CC BY
152
вакцинация детей с ревматическими заболеваниями1
М.П. Костинов ([email protected]), А.А. Тарасова
ФГБУ «НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова» РАМН, Москва
Резюме
Освещены особенности вакцинации детей с ревматическими заболеваниями. Показано, каким образом схема иммунизации может быть изменена в зависимости от патологии и возраста ребенка. Ключевые слова: иммунизация, дети с ревматическими заболеваниями
Vaccination of children with Rheumatic Diseases
М.P. Ustinov ([email protected]), А.А. Таrasova
I.I. Mechnikov Research Institute of Vaccines and Sera of Russian Academy of Sciences, Moscow Abstract
Recommendations highlighted features vaccination of children with rheumatic diseases. It is shown how the immunization scheme may be changed according to the pathology and the age of the child. Key words: immunization, children with rheumatic diseases
вакцинация против дифтерии и столбняка
• Вакцинацию проводят в период не менее 1 месяца клинико-лабораторной ремиссии при активности процесса 0 - 1 на фоне поддерживающих доз иммуносупрессивной терапии.
• Ревакцинируют препаратом АДС-М осуществляют в установленные в Календаре профилактических прививок сроки.
• Детям, не получающим иммуносупрессивную терапию, назначают противорецидивные нестероидные противовоспалительные средства за 10 - 15 дней до вакцинации и в течение 30 -40 дней после нее.
• Детям, получающим курсовую базисную иммуносупрессивную терапию, для профилактики интеркуррентных респираторно-вирусных инфекций в поствакцинальном периоде целесообразно назначать общеукрепляющие и противовирусные препараты.
В литературе описаны единичные случаи развития реактивного артрита и васкулита с кар-диоваскулярным шоком после введения диф-терийно-столбнячного анатоксина [8, 9]. После вакцинации существует возможность обострения ревматической патологии, поэтому даже за рубежом многие пациенты остаются непривитыми, в том числе против дифтерии и столбняка [10]. В то же время в подавляющем большинстве случаев иммунизация против дифтерии и столбняка пациентов с ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА) и системной красной волчанкой (СКВ) не вызывала обострений [11 - 15].
Поствакцинальный период после введения АДС-М анатоксина детям с ревматическими заболеваниями в 77% случаев протекал без особенностей. В 23% случаев наблюдали развитие общих реакций слабой и средней интенсивности с повышением температуры до 37,5 - 38 оС. Местные реакции выявлялись в течение 5 дней после прививки у 8,6% детей. Присоединение интеркуррент-ных заболеваний отмечено у 25,7% пациентов. Обострение основного заболевания наблюдалось лишь у одного ребенка (2,9%) с непрерывно рецидивирующим течением ревматоидного увеита на 3 -й день после вакцинации [13, 16].
Были выявлены некоторые различия в частоте возникновения необычных явлений в поствакцинальном периоде в зависимости от нозологической формы. У детей со склеродермией достоверно чаще (в 66,7% случаев), чем у остальных детей с ревматическими заболеваниями (13,8%, р < 0,003), наблюдалось развитие общих реакций с повышением температуры. У детей с ревматоидными увеитами в поствакцинальном периоде в 57,1% случаев отмечено присоединение ОРИ, тогда как в общей группе детей с ревматическими заболеваниями ОРИ возникли в 17,9% случаев (р < 0,003).
При плановом стационарном и амбулаторном обследовании ухудшения заболевания не выявлено ни у одного ребенка. Катамнестическое наблюдение показало, что у одного ребенка через 2 месяца после вакцинации АДС-М анатоксином отмечалось обострение увеита, связанное с герпетической инфекцией, у одного ребенка через 3 и еще
Начало № 5 (84)
у одного через 6 месяцев произошло обострение суставного синдрома. Сроки возникновения обострений указывают на отсутствие их связи с проведенной прививкой [17].
Ретроспективное изучение карт развития детей с ревматическими заболеваниями показало, что 37,5% пациентов прививались АДС-М-, АД-М-, АС- анатоксинами на фоне терапии нестероидныи противовоспалительными препаратами при стаже заболевания от 3-х до 128 месяцев, 34,4% - на фоне иммуносупрессивной терапии: метотрексат в дозе от 3,75 до 12,5 мг/нед. (метотрексат + пред-низолон, реднизолон, делагил). Только у одного ребенка, вакцинированного на фоне приема делаги-ла (3,1%), отмечено обострение увеита в течение первого месяца [7].
