CC BY
65
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Увеит в практике ревматолога: роль ингибиторов фактора некроза опухоли а
С.В. Моисеев
ММА им. И.М. Сеченова, МГУ им. М.В. Ломоносова
Увеит часто развивается у больных анкилозирующим спондилитом (АС) и другими аутоиммунными заболеваниями. Иногда он характеризуется тяжелым рецидивирующим течением и не поддается лечению системными глюкокортикоидами (ГК) и стандартными иммуносупрессивными средствами. Результаты клинических исследований (в основном небольших) и отдельные наблюдения свидетельствуют о том, что у некоторых таких пациентов эффективна терапия ингибиторами фактора некроза опухоли а (ФНО а). Наиболее убедительно их польза установлена в лечении рецидивирующего увеита у больных АС, причем инфликсимаб имел некоторые преимущества перед этанерцептом и адалимумабом по эффективности. Следовательно наличие хронического увеита при АС может рассматриваться как дополнительный довод в пользу применения ингибиторов ФНО а. Кроме того, лечение препаратами этой группы обосновано при тяжелом увеите, рефрактерном к ГК и иммуносупрессивным средствам. При некоторых формах увеита, например, у пациентов с болезнью Бехчета, лечение ингибиторами ФНО а, возможно, следует начинать на более раннем этапе, так как эффективность стандартных иммуносупрессивных средств у них обычно ограничена. Ключевые слова: увеит, аутоиммунные заболевания, ингибиторы фактора некроза опухоли а, инфликсимаб.
Контакты: Сергей Валентинович Моисеев clinpharm@mtu-net.ru
UVEITIS IN A RHEUMATOLOGIST’S PRACTICE: A ROLE OF TUMOR NECROSIS FACTOR-a INHIBITORS
S.V. Moiseyev
I.M. Sechenov Moscow Medical Academy, M.V. Lomonosov Moscow State University
Uveitis frequently develops in patients with ankylosing spondylitis (AS) and other autoimmune diseases. It is occasionally characterized by a severe recurrent course and untreatable with systemic glucocorticoids (GC) and standard immunosuppressive agents. The results of (mainly small) clinical trials, as well as some observations suggest that therapy with tumor necrosis factor-a (TNF-a) inhibitors is effective in such patients. There is the strongest evidence that they are beneficial in treating recurrent uveitis in patients with AS, infliximab having some efficacy advantages over etanercept and adalimumab. Accordingly, chronic uveitis in AS can be considered as an additional argument in favor of the use of TNF-a inhibitors. Furthermore, treatment with drugs of this group is warranted in severe uveitis refractory to GC and immunosuppressants. It is conceivable that in some forms of uveitis, for example, in patients with Behcet's disease, treatment with TNF-a inhibitors should be initiated at an earlier stage as the efficacy of standard immunosuppressants is generally limited.
Key words: uveitis, autoimmune diseases, tumor necrosis factor-a inhibitors, infliximab.
Contact: Sergey Valentinovich Moiseyev clinpharm@mtu-net.ru
Увеит — это распространенное заболевание различной этиологии, которое чаще развивается в молодом возрасте. Например, по данным эпидемиологического исследования, проведенного в США, распространенность увеита в общей популяции составила 52 на 100 тыс. населения в год, или 0,1% [1]. В развитых странах доля увеита среди причин потери зрения достигает 10% [2].
Увеит бывает идиопатическим или сочетается с различными системными заболеваниями, такими как анкилозирующий спондилит (АС), псориатический артрит, ревматоидный артрит (РА), воспалительные заболевания кишечника, саркоидоз, болезнь Бехчета и др. Иногда увеит оказывается первым проявлением указанных болезней и, соответственно, служит ключом к их диагностике. Например, частота увеита при АС составляет 20—40%, реактивном артрите — 12— 37%, псориатическом артрите — 7—16%, воспалительных заболеваниях кишечника — 2—9% [3, 4]. И наоборот, вероятность развития АС у больных увеитом составляет 15%. Она увеличивается до 30—50% у пациентов с острым передним увеитом и достигает 85—90%,
если последний сочетается с наличием HLA-B27 [4]. J. Femandez-Melon и соавт. [5] диагностировали спондилоартрит у 18% из 394 пациентов с увеитом. Приведенные данные свидетельствуют о том, что офтальмологи должны обращать внимание на системные проявления у больных увеитом и своевременно направлять их (прежде всего пациентов с рецидивирующим передним увеитом) на консультацию к ревматологу.
