CC BY
45
I
Лкарю, що практикуе
To General Practitioner
Травма
УДК 617.5-001.1/.3-06:616.9 DOI: 10.22141/1608-1706.5.18.2017.114123
Гур 'ев С.О.1, Танааенко П.В.1, Марцинковський 1.П.2
1ДЗ «Укранський науково-практичний центр екстрено! медично! допомоги та медицини катастроф МОЗ Укра1ни», м. Ки'/в, Украина
2Вмськово-медичний l<лiнiчний центр Центрального репону, м. Внниця, Украина
Вакуум-активна терашя у комплексному лкуванш постраждалих ¡з вогнепальними пораненнями
Резюме. VAC-therapy — сучасна новтня методика лкування ран, що значно полпшуе перебг ycix стадй ранового процесу: зменшуе локальний набряк, сприяе посиленню мсцевого кровооб1гу, знижуе рвень м/кробного обаменння, призводить до вдносно швидкого зменшення раново! порожнини, скорочую-чи термн загоення. Цллю нашого дослдження було визначити клнчну ефективнсть використання VAC-therapy у лкуванн постраждалих ¡з вогнепальними пораненнями. Для виконання нашого дослдження ми проаналзували лкування 74 постраждалих ¡з вогнепальними пораненнями, що були отриман1 в результат бойових дй, як лкувались у Вйськово-медичному клнчному центрi Центрального репону в перод 20152016 рокв. Проведене дослдження показало, що використання VAC-therapy е можливим у постраждалих iз мсцевими нфекцйними ускладненнями вогнепальних поранень, значно покращуе результати лкування ранового процесу у постраждалих iз вогнепальними пораненнями, ускладненими гнйною iнфекцiею, що дозволяе рекомендувати VAC-therapy у кл н чне використання. Ключовi слова: вогнепальне поранення; нфекця; постраждалi; вакуумна терапя
Вступ
Вшськовий конфлшт, що вщбуваеться на Сходi Укра-!ни, значне збтьшення ктькосл терористичних аклв ставлять перед хирургами велику юльюсть питань щодо оргашзац!! та надання медично! допомоги постражда-лим iз вогнепальними пораненнями та мшно-вибухо-вою травмою на етапах медично! допомоги [1]. Частота саштарних втрат у структурi загально! бойово! травми в сучасних бойових дiях стан овить близько 50—60 %. Бтьше половини вшх вогнепальних i мшно-вибухових поранень юнщвок становлять пошкодження м'яких тканин [3]. Вогнепальш та мiнно-вибуховi поранення вщзначаються множинними та полютруктурними по-шкодженням. За даними Всесвггаьо! органiзацi! охоро-ни здоров'я, у 44—61 % пащентав iз вогнепальними пораненнями спостертаються гнiйнi ускладнення [5]. При юнуванш безлiчi чинникiв, що порушують розвиток i завершення ранового процесу, найчаслшим i найнебез-печнiшим залишаеться шфекщя. Пошук ефективних
методiв впливу на поверхню рани, яю змогли б запо-бiгти появi або нейтралiзувати збудниюв патологiчного процесу, тривае постшно. У клiнiчну практику впрова-джуються новi медичнi технолог!! i обладнання [6].
VAC-therapy (Vacuum-assisted closure) — сучасна новггая методика л!кування ран, що значно полшшуе перебiг ус!х стадiй ранового процесу: зменшуе локальний набряк, сприяе посиленню мюцевого кровооб^у, знижуе рiвень мiкробного обшменшня, призводить до вiдносно швидкого зменшення раново! порожнини, скорочуючи термш загоення [2]. Застосування дано! методики е надзвичайно актуальним на сьогодш з огляду на те, що через бойовi ди на Сходi нашо! кра!ни суттево збтьшилась ктьюсть постраждалих в!д вогне-пальних поранень р!зного характеру.
Метою нашого дослщження було визначити клшч-ну ефективнють використання VAC-therapy у лкуван-ш постраждалих !з вогнепальними пораненнями, що отримаш в результат! АТО на Сход! Укра!ни.
