круг, в котором почки являются одновременно и причиной АГ, и органом-мишенью ее влияния. Существует очевидная необходимость выявления связи между повышенной ВАД и функциональным состоянием почек.
Кл ючевые слова: вариабельность артериального давления; хроническая болезнь почек; скорость клубочковой фильтрации.
Для цитирования: Кравченко А.Я., Черных А.А., Будневский А.В. Вариабельность артериального давления и функция почек. Клин. мед. 2016; 94 (4): 245—249. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-4-245-249
Kravchenko A.Ya., Chernykh A.A., Budnevsky A.V. VARIABILTY OF ARTERIAL PRESSURE AND RENAL FUNCTION
N.N. Burdenko Voronezh State Medical University, Russia
This review deals with variability of arterial pressure (VAP) as an adverse factor contributing to the development and progression of cardiovascular diseases and renal pathology. VAP has recently attracted much attention in connection with results of ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial) showing that VAP is a risk factor of stroke and other complications of arterial hypertension (AH).The relationship between VAP and renal function remains unexplored and is considered to be a vicious circle in which kidneys are both a cause of AH and its target organs. Evidently, elucidation of the relationship between enhanced VAP and renal function is of primary importance.
Keywords: variability of arterial pressure; chronic renal disease; glomerular filtration rate.
Citation: Kravchenko A.Ya., Chernykh A.A., Budnevsky A.V. Variabilty of arterial pressure and renal function. Klin. med. 2016; 94 (4): 245—249. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-4-245-249
Correspondence to: Anna A. Chernykh — post-graduate student, Dpt of Intermediate Level Therapy; е-mail: chernykh.anna@yahoo.com
Received 03.08.15 Accepted 15.09.15
За последние 30 лет в нескольких наблюдательных исследованиях продемонстрировано, что неблагоприятные сердечно-сосудистые последствия артериальной гипертонии (АГ) зависят не только от показателей артериального давления (АД), но и от вариабельности АД (ВАД). Установлено, что краткосрочные колебания АД тесно связаны с развитием, прогрессированием и тяжестью сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и поражения почек [1—6], а также с риском смерти [7—12]. Наиболее простой метод оценки показателей ВАД — расчет величины стандартного отклонения (Ж) от средних показателей АД [13—15]. Недостатком этого метода является его прямая зависимость от среднего показателя АД за период, для которого рассчитывается ВАД. Более достоверным, хотя и сложным методом расчета ВАД, может быть коэффициент вариа-
ции (КВ) — отношение SD к среднему значению соответствующего показателя АД за определенный период: КВ = (Ж/среднее АД) • 100 (в %). По сравнению с Ж показатель КВ в несколько меньшей степени зависит от среднего показателя АД [13—15].
Во многих исследованиях установлено, что ВАД независимо от показателя АД может иметь предсказательную ценность для развития и прогрессирования поражения почек [16—19]. В последние годы сформировалось представление о том, что снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) под влиянием избыточной ВАД наряду с повышением экскреции альбумина с мочой у пациента с АГ представляет собой предиктор будущих сердечно-сосудистых осложнений и даже смерти [16—19]. Действительно, нарушение функции почек в настоящее время считается маркером очень
высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений независимо от уровня АД [20].
Механизмы и факторы, определяющие вариабельность артериального давления
ВАД является динамичным и сложным явлением, включающим кратко- и долгосрочные колебания как результат сложного взаимодействия между поведенческими, экологическими, гуморальными и рефлекторными проявлениями, а также другими потенциально способствующими факторами. Значения показателей ВАД могут быть получены с помощью различных методов: непрерывной регистрации ритмических колебаний АД (beat-to-beat), исследования офисного АД, суточного мониторирования АД (СМАД) амбулаторно или в домашних условиях. В зависимости от времени наблюдений ВАД можно разделить на следующие виды.
Краткосрочная ВАД. Значения показателей АД изменяются в течение короткого промежутка времени (минуты, часы). К этому виду ВАД относится ВАД «в рамках визита» (within-visit variability) — колебания АД на плечевой артерии при сравнении трех последовательных измерений в ходе одного визита к врачу. Другим методом для оценки краткосрочной ВАД может служить метод самоконтроля АД при измерениях, выполняемых больными на дому [21].
