CC BY
26
Анестезиология и реаниматология 2018, №3, с. 64-70
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201803164
The Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology 2018, №3, pp. 64-70 https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201803164
Валидация прогностических индексов у взрослых пациентов с ожоговой травмой
© В.А. БАГИН, В.А. РУДНОВ, И.А. КОРОБКО, В.И. ВЕИН, М.Н. АСТАФЬЕВА
Муниципальное автономное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница №40», Екатеринбург, Россия
Цель исследования — определение прогностической значимости шести специализированных шкал оценки тяжести ожоговой травмы.
Материал и методы. В обработку включены данные о 416 пациентах с острой ожоговой травмой, из них выжили 306 (73,56%) пациентов, умерли 110 (26,44%). Каждый пациент оценен по всем нижеперечисленным шкалам: PBI (Prognostic Burn Index) — прогностический ожоговый индекс, Index Baux, RBS (Revised Baux Score) — модифицированный индекс Baux, ABSI (Abbreviated Burn Severity Index) — индекс тяжести ожоговой травмы, IF — модифицированный индекс G. Frank, BOBI (Belgian Outcome in Burn Injury) — бельгийский индекс исходов ожоговой травмы.
Результаты. Средний балл всех исследуемых шкал достоверно отличался в зависимости от исхода. В группах выживших и умерших пациентов средний балл по шкале PBI составил (Me — медиана, IQR — интерквартильный размах) 61,3 (27,9) и 95,0 (32,3); по шкале Baux — 70,0 (25,0) и 103,5 (28,0); RBS — 76,0 (29,0) и 110 (33,8); ABSI — 7,0 (2,0) и 10,0 (4,0); IF — 32,5 (30,0) и 93,5 (99,8); BOBI — 2,0 (3,0) и 5,0 (3,0) баллов соответственно. Площади под ROC-кривой у шкал (PBI, Baux, RBS и ABSI) — 0,866 (95% ДИ 0,824—0,908); 0,862 (95% ДИ 0,818—0,905); 0,852 (95% ДИ 0,806—0,897) и 0,851 (95% ДИ 0,806—0,895) достоверно не отличаются между собой (p>0,05) и одновременно достоверно отличаются от площадей последующих двух шкал (IF и BOBI) — 0,789 (95% ДИ 0,734—0,844) и 0,768 (95% ДИ 0,716—0,819) (p<0,05). Пороговыми значениями для прогнозирования летального исхода для шкал явились следующие значения: PBI 280 баллов (относительный шанс риска смерти (ОШ) 14,39; 95% ДИ 8,45— 24,51); Baux 290 баллов (ОШ 16,13; 95% ДИ 9,52—27,41); RBS 290 баллов (ОШ 13,64; 95% ДИ 7,63—23,19); ABSI 29 баллов (ОШ 13,64; 95% ДИ 8,12—22,91); IF 280 баллов (ОШ 10,98; 95% ДИ 6,58—18,36); BOBI 23 баллов (ОШ 5,73; 95% ДИ 3,39—9,72). Выводы. Для использования в ожоговых стационарах РФ можно рекомендовать любой из четырех индексов: PBI, Baux, RBS и ABSI.
Ключевые слова: ожоги; прогноз; шкала оценки тяжести; индекс тяжести; летальность.
Для корреспонденции: Багин Владимир Анатольевич, канд. мед. наук, зав. отд. анестезиологии и реанимации ожогового центра Екатеринбурга, Городская клиническая больница № 40, 620102, Екатеринбург. E-mail: baginvla@gmail.com.
Для цитирования: Багин В.А., Руднов ВА., Коробко И.А., Вейн В.И., Астафьева М.Н. Валидация прогностических индексов у взрослых пациентов с ожоговой травмой. Анестезиология и реаниматология. 2018;(3): 64-70. https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201803164
Validation of the prognostic burn indexes in adult patients with burn injury
© V.A. BAGIN, V.A. RUDNOV, I.A. KOROBKO, V.I. VEIN, M.N. ASTAFYEVA City Clinical Hospital №40, Yekaterinburg, Russia
Aim of this study was to evaluate prognostic value of several burn severity indexes.
