CC BY
477
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
УЗИ с контрастированием для дифференциации отслойки сетчатки и пленочных структур в стекловидном теле у собак и кошек
Цели: оценить УЗИ с контрастом и цветовое допплеровское сканирование (ЦД) как методы обнаружения васкуляризации при отслойке сетчатки.
Методы: было исследовано 22 глаза; отслойка сетчатки (п = 13) и наличие пленок в стекловидном теле (п = 9) были подтверждены при офтальмологическом исследовании, во время оперативного лечения катаракты, по результатам гистологического исследования или после операции на стекловидном теле и сетчатке. Предположительный диагноз отслойки сетчатки или стекловидной мембраны ставился по результатам исследования черно-белым сканером в режиме яркости. Оценка отслойки сетчатки основывалась на наличии или отсутствии васкуляризации в пленочных структурах методами УЗИ с контрастированием и ЦД.
Результаты: чувствительность, специфичность, прогностическая ценность положительного и отрицательного результата УЗИ в режиме яркости для дифференциации отслойки сетчатки и пленок в стекловидном теле.
Клиническая значимость: УЗИ с контрастированием -ценный метод диагностики отслойки сетчатки и пленочных образований в стекловидном теле у собак и кошек.
J.J. Labruyere, C. Hartley* and A. Holloway**
Journal of Small Animal Practice (2011) 52, 522-530 DOI: 10.1111/j.1748-5827.2011.01099.x Принято: 17 мая 2011
Отделение визуальной диагностики, Ecole Nationale Veterinaire Maisons-Alfort, Майсонс-Альфорт 94704, Франция
* Отделение сравнительной офтальмологии ** Отделение визуальной диагностики,
Фонд ветеринарии (Animal Health Trust), Кентфорд, CB8 7UU
ВВЕДЕНИЕ
УЗИ в режиме яркости показано для диагностики отслойки сетчатки (ОС) в случаях, когда помутнение светопроводящих структур глаза (в результате отека роговицы, гифемы, катаракты, кровоизлияний в стекловид-
ное тело) препятствует визуальной оценке заднего сегмента и офтальмологическое исследование невозможно [3, 18]. УЗИ в режиме яркости также позволяет идентифицировать и получить изображение пленок в стекловидном теле [24]. В большинстве случаев исследование черно-белым сканером в режиме яркости позволяет дифференцировать полную отслойку сетчатки от пленки в стекловидном теле, однако дифференциация может оказаться сложной при частичной отслойке сетчатки, дающей картину, сходную с пленкой [3, 4, 18]. Показано, что наличие сосудов в отслоившейся сетчатке и их отсутствие в пленке стекловидного тела, выявляемое методом цветового допплеровского (ЦД) исследования, позволяет дифференцировать эти состояния [8, 19, 22]. В ветеринарии введение стабилизированного контрастного вещества с микропузырьками перед УЗИ применяется для лучшей визуализации сосудов внутри органов [5], однако, насколько известно авторам, применение УЗИ с контрастированием для исследования глаза в ветеринарии пока не описано. Данное исследование проведено в следующих целях:
• оценить диагностическое значение УЗИ на черно-белом сканере в режиме яркости для дифференциации отслойки сетчатки от пленок в стекловидном теле у собак и кошек;
• установить, сохраняется ли очевидная васкуля-ризация при отслойке сетчатки;
• проверить гипотезу о том, что УЗИ с контрастированием является более чувствительным методом обнаружения васкуляризации при отслойке сетчатки, чем ЦД, и позволяет дифференцировать ее от пленочных структур в стекловидном теле.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Это перспективное исследование проведено на 14 животных (12 собаках и 2 кошках), т. е. всего в отделении сравнительной офтальмологии Фонда ветеринарии (Великобритания) было исследовано 22 глаза с нарушениями зрения в период с 2007 по 2010 г. При прозрачных структурах глаза (п = 18) окончательный диагноз отслойки сетчатки или наличия пленок в стекловидном теле ставился путем непосредственного офтальмологического исследования, которое проводили в затемненной комнате методом прямой и непрямой офтальмоскопии. Во всех случаях в целях полной оценки заднего сегмента применяли 1 % тропикамид (Мидриацил 1 %; А1соп, Рииге, Бельгия) для расширения зрачка.
В случаях, когда структуры глаза были непрозрачными (n = 4), окончательный диагноз отслойки сетчатки или наличия пленок в стекловидном теле ставился во время операции по удалению катаракты (n = 2), путем гистологического исследования после энуклеации (n = 1) или после операции на сетчатке и стекловидном теле (n = 1), выполненной в другой специализированной клинике (глазная ветеринарная клиника, Мальбрук, Леоминстер, Хартфордшир HR6 0PH, Великобритания).