В последние годы для лечения иммуновоспали-тельных заболеваний, особенно рефрактерных к стандартным средствам и быстропрогрессирующих, все чаще применяют биологические препараты, обладающие иммуномодулирующей активностью. Среди них лучше всего изучены ингибиторы фактора некроза опухоли а (ФНО а), который считают ключевым медиатором воспаления. Например, инфликсимаб (Ре-микейд) применяется в клинической практике на протяжении 13 лет, а зарегистрированные показания к назначению этого препарата включают в себя РА, псориаз и псориатический артрит, АС, болезнь Крона (в том числе у детей) и язвенный колит. Очевидно, что этот список будет постепенно расширяться, в частно-
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Плацебо
сти, в данной статье рассматриваются сообщения об эффективности инфликсимаба в лечении увеита различной природы.
Классификация и клинические проявления увеита
Увеит — воспаление сосудистой оболочки, т.е. среднего слоя глазного яблока, располагающегося между склерой, конъюнктивой и передней камерой, с одной стороны, и сетчаткой — с другой. В соответствии с классификацией Международной группы по изучению увеита выделяют следующие варианты этого заболевания [6]:
• передний — поражение радужки или цилиарного тела (ирит или иридоциклит);
• задний — поражение сосудистой оболочки, которое может распространяться на сетчатку (хориои-дит или хориоретинит);
• периферический — воспаление цилиарного тела и сетчатки;
• панувеит — поражение по крайней мере 2 из перечисленных сегментов.
На практике чаще всего встречается передний увеит. Например, в одном исследовании доля его составила около 90% всех случаев увеита [7]. Течение увеита может быть острым (<3 мес), хроническим (сохранение симптомов >3 мес) или рецидивирующим (обострения, чередующиеся с полными ремиссиями). Кроме того, выделяют односторонний и двусторонний увеит. Как указано выше, для ревматических болезней характерно развитие передного увеита, который сопровождается светобоязнью, снижением остроты зрения, покраснением глаза вокруг роговицы, болью в глазном яблоке, сужением зрачка, слезотечением.
Роль ФНО а в патогенезе увеита
Увеит — аутоиммунное заболевание, в патогенезе которого важную роль играет продукция провоспали-тельных цитокинов, вызывающих инфильтрацию ткани глазного яблока макрофагами и Т-клетками. Активированные макрофаги выделяют ФНО а, который усиливает активацию этих клеток и деструкцию ткани [8]. Кроме того, цитокин контролирует миграцию лейкоцитов. Полагают, что активированные Т-клетки прямо не проникают через сетчатку, а их миграция становится возможной только при повреждении эндотелия сосудов [9]. ФНО а обнаруживали в глазном яблоке человека при различных воспалительных заболеваниях [10]. В экспериментальных исследованиях увеит постоянно ассоциировался с повышением экспрессии ФНО а.
C. Murphy и соавт. [11] проанализировали фенотип лимфоцитов периферической крови у 18 больных идиопатическим увеитом и 6 пациентов с саркоидным
Ингибиторы Этанерцепт Инфликсимаб
ФНО а в целом
Рис. 1. Частота обострений увеита (на 100 человеко-лет) при лечении плацебо и ингибиторами ФНО а у больных АС
увеитом. В обеих группах выявлено увеличение экспрессии маркера активации CD4+ клеток и ФНО а. В другом исследовании у больных задним увеитом отмечено увеличение уровней растворимых ИЛ 2 рецепторов и ФНО-рецепторов в периферической крови [12]. Полученные данные позволяют предположить, что ФНО а при аутоиммунном увеите может служить мишенью для лечения.
