Ванкомицин-резистентные энтерококки в отделениях реанимации новорожденных Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Ванкомицин-резистентные энтерококки в отделениях реанимации новорожденных

A.В. Любимова (lubimova@gmail.com), Л.П. Зуева (uzueva@mail.ru),

B.В. Колоджиева (vika-el@yandex.ru), А.Е. Гончаров (phage1@yandex.ru)

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Минздравсоцразвития России

Резюме

Об инфекции и колонизации, обусловленных ванкомицин-резистентными энтерококками (VRE), среди пациентов реанимации новорожденных (ОРН) сообщается с конца прошлого века. Цель исследования - определить превалентность колонизации и инфекции, вызванных VRE в ОРН, выявить длительность колонизации новорожденных VRE. Материалы и методы: двукратное, с интервалом в два месяца, поперечное микробиологическое обследование новорожденных и объектов внешней среды в ОРН двух детских больниц -динамическое микробиологическое обследование новорожденных, колонизированных VRE. Устойчивость к ванкомици-ну определялась наличием кассеты vanA. Результаты: при первом обследовании VRE были выделены от семи новорожденных, превалентность инфицированности VRE составила соответственно 13,6 (95% ДИ = 3,6 - 32,8) в одном отделении и 16,7 (95% ДИ = 5,5 - 35,5) - в другом. После перевода новорожденного из отделения реанимации в течение двух недель происходит реколонизация ванкомицин-чувствительными энтерококками. После первого обследования было рекомендовано проведение строгой контактной изоляции пациентов, инфицированных VRE. Эти рекомендации были выполнены только в одном из отделений. Второе поперечное исследование было проведено через два месяца после первого. В отделении, где соблюдались строгие меры контактной изоляции, новых случаев колонизации новорожденных VRE не выявлено. В отделении, где эти меры приняты не были, выявлены два новых случая колонизации новорожденных VRE (превалентность составила 8,3 на 100 пациентов). После перевода новорожденного из отделения реанимации в течение двух недель происходит реколонизация ванкомицин-чувствительными энтерококками. Заключение: для эффективного контроля VRE необходим микробиологический мониторинг VRE в отделениях высокого риска, таких как отделения реанимации. Выявление циркуляции VRE возможно при проведении периодических поперечных исследований. По отношению к пациентам, колонизированным VRE, необходимо строго соблюдать меры контактной изоляции.

Ключевые слова: отделение реанимации новорожденных, ванкомицин-резистентные энтерококки, колонизация, инфекционный контроль

Prevalence of Colonization of Neonatal Intensive Care Unit Patients with Vancomycin-Resistant Enterococci

A.V. Lyubimova (lubimova@gmail.com), L.P. Zueva (uzueva@mail.ru), V.V. Kolodgieva (vika-el@yandex.ru), A.E. Goncharov (phage1@yandex.ru) Saint Petersburg State Medical Academy named after I.I. Mechnikov, State Educational Institution of Higher Professional Training of the Ministry of Health Care

and Social Development of Russia Abstract

Infection and colonization with vancomycin-resistant entero-cocci (VRE) in neonatal intensive care units (NICU) patients was reported since the end of the last century. Aim of study: To define prevalence rates of colonization and infection caused by VRE in NICU. Estimate duration of colonization of the neonates with VRE. Study design: Cross-sectional microbiological study of the neonates and environment repeated after a two months interval in NICU of two children's hospitals. Microbiological monitoring of neonates colonized with VRE. Resistance to vancomycin was defined by detection of vanA cassette. Results: During the first cross-sectional study, VRE were isolated from 7 neonates with prevalence rates of infection 13.6 (95% CI = 3.6 - 32.8) in one unit and 16.7 (95% CI = 5.5 - 35.5) in another. After the first examination strict contact isolation precautions were recommended for patients infected with VRE. These recommendations were introduced in one of the units only. The second cross-sectional study was conducted in 2 months after the first one. In the unit where the strict contact isolation was implemented, there were no new cases of colonization of the neonates with VRE. In the unit where the isolation precautions were not implemented, two new cases of colonization of the neonates with VRE were detected (with the prevalence rate of 8.3 per 100 patients). After discharge of a neonate from the intensive care unit, re-colonization with vancomycin-susceptible enterococci occurs during 2 weeks. Conclusion: Effective control of VRE requires microbiological monitoring of VRE in the high risk facilities, such as intensive care units. Detection of circulating VRE is possible with periodic cross-sectional studies. Strict contact precautions should be applied to the patients colonized with VRE. Defined prevalence rates of colonization and infection caused by vancomycin-resistant enterococci in neonatal intensive care units. Estimated duration of colonization of the neonates with VRE. Shown that strict contact isolation precautions of the colonized patients allows to prevent circulation VRE. Key words: neonatal intensive care unit, vancomycin-resistant enterococci, colonization, infection control