Material and methods. Totally 416 patients were enrolled in the study: 306 (73.56%) patients in survivor group and 110 (26.44%) patients in non-survivor group. All patients were screened on burn severity scales: PBI (Prognostic Burn Index), Index Baux, RBS (Revised Baux score), ABSI (Abbreviated Burn Severity Index), IF (Index Frank), Belgian BOBI (Outcome in Burn Injury). Results. Mean scores of each scale were significantly different between groups. In survivor and non-survivor groups the Me (IQR) of PBI score was 61.3 (27.9) and 95.0 (32.3) points, of the Baux score — 70.0 (25.0) and 103.5 (28.0) points, RBS — 76.0 (29.0) и 110 (33.8); ABSI — 7.0 (2.0) and 10.0 (4.0) points, IF — 32.5 (30.0) and 93.5 (99.8) points, BOBI — 2.0 (3.0) and 5.0 (3.0) points, respectively (Me — median, IQR — interquartile range). We have not found any difference between PBI, Baux, RBS and ABSI AUROCs, but they significantly differ from IF and BOBI AUROCs. AUROCs for PBI, Baux, RBS and ABSI were 0.866 (95% CI 0.824—0.908); 0.862 (95% CI 0.818— 0.905); 0.852 (95% CI 0.806—0.897) and 0.851 (95% CI 0.806—0.895), AUROCs for IF and BOBI were 0.789 (95% CI 0.734—0.844) and 0.768 (95% CI 0.716—0.819) (p<0.05). The cut-offs for prognosis of death for scales were the following: PBI 280 points (death rate 14.39, 95% CI 8.45—24.51); Baux 290 points (OR 16.13, 95% CI 9.52—27.41); RBS 290 points (OR 13.64, 95% CI 7.63—23.19); ABSI 29 points (OR 13.64, 95% CI 8.12—22.91); IF 280 points (OR 10.98, 95% CI 6.58—18.36); BOBI 23 points (OR 5.73, 95% CI 3.39—9.72). Conclusion. We recommend PBI, Baux, RBS or ABSI for use in the burn centers of low and middle-income countries. Keywords: burns; prognosis; scoring system; severity index; mortality.
For correspondence: Bagin Vladimir, head of Intensive Care Unit of Yekaterinburg Burn Center, City Clinical Hospital N 40, 620102, Yekaterinburg, Russia. E-mail: baginvla@gmail.com.
For citation: Bagin V.A., Rudnov V.A., Korobko I.A., Vein V.I., Astafyeva M.N. Validation of the prognostic burn indexes in adult patients with burn injury. Anesteziologiya iReanimatologiya. 2018;(3): 64-70. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/anaesthesiology201803164 Information about authors:
Bagin Vladimir, https://orcid.org/0000-0002-5290-1519 Rudnov Vladimir, https://orcid.org/0000-0003-0830-786X Korobko Ivan, https://orcid.org/0000-0003-2372-3044 Vein Vera, https://orcid.org/0000-0001-8564-7564 Astafyeva Maria, https://orcid.org/0000-0003-1656-3847
Acknowledgments: The authors thank the staff of the Burn Centre of City Clinical Hospital №40, Yekaterinburg,
Russia for the linkage of the burn registry data. This work did not have financial support. Received 01.06.2017
Conflict of interests. The authors state the absence of any conflict of interests. Accepted 05.02.2018
Выживаемость после ожоговых травм постепенно повышается в течение последних десятилетий, а уровень летальности по-прежнему является основным критерием эффективности лечения ожогов. Разнообразные факторы в совокупности образуют клиническую картину и влияют на риск смерти. Для прогноза летального исхода в Российской Федерации (РФ) и за рубежом используется ряд прогностических шкал. Исследование факторов, влияющих на прогноз, было неотъемлемой частью изучения ожоговой травмы с самого начала зарождения комбустиологии, как специализированной области медицины.
Еще в 30—40-х годов прошлого века исследователи из Западной Европы и Северной Америки показали, что вероятность неблагоприятного исхода у пациентов с ожогами зависит от возраста и площади ожоговой поверхности [1, 2]. Одним из первых шкал оценки тяжести предложил S. Baux [3] (возраст + площадь ожогов) в 1961 г., впоследствии она получила широкое международное признание. Более поздней модификацией этой шкалы принято считать PBI (Prognostic Burn Index) — прогностический ожоговый индекс (1986), определяемый как площадь глубоких ожогов (в %) + V площади поверхностных ожогов (в %) + возраст, годы. Прогностический ожоговый индекс получил широкую известность благодаря работам японских исследователей [4, 5]. Длительное время оценка тяжести ожоговой травмы сводилась к двум переменным — возрасту и площади ожоговой поверхности. Однако позднее была доказана важность установления глубины ожогов и степени тяжести ингаляционной травмы в прогнозировании исхода, в связи с чем появились такие шкалы, как RBS (Revised Baux Score) [6], ABSI (Abbreviated Burn Severity Index 1982) [7], BOBI (Belgian outcome in burn injury 2009) [8], Cape Town modified burns score (1998) [9] и др. В РФ наиболее широко применяется модифицированный индекс Frank (1960), определяющий площадь поверхностных ожогов(в %) + (3-площадь глубоких ожогов (в %) + 30 баллов (при наличии ингаляционной травмы) [10—12]. Шкалы, используемые в общей популяции критических пациентов, такие как APACHE (Acute Physiology, Age, and Chronic Health Evaluation) [13], SOFA (Sequential/Sepsis Organ Failure Assessment) [14], MOD Score (Multiple Organ Dysfunction Score) [15], SAPS (Simplified Acute Physiology Score) [16], широко известные также и в