Окончательный диагноз отслойки сетчатки
Полная отслойка сетчатки 11 глаз была диагностирована при офтальмологическом исследовании, а еще одного глаза - при гистологическом исследовании после энуклеации. В одном случае при офтальмологическом исследовании был поставлен диагноз частичной отслойки сетчатки; повторное исследование глазного дна через несколько недель показало прикрепление сетчатки, области измененного пигментного слоя и небольшие кровоизлияния в стекловидное тело.
Двухсторонняя полная отслойка сетчатки была диагностирована двум кошкам с системной гипертензией при офтальмологическом осмотре.
Окончательный диагноз пленок в стекловидном теле
Пленки в стекловидном теле были обнаружены в девяти случаях. В шести случаях окончательный диагноз был поставлен по результатам офтальмологического исследования. Окончательный диагноз задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) двух глаз был поставлен во время операции по удалению катаракты путем исключения отслойки сетчатки. В одном глазу во время витреоретиналь-ной операции удалось увидеть пленки внутри стекловидного тела, состоявшие из организованных кровоизлияний и фибрина. На основании анамнеза и клинического осмотра был поставлен предположительный диагноз причины отслойки сетчатки или образования пленок в стекловидном теле.
УЗИ глаза
Прямое транскорнеальное УЗИ глаза во всех случаях проводили без седации, с местной анестезией роговицы 0,5 % проксиметакаином (Minims®, Chauvin, Кингстон-на-Темзе, Великобритания) и большим количеством геля для УЗИ (Natural Image®, Diagnostic Sonar Ltd, Ливингстон, Великобритания). Каждый глаз исследовали в сагиттальной и дорсальной плоскостях. Регулируемые параметры, такие как глубина, усиление и фокусные зоны, были оптимизированы в ходе предварительных исследований и поддерживались при исследовании всех собак. Анимационную последовательность в каждой плоскости записывали на DVD для последующего просмотра.
УЗИ черно-белым сканером в режиме яркости
Исследование проводил один из двух специалистов визуальной диагностики с помощью линейного датчика 12 мГц для конвергентного сканирования (Phillips HDI 5000, Цюрих, Швейцария) или линейного датчика 7-4 мГц
с широким диапазоном частот (MyLab 30, Esaote, Генуя, Италия). По виду пленочной структуры в заднем сегменте глаза на черно-белом изображении в режиме яркости ставили предположительный диагноз отслойки сетчатки или пленки в стекловидном теле. Критерии, использовавшиеся для диагностики обоих состояний, соответствовали последним опубликованным сведениям [3]. Диагноз полной отслойки сетчатки ставился при наличии V-образной толстой неподвижной пленочной структуры высокой эхогенности, закрепленной в области диска зрительного нерва и зубчатого края. Диагноз частичной отслойки сетчатки ставили на основании выпуклой эхогенной структуры, отделенной от задней глазной стенки акустически прозрачной зоной. Структура могла быть связанной или не связанной с диском зрительного нерва. Наличие пленок в стекловидном теле определяли по эхогенным линейным структурам, подвижным и неравномерным по толщине, проходящим через полость стекловидного тела во всех направлениях и не прикрепленным к диску зрительного нерва.
Цветовое допплеровское сканирование
Цветовое допплеровское (ЦД) сканирование проводили для оценки наличия или отсутствия сосудов в пленочной структуре. Контрольный объем устанавливали так, чтобы охватить всю полость стекловидного тела; при этом пленочная структура и диск зрительного нерва должны были располагаться в центре изображения. Для постоянства использовали установки по умолчанию: усиление цвета и фильтр стенки сосуда на низком уровне (отметка “low"), частота импульсов от 2500 до 3000 Гц, механический индекс 0,6-0,8.
Для выявления слабых допплеровских сигналов усиление при ЦД сканировании варьировало от высокого до низкого.
УЗИ с контрастированием
УЗИ с контрастированием проводили по принципу инверсной гармоники (Phillips HDI 5000, Цюрих, Швейцария) или по технологии CnTI™ с использованием контраста нового поколения (CnTI™; MyLab 30, Esaote, Генуя, Италия) в зависимости от доступности оборудования. В обоих аппаратах использовался линейный датчик с широким диапазоном частот 7-4 мГц. Настройки гармоники активировали до начала введения контраста. Изображения получали при низком механическом индексе (МИ < 0,2). Кадровая частота устанавливалась на отметку “high" (высокая) в режимах импульсной инверсии (10 Гц) и CnTI™ (13 Гц). Усреднение кадров устанавливали на низкий уровень для лучшей непосредственной визуализации микропузырьков. Зону фокуса размещали дистальнее диска зрительного нерва, но никогда выше, чтобы сохранять минимальную глубину изображения. Общее усиление и временную компенсацию усиления регулировали таким образом, чтобы устранить сигнал от нижележащих структур глаза; оставляли только очень низкие фоновые сигналы от передней стенки глаза для анатомической привязки изображения. Через периферический внутривенный катетер (20G), установленный в подкожную латеральную
' *\
B
Рис. 1. Шотландский терьер, 10 лет, кастрированный кобель. При УЗИ в режиме яркости в заднем сегменте видна толстая пленка. Сначала это было ошибочно диагностировано как отслойка сетчатки (А). УЗИ с контрастированием не показало проникновения контраста в пленочную структуру (В). Видны задние ресничные артерии, выходящие из глазной артерии (показаны стрелками).