Введение

Впервые о ванкомицин-резистентных энтерококках (VRE) (E. faecalis и E. faecium) сообщили A.H. Uttley и соавт. в 1988 году [11]. С 1989 по 1993 год частота инфекций и колонизаций, вызванных VRE, в больницах США возросла в 20 раз (с 0,3 до 7,9%). Увеличение их частоты было связано в основном с увеличением частоты выделения VRE от пациентов отделений реанимации (с 0,4 до 13,6%), хотя в других отделениях подобная тенденция также наблюдалась [2]. Такое увеличение ведет к трудностям антимикробной терапии, поскольку VRE резистентны и ко многим другим антибиотикам (например, к аминогликозидам и ампициллину), которые используются для лечения инфекций, вызванных данными микроорганизмами, а также часто используются как стартовые антибиотики. Кроме того, ген ванкомицин-резистентности vanA, возможно, может передаваться другим грамположительным микроорганизмам, таким как S. aureus.

К отделениям риска относятся также отделения реанимации новорожденных (ОРН). Вспышка VRE, вовлекшая четырех пациентов, была описана в Южной Корее в 1997 году [8]. В Юго-Восточной Германии было выявлено две вспышки VRE - 24 пациента ОРН [1]. В Турции во вспышку были вовлечены 11 из 18 новорожденных в ОРН, включая три случая инфицирования кровотока и один - менингита [6].

На сегодняшний день опубликованы единичные исследования о частоте колонизации и инфекции, обусловленных VRE в ОРН. При активном наблюдении за колонизацией VRE в США, которое предусматривало обследование пациентов при поступлении, а далее каждые семь дней, частота колонизации пациентов ОРН составила 3,5% [10]. В другом американском исследовании при первом обследовании частота колонизации VRE составила 67% [9]. Изучение колонизации желудочно-кишечного тракта VRE, проведенное в Швеции, показало, что в ОРН частота колонизации новорожденных составила 7,3%, среди здоровых новорожденных носитель-ство VRE не обнаружено [12].

цель исследования - определение превалент-ности колонизации и инфекции, вызванных VRE, в отделениях реанимации новорожденных; выявление длительности колонизации новорожденных VRE.

Материалы и методы

Было проведено двукратное, с интервалом в два месяца, поперечное микробиологическое обследование новорожденных в отделениях реанимации двух детских больниц. Одномоментно у новорожденных отбирались следующие материалы для микробиологического исследования: смывы с кожи и со слизистой оболочки полости рта, кал, желудочное содержимое, смыв из трахеобронхиального дерева. Также были исследованы смывы с объектов

внешней среды. Всего было обследовано 90 новорожденных и исследовано 147 смывов с объектов внешней среды. В одной из больниц было организовано динамическое микробиологическое обследование новорожденных, колонизированных VRE. Еженедельно исследовались смывы с кожи, слизистой оболочки полости рта и ректума.