РФ [17, 18], ранее не применялись для оценки тяжести пациентов с ожоговой травмой. Но в настоящее время некоторые из этих шкал валидированы у ожоговых пациентов и могут использоваться [19, 20]. Кроме того, определенную практическую значимость может иметь шкала FLAMES (Fatality by Longevity, APACHE II score, Measured Extent of burn, and Sex), сочетающая факторы риска смерти, характерные для любых критических пациентов (возраст, уровень сознания, биохимические показатели и пр.) и специальные (площадь ожогов) [21]. В исследовании P. Sherren и соавт. [22] показана значимость так называемой летальной триады, а именно комбинации коагулопатии (международное нормализованное отношение >1,2), гипотермии (температура <35,5 °C) и ацидоза (pH <7,25). В работе J. Cassidy и соавт. [23] изучена возможность применения шкалы ISS (Injury Severity Score), изначально созданной для когорты пациентов с механической травмой, при помощи добавления к ней возраста и площади ожогов — BISS (Burn Injury Severity Score). Изучив базу данных из 11 200 пациентов, L. Roi и соавт. [24] предложили использовать номограмму (the Roi-nomogram), в которой, помимо возраста и площади ожоговой поверхности, учитывается также наличие/отсутствие ожогов в области промежности. При ожоге промежности вероятность летального исхода возрастает на 10—20% в зависимости от общей площади поражения и, по всей видимости, связана с трудностями хирургического лечения раны. Ввиду большого количества различных способов оценки тяжести состояния у пациентов с ожоговой травмой и национальных особенностей оказания ком-бустиологической помощи, целесообразно валидировать прогностическую ценность шкал на популяции пациентов с ожоговой травмой в РФ.
Цель исследования — определить прогностическую значимость шести специализированных индексов оценки тяжести ожоговой травмы на популяции пациентов ожогового центра Екатеринбурга.
Материал и методы
Нами проведено ретроспективное, когортное исследование, в которое предварительно были включены данные о
Рис. 1. Исследуемая популяция пациентов.
Таблица 1. Шкалы/индексы оценки тяжести и прогноза ожоговой травмы
Название шкалы/индекса
Вычисление. Сумма баллов (б)
PBI (Prognostic Burn Index) ожоговый индекс
Index Baux
RBS (Revised Baux Score) ный индекс Baux
прогностический
- модифицирован-
ABSI (Abbreviated Burn Severity Index) — индекс тяжести ожоговой травмы
IF (модифицированный индекс G. Frank)
BOBI (Belgian Outcome in Burn Injury) — бельгийский индекс исходов ожоговой травмы
Площадь глубоких ожогов(%) + (площадь поверхностных ожогов(%) • + возраст (годы)
Возраст (годы) + площадь ожогов (%)
Возраст (годы) + площадь ожогов (%) +17 (при наличии ингаляционной травмы) Пол: мужской — 0 б, женский — 1 б
Возраст в годах: 0—20 лет — 1 б; 21 год —40 лет — 2 б; 41 год — 60 лет — 3 б; 61 год — 80 лет — 4 б; 81 год — 100 лет — 5 б Ингаляционная травма: отсутствие — 0 б; наличие — 1 б Глубокий ожог: отсутствие — 0 б; наличие — 1 б
Площадь ожогов (%): 1—10% — 1 б; 11—20% — 2 б; 21—30% — 3 б; 31—40% — 4 б; 41—50% — 5 б; 51—60% — 6 б; 61—70% — 7 б; 71—80% — 8 б; 81—90% — 9 б; 91 — 100% — 10 б
Площадь поверхностных ожогов (%) + (площадь глубоких ожогов (%) • 3) + 30 баллов (при наличии ингаляционной травмы)
Возраст в годах: <50 лет — 0 б; 50—64 года — 1 б; 65—79 лет — 2 б; >80 лет — 3 б Ингаляционная травма: отсутствие — 0 б; наличие — 3 б Площадь ожогов(%): <20% — 0 б; 20—39% — 1 б; 40—59% >80% — 4 б
2 б; 60—79% — 3 б;
492 взрослых пациентах, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ожогового центра Екатеринбурга в 2010—2013 гг. Исключены из дальнейшей обработки 76 пациентов, поступивших без ожоговой травмы (обморожения, общее переохлаждение), пациенты с послеоперационным синдромом, поступившие повторно либо поступившие в ОРИТ ожогового центра позже 3-х суток от момента травмы. В окончательную обработку определены 416 пациентов с острой ожоговой травмой, из них выжили 306 (73,56%) пациентов, умерли 110 (26,44%) (рис. 1).