Суточная ВАД. Значения показателей АД изменяются в течение суток (отдельно в периоды сна и бодрствования). Этот вид ВАД определяется с помощью СМАД.
Долгосрочная ВАД. Значения показателей АД колеблются в течение длительных промежутков времени (недели, месяцы).
ВАД «от визита к визиту», или «межвизитная» ВАД. Этот вид ВАД включает различия по величине клинического («плечевого») АД между визитами (visit-to-visit variability).
Межсезонная ВАД (зима—весна—лето—осень). Известно, что АД в разное время года у одного и того же пациента неодинаковое [21]. Так, например, наименьшие значения АД определяются в летнее время, наибольшие — в зимнее.
Тем самым колебания АД, полученные в течение разных временных интервалов, имеют различные механизмы и определяющие факторы, влияющие на каждый отдельный тип ВАД. Соответственно могут различаться их клиническое значение и прогностические последствия. Изменения АД в «очень короткий» и в краткосрочный периоды могут отражать деятельность центральной и вегетативной нервной системы (т.е. увеличение симпатической активности и снижение артериального и сердечно-легочного рефлексов) [22—24], эластические свойства артерий [25, 26]; влияние гуморальной системы (инсулин, ангиотензин II, брадики-нин, эндотелин-1, оксид азота), реологических свойств крови, эмоциональной деятельности (т.е. психологический стресс) и поведенческих факторов, в том числе эффектов, связанных с постуральными изменениями.
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(4)
_DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-4-245-249
Reviews and lectures
Альтернативный подход состоит в оценке долгосрочной ВАД на основе измерений, выполняемых больными на дому, с использованием домашнего мониторирования АД. Это позволяет получить показатели АД «изо дня в день» в течение относительно короткого периода времени (несколько дней) в довольно стандартных условиях для пациента (схема лечения остается стабильной и значительные физиологические изменения маловероятны) [27].
Изменения вариабельности артериального давления у больных с хронической болезнью почек: механизмы и определяющие факторы
Немаловажным на сегодняшний день является вопрос о связи ВАД и функционального состояния почек. Заболевания сердца и почек имеют общие «традиционные» факторы риска — АГ, сахарный диабет, ожирение, дислипидемию и др., а при их взаимодействии включаются и «нетрадиционные» почечные факторы (гипергидратация, анемия, нарушения фосфорно-кальциево-го обмена, системное воспаление и гиперкоагуляция), которые также могут оказывать влияние на риск развития и прогрессирование ССЗ [28]. Связь между почками и АГ, согласно современным взглядам, представляет собой порочный круг, в котором почки являются одновременно и причиной АГ, и органом-мишенью ее влияния [29]. Значительное влияние на течение АГ оказывает почечная дисфункция, которая существенно затрудняет возможности контроля АД и профилактики кардиоваскулярных осложнений. Согласно современным представлениям, ранним показателем почечной дисфункции и независимым предиктором сердечно-сосудистых осложнений является скорость клубочковой фильтрации (СКФ) [30, 31].
Хроническая болезнь почек (ХБП) диагностируется на основании выявления анатомического или структурного повреждения почек и/или показателя СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 в течение 3 мес и более независимо от их характера и этиологии [32, 33]. Согласно последним международным рекомендациям, ХБП классифицируется с учетом показателя СКФ и показателя альбуминурии, так как оценка СКФ и определение экскреции альбумина с мочой имеют самостоятельное диагностическое и прогностическое значение. Так, у пациентов с СКФ от 59 до 45 мл/мин/1,73 м2 весьма высоки сердечно-сосудистые риски при умеренных темпах прогрессирования ХБП, а у пациентов с СКФ от 44 до 30 мл/мин/1,73 м2 риск развития терминальной хронической почечной недостаточности (ТХПН) оказывается выше, чем риск летальных сердечно-сосудистых осложнений [32, 33]. По данным многочисленных проспективных исследований, даже незначительное ухудшение функции почек ассоциируется с повышением риска сердечно-сосудистых осложнений и смерти. Результаты Фремингемского исследования показали, что распространенность ССЗ в популяции больных со сниженной функцией почек на 64% выше, чем у пациентов с сохранной функцией [34, 35]. Установлена
Клиническая медицина. 2016; 94(4) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-4-245-249
Обзоры и лекции
независимая обратная связь между показателем СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 и повышением риска смерти, сердечно-сосудистых осложнений и госпитализаций. В исследовании ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities Study) частота возникновения новых сердечно-сосудистых осложнений составила 4,8% у больных со II стадией ХБП и повысилась почти вдвое при III—IV стадии. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, находящихся на диализе, или у реципиентов почечного трансплантата в десятки раз выше, чем в общей популяции. Более половины смертей при ТХПН связаны с ССЗ [34, 35].