Окончательный диагноз, поставленный после операции по удалению катаракты, - отслойка стекловидного тела
вену передней конечности, болюсно вводили 0,1 мл/кг контрастного вещества (Sonovue®; Bracco Diagnostics, Inc., Милан, Италия) и сразу же 5 мл физиологического раствора. Делали по две инъекции на каждый исследуемый глаз.
Анализ данных
Наличие или отсутствие васкуляризации оценивали субъективно методом допплеровского сканирования. Количественную оценку васкуляризации проводили с помощью УЗИ с контрастированием. Для измерения средней интенсивности пиксела в нужной области изображения вокруг пленочной структуры в заднем сегменте, т. е. интенсивности сигнала, использовали коммерческую программу (ImageJ, Национальный институт здравоохранения США). В этой системе число градаций серого варьировало от 0 до 255. Кривые «время-интенсивность» строили с помощью коммерческой программы (Microsoft Excel 2003, Microsoft Corporation, Richmond, WA, USA). Вычисляли отношения пика к базовой линии. Подтверждением васкуляризации считали возрастание максимальной интенсивности пиксела 100 % по сравнению с базовой. Используя результаты офтальмологического исследования, хирургического вмешательства или гистологического исследования как «золотые стандарты», вычисляли правильность, чувствительность, специфичность, предсказательную ценность положительного и отрицательного результата черно-белых УЗ-изображений для дифференциации отслойки сетчатки от пленок в стекловидном теле. Кроме того, вычисляли чувствительность, специфичность, положительную и отрицательную предсказательную ценность ТТЛ и УЗИ с контрастированием для обнаружения васкуляризации при отслойке сетчатки.
РЕЗУЛЬТАТЫ
У девяти собак поражение глаз было двухсторонним. У шести собак был поражен только один глаз. Таким образом, всего было исследовано 22 пораженных глаза.
УЗИ черно-белым сканером
УЗИ черно-белым сканером позволило правильно диагностировать отслойку сетчатки в 12 из 13 глаз и пленки в стекловидном теле 6 из 9 глаз (см. таблицу). При исследовании трех глаз диагноз полной отслойки сетчатки оказался ошибочным, так как при хирургическом удалении катаракты или офтальмологическом исследовании была обнаружена отслойка стекловидного тела (рис. 1). В одном глазу с диагнозом пленки в стекловидном теле, поставленном при офтальмологическом исследовании, была обнаружена частичная отслойка сетчатки. Таким образом, правильность дифференциации отслойки сетчатки и пленок стекловидного тела на черно-белых изображениях в режиме яркости составила 81,8 % (18/22). При использовании офтальмологического исследования, хирургического вмешательства или гистологического исследования в качестве «золотого стандарта» чувствительность УЗИ при дифференциации отслойки сетчатки от пленок в стекловидном теле составила 92,3 %, специфичность - 66,6 %, предсказательная ценность положительного результата -66,6 %, а отрицательного - 87,5 %.
Стойкая васкуляризация при отслойке сетчатки
УЗИ с контрастированием позволяло четко визуализировать кровеносные сосуды нормального глаза и рет-робульбарного пространства. После введения контраста стекловидное тело нормального глаза оставалось анэхо-генным. При наличии пленок в стекловидном теле в них отсутствовал допплеровский сигнал или усиление за счет накопления контраста. Кривые «время-интенсивность» не показали увеличения интенсивности пикселов в области, окружающей пленочную структуру.
Во всех случаях отслойки сетчатки контрастное вещество проникало в ткани глаза. Это было подтверждено кривыми «время-интенсивность», показавшими увеличение интенсивности пикселов по сравнению с базовой линией. Картина включала множественные мелкие
Таблица. Диагноз отслойки сетчатки и пленок в стекловидном теле по результатам УЗИ черно-белым сканером, допплеровского сканирования и УЗИ с контрастированием (всего 22 глаза)
Диагноз по результатам УЗИ Подтвержд енный диагноз ОС Подтвержд енный диагноз ПСТ
УЗИ ОС 12 3*
ПСТ 1* 6
ОС 1 0
ЦД ПСТ 0 1
Недиагностический результат 12 8
УЗИ ОС 13 0
с контрастированием ПСТ 0 9
ОС - отслойка сетчатки, ПСТ - пленки в стекловидном теле,
ЦД - цветовой допплер.
* Ошибочный диагноз полной отслойки сетчатки, подтвержденный диагноз задней отслойки стекловидного тела.