У каждого пациента проведена оценка следующих показателей: пол, возраст, площадь поверхностных и площадь глубоких ожогов (в процентах от общей площади поверхности тела), наличие или отсутствие ингаляционной травмы (ИТ). Показатели взяты из электронной базы данных о пациентах, госпитализированных в ожоговый центр МАУ ГКБ №40 Екатеринбурга. У всех включенных в исследование пациентов на момент госпитализации получено согласие на обработку персональных данных. Площадь ожоговой поверхности определялась по «правилу девяток». Согласно этому правилу, вся площадь поверхности тела делится на участки, равные или кратные 9%, за исключением промежности: площадь головы и шеи — 9%, передняя поверхность тела — 18% (грудь 9%, живот 9%), задняя поверхность тела — 18%, верхняя конечность — каждая по 9%, нижняя конечность — каждая по 18% (бедро по 9%, голень со стопой по 9%), промежность и наружные половые органы — 1% поверхности тела. При небольшой площади поражения или мозаичных ожогах использовалось «правило ладони», при котором площадь ладони вместе с пальцами составляет приблизительно 1% поверхности тела. Диагноз «ингаляционная травма» выставлялся согласно бронхоскопической картине. Бронхоскопия выполнялась пациентам с анамнестическим указанием на ингаляцию продуктами горения или с косвенными признаками ингаляционной травмы (ожоги в области лица, головы, охриплость голоса, кашель и др.). Наличие и тяжесть ингаляционной травмы основывались на критериях F. Еп^гТ и соавт. [25], в
которых степень поражения оценивалась по 5-балльной системе: 0 — нет поражения, 1 — легкое, 2 — средней степени, 3 — тяжелое, 4 — массивное поражение дыхательных путей. В нашем исследовании диагнозу «ингаляционная травма» соответствовала эндоскопическая картина 1—4-й степени поражения. В целом интенсивная терапия ожоговой травмы пациентов в МАУ ГКБ №40 выполнялась согласно следующим рекомендательным документам: European Practice Guidelines for Burn Care (2011) [26], American Burn Association Practice Guidelines Burn Shock Resuscitation (2008) [27].
Каждый пациент оценен по всем нижеперечисленным шкалам/индексам: PBI (Prognostic Burn Index) — прогностический ожоговый индекс [4], Index Baux [3], RBS (Revised Baux score) — модифицированный индекс Baux [6], ABSI (Abbreviated Burn Severity Index) — индекс тяжести ожоговой травмы [7], IF — модифицированный индекс G. Frank [10], BOBI (Belgian Outcome in Burn Injury) — бельгийский индекс исходов ожоговой травмы [8] (табл. 1). Исследование ограничено только теми шестью индексами тяжести, которые можно было рассчитать, исходя из электронной базы данных ожогового центра.
Статистическая обработка. При оценке качественных признаков использовался Pearson's Chi-squared test, в случае необходимости использовали поправку Yates' или точный критерий Fisher. Качественные данные представлены в виде абсолютного количества и в процентах. При анализе количественных данных для проверки наличия нормального распределения использовался тест Шапиро—Вил-кокса. Для сравнения непрерывных данных использовался t-test или Манна—Уитни i7-test. Количественные данные представлены в виде Me (IQR), где Me — медиана, IQR — интерквартильный размах (разница между 75% и 25% перцентилями выборки). Для определения прогностической значимости индексов тяжести ожоговой травмы использовался ROC-анализ (Receiver Operating Characteristic analysis). При проведении ROC-анализа рассчитывалась площадь под ROC-кривой (AUC — Area Under Curve) и 95% доверительный интервал (95% ДИ) для значения площади.
Таблица 2. Базисные характеристики пациентов
Показатель Все пациенты («=416) Выжившие («=306) Умершие («=110) Р (выжившие против умерших)
Возраст, годы, Ме (ЩК) 44,0 (29,0) 39,5 (27,0) 52,5 (34,3) <0,0001
Пол, муж, абс. (%) 295 (70,9) 224 (73,2) 71 (64,6) 0,0864
Площадь ожогов, %, Ме (ЩЯ) 25,0 (24,0) 25,0 (20,0) 46,5 (45,0) <0,0001
Площадь глубоких ожогов, %, Ме (ЩК) 5,0 (15,0) 2,0 (10,0) 15,0 (25,0) <0,0001
ИТ, абс. (%) 160 (38,5) 107 (34,9) 53 (48,2) <0,0001
Примечание. Me — медиана, IQR — интерквартильный размах, ИТ — ингаляционная травма.