АГ и изменения ВАД широко распространены у больных с ХБП и вносят значительный вклад в про-грессирование ТХПН, а также повышают и без того высокий риск развития ССЗ, связанных с этим состоянием. У пациентов с ХБП и выраженной ВАД наблюдается уменьшение или даже инверсия циркадианных колебаний АД [36]. Предполагаемые механизмы изменения ВАД у больных ХБП включают повышение активности симпатической нервной системы, вызванное поражением почек [37], а также снижение барорефлек-сов с дуги аорты и синокаротидной зоны, связанное с повышенной кальцификацией и жесткостью артерий [38]. У пациентов, достигших ТХПН, отмечаются повышенная ВАД и изменения циркадного ритма АД.
Краткосрочная вариабельность артериального давления: ее значение для сердечно-сосудистого и почечного прогноза
Точная оценка краткосрочной ВАД в течение 24 ч требует постоянного мониторинга посредством СМАД. С помощью этих данных можно вычислить стандартное отклонение (SD) систолического АД, диа-столического АД, а также можно рассмотреть отдельно изменения АД в дневной и ночной периоды [39]. Экспериментальные исследования показали, что увеличение краткосрочной ВАД является более важным предиктором повреждения почек, чем средний уровень АД [40]. Поперечные исследования у нелеченых больных с АГ показали, что кратковременное увеличение ВАД положительно коррелирует с нарушением функции почек при оценке как по уровню микроальбуминурии [6], так и по показателю СКФ [41] и даже после корректировки с учетом исходных характеристик и параметров СМАД.
Долгосрочная вариабельность артериального давления: ее значение для сердечно-сосудистого и почечного прогноза
Хотя большинство исследований прогностической значимости ВАД были сосредоточены на краткосрочных изменениях АД, оцененных с помощью 24-часового СМАД, высказано предположение, что увеличение ВАД «изо дня в день», определенное в домашних условиях, также может предсказывать риск осложнений со стороны органов-мишеней [42]. В исследовании The Ohasama study повышение «домашней» изменчивости
систолического АД «изо дня в день» действительно было связано с повышенным риском смерти от ССЗ и инсульта [43]. Вместе с тем при раздельном рассмотрении «домашняя» изменчивость АД оставалась значимым предиктором смерти от инсульта, но не от сердечных осложнений. Анализ показателей гемодинамики у больных АГ, никогда не получавших лечения, показал повышенную изменчивость ВАД «изо дня в день», которая была связана с тяжестью поражения сердца (увеличение индекса массы миокарда левого желудочка), магистральных артерий (увеличение толщины комплекса интима—медиа сонных артерий) и микрососудов (изменение соотношения экскреции альбумин/ креатинин) [44]. Также в нескольких исследованиях обнаружено, что повышение ВАД «изо дня в день» может быть важным фактором риска развития и про-грессирования диабетической нефропатии [45]. Уве -личение «межвизитной» ВАД в значительной степени было связано с микроальбуминурией [46], отражающей тяжесть ХБП [47], что независимо от среднего показателя АД влияет на прогнозирование риска развития и прогрессирования нефропатии. Следует отметить, что обнаружение нарушенной функции почек у больного с АГ представляет собой очень мощный и часто встречающийся предиктор ССЗ и смертности [16—19, 48, 49]. По этой причине рассчитывать СКФ и определять микроальбуминурию рекомендуется у всех больных с АГ.