* Ошибочный диагноз пленки в стекловидном теле, подтвержденный диагноз частичной отслойки сетчатки.
очаги, спонтанно перемещающиеся в одном или обоих направлениях одновременно вдоль отслоившейся сетчатки У-образной формы (рис. 2). Проникновение контрастного вещества было очевидно во всех случаях полной отслойки сетчатки, в том числе у двух кошек (рис. 3), и в одном случае частичной отслойки (рис. 4).
При исследовании шести глаз проводили УЗИ с контрастированием по технологии СпТ™. Отношение средней интенсивности пика и базовой линии было 16,8 (СО 16,5). Исследование семи глаз проводили по технологии визуализации тканевой гармоники с инверсией импульса. Среднее отношение интенсивности пика и базовой линии было 10,7 (СО 18,5). В целом, при применении технологии СпТГ“ получались более высокие соотношения. Сравнение технологий ЦД и УЗИ с контрастированием для диагностики отслойки сетчатки и пленок в стекловидном теле показано в таблице. При исследовании одного глаза с отслойкой сетчатки методом ЦД сканирования были обнаружены допплеровские сигналы.
При видимых пленках в стекловидном теле признаки кровотока отсутствовали. В 91 % случаев (20/22 глаз) ЦД сканирование оказалось неинформативным из-за движений глаз, приводящих к появлению цветных вспышек на изображении или искажению допплеровского сигнала (рис. 5). Из-за этого частого артефакта нам не удалось вычислить чувствительность, специфичность, предсказательную ценность положительного и отрицательного результата ЦД сканирования. УЗИ с контрастированием показало усиление сигнала от контрастного вещества во всех случаях отслойки сетчатки, чего не наблюдалось при обычных пленках в стекловидном теле, т. е. метод обладает 100 % чувствительностью, специфичностью и предсказательной ценностью положительного и отрицательного результата при обнаружении сосудов в случаях отслойки сетчатки. Картина васкуляризации отслоившейся сетчатки выглядела иначе при каждом методе. При ЦД сканировании слабый очаговый пульсирующий допплеровский сигнал наблюдался только на уровне коротких задних артерий или у основания отслоившейся
1 9 17 25 33 41 49 57 65 73 81 89 97 105113 121 129137 145
Рис. 2. Та же собака, что и на рис. 1. Собаке был поставлен диагноз полной отслойки сетчатки через 3 мес после операции по удалению катаракты. УЗИ в режиме яркости показало типичную У-образную пленочную структуру (А). При УЗИ с контрастированием видно большое количество микропузырьков в области отслоившейся сетчатки, что доказывает наличие сосудов. Микропузырьки перемещаются в обоих направлениях, что свидетельствует об артериальном и венозном кровотоке (В). Накопление контраста в отслоившейся сетчатке было подтверждено кривыми «время-интенсивность» (С)
сетчатки вблизи диска зрительного нерва. В оставшихся участках отслоившейся сетчатки допплеровский сигнал отсутствовал. При использовании УЗИ с контрастированием визуализация микропузырьков была возможна на
1 9 17 25 33 41 49 57 65 73 81 89 97 105113121 129137145
Рис. 3. Домашний длинношерстный кот, кастрированный, 7 лет. УЗИ в режиме яркости показало типичную картину (показано стрелками) полной отслойки сетчатки (А). При УЗИ с контрастированием очевидна васкуляризация после введения контраста (В). Накопление контрастного вещества в отслоившейся сетчатке подтверждено кривой «время-интенсивность» (С)
всем протяжении отслоившейся сетчатки. При исследовании двух глаз с полной отслойкой сетчатки были видны группы микропузырьков, перемещающиеся в обоих
направлениях, что свидетельствовало и об артериальном, и о венозном кровотоке.
ОБСУЖДЕНИЕ
Сетчатка - структура, прикрепленная к диску зрительного нерва в задней части и к зазубренному краю в передней. На УЗ изображениях в режиме яркости полная отслойка сетчатки выглядит как У-образная высокоэхогенная структура равномерной толщины с ограниченной подвижностью при движении глазного яблока [3, 18]. Частичная отслойка сетчатки выглядит как выпуклая эхогенная структура, отделенная от задней стенки глаза эхопрозрачной зоной. Такая приподнятая сетчатка может быть связана или не связана с диском зрительного нерва [13].
Пленки в стекловидном теле обычно не прикреплены к диску зрительного нерва или зазубренному краю и обладают меньшей эхогенностью, менее равномерны по толщине и более подвижны, чем отслоившаяся сетчатка [3, 4, 18]. УЗИ в режиме яркости позволяет дифференцировать полностью отслоившуюся сетчатку от пленки стекловидного тела по диагностическим критериям, описанным выше.
