CC BY
309
УДК 617.721.6-006.81 ББК 55.6
УВЕАЛЬНАЯ МЕЛАНОМА: ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
(ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР)
М.Ю. ПОПОВА, ФГБОУВО ЮУГМУМинздрава России, Челябинск, Россия
К.С. ТАНУРОВА, ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, Челябинск, Россия
e-mail: ksenia051995@mail.ru
Аннотация
В статье описана клиника и течение злокачественной опухоли, меланомы, которая способна поражать все нейроэктодермальные клетки организма. Также описаны основные этиологические факторы возникновения увеальной меланомы, стадии течения заболевания и симптомы, возникающие при поражении увеального тракта глаза, в состав которого входит сосудистая оболочка, радужка и цилиарное тело. Приведены основные методы диагностики данного заболевания и методы лечения.
Ключевые слова: увеальная меланома, энуклеация, меланоциты, кибер-нож.
Актуальность. Меланома сосудистой оболочки глаза является одной из самых частых внутриглазных опухолей и составляет среди них от 50 до 85% [7]. По данным многих исследований 5-летняя выживаемость больных увеальной меланомой (УМ) составляет от 65,0% до 95,0%, а 15-летняя от 53,0% до 58,0% [2]. Это основная причина смертности и инвалидизации больных онкологическими заболеваниями органа зрения. Сложность клинической диагностики УМ обусловлена "скрытой" локализацией процесса, что влечет за собой несвоевременное обращение пациентов к врачу и, как следствие, проявляется высоким уровнем распространенных стадий заболевания (Ш-1У стадии) [7]. Опухоль локализуется чаще всего в сосудистой оболочке глаза (хориоидеи), реже -в радужке и цилиарном теле. Это три составляющие увеального тракта, поэтому ее также называют увеальной или хориоидальной.
УМ является заболеванием с медленно прогрессирующим течением, высоким риском лимфо-гематогенного метастазирования и летальным исходом.
Меланома развивается вследствие злокачественного превращения меланоцитов и меланобластов. Эмбриогенетически
меланоциты являются производными неироэктодермального гребешка, из которого их предшественники мигрируют в кожу и другие органы на ранних сроках внутриутробного развития. Большинство меланоцитов располагаются в коже, внутреннем ухе,
пигментированной части эпителия сетчатки глаза, а также сосудистого слоя глаз, они выполняют защитную функцию путём выделения меланина, который способен поглощать ультрафиолетовые лучи, связывать катионы и анионы, а также хелатировать металлы (медь, марганец, хром, свинец, ртуть).
Меланома сосудистой оболочки глаза является одной из самых злокачественных опухолей человека, в первые пять лет после энуклеации летальность достигает 50%. Основным внешне-средовым этиологическим фактором возникновения УМ, включая и меланому кожи, считается ультрафиолетовое излучение, которое обладает прямым повреждающим действием на
дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК), способствует образованию радикалов кислорода, которые также играют важную роль в повреждение генетического материала [5].
Меланома глаза обычно может быть обнаружена посредством стандартного осмотра врача-офтальмолога. Типичные симптомы глазной меланомы будут включать в себя: снижение зрения, плавающие помутнения, изменение цвета радужки или появление темных участков на ней, инъекцию глаза и болевые ощущения, нарушение периферического зрения [7]. Рост опухоли сопровождается вторичной отслойкой сетчатки и кровоизлияниями в ткань опухоли и сетчатку вследствие циркуляторных нарушений. Наиболее частыми жалобами больных УМ являются снижение остроты
зрения и дефекты поля зрения. К ним относятся верхние дефекты, скотомы - слепые участки в поле зрения, не связанные с его периферическими границами, гемианопсии с выпадением односторонних (правых или левых) половин полей зрения (гомонимная гемианопсия), разносторонних (височных или носовых) половин (гетеронимная гемианопсия). Характер каждого из этих поражений соответствует организации нервных волокон в области повреждения, вызывающего нарушение поля зрения. Различают следующие стадии развития меланомы глаза: первая - стадия спокойного глаза, когда у пациента отсутствуют жалобы, возможно помутнение на сетчатке. Вторая стадия характеризуются появлением осложнений: боль в глазах, отек век, покраснение глазного яблока, воспаление. Третья стадия - выход злокачественной опухоли за границы глазного яблока, глазное яблоко смещается вперед - экзофтальм, склера теряет свою целостность. Четвертая - генерализация ракового процесса [3]. Онкологическая опухоль поражает внутренние органы, легкие, почки, костную ткань. Симптомы интоксикации нарастают, состояние больного ухудшается. Поражение зависит от метастазов болезни. Пациенты жалуются на сильную боль, симптомы в виде потери веса. Могут быть кровотечения в стекловидное тело, помутнение хрусталика, что проявляется снижением остроты зрения, чувством пелены и тумана [5].
Для диагностики используются такие методы, как комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ). Метод УЗИ позволяет изучить движения в глазном яблоке, оценить структуру глазодвигательных мышц и зрительного нерва, получить точные данные о параметрах как нормальных, так и патологических (опухолях, стриктурах, выпоте) составляющих глаза [8]. Допплеровское исследование, которое почти всегда проводится параллельно основному изучению структур глаза, позволяет оценить скорость кровотока, объем, проходимость сосудов глаза. Оно также определяет патологию кровообращения глаза еще на начальных стадиях. Компьютерная томография орбиты глаза становится все более востребованной процедурой исследования органов зрения для выявления костных дефектов и объемных процессов различной природы [4]. Внутривенная флюоресцентная ангиография представляет собой
информативный метод диагностики
прижизненного исследования сосудов сетчатки, зрительного нерва и сосудистой оболочки глаза. Тонкоигольную аспирационную биопсию используют редко, при этом проводят забор клеточного материала для цитологического исследования в тех случаях, когда диагноз не удается установить менее инвазивными методами. Также используется такой метод обследования, как офтальмоскопия -исследование диска зрительного нерва, сетчатки и хориоидеи (сосудистой оболочки) в лучах света, которые отражаются от глазного дна [1].