Таблица 3. Сравнение прогностических индексов у выживших и умерших пациентов
Т1 Все пациенты Индекс («=416) Выжившие («=306) Умершие («=110) Р (выжившие против умерших)
PBI 69,5 (34,5) 61,3 (27,9) 95,0 (32,3) <0,0001
Baux 78,0 (33,0) 70,0 (25,0) 103,5 (28,0) <0,0001
RBS 82,0 (37,0) 76,0 (29,0) 110 (33,8) <0,0001
ABSI 7,0 (3,0) 7,0 (2,0) 10,0 (4,0) <0,0001
IF 40,0 (54,0) 32,5 (30,0) 93,5 (99,8) <0,0001
BOBI 3,0 (3,8) 2,0 (3,0) 5,0 (3,0) <0,0001
Примечание. Все данные представлены в виде Me — медианы и IQR — интерквартильного размаха. Здесь и в табл. 4, 5, 6 и на рис. 2: PBI (Prognostic Burn Index) — прогностический ожоговый индекс, Baux — индекс Baux, RBS (Revised Baux Score) — модифицированный индекс Baux, ABSI (Abbreviated Burn Severity Index) — индекс тяжести ожоговой травмы, IF — модифицированный индекс G. Frank, BOBI (Belgian Outcome in Burn Injury) — бельгийский индекс исходов ожоговой травмы.
Таблица 4. Площади под ROC-кривыми и оптимальные «пороги отсечения»
Индекс AUC (95% ДИ) Специфичность, % Чувствительность, % Порог отсечения
PBI 0,866 (0,824—0,908) 80 78 80
Baux 0,862 (0,818—0,905) 85 75 90
RBS 0,852 (0,806—0,897) 74 83 90
ABSI 0,851 (0,806—0,895) 83 74 9
IF 0,789 (0,734—0,844) 88 60 80
BOBI 0,768 (0,716—0,819) 58 81 3
Примечание. AUC (Area under the ROC curve) — площадь под ROC-кривой; 95% ДИ — 95% доверительный интервал.
Информативность прогностической шкалы определяется тем, насколько высоко лежит ее характеристическая кривая и соответственно насколько больше площадь под ЯОС-кривой. Чем ближе эта площадь к площади квадрата (условно принятую за 1), тем эффективнее прогностический тест. Чем ниже показатель площади, тем ниже эффективность шкалы. Мы также определили так называемые «пороги отсечения», т.е. значения прогностической шкалы, при которых наблюдается оптимальное или максимально близкое к оптимальному (при округлении порога отсечения до целого числа) соотношение чувствительности и специфичности. Для выявления наиболее значимой прогностической шкалы рассчитана разница между площадями под КОС-кривыми у разных шкал. Ошибка первого рода (а) устанавливалась равной 0,05. Для обработки данных использовалась статистическая программа EZR у.1.36. Для составления КОС-кривых использовались возможности программы Ме^а1с у.19.9.
Результаты
Базисные характеристики пациентов в зависимости от исхода достоверно отличались по всем параметрам за ис-
ключением пола. В группах выживших и умерших пациентов средний возраст составил 39,5 (27) и 52,5 (34,3) года, площадь ожоговой поверхности — 25 (20) и 46,5 (45)%; площадь глубоких ожогов — 2 (10) и 15 (25)%; ингаляционная травма отмечалась у 107 (34,9%) и у 53 (48,2%) пациентов соответственно (табл. 2).
На первом этапе анализа для выявления значимости шкал в прогнозе летальности мы определили их значение в общей когорте пациентов и в подгруппах умерших и выживших. Средний балл всех исследуемых шкал достоверно отличался в зависимости от исхода (табл. 3).
В дальнейшем мы использовали возможности ROC-анализа для определения прогностической ценности, чувствительности, специфичности и оптимальных «порогов отсечения» всех шести исследуемых шкал, использующихся в оценке тяжести состояния у пациентов с ожогами (табл. 4).
Учитывая значение площади под характеристической кривой, исследованные шкалы можно расположить в порядке убывания прогностической значимости следующим образом: PBI, Baux, RBS, ABSI, IF, BOBI. Однако площади под ROC-кривой у первых четырех шкал (PBI, Baux, RBS и ABSI) — 0,866; 0,862; 0,852 и 0,851 достоверно не
шансов риска смерти и 95% ДИ для него. Значение каждого из изучаемых индексов тяжести, превышающее его оптимальный порог отсечения, является достоверно значимым фактором риска смерти (табл. 5).
Для оценки абсолютного риска смерти нами проведен анализ вероятности наступления летального исхода при превышении индекса тяжести выше оптимального порога. В случае оценки тяжести состояния по шкале PBI >80, Baux >90, RBS >90, ABSI >9, IF > 80, BOBI >3 баллов вероятность наступления летального исхода составляет от 40,6 до 66,7% (табл. 6).