Однако если отслойка сетчатки - частичная, мелкая или периферическая, дифференциация не так проста; пленка стекловидного тела, прикрепленная к области вблизи диска зрительного нерва или зазубренного края, может выглядеть как отслоившаяся сетчатка. Сложности возможны также при наличии новообразований, дающих картину отслойки сетчатки. В настоящем исследовании ошибочный диагноз по результатам УЗИ в режиме яркости был поставлен в 18,2 % случаев (4/22). Было получено три ложноотрицательных результата, когда задняя отслойка стекловидного тела была ошибочно диагностирована как полная отслойка сетчатки (рис. 1). Один ложноотрицательный результат был получен при исследовании глаза с частичной отслойкой сетчатки, которую приняли за пленку в стекловидном теле (см. таблицу). Таким образом, в случаях атипичных изменений при УЗИ в режиме яркости последующее УЗИ с контрастированием повышало точность диагностики отслойки сетчатки за счет визуализации микропузырьков, движущихся вдоль отслоившейся сетчатки. Кровоснабжение сетчатки осуществляется через глазную артерию, сопровождающую зрительный нерв. Она делится на короткую заднюю ресничную артерию, дающую начало артериям сетчатки. Артерии сетчатки проходят по периферии диска зрительного нерва и ветвятся на 15-20 артериол (у собак) или три главные пары (у кошек). Главных вен сетчатки может быть от трех до пяти; по диаметру они больше артериол.
Вены сетчатки образуют анастомозы различной формы на поверхности диска зрительного нерва или непосредственно под ней [14]. На гистологическом препарате сосуды сетчатки лежат внутри нервного волокна, ганглиозных клеток и внутреннего сетчатого слоя, составляющих сетчатку [17], и видны в гистоло-
C
Рис. 4. Английский спрингер-спаниель, 3 года, кастрированная сука. Куполообразная мембрана, соединенная с задней стенкой глазного яблока, на черно-белом УЗ изображении была сначала ошибочно определена как видимая пленка в стекловидном теле (доброкачественное изменение) (А). Во время офтальмологического исследования был поставлен окончательный диагноз частичной отслойки сетчатки.
После введения контраста видны множественные микропузырьки (показаны стрелками), перемещающиеся вдоль пленочной структуры, что свидетельствует о наличии сосудов (В). Накопление контрастного вещества в отслоившейся сетчатке подтверждено кривой «время-интенсивность» (С)
гических препаратах отслоившейся сетчатки под большим увеличением (рис. 6). Таким образом, можно ожидать, что в области отслойки сетчатки будет кровоток, в то время как в обычной пленке в стекловидном теле он будет отсутствовать (рис. 7).
Цветовое допплеровское сканирование позволяет визуализировать кровоток в короткой задней ресничной артерии или у основания отслоившейся сетчатки вблизи диска зрительного нерва. Однако, поскольку результат зависит и от других факторов, например скорости кровотока, размера сосудов, угла ультразвукового луча, глубины поражения, чувствительности сканера и контроля оператора, возможности цветового допплеровского сканирования для обнаружения кровотока в мелких
сосудах, особенно в самых мелких ответвлениях сосудов сетчатки, ограничены.
В настоящем исследовании ток крови в отслоившейся сетчатке визуализировался только в области диска зрительного нерва, на уровне крупной задней ресничной артерии (рис. 5), и не обнаруживался в более тонкой отслоившейся части сетчатки. Мелкие капилляры, идущие вдоль всей отслоившейся сетчатки, не определяются из-за недостаточной чувствительности допплеровского метода. Результаты допплеровского сканирования оказались недиагностическими в 91 % случаев (20/22) из-за артефактов в виде цветных вспышек и искажения сигнала, вызванных движениями глазного яблока во время исследования животного без седации. В низкоэ-
Рис. 5. Веймаранер, 3-летний кобель, с диагнозом полной отслойки сетчатки. В области отслоившейся сетчатки виден ограниченный пульсирующий допплеровский сигнал; последний присутствует только на уровне диска зрительного нерва, что позволяет предположить васкуляризацию (А). При движениях глазного яблока на изображении появляются вспышки в результате искажения сигнала, мешающие исследованию (В). Этот артефакт, обусловленный движениями глазного яблока, очень часто встречался при исследовании собак без седации
rclinu
lüincntcd
Sclera
Рис. 6. Отслойка сетчатки при увеличении x40
хогенной области цвет часто виден в структурах, не относящихся к сосудам, например кистах или мочевом пузыре. Любое движение отражателя относительно передатчика создает допплеровский сдвиг. Процессоры, обрабатывающие информацию о движущемся потоке,
позволяют отличить истинное течение жидкости от беспорядочного движения отражающих поверхностей в мягких тканях. Однако при низком уровне сигналов, происходящих из гипоэхогенных зон мягких тканей, эффективность этого процесса снижается и он не в состоянии подавить посторонние цветовые сигналы на изображении [16]. Таким образом, даже незначительное движение глазного яблока может привести к артефакту в виде цветового сигнала в стекловидном теле. Метод силового допплера не использовался в настоящем исследовании из-за повышенной чувствительности к артефактам движения.