© «Травма», 2017 © Trauma, 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп': Гур'ев Серий Омелянович, ДЗ «Укра'шський науково-практичний центр екстрено!' медично!' допомоги та медицини катастроф МОЗ Укра'ши», вул. Братиславська, 3, м. Ки'1'в, 02166, Укра'ша; факс: +38(044)518-57-08; e-mail: disastermed2@ukr.net For correspondence: Serhii Guriev, State Institution "Ukrainian scientific-practical center of emergency medical care and disaster medicine of Ministry of Health of Ukraine", Bratislavska st., 3, Kyiv, 02166, Ukraine; fax: +38(044)518-57-08; e-mail: disastermed2@ukr.net
Tom 18, № 5, 2017 www.mif-ua.com,http://trauma.zaslavsky.com.ua 83
Матер1али та методи
Для виконання нашого дослiдження ми проаналь зували лiкування 74 постраждалих i3 вогнепальними пораненнями, що були отримаш в результатi бойових дай, яю лiкувались у Вiйськово-медичному клiнiчному ^mpi Центрального регiону в перiод 2015—2016 роыв. yci постраждалi, якi брали участь у нашому дослщжен-ш, були чоловiчоl статтi. Середнiй вш постраждалих становив 41,1 ± 2,2 року. Загальний масив дослiдження був подтений на 2 групи. До основно! групи вщнесе-но 45 постраждалих i3 вогнепальними пораненнями та гншними ускладненнями, у комплексному лшуванш яких використана VAC-therapy. У 37,8 % i3 них мало мюце ураження тiльки м'яких тканин, у шших 62,2 % поранення були поеднаними з вiдкритими вогнепальними переломами исток верхшх i нижшх кiнцiвок, що вимагало застосовувати iммобiлiзацiю вiдповiдними апаратами для зовшшньо! фшсаци. Усi постраждалi на-дiйшли з шших медичних закладiв у термши вiд 3 до 20 дiб вiд моменту отримання поранення шсля проведе-них !м хiрургiчних обробок вогнепальних ран, з огляду на це вш рани у них були шфшованими.
У контрольну групу було вiднесено 29 постраждалих iз вогнепальними пораненнями та гнiйними ускладненнями, у комплексному лшуванш яких VAC-therapy не застосовувалась. У 55,2 % постраждалих було даа-гностовано ураження лише м'яких тканин, а у 44,8 % о^м поранення м'яких тканин вщшчались наявш вщкрита переломи кiсток.
З метою подготовки ранових поверхонь до по-дальшого пластичного закриття в усiх зазначених поранених основно! групи був застосований метод VAC-therapy (VAC-апарат Foryou STAN, що створюе негативний тиск вщ —55 до —200 мм рт.ст.). Перед мон-тажем апарата обов'язково проводили некректомш з використанням за необхщноста ультразвукового кавь татора (S0N0CA-400). Негативний тиск VAC-therapy встановлювали на рiвнi —125 мм рт.ст. у режимi non stop. У 12 (26,7 %) випадках було застосоване поеднан-ня дренажно-промивно! та вакуум-системи — вакуум-промивна терапiя (Vacuum Instillation Therapy). Крите-ри для припинення VAC-therapy: повне очищення ран вщ некротичних тканин, утворення грануляцш i випо-внення дефекту в зош ураження. Термiн лiкування за допомогою VAC-therapy був вiд 5 до 25 даб, залежно вiд розмiрiв дефекту м'яких тканин.
Результати та обговорення
Принцип роботи методу VAC-therapy заснований на використаннi закрито! дренажно! системи, яка шдтри-муе контрольований негативний тиск у дшянщ рани. У результатi в зош пошкодження створюються спри-ятливi умови перебiгу ранового процесу, що сприяють якнайшвидшому очищенню ранового ложа, дозрiван-ню «здорових» грануляцiй iз подальшим !х закриттям мiсцевими тканинами, шырними клаптями або трансплантатами. VAC-therapy покращуе стан протягом усiх стадш ранового процесу за рахунок зменшення локального набряку та посилення мiсцевого кровотоку.
За даними А.Ч. Часнойть (2015), основними меха-шзмами дЦ VAC-therapy е:
1. Активне видалення надмiрних видiлень з рани, у тому чист бiологiчно активних речовин, що уповть-нюють загоення рани.
2. Збереження i пiдтримання вологи ранового сере-довища, що пiдсилюе ангiогенез i фiбринолiз, спону-кае до нормального функцюнування факторiв росту i стимуляци крайово! епiтелiзацil.
3. Прискорення бактерiально! деконтамшаци тканин рани.
4. Посилення мюцевого кровообiгу в ранi i знижен-ня локального iнтерстицiального набряку тканин.
