CC BY
16
РАЗДЕЛ 2. ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ (МАТЕРИНСТВО И ДЕТСТВО)
УДК 618.4-071.5:618:514
ВЛАГАЛИЩНЫЕ РОДЫ БЕЗ БОЛИ У ПАЦИЕНТОК С РУБЦОМ НА МАТКЕ: ВЧЕРА, СЕГОДНЯ, ЗАВТРА
1 12 3
Боженков К.А. , Густоварова Т.А. ' , Шифман Е.М.
1 ОГБУЗ «Клиническая больница №1» г. Смоленска, Россия, 214006, г.Смоленск, ул. Фрунзе, 40;
ФГБОУ ВО «Смоленский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Россия, 214019, г.Смоленск, ул.Крупской, 28
о
ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Россия, 129110, г.Москва, ул.Щепкина 61/2
kbozhenkov@gmail.com - Боженков Константин Александрович Tanya.prof@yandex.ru - Густоварова Татьяна Алексеевна eshifman@mail.ru - Шифман Ефим Муневич
Резюме. В данной публикации представлены результаты продольного проспективного рандомизированного исследования при участии 69 повторнородящих пациенток с рубцом на матке после предшествовавшего кесарева сечения, настоящие роды у которых велись через естественные родовые пути. У 38 рожениц группы «А» для обезболивания родов применялась эпидуральная анальгезия 0,15% раствором ропивакаина. Группу «В» составила 31 пациентка с рубцом на матке, где для обезболивания влагалищных родов применялись только ненаркотические анальгетики. В исследовании доказано, что эпидуральная анальгезия 0,15% раствором ропивакаина - эффективный и безопасный метод обезболивания родов у данной категории пациенток. Доказано, что эпидуральная анальгезия у женщин с рубцом на матке не оказывает влияния на продолжительность родов, величину кровопотери, не ухудшает материнские и перинатальные исходы, не увеличивает сроки госпитализации, не влияет на риск несвоевременной диагностики начинающегося разрыва матки.
Ключевые слова: роды; эпидуральная анальгезия; рубец на матке.
VAGINAL DELIVERY AT THE WOMEN WITH THE UTERINE SCAR WITHOUT PAIN: YESTERDAY, TODAY, TOMORROW
1 12* 3
Bozhenkov K.A. , Gustovarova T.A. ' , Shifman E.M.
1Clinical hospital N1, Russia, 214006, Smolensk, Frunze St., 40;
2
Smolensk State Medical University, Russia, 214019, Smolensk, Krupskaya St., 28; 34 The M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute, Russia, 129110, Moscow, Schepkina St., 61/2
Summary. This paper will be concerned with the results of a longitudinal prospective randomised study which has involved 69 secundiparae with the uterine scar after cesarean section. With 38 women (group 'A') epidural anesthesia (0.15% Ropivacaine solution) was administered during childbirth. Group 'B' included 31 secundiparae with the uterine scar, nonnarcotic analgetics were administered during vaginal delivery. The study has proved epidural analgesia with 0.15% Ropivacaine solution to be an effective and safe method during vaginal delivery in this group of patients. It has been proved that epidural analgesia at the women with the uterine scar does not affect the total labor duration, bleeding volume, maternal and perinatal outcomes, does not increase hospitalization duration, and does not mask the clinical picture of the uterine rupture threat.
Key words: delivery; epidural analgesia; uterine scar.
Введение. Реалии сегодняшнего акушерства в России и во всем мире таковы, что идет постоянный рост числа пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения (КС). Проведение влагалищных родов у женщин с рубцом на матке - один из путей снижения акушерской агрессии, а значит уменьшения величины кровопотери, гнойно-септических и других осложнений, снижения сроков госпитализации, материальных затрат. К наиболее частым причинам отказа от влагалищных родов при наличии рубца на матке акушеры относят опасения возможного разрыва матки по рубцу и его последствий, а роженицы так же отмечают страх перед сильной болью в родах [2, 4, 6, 7-11].
Действительно, родовая боль является одной из самых сильных, которую женщина испытывает в своей жизни. Известно, что адекватное обезболивание родов является одним из способов профилактики ряда акушерских осложнений и гипоксии плода, и на сегодняшний день эпидуральная анальгезия (ЭА) считается самым эффективным способом обезболивания вагинальных родов [5]. Длительное время наличие рубца на матке считалось относительным противопоказаниям к регионарным методам обезболивания в связи с существовавшим мнением о том, что оно может маскировать клиническую картину начинающегося разрыва матки по рубцу [1]. На сегодняшний день в клинических рекомендациях МЗ РФ сказано, что наличие рубца на матке не является противопоказанием к регионарным методам обезболивания родов. Однако в литературе мало информации по данной проблеме [3, 5].
Цель нашего исследования: улучшить течение и исходы родов через естественные родовые пути (ЕРП) у женщин с рубцом на матке за счет применения обезболивания методом ЭА.