Для повышения возможностей обнаружения кровотока были разработаны контрастные вещества, применение которых для УЗИ различных органов описано в ветеринарной литературе [5]. Применение контраста для исследования глаза пока не описано. Sonovue® - контрастное вещество второго поколения, состоящее из стабилизированных микропузырьков инкапсулированного гексафторида серы. Взаимодействие этих микропузырьков с ультразвуковыми волнами значительно усиливает сигнал за счет обратного рассеяния. Таким образом, при низком механическом индексе нелинейные колебания микропузырьков создают большое количество гармонических эхо, способствующих контрастированию изображения. УЗИ с контрастированием не лицензировано для мелких животных, хотя применяется на практике, преимущественно для исследования собак, в экспериментальных и клинических условиях; какие-либо реакции до настоящего времени не зарегистрированы. Управление по надзору за продуктами питания и лекарствами США (FDA) установило верхний предел механического индекса (МИ) для УЗИ орбиты у человека 0,24 или менее [6]. Недавнее исследование сосудов сетчатки и сосудистой оболочки глаза кроликов показало, что проницаемость капилляров, индуцированная воздействием ультразвука при низком (0,2) и высоком (1,7) МИ в сочетании с диагностической дозой контрастного вещества, сохранялась не более трех минут и не приводила к обнаружимым кровоизлияниям в глазном дне [7]. В свете этих рекомендаций по безопасности в настоящем исследовании использовали низкий МИ (< 0,2). Высокая частота смены кадров в сочетании с низкой продолжительностью применялась для лучшей прямой визуализации микропузырьков в отслоившейся сетчатке.
В зависимости от доступности метода, контрастное исследование проводили на аппарате Phillips HDI 5000 (Цюрих, Швейцария) (импульсная инверсная гармоника) или CnTF; MyLab 30, Esacote (Генуя, Италия). Оба аппарата разработаны для избирательной визуализации контрастных сред и основаны на гармонических колебаниях. Технология импульсной инверсии использует импульсы в чередующейся фазе для подавления эхо от тканей с линейными свойствами. Эхо от микропузырьков с нелинейным поведением создает мощный гармонический сигнал. Это обеспечивает высокую чувствительность визуализации микропузырьков на изображениях по сравнению с фоновым эхом. Преимуществом этой техники является широкий диапазон частот и короткие импульсы, позво-
Рис. 7. Схематическое изображение сетчатки и ее сосудов в здоровом глазу (А) и при полной отслойке сетчатки (В). Кровеносные сосуды располагаются в плоскости У-образной отслоившейся сетчатки
ляющие добиться высокого разрешения при исследовании статического объекта. Недостатком метода является снижение частоты обновления кадров с некоторым ухудшением временного разрешения [10, 20].
В технологии СиТГ“ используется цифровая фильтрация диапазона частот для подавления основной частоты. Она основана на избирательной настройке датчика на отображение только сигнала от вторых гармонических колебаний (гармонических частот), создаваемых контрастным веществом, и использовании фильтра первых гармонических колебаний (основных частот), создаваемых окружающими тканями. Преимуществом этой техники является большая частота обновления кадров по сравнению с предыдущей технологией, обеспечивающая лучшее временное разрешение. В настоящем исследовании было показано лучшее контрастное разрешение при использовании технологии СиТГ“, что было подтверждено большим соотношением интенсивности пика и базовой линии. Однако при сравнении обеих технологий пространственное разрешение при СиТГ“ было субъективно ниже.
Чаще всего пленки в стекловидном теле представляют собой фиброзные тяжи, образовавшиеся на фоне длительных кровоизлияний в стекловидное тело, воспаления тканей глаза или глаукомы [3, 18, 24]. Они формируются при организации и распространении фибробластов по пути кровоизлияния в стекловидное тело [22]. На УЗ изображении они выглядят как эхогенные линейные структуры неравномерной толщины, проникающие в полость стекловидного тела в разных направлениях и обычно не прикрепленные к диску зрительного нерва [3, 18]. Такая ультразвуковая картина помогает дифференцировать их от отслойки сетчатки [18].
У людей, больных диабетом, возможна васкуляриза-ция пленок стекловидного тела за счет пролиферативной диабетической ретинопатии [15]. Однако пролиферативные изменения сетчатки у собак, подобные диабетическим, описаны только в условиях эксперимента, когда собак кормили галактозой [9]. В исследованиях свойств пленок в стекловидном теле у собак гистологическое исследование не показало сосудов внутри них [23, 24].