5. Деформащя дна рани.
6. Зменшення площi рани.
7. Локальне зниження парцiального тиску кисню в раш, що стимулюе формування нових судин i збть-шення обсягу грануляцшно! тканини.
8. Профiлактика внутршньолшарняних iнфекцiй.
9. Посилення ефекту медикаментозного лшування.
10. Скорочення витрат на лшування. Пiдвищення якостi життя [4].
Критери задовiльного результату лiкування ранового процесу у постраждалих iз вогнепальними пораненнями: очищення гншно! рани, початок росту грануляцш та переход у другу фазу ранового процесу. Шд час нашого дослщження ми визначали час на здобуття за-довiльного результату у постраждалих iз мiсцевими ш-фекцшними ускладненнями вогнепальних поранень. Отриманi даш наведенi у табл. 1.
Анал1з даних, наведених у табл. 1, вказав на деяы особливостi розподту масиву дослiдження за ознакою «термш лшування» серед постраждалих iз наявними вогнепальними пораненнями юнщвок. Так, в осно-
Таблиця 1. Розподл масиву спостереження за термном л1кування мСцевих ¡нфекц1йних
ускладнень вогнепальних поранень
Доба Iгрупа II група
Абс. % R Абс. % R
1-ша — 3-тя 7 15,5 3 - - -
4-6-та 19 42,2 1 2 6,9 4
7-ма — 9-та 9 20,0 2 5 17,2 3
10-12-та 6 13,3 4 13 44,8 1
13-15-та 4 8,9 5 9 31,0 2
84
Травма, p-ISSN 1608-1706, e-ISSN 2307-1397
Том 18, № 5, 2017
вному масивi перше рангове мюце займають постраж-далi, у яких критери позитивного результату лшування гнiйних ускладнень вогнепальних ран вщзначеш на 4-6-ту добу. В основному масивi такий результат був зафшсований у 42,2 % постраждалих. У контрольному масивi на 4—6-й день позитивш результати загоення гнiйних ран вщшчались лише у 6,9 % постраждалих, що було у 6,1 раза менше. Серед постраждалих контрольного масиву постраждалих iз таким термшом загоення ран найменше, тому вони розмщеш на четвертому ранговому мющ у розподш.
Друге рангове мiсце в основному масивi серед постраждалих iз позитивними критерiями ранового про-цесу на 7—9-й день л^вання. Таких постраждалих в основному масивi було 20,0 %. У контрольнш груш такий результат л^вання спостерiгався у 17,2 % ви-падкiв — трете рангове мюце у розподш.
Трете рангове мюце в основному масивi виявле-но у постраждалих iз термiном лiкування 1—3 дш. За цей короткий термiн позитивний результат перебйу ранового процесу був виявлений у 15,5 % постраждалих основного масиву. Варто зауважити, що серед постраждалих контрольного масиву позитивний результат лшування виявлений не був. У 13,3 % постраждалих основного масиву позитивний результат перебйу ранового був зафшсований на 10-12-ту добу лшуван-ня. Саме ш постраждал1 займають четверте рангове мюце у розподш. На вщмшу вщ основного у контрольному масивi позитивний результат переб^у ранового процесу найчастше спостерйався на 10-12-й день лшування. У 44,8 % постраждалих контрольного масиву саме в цей час вщм1чалось покращення i загоення гншних ран. Постраждалi ше'1 когорти займають перше рангове мюце у контрольнш груш. Варто зауважити, що серед постраждалих контрольного масиву такий результат ранового процесу зус^чався у 3,4 раза частше, шж серед постраждалих основного масиву.
П'яте рангове мюце у основному масивi у постраждалих, у яких задовшний результат лшування вщ-мiчався на 13—15-й день лшування. В основнш груш такий результат вщшчався у 8,9 % постраждалих, що вщнесло 1х на п'яте рангове мюце у розподш. Серед постраждалих контрольного масиву задовшний результат лшування у строк 13—15 дiб спостертався значно частше. У 31,0 % постраждалих контрольного масиву загоення гншних ран вщбувалось на 13-15-ту добу лшування. Саме тому ця когорта постраждалих контрольного масиву займае друге рангове мюце у розподш.