Эффективность антагонистов ФНО а в лечении увеита
При увеите лечение обычно начинают с наружного применения глюкокортикоидов (ГК) в виде глазных капель [13]. После уменьшения признаков воспаления их постепенно отменяют в течение 4—6 нед. Пероральное применение препаратов этой группы обосновано только при тяжелом рецидивирующем увеите и неэффективности наружной терапии. Если пациенты не отвечают на лечение ГК, могут быть использованы иммунодепрессивные средства, в том числе циклоспорин, метотрексат, азатиоприн и др. [14], хотя их эффективность и безопасность изучались в немногочисленных исследованиях. При некоторых заболеваниях, таких как болезнь Бехчета или ювенильный идиопатический артрит, наличие увеита указывает на тяжелую форму процесса, поэтому в подобных случаях пациенты с самого начала
Рис. 2. Число обострений увеита у больных с болезнью Бехче-та до и после лечения циклоспорином или инфликсимабом
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
нуждаются в комбинированной терапии ГК и имму-носупрессивными препаратами.
J.Braun и соавт. [15] изучали частоту обострений переднего увеита у больных АС, получавших ингибиторы ФНО а в 4 плацебоконтролируемых клинических исследованиях (в 2 из них изучали инфликсимаб, а в 2 — этанерцепт) и 3 открытых исследованиях. Течение переднего увеита можно было оценить у 397 пациентов. 297 из них назначали этанерцепт, 9C — инфликсимаб, 19C — плацебо. Частота обострений увеита в группе плацебо составила 15,6 на 1CC человеко-лет (95% ДИ 7,8—27,9), а при лечении ингибиторами ФНО а — 6,8 на 1CC человеко-лет (p<C,C1). При лечении инфликси-мабом обострения заболевания развивались реже, чем при применении этанерцепта (3,4 и 7,9 на 1CC человеко-лет соответственно), хотя разница не достигла статистической значимости (рис. 1). Таким образом, в этом исследовании лечение ингибиторами ФНО а сопровождалось значительным снижением числа обострений переднего увеита. Достигнутый эффект был более выраженным в группе инфликсимаба.
M. Rudwaleit и соавт. [16] проанализировали офтальмологические диагнозы у 125C пациентов с активным АС, принимавших участие в открытом неконтролируемом клиническом исследовании адалимумаба. Авторы сравнивали частоту обострений переднего уве-ита в течение 1 года до лечения адалимумабом и во время лечения. В целом терапия адалимумабом привела к снижению частоты обострений переднего увеита на 51%. При этом обострения увеита на фоне применения адалимумаба были легкими. Исходная частота обострений увеита в этом исследовании соответствовала таковой в метаанализе J.Braun и соавт. (15 и 15,6 на 1CC человеко-лет). В результате лечения адалимумабом она снизилась до 7,4 на 1CC человеко-лет. Этот показатель был сходен с таковым при лечении этанерцептом (7,9 на 1CC человеко-лет), но был выше, чем при применении инфликсимаба (3,4 на 1CC человеко-лет).
YEl-Shabrawi и J.Hermann [17] наблюдали 7 пациентов с острым передним увеитом, ассоциированным с HLA-B27. После инфузии инфликсимаба у всех пациентов отмечено быстрое улучшение состояния. Средняя длительность увеита составила 8 дней, однако у 4 пациентов развился рецидив в среднем через 5 мес.