Методика Наша работа носила характер проспективного контролируемого продольного исследования, в которое были включены повторнородящие женщины в возрасте 22-40 лет с наличием полноценного рубца на матке после КС, с выраженностью болевого синдрома в родах 5 см по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и выше, с открытием шейки матки от 3 до 8 см; желающие (группа «А») или отказавшиеся (группа В) обезболить роды методом ЭА; и не имеющие абсолютных противопоказаний к данному методу обезболивания. Группы рожениц были сопоставимы по возрасту, сроку гестации, интервалу между предыдущими и настоящими родами, сопутствующей гинекологической и соматической патологии. По сроку гестации у 36 (95%) женщин группы «А» и 29 (94%) группы «В» настоящие роды были своевременные (37-41 недель), у 2(5%) рожениц группы «А» и 2 (6%) группы «В» - преждевременные (до 37 недель).
ЭА пациенткам группы «А» проводили 0,15% раствором ропивакаина. Потребность в 0,15% растворе ропивакаина определяли исходя из выраженности болевого синдрома по ВАШ и величины раскрытия шейки матки. Так, при открытии шейки матки от 3 до 6 см и выраженности болевого синдрома в родах 8 -10 см по ВАШ, в эпидуральный катетер вводилось 30 мг 0,15% раствора ропивакаина, а при открытии шейки матки на 7-8 см - 25,5 мг 0,15% раствора ропивакаина.
В ходе исследования проводилась оценка оценка изменений интенсивности болевого синдрома в родах по ВАШ, оценка моторной блокады по шкале Bromage, изменение среднего артериального давления (АДср), частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхательных движений (ЧДД), оценка состояния плода и частоты маточных сокращений методом кардиотокографии (КТГ), оценка состояния новорожденного на 1 и 5 минутах после рождения по шкале В. Апгар; продолжительность всех периодов родов; величина кровопотери; осложнения и оперативные вмешательства в родах.
Статистическая обработка данных. Распределение всех представленных в исследовании показателей соответствовало нормальному закону. Нормальность
распределения определялась по Шапиро-Уилку. Выборочные результаты описательной статистики представлены в виде среднего значения и ошибки среднего. Уровень значимости был равен 0,05, мощность критерия - 0,8. Статистический анализ проводился в пакете Microsoft Excel 10 и в среде статистического пакета R (http: r -project.org.).
Результаты исследования и их обсуждение. Выраженность болевого синдрома у пациенток группы «А» до ЭА составила 9,0±0,1 см по ВАШ, в группе «В» - 6,6±0,1 см по ВАШ. После проведения ЭА через 30 и 60 минут в группе «А» отмечено достоверное снижение интенсивности болевых ощущений, которые составили 1,6±0,1 см и 1,6±0,2 см по ВАШ. При этом достоверно уменьшилось АДср с 96,6±1,4 мм рт ст до 85,6±1,0 мм рт ст и 85,3±0,9 мм рт ст, ЧСС - с 90,1±2,0 сокр/мин до 76,1±0,8 сокр/мин и 75,1±0,8 сокр/мин, ЧДД - с 23,4±0,8 дых/мин до 15,0±0,2 дых/мин и 14,9±0,3 дых/мин соответственно. При этом моторная блокада нижних конечностей соответствовала 0 баллов по шкале Bromage. В группе «В» болевые ощущения нарастали и составили через 30 и 60 мин 6,8±0,2 см и 7,6±0,2 см по ВАШ. При этом АДср увеличилось с 87,4±1,0 мм рт ст до 88,7±0,9 мм рт ст и 92,0±1,1 мм рт ст, ЧСС составила соответственно 76,3±0,8 сокр/мин, 76,7±0,8 сокр/мин и 76,8±0,7 сокр/мин, а ЧДД увеличилось с 16,9±0,4 дых/мин до 19,5±0,5 дых/мин и 22,5±0,5 дых/мин. Полученные результаты подтверждают положительное влияние ЭА на состояние матери и плода за счет уменьшения интенсивности болевых ощущений по ВАШ, снижения АД, а значит уменьшения периферического сопротивления, улучшения маточно-плацентарного кровотока, снижения гипервентиляции в родах [5].
Всем пациенткам проводился КТГ мониторинг. Оценивалась ЧСС плода, частота маточных сокращений. Оценка состояния плода в родах на всех этапах исследования по шкале Савельевой составляла от 8 до 10 баллов. Частота маточных сокращений при установившейся регулярной родовой деятельности соответствовала 34 схваткам за 15 минут, продолжительность схваток составляла от 30 до 50 секунд.
Проведена сравнительная оценка продолжительности всех периодов родов у пациенток в группах «А» и «В». Среднее значение продолжительности первого периода родов в группе «А» составило 368,6±14,7 мин, в группе «В» - 337,6±23,7 мин, второго периода в группе «А» - 22,6±1,2 мин, в группе «В» - 25,0±1,9 мин, третьего периода - 10,1±0,7 мин и 7,7±0,6 мин соответственно. Не получено достоверных отличий средних значений общей продолжительности родов, которая была равна в группе «А» 401,4± 15,1 мин, а в группе «В» - 370,3±24,4 мин.