Вищенаведеш даш чггко вказують на значне при-швидшення досягнення задовшного результату лшу-вання з використанням VAC-therapy, а сама методика е допомiжним методом у боротьбi з iнфекцiею у по-страждалих iз гнiйними ускладненнями вогнепальних поранень. У вшх пролiкованих нами пашенпв за-стосування зазначеного методу лшування дозволило в подальшому провести закриття ранового дефекту шляхом накладання вторинних хiрургiчних швiв або
з використанням автодермопластики з позитивними наслщками. Таким чином, застосування VAC-терапп при комплексному лшуванш iнфiкованих вогнепаль-них ран е оптимальним методом, що дозволяе швидко очистити ранову поверхню, заповнити рановий дефект грануляцшною тканиною i пiдготувати рану до пластичного закриття.
Для шдтвердження виявлених даних проведено по-лiхоричний аналiз, даш якого наведено в табл. 2.
Таблиця 2. Розрахунковi значення в1рогщност1 показник!в зв'язку
Показник Значення показ-ника Bipor^-нють
Показник взаемного сполу-чення ф2 0,21 +
Полiхоричний показник зв'язку С 0,41 +
Критерм вiрогiдностi ^рсона х2 15,5 +
Аналiз даних, наведених в табл. 2, свщчить про наявний позитивний виражений зв'язок мiж характером переб^у ранового процесу та фактом прове-дення VAC-therapy у постраждалих з ускладненою вогнепальною раною, а вказаш положення знахо-дяться в межах поля вiрогiдностi (х2 15,5 > %2st9,5).
У подальшому плануеться визначити можливост електрохiмiчних медичних технологiй у лшуванш гнш-них ран серед постраждалих iз вогнепальними пора-неннями.
Висновки
1. Використання VAC-therapy е можливим у по-страждалих iз мiсцевими iнфекцiйними ускладнення-ми вогнепальних поранень.
2. Застосування VAC-therapy значно покращуе ре-зультати л^вання ранового процесу у постраждалих iз вогнепальними пораненнями, ускладненими гншною iнфекцiею.
3. При використаннi VAC-therapy друга фаза ранового процесу настае на 4-6-ту добу, що порiвняно з комплексною терашею без ii застосування е вдвiчi швидшим та дозволяе рекомендувати впровадження VAC-therapy у ктшчне використання.
Конфлжт штереав. Автори заявляють про вщ-сутнють конфлiкту iнтересiв при пiдготовцi дано! стати.
Список л1тератури
1. Анал1з медико-сантарних на^дыв вшськових дш nid час проведення сучасних контртерористичних операцш / С.О. Гур'ев, П.В. Танааенко, Н.В. Гуселетова, О.О. Мо-стипан // Екстренна медицина eid науки до практики. — 2014. — № 4. — С. 3-8.
2. Вакуум-терапия в лечении обширных огнестрельных ран конечностей / И.И. Жердев [и др.] //Острые и неот-
Том 18, № 5, 2017
www.mif-ua.com,http://trauma.zaslavsky.com.ua
85
ложные состояния в практике врача: научно-практический журнал. — 2015. — № 5. — С. 25-27.
3. Лконенко О. В. Прогнозування тфекцтних усклад-нень вогнепальнихран м'яких тканин / О.В. Лгоненко // КлШчна хiрургiя. — 2015. — № 12. — С. 51-53.
4. Механизмы действия вакуумной терапии ран / А.Ч. Часнойть, Е.В. Жилинский, А.Е. Серебряков, В.Т. Ле-щенко // Медицинские обзоры: клиническая практика и здоровье. — 2015. — № 4. — С. 25-35.
5. Labler L. Vacuum-assisted closure therapy increases local interleukin-8 and vascular endothelial growth factor
levels in traumatic wounds / L. Labler, M. Rancan, L. Mica et al. // J. Trauma. — 2009. — Vol. 66, № 3. — P. 749-757.
6. Steingrimsson S. Negative-pressure wound therapy for deep sternal wound infections reduces the rate of surgical interventions for early reinfection / S. Steingrimsson, M. Gottfredsson, I. Gudmundsdottir et al. // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. — 2012. — Vol. 15, № 3. — P. 406-410.