Обсуждение
Представленные нами данные в целом не противоречат исследованиям, ранее проведенным на различных популяциях ожоговых пациентов. В многоцентровом японском исследовании T. Tagami и соавт. [4], выполненном на большой когорте из 17 185 пациентов, также продемонстрирована высокая прогностическая значимость индекса PBI. В уравнении логистической регрессии показано, что значение PBI >85 баллов является независимым фактором риска смерти (ОШ 14,6, 95% ДИ 12,1—17,6), при этом площадь под ROC-кривой в цитируемом исследовании составляет 0,900 (95% ДИ 0,900—0,910). В публикации из Испании O. Pantet и соавт. [19], сравнивающей шкалы SAPS, ABSI, BOBI и Revised Baux Score, площадь под ROC-кривой для шкалы ABSI составляет 0,905 (95% ДИ 0,867—0,942); шкалы BOBI — 0,837 (95% ДИ 0,782—0,892); RBS — 0,919 (95% ДИ 0,886—0,952). Широкомасштабное исследование G. Roberts и соавт. [28], объединяющее данные 11 109 пациентов за 27 лет, также подтверждает высокую значимость индекса Baux, однако авторы статьи рекомендуют пересмотреть устоявшиеся прогностические уровни в связи с тем, что летальность от ожоговой травмы за прошедшие десятилетия существенно снизилась.
Таблица 5. Отношение шансов риска смерти при значении тяжести состояния по шкалам выше оптимального порогового значения
Индекс/фактор Порог отсечения ОШ 95% ДИ p
PBI >80 14,39 8,45—24,51 <0,0001
Baux >90 16,13 9,52—27,41 <0,0001
RBS >90 13,30 7,63—23,19 <0,0001
ABSI >9 13,64 8,12—22,91 <0,0001
IF >80 10,98 6,58—18,36 <0,0001
BOBI >3 5,73 3,39—9,72 <0,0001
Примечание. ОШ — отношение шансов риска смерти; 95% ДИ — 95% доверительный интервал для ОШ.
Таблица 6. Прогнозируемая вероятность наступления летального исхода при значении тяжести состояния по шкалам выше и ниже оптимального порогового значения
Шкала Порог отсечения Ниже порога отсечения Выше порога отсечения
выжившие, абс. (%) умершие, абс. (%) выжившие, абс. (%) умершие, абс.(%)
PBI >80 245 (91,1) 24 (8,9) 61 (41,5) 86 (58,5)
Baux >90 259 (90,2) 28 (9,8) 47 (36,4) 82 (63,6)
RBS >90 226 (92,2) 19 (7,8) 80 (46,8) 91 (53,2)
ABSI >9 254 (89,8) 29 (10,2) 52 (39,1) 81 (60,9)
IF >80 275 (85,1) 48 (14,9) 31 (33,3) 62 (66,7)
BOBI >3 176 (89,3) 21 (10,7) 130 (59,4) 89 (40,6)
Рис. 2. Сравнение ROC-кривых шести шкал, используемых для прогнозирования летального исхода.
Площади под ROC-кривой у шкал PBI, Baux, RBS и ABSI достоверно не отличаются между собой (p>0,05), но достоверно отличаются от площадей шкал IF и BOBI (p<0,05).
отличаются между собой (p > 0,05) и одновременно достоверно отличаются от площадей последующих двух шкал (IF и BOBI) — 0,789 и 0,768 (p<0,05). В итоге можно сделать вывод о приемлемой значимости всех исследуемых шкал, но наибольшую информационную ценность в прогнозе летального исхода представляют PBI, Baux, RBS и ABSI (рис. 2).
Для определения относительного риска неблагоприятного исхода при оценке тяжести состояния по всем изучаемым индексам тяжести нами рассчитано отношение
Наше исследование, безусловно, уступает по мощности работам японских, испанских и британских исследователей, но тем не менее включает всех взрослых пациентов с острой ожоговой травмой, госпитализированных в ОРИТ ожогового центра за 4 года, и в этом смысле является репрезентативным по крайней мере для Екатеринбурга. В представленном анализе все шкалы показали достаточную прогностическую значимость. Определенные нами площади под ROC-кривыми для шкал PBI, Baux, RBS, ABSI, IF и BOBI составляют — 0,866 (95% ДИ 0,824—0,908); 0,862 (95% ДИ 0,818—0,905); 0,852 (95% ДИ 0,806—0,897); 0,851 (95% ДИ 0,806—0,895); 0,789 (95% ДИ 0,734—0,844) и 0,768 (95% ДИ 0,716—0,819) соответственно. Между площадями под ROC-кривыми для шкал существует определенная статистически значимая разница, при этом шкалы PBI, Baux, RBS и ABSI имеют преимущество перед IF и BOBI (см. рис. 2), однако, с нашей точки зрения, это может не иметь большого клинического значения. Гораздо важнее удобство и простота подсчета баллов, что может повысить комплаентность врачей при ее использовании. В этом смысле наибольший интерес представляет шкала PBI (Prognostic Burn Index) — прогностический ожоговый индекс. При его подсчете используется относительно не сложная формула (площадь глубоких ожогов (в %) + И площади поверхностных ожогов (в %) + возраст) и при этом прогностическая значимость этой шкалы самая высокая. С этих же позиций полезным может оказаться индекс Baux (возраст + площадь ожогов). Интересным представляется тот факт, что индексы ABSI и RBS, с одной стороны, охватывают более широкий спектр факторов риска (пол, возраст, площадь глубоких и поверхностных ожогов, наличие ингаляционной травмы), а с другой — не показали статистически значимых преимуществ по сравнению с более простыми индексами, включающими только площадь ожогов и возраст. С нашей точки зрения, это связано со следующими причинами: во-первых, площадь ожогового поражения играет ключевую роль в прогнозе летальности, во-вторых, диагноз ингаляционная травма чрезвычайно неоднороден (по классификации F. Endorf и соавт. [25] существует 4 степени тяжести). Понятно, что каждый добавленный балл по шкале оценки тяжести в той или иной степени повышает риск летального исхода, однако с клинической точки зрения рационально рекомендовать конкретное пороговое значение тяжести по каждой шкале. В нашем исследовании в качестве порогового значения предлагается «оптимальная точка отсечения», полученная при построе-
нии ROC-кривой. Оптимальным пороговое значение считается при максимальной сумме чувствительности и специфичности прогностического теста (см. табл. 4 и см. рис. 2). В некоторых случаях мы округляли точку отсечения до круглого числа. Определенные нами пороговые значения для шкал составляют баллы: PBI >80, Baux >90, RBS >90, ABSI >9, IF >80 и BOBI >3.