Заключение
Проведенный анализ показал, что увеличение вариабельности артериального давления связано с развитием, прогрессированием и усугублением не только сердечно-сосудистых заболеваний, но и поражения почек, а также с повышенным риском смерти независимо от среднего показателя артериального давления. Очевидно, что в настоящее время существует необходимость проведения клинических исследований, позволяющих изучить прогностическую роль долгосрочной вариабельности артериального давления в развитии нарушения функции почек. Несмотря на представленные факты, поддерживающие клиническую значимость вариабельности артериального давления, пока не разработаны рекомендации для уменьшения вариабельности артериального давления в повседневной клинической практике. Поэтому существует необходимость дальнейших исследований, которые помогут точнее оценить вклад избыточной вариабельности артериального давления в прогрессирование поражения почек как органа-мишени при артериальной гипертонии.
ЛИТЕРАТУРА
(остальные источники см. в ИеГегепсз)
13. Горбунов В.М. Вариабельность артериального давления как новая мишень антигипертензивной терапии: фокус на фиксированную комбинацию амлодипина и периндоприла аргинин. Российский кардиологический журнал. 2012; (5): 98—104.
14. Горбунов В.М. Современные представления о вариабельности артериального давления. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2012; (8): 810—8.
Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(4) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-4-245-249
15. Остроумова О.Д. Вариабельность артериального давления и риск развития осложнений при артериальной гипертонии. Тер. арх. 2012; (10): 91—7.
21. Чазов И.Е., Карпов Ю.А., Остроумова О.Д., Авдонина Н.Г., Ал-мазова Е.В. и др. Оптимизация антигипертензивной терапии с позиции коррекции повышенной вариабельности АД — дополнительное снижение риска сердечно-сосудистых осложнений. // Заключение Совета Экспертов Российского медицинского общества по артериальной гипертонии. Атмосфера. Новости кардиологии. 2013; (1): 28—31.
28. Кобалава Ж.Д., Виллевальде С.В., Ефремовцева М.А. Хроническая болезнь почек: определение, классификация, принципы диагностики и лечения. Российский кардиологический журнал. 2013; (4): 95—103.
29. Кутырина И.М. Современные аспекты патогенеза почечной артериальной гипертензии.Нефрология. 2000; (4): 112—5.
33. Рабочая группа Научного общества нефрологов России. Национальные рекомендации. Хроническая болезнь почек: основные положения, определение, диагностика, скрининг, подходы к профилактике и лечению. Клиническая нефрология. 2012; (4): 4—26. Available at: http://journal.nephrolog.ru/ckd.
35. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза: Российские рекомендации. V пересмотр. М.; 2012. http://cardioline.ru/uploads/ Full%20Guidelines. pdf.
REFERENCES
1. Parati G., Pomidossi G., Albini F., Malaspina D., Mancia G. Relationship of 24-hour blood pressure mean and variability to severity of target-organ damage in hypertension. J. Hypertens. 1987; 5 (1): 93—8.
2. Mancia G., Parati G. The role of blood pressure variability in endorgan damage. J. Hypertens. Supp. Offic. J. Intern. Soc. Hypertens. 2003; 21 (6): S17—23.
3. Frattola A., Parati G., Cuspidi C., Albini F., Mancia G. Prognostic value of 24-hour blood pressure variability. J. Hypertens. 1993; 11 (10): 1133—7.
4. Sander D., Kukla C., Klingelhofer J., Winbeck K., Conrad B. Relationship between circadian blood pressure patterns and progressionof early carotid atherosclerosis: a 3-year follow-up study. Circulation. 2000; 102 (13): 1536—41.
5. Sega R., Corrao G., Bombelli M., Beltrame L., Facchetti R., Grassi G. et al. Blood pressure variability and organdamage in a general population: results from the PAMELA study (Pressioni Arteriose Monitorate E Loro Associazioni). Hypertension. 2002; 39 (2, Pt 2): 710—4.
6. Tatasciore A., Renda G., Zimarino M., Soccio M., Bilo G., Parati G. et al. Awake systolic blood pressure variabilitycorrelates with targetorgan damage in hypertensive subjects. Hypertension. 2007; 50 (2): 325—32.
7. Matsubara M., Ota M., Nagai K., Araki T., Satoh H. et al. Prognostic significance of blood pressure and heart rate variabilities: the Ohasa-ma study. Hypertension. 2000; 36 (5): 901—6.