Для идентификации энтерококков использовали селективную среду «Энтерококк-агар» (Государственный научный центр прикладной микробиологии, г. Оболенск). Выделенные микроорганизмы идентифицировали общепринятыми методами. Чувствительность к ванкомицину определяли диско-диффузионным методом и оценивали согласно критериям CLSI. Диски с антибиотиками произведены ЗАО «Научно-исследовательский центр фармакотерапии» (Санкт-Петербург). Видовую идентификацию Enterococcus faecium проводили методом ПЦР c использованием праймеров, предложенных S.A. Cheng и соавт. [3]. Для приготовления образцов ДНК штаммы культивировали на кровяном агаре при 35 °С в течение суток. Выделение ДНК осуществляли при помощи реагента «ДНК-экспресс» («Литех», Россия) согласно инструкции изготовителя. Реакционная смесь объемом 25 мкл содержала 1 ед. Taq ДНК-полимеразы («Сибэнзим», Россия), 0,1 мМ каждого dNTP («Сибэнзим», Россия), 0,1 мМ каждого праймера («Бигль», Россия), 5 мкл образца ДНК. Реакции ПЦР-амплификации проводили на амплификаторе «Терцик» («ДНК-технологии», Россия). ПЦР-продукты разделяли в 1%-ном агароз-ном геле (Helicon, Россия) с добавлением этидия бромида (BioRad, США) при 200 В в буфере 1 x TBE («Вектон», Россия). Генотипы резистентности определяли амплификацией фрагментов генов устойчивости энтерококков к ванкомицину (vanA, vanB, vanC1 и vanC2/3). Реакции проводили согласно методике S. Dutka-Malen и соавт. [5]. В качестве положительного контроля амплификации кассеты ванкомицин-резистентности vanA был использован штамм Enterococcus faecium SMI Ekkr148 из коллекции Шведского института контроля за инфекциями.

результаты обсуждение

При первом обследовании VRE были выделены от трех новорожденных из 22-х находящихся в одном отделении и от четырех из 24-х - в другом, превалентность инфицированности VRE составила соответственно 13,6 (95% ДИ: 3,6 - 32,8) и 16,7 (95% ДИ: 5,5 - 35,5). VRE были выделены у двух новорожденных только с кожи, у одного - со слизистой оболочки полости рта и с кожи, у одного новорожденного - из кала, у двух новорожденных - из смыва с трахеобронхиального дерева и с кожи. Инфекция дыхательных путей, связанная с искусственной вентиляцией легких, выявлена у одного из обследованных пациентов. Также VRE были обнаружены в трех смывах с объектов окружающей среды в одном отделении и в двух - в другом (весы для взвешивания новорожденных, форма

медицинской сестры, процедурный стол). Во всех изученных культурах устойчивость к ванкомицину определялась наличием кассеты vanA. Данному генотипу отводится наибольшее клиническое значение, в связи с тем что для штаммов данного генотипа характерен высокий уровень резистентности к ванкомицину и антибиотикам аминогликозидно-го ряда [4].

Динамическое наблюдение было организовано за тремя новорожденными, колонизированными VRE, в одной из больниц. Повторное обследование проводилось через 10 дней после первичного выделения VRE. На момент повторного обследования все новорожденные были переведены из отделения реанимации и находились в отделении новорожденных (пациент А - 3 суток, пациент Б - 6 суток, пациент В - 7 суток). Повторно колонизация VRE была выявлена у пациента А. Через неделю было проведено еще одно обследование. Ни у одного из новорожденных VRE обнаружено не было.

После первого поперечного обследования администрации отделений было рекомендовано проведение строгой контактной изоляции пациентов, инфицированных VRE. Эти меры включали: проведение всех манипуляций в перчатках и защитном фартуке; обязательную обработку рук безводным антисептиком после снятия перчаток и дезинфекцию любых объектов, включая некритические, после контакта с пациентом. Эти рекомендации были выполнены только в одном из отделений. Второе поперечное исследование было проведено через два месяца после первого. В отделении, где выполнялись строгие меры контактной изоляции, новых случаев колонизации новорожденных VRE выявлено не было. В отделении, где рекомендации не были приняты во внимание, выявлены два новых случая колонизации новорожденных VRE (один случай - на коже, другой - и на коже, и на слизистой оболочке полости рта; превалентность составила 8,3 на 100 пациентов). С объектов внешней среды VRE выделены не были.