Эпителиальные и фиброзно-сосудистые пленки, располагающиеся перед радужной оболочкой, представляют собой другой тип образований в стекловидном теле. Эпителиальная пленка - прослойка коллагенсодержащей ткани с сосудами, прикрепленная к части сетчатки, прилегающей к стекловидному телу. Эпителиальные пленки редки у собак. Они могут быть вызваны кровоизлияниями в стекловидное тело и глаукомой. Обнаруженные эпителиальные пленки были прикреплены к сетчатке, а не плавали свободно в стекловидном теле [24]. Фиброзно-сосудистые пленки в переднем сегменте перед радужной оболочкой - редкая находка при клиническом осмотре. Вероятно, они образуются под действием ангиогенных факторов, высвобождающихся сетчаткой в состоянии ишемии, новообразованиями или лейкоцитами при воспалении тканей глаза. У людей они встречаются при диабетической ретинопатии [15]. В ходе исследования такие пленки были обнаружены в 9 % глазных яблок при гистологическом исследовании после энуклеации или вскрытия [15]. У четырех собак в данном исследовании (одна - с опухолью ресничного тела и три - с отслойкой сетчатки) были видны новообразованные сосуды на внутренней поверхности сетчатки, однако фиброзно-сосудистые пленки в форме свободно плавающих в стекловидном теле структур отсутствовали.
При задней отслойке стекловидного тела на УЗ изображении также видны пленочные структуры. Отслойка происходит в результате обычных возрастных изменений глаза или в результате кровоизлияния или воспаления в стекловидном теле. Коллапс стекловидного тела может привести к отрыву последнего от сетчатки [12]. При УЗИ картина отслойки стекловидного тела характеризуется наличием тонкой пленки, параллельной поверхности сетчатки, с очевидным последвижением и отсутствием кровотока [11, 18]. Этих особенностей часто бывает достаточно для дифференциации задней отслойки стекловидного тела от отслойки сетчатки.
Персистирующая гиперпластическая артерия стекловидного тела или гиалоидная артерия является результатом нарушения нормального регресса компонентов первичного стекловидного тела, в том числе эмбриональной
системы гиалоидных сосудов [18]. УЗ картина при этом отличается от таковой при отслойке сетчатки: эти сосуды распознаются как эхогенный тяж в стекловидном теле, идущий от диска зрительного нерва к задней капсуле хрусталика. Если эти сосуды достаточно толстые, в них можно обнаружить кровоток при цветовом допплеровском сканировании [2, 11], что может имитировать картину полной отслойки сетчатки.
Таким образом, кроме случаев персистирующей артерии стекловидного тела или гиалоидной артерии, свободно плавающие пленочные структуры, видимые в заднем сегменте глаза при УЗИ в режиме яркости, плюс наличие кровотока указывает на отслойку сетчатки.
В настоящем исследовании энуклеация с последующим гистологическим исследованием проводилась не во всех случаях, поэтому «золотым стандартом» считали непосредственную визуализацию при офтальмологическом исследовании. В ходе экспериментов с отслойкой сетчатки у кроликов, не человекообразных приматов и кошек были получены некоторые данные о способности сетчатки к восстановлению после отслойки [1, 21]. Все результаты свидетельствуют о возможности благоприятного прогноза, если после отслойки сетчатки прошло не более четырех недель. В ходе будущих исследований можно попытаться выяснить, как долго сохраняется очевидная васкуляриза-ция при хронической отслойке сетчатки, с помощью УЗИ с контрастированием. Возможно, такая информация окажется ценным прогностическим показателем успеха или неудачи хирургического вмешательства на стекловидном теле или сетчатке.
В заключение, диагноз полной отслойки сетчатки в большинстве случаев можно поставить по результатам УЗИ в режиме яркости. Очевидная васкуляризация сетчатки обнаруживалась во всех случаях ее отслойки. Исследование животных методом цветового допплеровского сканирования в большинстве случаев неосуществимо из-за движений глазного яблока. УЗИ с контрастированием - метод выбора в случаях, когда необходимо показать васкуляризацию сетчатки. Его применение возможно в случаях, когда диагноз отслойки сетчатки не уточнен, особенно у собак и кошек с частичной отслойкой сетчатки.
Благодарности
Этот проект финансировался грантом на клинические исследования от Фонда ветеринарии (Animal Health Trust), Великобритания.
Конфликт интересов
Автор данной статьи не состоит в финансовых или личных взаимоотношениях с другими лицами или организациями, способными повлиять на точность информации и содержание работы.
Литература
1. Anderson D.H., Guerin C.J., Erickson PA., Stern, W.H. & Fisher S.K. Morphological recovery in the reattached retina // Investigative Ophthalmology & Visual Science,
1986, 27, 168-183.
2. Boroffka S.A., Verbruggen A.M., Boeve M.H. & Stades F.C. Ultrasonographic diagnosis of persistent hyperplastic tunica vasculosa lentis/persistent hyperplastic primary vitreous in two dogs // Veterinary Radiology & Ultrasound, 1998, 39, 440-444.
3. Dietrich U.M. Ophthalmic examination and diagnostics. Part 3: Diagnostic ultrasonography. In: Veterinary Ophthalmology. Ed K. N. Gelatt. Blackwell publishing, Oxford, UK. 2007, pp 507-519.