8. Pringle E., Phillips C., Thijs L., Davidson C., Staessen J.A., de Leeuw P.W. et al. Systolic blood pressure variability as a risk factor for stroke and cardiovascular mortality in the elderly hypertensive population. J. Hypertens. 2003; 21 (12): 2251—7.
9. Kario K., Pickering T.G., Umeda Y., Hoshide S., Hoshide Y., Mori-nari M. et al. Morning surge in blood pressure as a predictor of silent and clinical cerebrovascular disease in elderly hypertensives: a prospective study. Circulation. 2003; 107 (10): 1401—6.
10. Kario K., Ishikawa J., Pickering T.G., Hoshide S., Eguchi K., Mori-nari M. et al. Morning hypertension: the strongest independent risk factor for stroke in elderly hypertensive patients. Hypertens. Res. Of-fic. J. Japan. Soc. Hypertens. 2006; 29 (8): 581—7.
11. Stolarz-Skrzypek K., Thijs L., Richart T., Li Y., Hansen T.W., Bog-gia J. et al. Blood pressure variability in relation to outcome in the International Database of Ambulatory blood pressure in relation to Cardiovascular Outcome. Hypertens. Res. Official. J. Japanes. Soc. Hyperten. 2010; 33 (8): 757—66.
12. Hansen T.W., Thijs L., Li Y., Boggia J., Kikuya M., Bjorklund-Bo-degard K. et al. Prognostic value of reading-to-reading blood pressure variability over 24 hours in 8938 subjects from 11 populations. Hypertension. 2010; 55 (4): 1049—57.
13. Gorbunov V.M. Variability in blood pressure as a new target of antihypertensive therapy: focus on the fixed combination of amlodip-ine and perindopril arginine. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal. 2012; (5): 98—104. (in Russian)
Reviews and lectures
14. Gorbunov V.M. Modern understanding of the variability in blood pressure. Ratsional'naya farmakoterapiya v kardiologii. 2012; (8): 810—8. (in Russian)
15. Ostroumova O.D. Variability in blood pressure and the risk of complications in patients with arterial hypertension. Ter. arkh. 2012; (10): 91—7. (in Russian)
16. Ruilope L.M., Salvetti A., Jamerson K., Hansson L., Warnold I., Wedel H. et al. Renal function and intensive lowering of blood pressure in hypertensive participants of the hypertension optimal treatment (HOT) study. J. Am. Soc. Nephrol. 2001; 12 (2): 218—25.
17. De Leeuw P.W., Thijs L., Birkenhager W.H., Voyaki S.M., Efstrato-poulos A.D., Fagard R.H. et al. Renal function and intensive lowering of blood pressure in elderly patients with isolated systolic hypertension: results from the Syst-Eur trial. J. Am. Soc. Nephrol. 2002; 13 (9): 2213—22.
18. Segura J., Ruilope L.M., Zanchetti A. On the importance of estimating renal function for cardiovascular risk assessment. J. Hypertens. 2004; 22 (9): 1635—9.
19. Rahman M., Pressel S., Davis B.R., Nwachuku C., Wright Jr. J.T., Whelton P.K. et al. Cardiovascular outcomes in high-risk hypertensive patients stratified by baseline glomerular filtration rate. Ann. Intern. Med. 2006; 144 (3): 172—80.
20. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A., Cifkova R., Fagard R., Germano G. et al. Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J. Hypertens. 2007; 25 (6): 1105—87.
21. Chazov I.E., Karpov Yu.A., Ostroumova O.D., Avdonina N.G., Alm-azova E.V. et al. Optimization of antihypertensive therapy with the correction position increased blood pressure variability — further reducing the risk of cardiovascular complications. Conclusion Council of Experts of the Russian Medical Society of Hypertension. Atmosfera. Novosti kardiologii. 2013: (1): 28—31. (in Russian).
22. Mancia G., Parati G., Pomidossi G., Casadei R., Di Rienzo M., Zanchetti A. Arterial baroreflexes and blood pressure and heart rate variabilities in humans. Hypertension. 1986; 8 (2): 147—53.
23. Parati G., Saul J.P., Di Rienzo M., Mancia G. Spectral analysis of blood pressure and heart rate variability in evaluating cardiovascular regulation. A critical appraisal. Hypertension. 1995; 25 (6): 1276—86.