Ограничения. Мы признаем некоторые ограничения нашего исследования, к которым относятся прежде всего выборка, основанная только на пациентах ОРИТ, которая смещена в сторону более тяжелых пациентов и одноцен-тровой характер исследования. Нами также не учтены степень тяжести ингаляционной травмы и показатель комор-бидности, в том числе Charlson comorbidity index [29, 30], которые могут существенно влиять на исход пациентов с ожоговой травмой. Кроме того, из-за отсутствия необходимой информации в электронной базе данных нами не проведено сравнение изучаемых шкал с прогностическими шкалами APACHE [13], SOFA [14] и SAPS [16], обычно используемыми у критических пациентов.
Заключение
Наибольшей информационной ценностью в прогнозе летального исхода у пациентов с ожоговой травмой обладают шкалы PBI, Baux, RBS и ABSI. Пороговыми значениями для прогнозирования летального исхода для шкал явились следующие значения: PBI >80 баллов, отношение шансов (ОШ) риска смерти и 95% доверительный интервал (95% ДИ) — ОШ 14,39 (95% ДИ 8,45—24,51); Baux >90 баллов — ОШ 16,13 (95% ДИ 9,52—27,41); RBS >90 баллов — ОШ 13,64; (95% ДИ 7,63—23,19); ABSI >9 баллов — ОШ 13,64; (95% ДИ 8,12—22,91). Для использования в ожоговых стационарах РФ можно рекомендовать любую из обозначенных шкал. Мы считаем целесообразным проведение многоцентрового исследования для репрезентативной оценки прогностических шкал на территории РФ.
Благодарность. Авторы выражают благодарность коллективу ожогового центра Городской клинической больницы №40 Екатеринбурга за помощь в сборе и регистрации необходимой информации.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Lutken P. Mortality from burns. Ugesk Laeger. 1937;99:409.
2. Farmer A. Experience with burns at the hospital for sick children. Am J Surg.
1943;59(2):195-209.
3. Baux S. Contribution a l'etude du traitement local des brulures thermiques etendues. These (Paris). 1961.
4. Tagami T, Matsui H, Fushimi K, Yasunaga H. Validation of the prognostic burn index: a nationwide retrospective study. Burns. 2015;41(6):1169-1175.
5. Yasuda K, Henmi H, Yamamoto Y, Mashiko K, Ohtomo Y, Ohtsuka T. Nutritional management and assessment on extensively burned patients. Japanese Journal of Burn Injuries. 1986;(11):134-138.
6. Osler T, Glance LG, Hosmer DW. Simplified estimates of the probability of death after burn injuries: extending and updating the baux score. J Trauma. 2010;68(3):690-697.
7. Tobiasen J, Hiebert JM, Edlich RF. The abbreviated burn severity index. Ann Emerg Med. 1982;11(5):260-262.
8. Blot S. Development and validation of a model for prediction of mortality in patients with acute burn injury: The Belgian Outcome in Burn Injury Study Group. Br J Surg. 2008;96(1):111-117.
9. Godwin Y, Wood SH. Major burns in cape town: a modified burns score for patient triage. Burns. 1998;24(1):58-63.
10. Frank G. Der «prognostische Index» bei Verbennungsverletzungen zur genaueren Kennzeichungen ihres Schweregrades und eines verlasslicheren statistischen Auswerbarkeit. Zbl Chir. 1960;(6):272-277.
11. Клычникова Е.В., Тазина Е.В., Смирнов С.В., Спиридонова Т.Г., Жир-кова Е.А., Борисов В.С., и др. Взаимосвязь биохимических показателей окислительного стресса, эндогенной интоксикации и регуляции сосудистого тонуса у больных с ожоговой травмой. Анестезиология и реаниматология. 2015;60(1):45-49. [Klychnikova EV, Tazina EV, Smirnov SV, Spiridonova TG, Zhirkova EA, Borisov VS, et al. Interrelation of biochemical indices of oxidative stress, endogenous intoxication and regulation of vascular tone in patients with burn injury. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2015;60(1):45-49. (In Russ.)].