Еще одним потенциальным показанием к назначению ингибиторов ФНО а считают болезнь Бехчета — хроническое идиопатическое воспалительное заболевание, которое характеризуется сочетанием рецидивирующего афтозного стоматита с увеитом, язвами в области гениталий и поражением кожи. Для лечения болезни Бехчета применяют ГК в сочетании с имму-носупрессивными средствами, такими как циклоспорин и азатиоприн. RSfikakis и соавт. [18] наблюдали 5 пациентов с болезнью Бехчета, сопровождавшейся тяжелым увеитом, у которых комбинированная имму-носупрессивная терапия была неэффективна. После 1
инфузии инфликсимаба у всех пациентов отмечено уменьшение воспалительных изменений (через 24 ч) и улучшение остроты зрения (в течение 7 дней). В другое небольшое открытое исследование были включены 13 мужчин с болезнью Бехчета, у которых увеит оказался устойчивым к комбинированной иммуносу-прессивной терапии [19]. У всех пациентов в течение 6 мес до начала исследования отмечалось по крайней мере 2 обострения увеита на фоне лечения ГК, азати-оприном и циклоспорином. После отмены циклоспорина пациенты получали инфузии инфликсимаба (0, 2, 6 и 14 нед). Первичными критериями эффективности были отсутствие обострений увеита в течение 22 нед и стойкая ремиссии в течение более длительного срока. У 30,8% больных в течение 22 нед обострения увеита отсутствовали. Следует указать, что у 3/4 из оставшихся больных обострения увеита развивались через 14 или 22 нед, т.е. через 8 нед после последней ин-фузии инфликсимаба. Стойкая ремиссия наблюдалась только у 1 пациента. Лечение инфликсимабом позволило значительно снизить дозу ГК. Хотя эффективность инфликсимаба в этом исследовании оказалась умеренной, следует отметить, что в него включали пациентов с тяжелым увеитом, которым не помогло лечение ГК в сочетании с двумя иммуносупрессив-ными препаратами. Развитие обострений после прекращения лечения инфликсимабом указывает на необходимость постоянной терапии этим препаратом.
У.Уашаёа и соавт. [20] в ретроспективном исследовании сопоставили эффективность и безопасность инфликсимаба и циклоспорина в лечении рефрактерного увеоретинита у больных с болезнью Бехчета. Авторы сравнивали число обострений увеита, остроту зрения и нежелательные эффекты в течение 6 мес до и после назначения циклоспорина (п=20) или инфликсимаба (п=17). В группе циклоспорина число обострений увеита снизилось с 3,3±2,4 до 1,2±1,2, а в группе инфликсимаба — с 3,1±2,7 до 0,4±1,0 (^<0,005; рис. 2). При лечении инфликсимабом число рецидивов увеита было значительно меньше, чем при применении циклоспорина (^<0,05). Достоверной разницы в изменении остроты зрения между 2 группами не выявлено. Таким образом, в этом исследовании инфли-ксимаб превосходил циклоспорин по эффективности в лечении увеита у больных с болезнью Бехчета.
Как указано выше, у части больных увеит оказывается рефрактерным к лечению ГК и иммуносупрес-сивными препаратами. Результаты небольших исследований и отдельные наблюдения свидетельствуют о том, что у некоторых пациентов с рефрактерным уве-итом лечение ингибиторами ФНО а эффективно [21]. Например, лечение препаратами этой группы проводили у 13 пациентов с тяжелым увеитом, у которых отмечалось ухудшение состояния, несмотря на применение других иммуносупрессивных средств, или развивались серьезные побочные реакции [22]. У 6 паци-