Обострения основного заболевания возникали в единичных случаях и гораздо реже, чем в предшествующие годы (в основном при несоблюдении рекомендаций по применению противовоспалительной терапии в поствакцинальном периоде), поэтому при вакцинации детей с ревматическими заболеваниями в настоящее время у пациентов с неустойчивой ремиссией обязательно рекомендуется проводить противовоспалительную терапию на протяжении 10 - 15 дней до вакцинации и 3-х недель после нее [16].
Изучение иммунологических показателей у де-ю тей с ревматическими заболеваниями до вакци-| нации АДС-М- и АД-М-анатоксинами и после нее $ выявило, что иммунизация вызывает фазовые из-<° менения их значений и не приводит к иммунопато-л логическим сдвигам. Таким образом, вакцинация | анатоксинами иммунологически безопасна, а вос-| становление исходно сниженных функций имму-"о нокомпетентных клеток (по продукции цитокинов) § обеспечивает адекватный иммунный ответ на вак-| цинные антигены [18].
™ Анализ историй развития 138 детей с ревмати-
§ ческой патологией, имеющих разный прививочный § анамнез, показал, что в условиях благоприятной | эпидемиологической обстановки никто из них не I болел дифтерией и столбняком [7].
со
вакцинация против полиомиелита
• Проводят инактивированной вакциной в период клинико-лабораторной ремиссии при активности процесса 0 - 1.
• При неблагоприятной эпидемиологической ситуации пациентам с ревматическими заболеваниями при длительности процесса более 45 месяцев независимо от числа введенных доз ОПВ в анамнезе показано проведение серологического обследования с последующей иммунизацией инактивированной полиомиелитной вакциной.
• Лица, из семейного окружения пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию, должны быть привиты инактивированной полиомиелит-ной вакциной.
Имеются клинические данные по вакцинации ИПВ детей с ревматическими заболеваниями без возникновения каких-либо реакций в поствакцинальном периоде [17]. Вопрос использования живой оральной полиомиелитной вакцины (ОПВ) остается открытым.
Иммунизация против полиомиелита вакциной ОПВ пациентов с СКВ должна осуществляться с особой осторожностью после рассмотрения возможных рисков.
Изучение прививочного анамнеза и карт индивидуального развития 136 детей, страдающих ревматическими заболеваниями, показало, что на фоне развившегося заболевания 27 детей продолжали вакцинировать против полиомиелита. Из них только 2 ребенка получали ИПВ, остальные - ОПВ. В большинстве случаев вакцинация проводилась на фоне терапии нестероидными противовоспалительными средствами в периоде ремиссии; ИПВ -на фоне метатрексата в дозе 5 - 12,5 мг в неделю. По данным изученной документации, ухудшения в состоянии пациентов в течение 1 месяца после прививки не выявлено ни в одном случае [7].
вакцинация против кори, эпидемического паротита и краснухи
• Противопоказанием к применениию живых аттенуированных вакцин являются не сами ревматические заболевания, а терапия иммуносу-прессивными препаратами, поэтому при решении вопроса о вакцинации в настоящее время ориентируются на сроки проведения иммуносупрессивной терапии.
• Вакцинация противопоказана на фоне проведения иммуносупрессивной терапии в дозе 2 мг/ кг в сутки в пересчете на преднизолон, если она проводилась больше недели, или 1 мг/кг в сутки более 1 месяца, а также на фоне лечения цито-статиками (метотрексат, азатиоприн, циклоспорин А, циклофосамид, хлорамбуцил) вследствие риска возможной вирусной репликации. Вакцинацию против кори, эпидемического паротита и краснухи можно проводить через 3 месяца после окончания иммуносупрессивной терапии в период клинико-лабораторной ремиссии при условии минимальной активности процесса.
• Лица из семейного окружения пациентов должно быть привиты против кори, эпидемического паротита и краснухи.
У детей связь развития суставного синдрома с вакцинацией против краснухи не установлена. Большинство проявлений выражены умеренно и самостоятельно проходят в течение 1 - 5 дней без развития какой-либо формы хронического артрита [47].
Связь развития суставного синдрома с вакцинацией против краснухи не установлена, но считается доказанным развитие суставного синдрома при краснушной инфекции и в периоде ремиссии
после окончания иммуносупрессивной терапии, поэтому вакцинация против краснухи может быть проведена. В литературе не описано ни одного случая ухудшения течения ревматических заболеваний после иммунизации живыми препаратами, в отличие от других заболеваний, при которых также назначается иммуносупрессивная терапия.