На момент обследования новорожденные, у которых была выявлена колонизация или инфекция VRE, находились в отделении реанимации от 11 до 118 дней.

В нашем исследовании превалентность колонизации VRE при первом обследовании новорожденных составила 15,2% (причем она достоверно не различалась в двух отделениях), а при втором - 5,8%.

Постоянный микробиологический мониторинг VRE затруднителен в рутинной практике из-за отсутствия возможности типирования энтерококков

на наличие кассеты vanA в обычных больницах. Кроме того, микробиологический мониторинг не предусматривает рутинного исследования микрофлоры кожи и слизистой оболочки полости рта, так как исследование этих биотопов имеет низкую диагностическую значимость. Наш опыт показал, что проведение периодических поперечных исследований с изучением колонизации кожи и слизистой оболочки полости рта VRE дополнительно к микробиологическому мониторингу позволяет идентифицировать циркуляцию VRE и рекомендовать соответствующие мероприятия по инфекционному контролю. Также необходимо проводить подтверждение ванкомицин-резистентности в ре-ференс-лабораториях.

Внутрибольничная колонизация VRE опасна также возможностью выноса данного штамма за пределы стационара, что может привести к риску вне-больничного распространения VRE. Наши исследования показали, что после перевода новорожденного из отделения реанимации в течение двух недель происходит реколонизация ванкомицин-чувствительными энтерококками. Требуются дальнейшие исследования для изучения длительности колонизации VRE.

Для контроля распространения VRE рекомендуются активный микробиологический мониторинг, изоляция пациентов, колонизированных VRE, активное обучение медицинского персонала [10]. В исследовании R.K. Malik и соавт. уровень колонизации VRE удалось снизить с 67 до 7% такими мерами, как еженедельный скрининг на VRE, обучение персонала, когортная изоляция VRE-положительных пациентов с закреплением за ними персонала и оборудования, использование перчаток и фартуков при контакте с пациентом, гигиеническая обработка рук безводным антисептиком до и после контакта [9]. Предложенные нами аналогичные мероприятия позволили пресечь циркуляцию VRE в одном из отделений. В отделении, где данные меры не проводились, циркуляция VRE продолжилась.

Выводы

Для эффективного контроля VRE необходим их микробиологический мониторинг в отделениях высокого риска, в частности в реанимации. Выявление циркуляции VRE возможно при проведении периодических поперечных исследований. В отношении пациентов, колонизированных VRE, необходимо строго соблюдать меры контактной изоляции. ■

Литература

1. Borgmann S., Niklas D.M., Klare I. et al. Two episodes of vancomycin-resistant Enterococcus faecium outbreaks caused by two genetically different clones in a newborn intensive care unit // Int. J. Hyg. Environ. Health. 2004. V. 207 (4). P. 386 - 389.

Centers for Disease Control and Prevention. Nosocomial enterococci resistant to vancomycin. - United States, 1989 - 1993 // MMWR. 1993. V. 42. P. 597 - 599.

Cheng S.A., McCleskey F.K., Gress M.J. et al. PCR assay for identification of Enterococcus faecium // J. Clin. Microbiol. 1997. V. 35 (5). P 1248 - 1250. Coque T.M., Arduino R.C., Murray B.E. High-level resistance to aminoglycosides: comparison of community and nosocomial fe-

З

4

cal isolates of enterococci // Clin. Infect. Dis. 1995. V. 20 (4). P. 1048 - 1051.

5. Dutka-Malen S., Evers S., Courvalin P Detection of glycopeptide resistance genotypes and identification to the species level of clinically relevant enterococci by PCR // J. Clin. Microbiol. 1995. V. 33 (5). P. 1434.