Несмотря на достижения последних десятилетии, лечение меланомы всех локализаций остается краине трудной проблемои. С одной стороны, наружная локализация опухоли, возможность
радикального лечения ранних стадии, высокая иммуногенность позволяют рассчитывать на успех в лечении. С другой - высокая частота рецидивов, непредсказуемость клинического течения заболевания и отсутствие эффективнои системной терапии делают пессимистичными прогнозы при возникновении прогрессирования болезни [6]. Качество жизни больных с меланомои хориоидеи зависит от множества факторов, таких как острота зрения парного глаза, вид полученного лечения (энуклеация или органосохранное), возраст. Лечение проводят с помощью радиохирургической терапии кибер-ножом. В офтальмологии гамма-нож начал использоваться в 80-х гг. ХХ в., когда экспериментально на глазах кроликов было показано деструктивное воздействие сфокусированного излучения на меланому при однократном подведении 60-90 Гр. Это неинвазивная и безболезненная альтернатива хирургической операции в лечении многих онкологических заболеваний.
Губительное для злокачественных клеток излучение с высокой точностью доставляется непосредственно в опухоль, не повреждая здоровые ткани. Стереотаксическая
радиохирургия с применением данной системы позволяет сохранить больной глаз. Курс лечения включает в себя от 1 до 5 сеансов стереотаксического облучения. Подготовка занимает обычно несколько дней. Продолжительность сеанса от часа до полутора. По своей эффективности кибер-нож многократно превосходит стандартную лучевую терапию [1].
Операция удаления глаза (энуклеация), может быть неизбежной в случаях, связанных с
наличием крупных опухолей, для лечения которых другие методы оказываются неэффективными. Экзентерацию орбиты проводят у пациентов с выявленным экстраокулярным ростом или в случае рецидива опухоли в орбите после энуклеации [3].
Внутреннее облучение (брахитерапия) включает в себя имплантацию радиоактивных пластин вблизи злокачественной опухоли. Радиоактивные элементы остаются
имплантированными в течение семи дней, затем удаляются. Внешнее излучение обеспечивается
линейными ускорителями, главной целью которых является облучение области опухоли снаружи. Показаниями к брахитерапии являются: диаметр опухоли до 15 мм, проминенция до 5-7 мм, отстояние опухоли от ДЗН не менее 2 диаметров диска, отсутствие признаков распада опухоли [2].
Прогноз зависит от стадии и запущенности болезни, также оказывает своё влияние распространённость метастазов и глубина проникновения опухоли в соседние ткани.
Список литературы:
1. Бойко А.В. Подходы к лечебной тактике у больных с первично-множественными опухолями /А.В. Бойко, С.Л. Дарьялова, А.В. Черниченко //Материалы 5 ежегодной Российской онкологической конференции. - Москва, 2012. - С. 33-34.
2. Бровкина А.Ф. Риск метастазирования меланом хориоидеи после брахитерапии /А.Ф. Бровкина, В.В. Вальский, Г.А. Гусев и др. //Вестник офтальмологии. - 2014. - №2. - С. 29-33.
3. Волков В.В. О показаниях к энуклеации в лечении больных с внутриглазной меланомой /В.В. Волков //Вестник офтальмологии. - 2015. - №. 2. - С. 3-6.
4. Габдрахманова А.Ф. Допплерография и объемные образования орбиты /А.Ф. Габдрахманова, А.Ж. Жуманиязова // Тезисы IIV съезда офтальмологов России. - Москва: Медицина, 2013. - С. 102-104.
5. Зиангирова Г.Г. Опухоли сосудистого тракта глаза /Г.Г. Зиангирова, В.Г. Лихванцева. - М.: Последнее слово, 2014. - С. 457-461.
6. Лихванцева В.Г. Первично-множественные опухоли (ПМО) у пациентов с увеальной меланомой /В.Г. Лихванцева, О.Ф. Федотова // Сборник трудов юбилейной научно-практической конференции. - Москва, 2011. - С. 59-63.
7. Панова И.Е. Первичные внутриглазные злокачественные опухоли в Челябинской области - клинико-эпидемиологические аспекты /И.Е. Панова, Д.А. Важенина, А.В. Пилат // Современные технологии в дифференциальной диагностике и лечении внутриглазных опухолей. -М., 2007. - С. 25-29.
8. Пачес А.И. Клиническая онкология органа зрения /Под ред. А.И. Пачеса, и др. - М.: Медицина, 2013. - С. 261-267.
UVEAL MELANOMA: DIAGNOSIS AND TREATMENT (REVIEW)*
M.Y. POPOVA, FSBEIHESUSMU MOHRussia, Chelyabinsk, Russia e-mail: stargezer1995@bk.ru K.S. TANCUROVA, FSBEI HE SUSMU MOH Russia, Chelyabinsk, Russia e-mail: ksenia051995@mail.ru
Abstract
The article describes the clinic and for a malignant tumor, a melanoma, which is capable of hitting all neuroectodermal cells of the body. It is also said about the main etiological factors of uveal melanoma, stages of the disease and the symptoms arising from the defeat of the eye uveal tract, which includes the choroid, iris and ciliary body. The main methods of diagnosis of the disease and treatments.
Keywords: uveal melanoma, enucleation, lymphogenous metastasis, cyber-knife.
* Научные руководители: к.м.н., доц. Бехтерева С.А., к.м.н., доц. Тур Е.В.