Ре*«кейд" (ин^гкксмщб), Ре*м*ейД* является химерным соеджением на основе гибриды* имшжмк и человеческия 1дб1 моноклональный антител. Ре*«кейд“ быстро свадыааетс* и образует устойчивое соеджение с обеим формами (растворимой и трансмембран ной) человеческого фактора некроаа опухоли апьфе, гри этом происходит оют*ие функциональной рктирюсти фНО-апмЦ. Покамни! к гфтаенению: рее**тоидчЛ артри* анкилозирующий спон/цпоертриг, псориетичеоо» артрит, болезни Крон*, шинный шогшгт, псориаз. Гротгёопокваанки; реякцж поеыиежой чувствителмиэсти н« №+фликсим»6> другие зкжкенн мебели, а также на лобой и» неа кти а ных компонентов препарате, тнж&ый инфекционщй процесс, например,сетсис, абсцесс, туберкул€1 и/м »*да оппортунистическая инфекция, сердец» недостаточность - тта^да или средней степени -посети, береметост* и грудное вскррмдмррние, возраст менее 1§ лет. До начала леч^ия Рем псейдом больно п? следует рнииательно обследовать нр федмет рыявпвния кркрктирио1о,так и латентного туберкулвеихо процесс*. В*аде«*е Ре*«кейдр должно осуи|естоятьси ПОД наблюдением врачей, имеющих опытдиргностики и лечеми* ревматоидного артрита, рнкилоэирующегослондипоертркта, пеэриртичесиого артрита или восп*тпелы*<х»ебалееаний кишечник». Препарат вводят внутрив^но квпел**о В течение не менее 2-х чвсоец оо скорость» не более 2 ил/мин, С исхюиъзовением тфуденной систем с встрсданммстерилж^в! ап>роген^и филером, Особыеу*а»ания:РеА**ейд* при введен»* монет мядаи развитие острых аллергических реаюрй (немедленного пщ) и аллергически* рее кций замедленного типр.Дга рржето рм»е*е**»я возможной острой реакции на рведение ^микейдв болк**огослея)^гти||гтел*но нвбл!ОД*ть РО время И втечение кркм*«»в1уы 1-2 часов после инфузии препарата, При появлении острой инфузио»«ой реакции введем* препарата должно быть немедленно остановлена Побочные каления; частые (>1:100 <1:10): вирусная инфекция (фит, герпес), и?мене***е сералопчесхих реакций, кис при воспалении, головная болц головокружение, прилады, тфекция верених дыхгагъжх путей, бронхит, пневможя, адыиа<в,с1«уси^ пзшнатр, дшрея, боль в жирате, дислепсия, поемшение печеночных траисвминвв,сыгъ, ЭД фвпвдницв, порыленнрл поомростчеуяктывдки, повышенная утомляемости боль р груди, инфувионгые ревнуй, л ихорадоц Нечастые (>1:1 ООО <1:100); абсцесс, целлюлит, грибковая и нфекция, сепсис, бактериальная инфекция, туберкулва, мейбомит (миенк), синдром возней, аллергические реакции оо стороны дыхательного тракте, анафилактические ревкцт, обрею мние вутовнтител, ирмене««е факторе «нктлеме^та, анемия, лейкопении, /ммфаденопатия, лимфсх|>сто«/ лимфопенил, не {пропения, трамбоцитопения, дегрессия, спутанность соенрнии, беспокойство, «мнееия, апатия, нервозность, сонливость, беоооннм^р, обострение демиеятиз^укхцего зеболеяенм (г.ч. рассеянного склерозе], южыжпириг, ендофтвпнигс керето«»нью«пивиг, периорбиташъА отек, ркхимов/гематома, гипертензия, гипотензия, обморок, петехии, тромбофлебит, бредикердт, сердцебиение, слеш сосудов цианоа, н Решение периферического кровообращения, р ритм ил, нрррстеющря серддоея недостаточность, носовое кровотече*«в,брсиюхлада|, лпефит, отек легких, япор,жялудочно-гмщевС№«>Л рефгкже, кейлит, ди верти ку»т\ нарушение фуисции печет, холецистит, грибкошй дерматит/он и*о«« ко*, вкаемв, себорея, буппеанвя сьгъ, фуруисулев, гиперкеретоа, рововые утри, бородавки, нарушение пигментации кожи, алоледо, иирлтя, «ртррлгая, боль в епте, инфекция мочевыродящих путей, шелонефрит, врпнит, отек,болц саноб, «медленное нвовлеме рен, реакции и месте инъещм^анефищктичеоме реекции. Редкие (>1:10000 <1:100®: менинги^тжхикардия, вы псп, плекрельный стен о* или перфореция книечн икр, желудочку кишечное кровотечение, гепетг, оброовр«мв гренудемлгд ны* очагов, отортуиистические инфекции (туберкулее, инфекция «пшчной мисобактерией, пневмоцистнря тевцни, гистоплезмоз, кокцидиом»шо5, кр*тпококко*, еспергиллез, л истер и ет и крцвддо), анафилактическим шок, сшоротсм^ея болеем каскулит; панцитопения, демиел1низирухн1|ее>«б0левание(ррссеяжый склером, ретробульбврный нефит^, стдром Гп^не-Бррре, нейрогттии, чувство он^ена или покшьи^ш,ртлелтические припадки, жтерстициельный пневмониг/фибрси, панкреегиг, вескулит (гре^чутцественнокожиыйХгепетгХренение и транспортировка^ Хранить в недоступном для детей месте, гри температуре от 2 до не дрмораЕ»а«врть,Трр испорти роврть при текой же темтеретуре. Си, полную информацмюо препарате в инструкции по применению.