Изучение прививочного анамнеза 137 детей с ревматическими заболеваниями показало, что на фоне заболевания получили прививки против кори 28 детей. Чаще всего вакцинация проводилась при назначении НПВП, до постановки диагноза, но при болезненности в суставах либо после отмены МТ. В процессе проведения иммуно-супрессивной терапии (метотрексат в дозе от 5 до 12,5 мг в неделю, сульфасалазин, купренил) прививали 6 детей. Обострения суставного синдрома не зафиксированы [7].
Из группы однократно вакцинированных против эпидемического паротита 2 ребенка прививались после постановки диагноза на фоне им-муносупрессивной терапии (метотрексат в дозе 12,5 мг в неделю, сульфасалазин в дозе 1 г в день). Из числа вакцинированных двукратно 12 детей (41,4%) прививались уже на фоне развившейся патологии в периоде ремиссии, чаще всего во время приема только нестероидных противовоспалительных препаратов, 1 ребенок - при поддерживающей дозе метотрексата 5 мг в неделю и 2 ребенка - при лечении плаквенилом и де-лагилом. Обострение ревматических заболеваний не зарегистрировано ни в одном случае. Все дети имели защитные титры антител [7].
Если различные исследования показывают наличие или отсутствие роли вирусов краснухи в развитии заболеваний суставов, то вирусы кори и паротита в качестве возможных этиологических агентов не рассматриваются. В связи с этим в отношении каждого пациента должны быть сопоставлены риск возможного обострения заболевания после указанных инфекций и вероятность их возникновения после вакцинации [52, 53]. Особенно тщательно нужно решать вопрос об иммунизации против краснухи девочек, у которых впоследствии во время беременности у плода может развиться врожденная краснушная инфекция или синдром врожденной краснухи.
Клиническая эффективность вакцинации пациентов с ювенильным идиопатическим артритом, в том числе получающих только метотрексат и метотрексат в сочетании с этанерцептом, после ревакцинации показала, что ни в одном случае не было зарегистрировано заболевания корью, эпидемическим паротитом и краснухой [50, 51].
вакцинация против гемофильной инфекции типа Ь
Иммунизация проводится в период клинико-ла-бораторной ремиссии, длящейся не менее 1 месяца в соответствии с общими рекомендациями по применению инактивированных вакцин (при необходимости - в любом возрасте).
Вакцинация пациентов с ЮРА и страдающих СКВ против гемофильной инфекции типа Ь (не усиливает проявления заболевания [15, 20].
вакцинация против гриппа
• Пациенты с ревматическими заболеваниями по сравнению с популяцией чаще болеют гриппом и умирают от респираторных инфекций. Вследствие этого вакцинацию против гриппа таких пациентов рекомендуется включать в стандарты оказания медицинской помощи и иммунизационные программы.
• Рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа.
• Вакцинацию против гриппа осуществляют во время клинико-лабораторной ремиссии при активности процесса 0 - 1 на фоне поддерживающих доз иммуносупрессивной терапии (метотрексат, анти-TNF-терапия и/или кортикостерои-ды и т.д. ).
• Иммунизацию проводят расщепленными и субъединичными вакцинами внутримышечно в область дельтовидной мышцы в дозе 0,5 мл однократно.
• Вакцины против гриппа можно вводить в один день с другими препаратами в рамках Национального календаря профилактических прививок (за исключением БЦЖ), а также одновременно с вакцинами против пневмококковой инфекции. Вакцины вводят в разные участки тела.
• Рекомендуется вакцинировать против гриппа лиц из домашнего окружения пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию.
• Пациенты с иммуносупрессией должны в течение 7 дней избегать контактов с лицами, привитыми живыми вакцинами против гриппа [21].
Исследования последних лет, направленные на изучение эффективности и безопасности вакцинации против гриппа пациентов с ревматическими заболеваниями, получающих иммуносупрессивную терапию, показали отсутствие обострений артрита, васкулита, СКВ [7, 22 - 41]. Десятилетнее наблюдение за 713 872 пациентами, получающими иммуносупрессивную терапию и привитыми против гриппа, показало снижение числа госпитализаций на 27% и смертности на 48% [42].
Продолжение в следующем номере Список литературы можно получить
в редакции.