4. Gonzalez E.M., Rodriguez A. & Garcia I. Review of ocular ultrasonography // Veterinary Radiology & Ultrasound, 2001, 42, 485-495.
5. Haers H. & Saunders J.H. Review of clinical characteristics and applications of contrast-enhanced ultrasonography in dogs // Journal of the American Veterinary Medical Association, 2009, 234, 460-470, 430.
6. Hirokawa T, Nishikage T, Moroe T, Kajima M., Hayashi M., Naito T, Yamane S. & Shiota H. Visualization of uveal perfusion by contrast-enhanced harmonic ultrasonography at a low mechanical index: a pilot animal study // Journal of Ultrasound in Medicine, 2002, 21, 299-307.
7. Hirokawa T, Karshafian R., Pavlin C.J. & Burns PN. Insonation of the eye in the presence of microbubbles: preliminary study of the duration and degree of vascular bioeffects - work in progress // Journal of Ultrasound in Medicine, 2007, 26, 731-738.
8. Ido M., Osawa S., Fukukita M., Sugimoto M., Wakitani Y, Ito Y, Miyamura M., Sasoh M. & Uji Y The use of colour Doppler imaging in the diagnosis of retinal detachment // Eye (Lond), 2007, 21, 1375-1378.
9. Kador PF, Takahashi Y, Wyman M. & Ferris F, 3rd Diabetes-like proliferative retinal changes in galactose-fed dogs // Archives of Ophthalmology, 1995, 113, 352-354.
10. Kremkau F.W. Imaging instruments. In: Diagnostic Ultrasound Principles and Instruments. 6 edn. Ed F W Kremkau. Saunders, Philadelphia, PA, USA. 2002, pp 101-166.
11. Labruyere J.J. B-mode ultrasonography of the vitreous in dogs and cats. In: Yearbook 2008 of the European Association of Veterinary Diagnostic Imaging. Ed A. Holloway. Troubadour Publishing, Leicester, UK. 2008, pp 45-64.
12. Leon A. Diseases of the vitreous in the dog and the cat // Journal of Small Animal Practice, 1988, 29, 448-461.
13. Mattoon J.S. & Nyland T.N. Eye. In: Small Animal Diagnostic ultrasound. 2nd edn. Eds J.S. Mattoon and TN. Nyland. Saunders, Philadelphia, PA, USA. 2002, pp 305-323.
14. Murphy C.J. & Pollock R.VS. The eye. In: Miller’s Anatomy of the Dog. 3rd edn. Ed H.E. Evans. W.B. Saunders, Philadelphia, PA, USA. 1993, pp 1022-1024.
15. Peiffer R.L., Jr., Wilcock B.P & Yin H. The pathogenesis and significance of pre-iridal fibrovascular membrane in domestic animals // Veterinary Pathology, 1990, 27, 41-45.
16. Pozniak M.A., Zagzebski J.A. & Scanlan K.A. Spectral and color Doppler artifacts // Radiographics, 1992, 12, 35-44.
17. Samuelson D.A. Ophthalmic anatomy. In: Veterinary Ophthalmology. Ed K.N. Gelatt. Blackwell Publishing, Oxford. 2007, pp 37-148.
18. Spaulding K. Eye and orbit. In: Atlas of Small Animal Ultrasonography. Eds D. Pen-ninck and M.A. Anjou. Blackwell Publishing, Ames, IA, USA. 2008, pp 49-90.
19. Stefanczyk L., Orawiec B., Gralek M., Majka R. & Niwald A. [Usefulness of color Doppler ultrasonography in diagnosis of retinal detachment] // Klin Oczna, 1996, 98, 287-290.
20. Szatmari V, Harkanyi Z. & Voros K. A review of nonconventional ultrasound techniques and contrast-enhanced ultrasonography of noncardiac canine disorders // Veterinary Radiology & Ultrasound, 2003, 44, 380-391.
21. Vainisi S.J., Wolfer J. C. & Smith PJ. Surgery of the canine posterior segment. In: Veterinary Ophthalmology. Ed K. Gelatt. Blackwell publishing, Oxford. 2007, pp 1050-1051.
22. Wong A.D., Cooperberg PL., Ross W.H. & Araki D.N. Differentiation of detached retina and vitreous membrane with color flow Doppler // Radiology, 1991, 178, 429-431.
23. Zarfoss M., Breaux C., Whiteley H., Hamor R., Flaws J., Labelle P & Dubielzig R. Canine pre-iridal fibrovascular membranes: morphologic and immunohistochemical investigations // Veterinary Ophthalmology, 2010, 13, 4-13
24. Zeiss C.J. & Dubielzig R.R. A morphologic study of intravitreal membranes associated with intraocular hemorrhage in the dog // Veterinary Ophthalmology, 2004, 7, 239-243.