Средние значения кровопотери в родах у женщин в группе «А» оказались равны 261,8±33,7 мл, в группе «В» - 304,8±43,6 мл без достоверных отличий между группами.
Через ЕРП завершились роды у 36 (94,7%) пациенток в группе «А», у 31 (100%) женщин в группе «В». В группе «А» в двух случаях тактика ведения родов изменилась в пользу операции КС. В одном случае (2,6%) была заподозрена несостоятельность рубца на матке, подтвердившаяся во время КС, в другом (2,6%) - роды завершились оперативно в связи с ухудшением состояния плода. В обоих случаях исход родов для матери и ребенка был благоприятным. В ходе исследования сделано важное заключение, что ЭА в родах у женщин с рубцом на матке, проведенная согласно клиническим рекомендациям МЗРФ, постоянный мониторинг за состоянием роженицы и плода дают возможность адекватно обезболить влагалищные роды у женщин с рубцом на матке и не пропустить начинающийся разрыв матки [3, 5].
Оценка новорожденных по шкале Апгар у родильниц в группах «А» и «В» составила 8-9 баллов на первой и пятой минутах жизни. Средние значения массы новорожденных в группе «А» составили - 3565,0±182 грамма, в группе «В» - 3650±170 граммов. Средние значения длины младенцев группы «А» составили 52,44±0,66 см,
группы «В» - 54,56±0,62 см. Данные показатели не имели достоверных отличий между группами пациенток.
Средние значения общей продолжительности пребывания в стационаре составили в группе «А» 11,4±1,0 суток, в группе «В» - 13,9±1,3 суток. Длительность пребывания в послеродовом отделении оказалась равна соответственно 5,2±0,2 и 5,5±0,2 суток без достоверной разницы между группами пациенток. Выводы
1. Эпидуральная анальгезия является эффективным и безопасным методом обезболивания вагинальных родов у женщин с рубцом на матке.
2. Эпидуральная анальгезия родов через естественные родовые пути у женщин с рубцом на матке не оказывает влияния на продолжительность родов, величину кровопотери, не ухудшает материнские и перинатальные исходы, не увеличивает сроки госпитализации, не оказывает влияния на риск несвоевременной диагностики начинающегося разрыва матки.
Литература
1. Андреенко А.А., Коростелев Ю.М. Регионарная аналгезия родов: методические рекомендации. СПб.: Н-Л; 2008. 46 с.
2. Баев О.Р. Разрыв матки в современном акушерстве. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005; .4: 3: 83-88.
3. Боженков К.А., Густоварова Т.А., Иванян А.Н., Виноградов В.Л., Шифман Е.М. Эпидуральная анальгезия при влагалищных родах у женщин с рубцом на матке. Опасно? Возможно? Необходимо? Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2017, № 3. Принято в печать.
4. Радзинский В.Е., Кузнецова О.А., Любешкина В.А., Оленева М.А., ЕсиповаЛ.Н. Програмированные роды у женщин с оперированной маткой. Вестник Российского университета дружбы народов. 2012; 6: 10-14.
5. Шифман Е.М., Куликов А.В. Теория и практика анестезии и интенсивной терапии в акушерстве и гинекологии: клинические рекомендации, протоколы лечения; при участии Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов. М.: ARFpoint.ru; 2015. 246 с.
6. Birara M., Gebrehiwot Y. Factors associated with success of vaginal birth after one caesarean section (VBAC) at three teaching hospitals in Addis Ababa, Ethiopia: a case control study. BMC Pregnancy Childbirth. 2013; 13: 31.
7. Deruelle P., Lepage J., Depret S., Clouqueur E. Induction of labor and intrapartum management for women with uterine scar. J Gynecol Obstet Biol Reprod..2012; 41: 8:788802.
8. Guise J.M., Denman M.A., Emeis C., Marshall N., Walker M., Fu R., Janik R., Nygren P., Eden K.B., McDonagh M. Vaginal birth after cesarean: new insights on maternal and neonatal outcomes. Obstet Gynecol. 2010; 115: 1267-1278.
9. Homer C.S., Besley K., Bell J. Does continuity of care impact decision making in the next birth after a caesarean section (VBAC)? a randomised controlled trial. BMC Pregnancy Childbirth. 2013;. 13: 140.
10. MacDorman M.F., Menacker F., Declercq E. Cesarean birth in the United States: epidemiology, trends, and outcomes. Clin Perinatol. 2008; 13:2: 293-307.
11. Sentilhes L., Vayssiere C., Beucher G., Deneux-Tharaux C., Deruelle P., Diemunsch P., Gallot D., Haumonte J., Heimann S., Kayem G., Lopez E., Parant O., Schmitz T., Rozenberg P., C. dErcole Delivery for women with a previous cesarean: guidelines for clinical practice from the French College of Gynecologists and Obstetricians (CNGOF). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013; 170:1: 25-32.