6. Ergaz Z., Arad I., Bar-Oz B. et al. Elimination of vancomycin-resistant enterococci from a neonatal intensive care unit following an outbreak // J. Hosp. Infect. 2010. V. 74 (4). P. 370 - 376.

7. Huycke M.M., Sahm D.F., Gilmore M.S. Multiple-drug resistant enterococci: the nature of the problem and an agenda for the future // Emerg. Infect. Dis. 1998. V. 4 (2). P. 239 - 249.

8. Lee H.K., Lee W.G., Cho S.R. Clinical and molecular biological analysis of a nosocomial outbreak of vancomycin-resistant enterococci

In a neonatal Intensive care unit // Acta Paediatr. 1999. V. 88 (6).

P. 651 - 654.

9. Malik R.K., Montecalvo M.A., Reale M.R. et al. Epidemiology and control of vancomycin-resistant enterococci in a regional neonatal intensive care unit // Pediatr. Infect. Dis. J. 1999. V. 18 (4). P 352 - 356.

10. Singh N., Lger M.M., Campbell J. et al. Control of vancomycin-resistant enterococci in the neonatal intensive care unit // Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 2005. V. 26 (7). P 646 - 649.

11. Uttley A.H., Collins C.H., Naidoo J. Vancomycin-resistant enterococci // Lancet.- 1988. № 1. P. 57, 58.

12. Yce A., Karaman M., G lay Z. et al. Vancomycin-resistant enterococci in neonates // Scand. J. Infect. Dis. 2001. V. 33 (11). P. 803 - 805.

Внутрибольничное инфицирование в стоматологических клиниках Москвы

М.Ю. Кузнецова1 (mary-smith@yandex.ru), Н.Н. Филатов1, Н.А. Шалимова2, А.В. Севбитов2

1 ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва (info@crie.ru)

2 ГОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России

Резюме

Актуальность проблемы внутрибольничного инфицирования в стоматологических клиниках обусловлена массовостью оказания стоматологической помощи населению и обслуживанием пациентов без предварительного обследования на инфекционные заболевания. Для выявления истинного масштаба проблемы проведен анализ заболеваемости внутри-больничными инфекциями (ВБИ) пациентов в стоматологических поликлиниках Москвы за 2005 - 2010 годы. Регистрируемые единичные случаи внутрибольничного инфицирования пациентов свидетельствуют о недостатке учета и трудностях диагностики ВБИ в данной области медицины. Ключевые слова: внутрибольничное инфицирование, стоматология

Nosocomial Infections in Dental Clinics in Moscow

M.Yu. Kuznetsova1 (mary-smith@yandex.ru), N.N. Filatov1, N.A. Shalimova2, A.V. Sevbitov2

1 Central Research Institute of Epidemiology of Federal Service for Surveillance on Consumer Rights Protection and Human Well-Being, Moscow (info@crie.ru)

2 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, State Educational Institution of Higher Professional Training

of the Ministry of Health Care and Social Development of Russia Abstract

The relevance of nosocomial infection in dental clinics triggered by widespread provision of dental care and care of patients without prior screening for infectious diseases. The analysis of the incidence of nosocomial infections of patients was made in Moscows dental clinics in 2005 - 2010 years. Single cases of nosocomial infection of patients demonstrate a lack of accounting and the difficulties in diagnosis of nosocomial infections in this field of medicine.

Key words: nosocomial infections, dentistry

Введение

Несмотря на достижения в здравоохранении, проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) остается одной из острых в современных условиях, приобретая все большую медицинскую и социальную значимость [2 - 5, 7 - 9]. В амбулаторной стоматологической практике проблема защиты пациента и медицинского персонала чрезвычайно актуаль-

на. В полости рта присутствует большое количество микроорганизмов, представляющих не только резидентную, но и транзитную микрофлору (гра-мотрицательные аэробные бактерии, в том числе Е. coli, бактерии родов Gardnerella, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus, Clostridium, грамполо-жительные бациллы) [1]. При этом нужно принимать во внимание фактор формирования штам-