За дополнительной информацией обращайтесь в ООО «Шеринг-Плау», часть М50 Россия, 119049, Москва, ул. Шаболовка, д. 10, стр. 2 Тел.: (495) 916-71-00
Факс: (495) 916-70-94 ячем-ря-мми»
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
ентов причиной увеита была болезнь Бехчета, у 5 имелся идиопатический увеит, у 1 — саркоидоз. Ин-фузия инфликсимаба у всех пациентов привела к подавлению воспалительных изменений органа зрения. У 7 из 13 больных улучшилась острота зрения (у остальных имелось необратимое поражение органа зрения). В проспективном исследовании 23 больных рефрактерным увеитом получили 3 инфузии инфлик-симаба (0, 2 и 6 нед), после чего их обследовали через 10 нед [23]. Критериями эффективности были улучшение остроты зрения, подавление воспалительных изменений, снижение дозы преднизолона на 50%. Лечение инфликсимабом оказалось эффективным у 78% пациентов. Улучшение остроты зрения отмечено у 54% больных, уменьшение воспалительных изменений — у 50%, доза преднизолона снижена у 50%. Исходно средняя доза преднизолона составляла 30 мг, а после лечения инфликсимабом она снизилась до 7 мг. Семь пациентов, ответивших на лечение, продолжили лечение в течение 1 года, однако 5 из них не завершили терапию из-за нежелательных эффектов.
В другом открытом исследовании инфликсимаб (0, 2 и 6 нед) применяли у 7 пациентов с увеитом, рефрактерным к лечению иммуносупрессивными средствами [24]. Пять из них страдали болезнью Бехчета. Пациентов наблюдали в течение 36 мес. Эффективность оценивали на основании изменений остроты зрения и динамики экссудата в сетчатке, геморрагических изменений и отека макулы. За 1 мес до назначения инфликсимаба были отменены иммуносупрес-сивные средства, а доза стероидов снижена до 0,5 мг/кг/сут. Уже после 1-й инфузии улучшение состояния отмечено у 6 из 7 пациентов. Через 3 года при исследовании пораженных глаз в 3 из 10 случаев наблюдалось улучшение остроты зрения, в 6 она не изменилась, а в 1 ухудшилась. Дополнительное применение иммуносупрессивных средств или увеличение дозы ГК во время исследования не требовалось.
Я. Ьоре2-Ооп2аіеБ и соавт. [25] недавно опубликовали результаты 7-летнего наблюдения пациентов с задним увеитом и склеритом, рефрактерным к стан-
ЛИТЕР
дартным средствам (стероиды + по крайней мере 1 им-муносупрессивный препарат). Пациентам назначали инфликсимаб внутривенно в дозе 5 мг/кг (0, 2 и 6 нед). В случае развития рецидива увеита допускались дополнительные инфузии инфликсимаба. Критериями улучшения были увеличение остроты зрения, уменьшение экссудативных и/или геморрагических изменений сетчатки и макулярного отека. Кроме того, учитывали дозу преднизолона и число иммуносупрессивных препаратов. В исследование были включены 11 пациентов (17 пораженных глаз) в возрасте в среднем 43+14 лет. При лечении инфликсимабом в 6 из 17 случаев острота зрения не изменилась, в 9 — улучшилась и в 2 — ухудшилась. Признаки васкулита сетчатки и отека ма-кулы уменьшились во всех случаях. Все пациенты уменьшили дозу ГК и число иммуносупрессивных препаратов. Нежелательных явлений, связанных с лечением инфликсимабом, не наблюдали.