OmpuMaHO 15.09.2017 ■
Гурьев С.О.1, Танасиенко П.В.1, Марцинковский И.П.2
1ГУ «Украинский научно-практический центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф МЗ Украины», г. Киев, Украина
2Военно-медицинский клинический центр Центрального региона, г. Винница, Украина
Вакуум-активная терапия в комплексном лечении пострадавших с огнестрельными ранениями
Резюме. VAC-therapy — современная новейшая методика лечения ран, которая значительно улучшает течение всех стадий раневого процесса: уменьшает локальный отек, способствует усилению местного кровообращения, снижает уровень микробного обсеменения, приводит к относительно быстрому уменьшению раневой полости, сокращая срок заживления. Целью нашего исследования было определить клиническую эффективность использования VAC-therapy в лечении пострадавших с огнестрельными ранениями. Для выполнения нашего исследования мы проанализировали лечение 74 пострадавших с огнестрельными ранениями, полученными в результате бое-
вых действий, которые лечились в Военно-медицинском клиническом центре Центрального региона в период 2015—2016 годов. Проведенное исследование указало, что использование VAC-therapy возможно у пострадавших с местными инфекционными осложнениями огнестрельных ранений, значительно улучшает результаты лечения раневого процесса у пострадавших с огнестрельными ранениями, осложненными гнойной инфекцией, что позволяет рекомендовать VAC-therapy для клинического использования.
Ключевые слова: огнестрельное ранение; инфекция; пострадавшие; вакуумная терапия
S.O. GuryevP.V. Tanasienko1,1.P. Martsinkovsky2
1State Institution "Ukrainian Scientific-Practical Center of Emergency Medical Care and Disaster Medicine of Ministry of Health of Ukraine", Kyiv, Ukraine
2Military Medical Clinical Center of the Central Region, Vinnytsia, Ukraine
Vacuum-assisted closure therapy in the comprehensive treatment of victims with gunshot wounds
Abstract. Background. The military conflict that takes place in the Eastern Ukraine, a significant increase in the number of terrorist acts pose a large number of questions to surgeons on the organization and provision of medical care to the victims of firearms and mine explosive injuries at the medical care stages. VAC (vacuum-assisted closure) therapy is a modern and up-to-date wound treatment technique that significantly improves the course of all stages of the wound process: reduces local edema, improves local blood circulation, reduces microbial contamination, leads to a relatively rapid reduction of the wound cavity decreasing the duration of healing. The purpose of our study was to determine the clinical efficacy of VAC-therapy in the treatment of patients with gunshot injuries due to anti-terrorist operation in the East of Ukraine. Materials and methods. To conduct our study, we analyzed the data of 74 injured people with combat trauma who were treated at the Military Medical Clinical Center of the Central Region in 2015— 2016. All the victims participated in our study were males. Their average age was 41.1 ± 2.2 years. The total array of research was divided into 2 groups. The main group included 45 patients with gunshot wounds and purulent complications, in the comprehensive treatment of which VAC-therapy was used. Control group consisted of 29 injured people with gunshot injuries and purulent complications, in the comprehensive treatment of which we didn't use VAC-therapy. Results. The principle of the VAC-therapy method is based on the use of a closed drainage system that maintains controlled negative pressure in the area
of the wound. The criterion for the satisfactory outcome ofwound treatment in patients with gunshot wounds was the purification of purulent wounds, the beginning of the granulation growth and transition to the second phase of the wound process. In our study, we determined the time of obtaining satisfactory result in victims with local infectious complications of gunshot wounds. In the main array, the patients prevailed whose positive result oftreatment for purulent complications ofgunshot wounds was noted on day 4—6. In contrast to the main group, in controls the positive result of the wound process was most often observed on day 10—12 oftreatment. The above data clearly indicate a significant acceleration ofthe satisfactory result oftreatment using VAC-therapy, and the technique itselfis an auxiliary method for controlling the infection in patients with purulent complications of gunshot wounds. In all patients treated by us, the application of this method of treatment allowed further closure of the wound defect by superimposing secondary surgical sutures or using autodermoplasty with positive effects. Conclusions. Use of VAC-therapy is possible in patients with local infectious complications of gunshot wounds. Application of VAC-therapy greatly improves treatment outcomes in patients with gunshot wounds complicated by purulent infection. When using VAC-therapy, the second phase of the wound process occurs on day 4—6, which is twice as fast compared with integrated therapy without its applications, and allows the recommendation ofVAC-therapy for clinical use.
Keywords: gunshot wound; infection; injured people; vacuum therapy
86
Травма, p-ISSN 1608-1706, e-ISSN 2307-1397
TOM 18, № 5, 2017