24. Conway J., Boon N., Davies C., Jones J.V., Sleight P. Neural and humoral mechanisms involved in blood pressure variability. J. Hy-pertens. 1984; 2 (2): 203—8.
25. Parati G., Faini A., Valentini M. Blood pressure variability: its measurement and significance in hypertension. Curr. Hypertens. Rep. 2006; 8 (3): 199—204.
26. Kotsis V., Stabouli S., Karafillis I., Papakatsika S., Rizos Z., Miya-kis S. et al. Arterial stiffness and 24 h ambulatory blood pressure monitoring in young healthy volunteers: the early vascular ageing Aristotle University Thessaloniki Study (EVA-ARIS Study). Atherosclerosis. 2011; 219 (1): 194—9.
27. Stergiou G.S., Nasothimiou E.G. Home monitoring is the optimal method for assessing blood pressure variability. Hypertens. Res. Of-fic. J. Japan. Soc. Hypertens. 2011; 34 (12): 1246—8.
28. Kobalava Zh.D., Villeval'de S.V., Efremovtseva M.A. Chronic kidney disease: definition, classification, principles of diagnosis and treatment. Rossiyskiy kardiologicheskiy zhurnal. 2013; (4): 95—103. (in Russian)
29. Kutyrina I.M. Modern aspects of pathogenesis of renal hypertension. Nefrologiya. 2000; (4): 112—5. (in Russian)
30. Mancia G., De Backer G., Dominiczak A., Cifkova R., Fagard R., Germano G. et al. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J. Hypertens. 2007; 25: 1105—87.
31. Lewington S., Clarke R., Qizilbash N., Peto R., Collins R. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002; 360: 1903—13.
32. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int. Suppl. 2013; 3: 1—150.
33. The working group of the Scientific society of nephrologists of Russia. The national recommendations. Chronic kidney disease: basic provisions, definitions, diagnosis, screening, approaches to prevention and treatment. Klinicheskaya nefrologiya. 2012; (4): 4—26. Available at: http://journal.nephrolog.ru/ckd/ (in Russian)
Клиническая медицина. 2016; 94(4) DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-4-249-254
Обзоры и лекции
34. National Kidney Foundation. K/DOQi Clinical practice guidelines 43. for chronic kidney disease: evaluation, classifi cation, and stratifi cation. Am. J. Kidney Dis. 2002; 39 (Suppl. 1): SI-266.
35. Diagnostics and Correction of Lipid Disorders for the Prevention 44. and Treatment of Atherosclerosis: Russian Recommendations. V review. Moscow; 2012. http://cardioline.ru/uploads/Full%20Guide-
lines. pdf (in Russian) 45.
36. Timio M., Lolli S., Verdura C., Monarca C., Merante F., Guerrini E. Circadian blood pressure changes in patients with chronic renal insufficiency: a prospective study. Ren. Fail. 1993; 15 (2): 231—7.
37. Andersen K.F., Enevoldsen L.H. Sympathetic overactivity in uremia 46. detected by 123I-MIBG scintigraphy. Clin. Nucl. Med. 2008; 33 (11): 790—1.
38. Covic A., Goldsmith D.J. Ambulatory blood pressure monitoring
in nephrology: focus on BP variability. J. Nephrol. 1999; 12 (4): 47. 220—9.
39. Mancia G., Di Rienzo M., Parati G. Ambulatory blood pressure monitoring use in hypertension research and clinical practice. Hypertension 1993; 21: 510—24. 48.
40. Miao C.Y., Xie H.H., Zhan L.S., Su D.F. Blood pressure variability is more important than blood pressure level in determination of endorgan damage in rats. J. Hypertens. 2006; 24 (6): 1125—35.
41. Manios E., Tsagalis G., Tsivgoulis G., Barlas G., Koroboki E., Mi- 49. chas F. et al. Time rate of blood pressure variation is associated with impaired renal function in hypertensive patients. J. Hypertens. 2009;
27 (11): 2244—8.
42. Parati G., Bilo G. Clinical relevance of day-by-day blood pressure and heart rate variability: new information from home selfmeasure-ments. Hypertension. 2008; 52 (6): 1006—8.