Заключение
Увеит часто развивается у больных АС и другими аутоиммунными заболеваниями. Иногда он характеризуется тяжелым рецидивирующим течением и не поддается лечению системными ГК и стандартными имму-носупрессивными средствами. Результаты клинических исследований (в основном небольших) и отдельные наблюдения свидетельствуют о том, что у некоторых таких пациентов эффективна терапия ингибиторами ФНО а. Наиболее убедительно их польза установлена в лечении рецидивирующего увеита у больных АС, причем инфликсимаб имел некоторые преимущества перед этанерцептом и адалимумабом по эффективности. Соответственно, наличие хронического увеита при АС может рассматриваться как дополнительный довод в пользу применения ингибиторов ФНО а. Кроме того, лечение препаратами этой группы обосновано при тяжелом увеите, рефрактерном к ГК и иммуносупрессив-ным средствам. При некоторых формах увеита, например у пациентов с болезнью Бехчета, лечение ингибиторами ФНО а, возможно, следует начинать на более раннем этапе, так как эффективность стандартных им-муносупрессивных средств у них обычно ограничена.
А Т У Р А
1. Gritz D., Wong IG. Incidence and prevalence of uveitis in Northern California; the Northern California epidemiology of uveitis study. Ophthalmology 2004;111:491—500.
2. Bodaghi B., Cassoux N., Wechsler B. et al. Chronic severe uveitis: etiology and visual outcome in 927 patients from a single center. Medicine (Baltimore) 2001;80:263—70.
3. Edmunds L., Elswood J., Calin A. New light on uveitis in ankylosing spondylitis.
J Rheumatol 1991;18:50—2.
4. Banares A., Hernandez-Garcia C., Fernandez-Gutierrez B. et al. Eye involvement in the spondyloarthropathies. Rheum Dis Clin North Amer 1998;24:771—84.
5. Fernandez-Melon J., Munoz-Fernandez S.,
Hidalgo V. et al. Uveitis as the initial clinical manifestation in patients with spondyloarthropathies. J Rheumatol 2004;31:524—7.
6. Bloch-Michel E., Nussenblatt R. International uveitis study group recommendations for the evaluation of intraocular inflammatory disease. Amer J Ophthalmol 1987;ЮЗ:2З4—5.
7. Bodaghi B., Cassoux N., Wechsler B. et al. Chronic severe uveitis: etiology and visual outcome in 927 patients from a single center. Medicine (Baltimore) 2CC1;8C:263—7C.
8. Dick A., Forrester J., Liversidge J. et al. The role of tumour necrosis factor (TNF-alpha) in experimental autoimmune uveore-tinitis (EAU). Prog Retin Eye Res
2004;23:617—37.
9. Xu H., Dawson R., Crane I. et al. Eukocyte diapedesis in vivo induces transient loss of tight junction protein at the blood-retina barrier. Invest Ophthalmol Vis Sci 2CC5;46:2487—94.
1C. Franks W., Limb G., Stanford M. et al. Cytokines in human intraocular inflammation. Curr Eye Res 1992;11:187—91.
11. Murphy C., Duncan L., Forrester J. et al. Systemic CD4-T cell phenotype and activation status in intermediate uveitis. Br J Ophthalmol 2CC4;88:412—6.
12. Torun N., Callizo J., Orlic N. et al. Serum cytokine receptor levels in nonin-fectious uveitis. Ophthalmic Res
8G
ФАРМАКОТЕРАПИЯ
2005;37:112—6.
13. Munoz-Fernandez S., Martin-Mola E. Uveitis.Best Practice & Research Clin Rheumatol 2006;20(3):487—505.
14. Bodaghi B., Cassoux N., Wechsler B. et al. Chronic severe uveitis: etiology and visual outcome in 927 patients from a single center. Medicine (Baltimore) 2001;80:263—70.
15. Braun J., Baraliakos X., Listing J. et al. Decreased incidence of anterior uveitis in patients with ankylosing spondylitis treated with the anti-tumor necrosis factor agents infliximab and etanercept. Arthr Rheum 2005;52(8):2447—51.
16. Rudwaleit M., R0devand E., Holck P. et al. Adalimumab effectively reduces the rate of anterior uveitis flares in patients with active ankylosing spondylitis: results of a prospective open-label study. Ann Rheum Dis 2009;68:696—701.