12. Орлова О.В., Ливанов Г.А., Крылов К.М. Алгоритм инфузионно-транс-фузионной терапии и нутриционной поддержки пострадавших с тяжелой термической травмой. Общая реаниматология. 2005;1(2):34-36. [Orlova OV, Livanov GA, Krylov KM. Algorithm of infusion-transfusion therapy and nutritional support of victims with severe thermal trauma. Ob-shchaya reanimatologiya. 2005;1(2):34-36. (In Russ.)].
13. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med. 1985;13(10):818-829.
14. Vincent JL, Moreno R, Takala J, Willatts S, De Mendon§a A, Bruining H, et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. Intensive Care Med. 1996;22(7):707-710.
15. Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, Bernard GR, Sprung CL, Sibbald WJ. Multiple organ dysfunction score: a reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit Care Med. 1995;23(10):1638-1652.
16. Le Gall JR, Lemeshow S, Saulnier F. A new Simplified Acute Physiology score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. JAMA. 1993;270(24):2957-2963.
17. Гельфанд Б.Р., Ярошецкий А.И., Проценко Д.Н., Романовский Ю.Я. Интегральные системы оценки тяжести состояния больных при политравме. Вестник интенсивной терапии. 2004;(1):58-65. [Gel'fand BR, Yaroshetskiy AI, Protsenko DN, Romanovskiy YuYa. Integral systems for assessing the severity of patients with polytrauma. Vestnik intensivnoy terapii. 2004;(1):58-65. (In Russ.)].
18. Сотников А.В., Курмуков И.А. Прогностическое значение шкал SAPS II и APACHE II у больных с синдромом полиорганной недостаточности раннего послеоперационного периода после онкохирургических вмешательств. Анестезиология и реаниматология. 2003;48(2):37-38. [Sot-nikov AV, Kurmukov IA Prognostic value of the scales SAPS II and APACHE II in patients with the syndrome of multi-organ failure in the early postoperative period after oncosurgical interventions. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2003;48(2):37-38. (In Russ.)].
19. Pantet O, Faouzi M, Brusselaers N, Vernay A, Berger MM. Comparison of mortality prediction models and validation of SAPS II in critically ill burns patients. Ann Burns Fire Disasters. 2016;29(2):123-129.
20. Moore EC, Pilcher DV, Bailey MJ, Cleland H, McNamee J. A simple tool for mortality prediction in burns patients: APACHE III score and FTSA. Burns. 2010;36:1086-1091.
21. Gomez M, Wong DT, Stewart TE, Redelmeier DA, Fish JS. The FLAMES score accurately predicts mortality risk in burn patients. Trauma. 2008;65(3): 636-645.
22. Sherren PB, Hussey J, Martin R, Kundishora T, Parker M, Emerson B. Lethal triad in severe burns. Burns. 2014;40(8):1492-1496.
23. Cassidy JT, Phillips M, Fatovich D, Duke J, Edgar D, Wood F. Developing a burn injury severity score (BISS): adding age and total body surface area burned to the injury severity score (ISS) improves mortality concordance. Burns. 2014;40(5):805-813.
24. Roi LD, Flora JD, Davis TM, Cornell RG, Feller I. A severity grading chart for the burned patient. Ann Emerg Med. 1981;10(3):161-163.
25. Endorf FW, Gamelli RL. Inhalation injury, pulmonary perturbations, and fluid resuscitation. J Burn Care Res. 2007;28(1):80-83.
26. Brychta P, Magnette A. European practice guidelines for burn care. The Hague, Netherlands. Available at:
http://www.acphd.org/media/373900/burnebaguidelines2011.pdf
27. Pham TN, Cancio LC, Gibran NS. American burn association practice guidelines burn shock resuscitation. J Burn Care Res. 2008;29(1):
257-266.
28. Roberts G, Lloyd M, Parker M, Martin R, Philp B, Shelley O, et al. The Baux score is dead. Long live the Baux score: a 27-year retrospective cohort study of mortality at a regional burns service. J Trauma. 2012;72(1):251-256.
29. Heng JS, Clancy O, Atkins J, Leon-Villapalos J, Williams AJ, Keays R, et al. Revised Baux Score and updated Charlson comorbidity index are independently associated with mortality in burns intensive care patients. Burns. 2015;41(7):1420-1427.
30. Lundgren RS, Kramer CB, Rivara FP, Wang J, Heimbach DM, Gibran NS, et al. Influence of comorbidities and age on outcome following burn injury in older adults. J Burn Care Res. 2009;30(2):307-314.
Поступила 01.06.2017 Принята к печати 05.02.2018