Kikuya M., Ohkubo T., Metoki H. et al. Day-to-day variability of blood pressure and heart rate at home as a novel predictor of prognosis: the Ohasama study. Hypertension. 2008; 52: 1045—50. Matsui Y., Ishikawa J., Eguchi K., Shibasaki S., Shimada K., Kario K. Maximum value of home blood pressure: a novel indicator of target organ damage in hypertension. Hypertension. 2011; 57 (6): 1087—93. Tamura K., Azushima K., Umemura S. Day-by-day homemeasured blood pressure variability: another important factor in hypertension with diabetic nephropathy? Hypertens. Res. Offic. J. Japan. Soc. Hypertens. 2011; 34 (12): 1249—50.
Kawai T., Ohishi M., Kamide K., Onishi M., Takeya Y., Tatara Y. et al. The impact of visit-to-visit variability in blood pressure on renal function. Hypertens. Res. Offic. J. Japan. Soc. Hypertens. 2012; 35 (2): 239—43.
Okada H., Fukui M., Tanaka M., Inada S., Mineoka Y., Nakanishi N. et al. Visit-to-visit variability in systolic blood pressure is correlated with diabetic nephropathy and atherosclerosis in patients with type 2 diabetes. Atherosclerosis. 2012; 220 (1): 155—9. De Leeuw P.W., Ruilope L.M., Palmer C.R., Brown M.J., Castaigne A., Mancia G. et al. Clinical significance of renal function in hypertensive patients at high risk: results from the INSIGHT trial. Arch Intern Med2004; 164: 2459—64.
Zanchetti A., Hansson L., Dahlof B., Elmfeldt D., Kjeldsen S., Kolloch R. et al. Effects of individual risk factors on the incidence of cardiovascular events in the treated hypertensive patients of the Hypertension Optimal Treatment Study. HOT Study Group. J. Hypertens. 2001; 19: 1149—59.
Поступила 03.08.15 Принята в печать 15.09.15
© СИНОПАЛЬНИКОВ. А.И., СТЫРТ Е.А., 2016 УДК 618.3-06:616.24-002
Синопальников А.И., Стырт Е.А.
ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва Для корреспонденции: Синопальников Александр Игоревич — д-р мед. наук, проф., e-mail: aisyn@list.ru
Представлен краткий обзор современных данных об этиологии, патогенезе, диагностике, антибактериальной терапии и вакцинопрофилактике внебольничной пневмонии у беременных.
Кл ючевые слова: внебольничная пневмония; беременность; антибактериальная терапия.
Для цитирования: Синопальников А.И., Стырт Е.А. Внебольничная пневмония у беременных. Клин. мед. 2016; 94 (4):
249—254. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-4-249-254
Sinopal'nikov A.I., Styrt E.A.
COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA IN PREGNANCY
Russian Medical Academy of Post-Graduate Education, Moscow, Russia
A brief review of modern data on etiology, pathogenesis, diagnostics, antibacterial therapy, and vaccine prophylaxis of community-acquired pneumonia in pregnancy is presented.
Keywords: community-acquired pneumonia; pregnancy; antibacterial therapy.
Citation: Sinopal'nikov A.I., Styrt E.A. Community-acquired pneumonia in pregnancy. Klin. med. 2016; 94 (4): 249—254. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-4-249-254
Correspondence to: Alexander I. Sinopal'nicov — MD, PhD, DSc, prof.; e-mail: aisin@list.ru
Received 12.01.16 Accepted 16.02.16
Внебольничная пневмония является самым распространенным и потенциально фатальным неакушерским инфекционным заболеванием у беременных. При этом, несмотря на то что в последнее время получены противоречивые свидетельства распространенности пневмонии и тяжести ее течения/исходов у беременных и у пациентов в общей популяции, очевидно, что указанное заболевание оказывает неблагоприятное воздействие на организмы матери и плода, обусловливая, например, более частое развитие преждевременных родов [1].
Распространенность пневмонии у беременных варьирует в широких пределах, что во многом зависит от известных различий между исследованиями и временем их проведения. Если же суммировать доступные эпидемиологические данные, то обнаруживается следующая закономерность: до 70-х годов XX века заболеваемость пневмонией у беременных составляла порядка 6%о (6:1000); в последующие два десятилетия этот показатель неуклонно снижался, однако в настоящее время вновь отмечен его рост, что связывается с увеличением