17. El-Shabrawi Y, Hermann J. Anti-tumour necrosis factor alpha therapy with infliximab as an alternative to corticosteroids in the treatment of human leukocyte antigen B27 associated acute anterior uveitis. Ophthalmology 2002;109:2342—6.
18. Sfikakis P., Theodossiadis P., Katsiari C. et al. Effect of infliximab on sight threatening panuveitis in Behcets disease. Lancet 2001;358:295—6.
19. Tugal-Tutkun I., Mudun A., Urgancioglu M. et al. Efficacy of infliximab in the treatment of uveitis that is resistant to treatment with the combination of azathioprine, cyclosporin and corticosteroids in BehcetXs disease. Arthritis Rheum 2005;52:2478—84.
20. Yamada Y., Sugita S., Tanaka H. et al. Comparison of infliximab versus cyclosporine during the initial 6-month treatment period in Behcet's disease. Br J Ophthalmol 2009
Aug 18. [Epub ahead of print].
21. Murray P., Sivaraj R. Anti-TNF alpha therapy for uveitis: Behcet and beyond. Eye 2005;19:831—3.
22. Lindstedt E., Baarsma G., Kuijpers R. et al. Anti TNF alpha therapy for sight threatening uveitis. Br J Ophthalmol 2005;89:533—6.
23. Suhler E., Smith J., Wertheim M. et al.
A prospective trial of infliximab therapy for refractory uveitis. Arch Ophthalmol 2005;123:903—12.
24. Benitez-del-Castillo J., Martinez-de-la-Casa J., Pato-Cour E. et al. Long-term treatment of refractory posterior uveitis with anti TNF alpha (Infliximab). Eye 2005;19:841 — 5.
25. Lopez-Gonzalez R., Loza E., Jover J. et al. Treatment of refractory posterior uveitis with infliximab: a 7-year follow-up study. Scand J Rheumatol 2009;38(1):58—62.
Мультифакторность механизмов действия нестероидных противовоспалительных препаратов при остеоартрозе
В.В. Бадокин
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва
Приведены современные представления о влиянии нестероидных противовоспалительных препаратов на механизмы развития воспаления при остеоартрозе (ОА), а также их действие на метаболизм хондроцитов и внеклеточного вещества суставного хряща. Представлены результаты многочисленных исследований, посвященных эффективности и безопасности мелоксикама при ОА, а также данные, подтверждающие его хондропротективные свойства.
Ключевые слова: остеоартроз, нестероидные противовоспалительные препараты, Мовалис.
Контакты: Владимир Васильевич Бадокин vbadokin@yandex.ru
MULTiFACTORiNESS OF the mechanisms of action of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in osteoarthrosis
V. V. Badokin
Russian Medical Academy for Postgraduate Education, Moscow
The paper presents the current views of the effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on the mechanisms of development of inflammation in osteoarthrosis and their action on the metabolism of chondrocytes and extracellular substance of the articular cartilage. It also gives the results of numerous studies of the efficacy and safety of meloxicam in osteoarthrosis and the data supporting its chondroprotective properties. Key words: osteoarthrosis, nonsteroidal anti-inflammatory drugs, Movalis.
Contact: Vladimir Vasilyevich Badokin vbadokin@yandex.ru
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) относятся к одним из самых распространенных лекарственных средств, применяемых в клинической практике. НПВП предотвращают развитие или снижают интенсивность воспаления, а также оказывают прямое анальгезирующее и анти-пиретическое действие. Наиболее широко НПВП используются в ревматологии при лечении воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника, микрокристаллических артропатий,
диффузных заболеваний соединительной ткани, болезней внесуставных мягких тканей, большой группы заболеваний, сопровождающихся болями в нижней части спины, и заболеваниях костей.
Не меньшее значение имеют НПВП в лечении остеоартроза (ОА) — основной нозологической формы дегенеративных заболеваний суставов и наиболее распространенного ревматического заболевания. При разных локализациях ОА они выступают в качестве неотъемлемой составляющей комплексного ле-
