CC BY
18«Ыноваци в стоматологИ», № 1, 2017
УДК: 616.724 - 008.6 - 009.7 - 085.
О. С. Воловар, д. мед. н., О. О. Крижатвська, А. В. Новаковська
Нацюнальний медичний ушверситет теш О. О. Богомольця
УСУНЕННЯ БОЛЬОВОГО СИНДРОМУ В ПАЩеНТШ 13 ЗАХВОРЮВАННЯМИ СКРОНЕВО-НИЖНЬОЩЕЛЕПНОГО СУГЛОБА
Наведено результати використання препарату класу селективних imi6imopie ЦОГ-2 - ородисперсно'1 фо-рми мелоксикаму у пацieнтiв i3 больовим синдромом у СНЩС.
Вiдмiчено зниження больового синдрому в СНЩС як nid час жування так i в станi спокою, покращення об 'ему рухiв щелепи.
Оцтено ефективтсть i безnечнiсть використання препарату мелоксикам у формi ородисперсних таблеток при л^ванш остеоартроза СНЩС.
Ключов1 слова: мелоксикам, нiмесулiд, скронево-нижньощелепний суглоб, остеоартроз, больовий синдром.
О. С. Воловар, О. А. Крыжановская, А. В. Новаковская
Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца
УСТРАНЕНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
Приведены результаты использования препарата класса селективных ингибиторов ЦОГ-2 - ородисперс-ной формы мелоксикама у пациентов с болевым синдромом ВНЧС.
Отмечено снижение болевого синдрома в ВНЧС как во время жевания так и в состоянии покоя, улучшение объема движений челюсти.
Оценена эффективность и безопасность применения препарата мелоксикам в форме ородисперсних таблеток при лечении остеоартроза ВНЧС.
Ключевые слова: мелоксикам, нимесулид, височно-нижнечелюстной сустав, остеоартроз.
O. S. Volovar, O. O. Kryzhanivska, A. V. Novakovska O. Bogomolets National Medical University
PAIN SYNDROME REMOVING AT PATIENTS WITH TEMPOROMANDIBULAR JOINT DISORDERS
Offered results of using the selective cyclo-oxygenase (COX-2) inhibitors drug - orodispersible form of Meloxicam for patient with TMJ Pain Syndrome.
Decreasing of the TMJ pain syndrome either during chewing or calm state, jaws activity volume was improved.
Effectiveness and safety of using the orodispersible tablets of Meloxicam for treatment of TMJ osteoarthritis were estimated.
Key words: Meloxicam, Nimesulidum, Temporomandibular Joint, Osteoarthritis, Pain Syndrome.
L
НА ДОПОМОГУ ПРАКТИЧНОМУ Л1КАРЕВ1
Вступ. Дiагностика та лшування захворю-вань скронево-нижньощелепного суглоба (СНЩС), не зважаючи на !х широку поширешсть серед ошб рiзноl стал та вшу, викликае певш труднощ^ що обумовлюе актуальшсть вивчення ще! проблеми [1]. Одними з найбшьш пошире-них патологш СНЩС е дегенеративно -дистрофiчнi захворювання, що часто супрово-джуються больовими вщчуттями, призводять до
обмеження активносп, а часто i до швашдизацп та зниження якосп життя хворих [2].
Остеоартроз (ОА) - хрошчне дегенеративно-дистрофiчне захворювання суглоба, в основi яко-го лежить дегенеращя суглобового хряща, що призводить до його стоншення та зменшення кь лькосп хрящово! тканини, структурних змш
© Воловар О. С., Крижатвська О. О., Новаковська А. В., 2017.
«1нноваци в стоматологШ», № 1, 2017
i оголення субхондрально! юстки та утворення юсткових розростань. ОА СНЩС захворювання мультифакторне, чинниками можуть бути BiK i генетична схильнiсть, аномали чи порушення функцюнування суглоба i оточуючих м'язiв, перенесет травми суглоба або нижньо! щелепи, вроджена слабкiсть сполучно! тканини оргашз-му, ендокриннi хвороби, метаболiчнi порушення, аутоiмуннi захворювання тощо [3].
Пошкодження хряща, спричинене мехашч-ними або метаболiчними факторами, запускае iмунну вiдповiдь i призводить до порушення бь омеханiки СНЩС, змiн твердих i м'яких тканин суглоба. Пошкодження хряща посилюеться дiею матриксних металопроте!наз та простагландину E, що видшяються за рахунок активацп системи комплементу. Результатом перерахованих вище факторiв е деградащя суглобового хряща i ремо-делювання субхондрально! пластинки кiстки. При цьому хрящ стоншуеться, звужуеться сугло-бова щiлина, формуються остеофiти i субхондра-льнi кiсти. Клiнiчними симптомами ОА СНЩС е бшь у суглоб^ обмеження його функцiй i сугло-бовi звуки [4].
Больовий синдром е одшею з основних причин, через яку пащенти з ОА СНЩС звертаються за допомогою до хiрурга-стоматолога. Широка шнерващя тканин i органiв обличчя та вщповщ-не представництво в корi головного мозку спри-чинюе те, що пацiенти характеризують бшь як помiрний чи сильний, часто iррадiюючого характеру [5].
Лшування ОА СНЩС проводиться з ураху-ванням клшчно! картини, стади захворювання та направлено на усунення болю, пригшчення акти-вностi запального процесу, запобiгання деграда-ци суглоба i вiдновлення його функци [4].
Зпдно рекомендацiй Свропейско! антирев-матично! лiги (EULAR), фармакологiчне лшу-вання ОА СНЩС включае в себе системне i мю-цеве застосування нестеро!дних протизапальних препаратiв (НПЗП) - селективних i неселектив-них iнгiбiторiв циклооксигенази-2 (ЦОГ-2), а та-кож препарапв уповшьнено! хондропротекторно! ди (SYSADOA - symptomatic slow acting drugs ofosteoarthritis: глюкозамшу сульфат, хондро^и-ну сульфат, дiацере!н, неомилюванi сполуки авокадо/со!), внутрiшньосуглобовi ш'екци кортико-стероадв i бiополiмерiв хряща [6].
НПЗП е одшею з ушверсальних груп лшар-ських засобiв, що займають центральне мюце при лшуванш больового синдрому при ОА СНЩС. Ц препарати поеднують у собi протиза-пальнi, жарознижуючi, аналгезуючi та антитром-ботичнi властивостi. НПЗП зменшують запаль-ний процес, гальмують дегенеративш процеси в
суглобi [2].
Селективш iнгiбiтори ЦОГ-2 порушують утворення простагландишв, якi беруть участь у процесах виникнення болю, запалення i лихоманки, знижують чутливiсть больових рецепторiв до брадикiнiну, зменшують набряк тканин у вог-нищi запалення, послабляють механiчне стис-нення ноцицепторiв [2].
Одним iз НПЗП, який вщноситься до класу селективних iнгiбiторiв ЦОГ-2 i володie високою протизапальною, аналгетичною та жарознижува-льною активнютю, е мелоксикам. Вiн е похщним енолово! кислоти, вiдноситься до класу оксика-мiв. Доведено, що в порiвняннi з iншими НПЗП (шроксикамом, iндометацином, напроксеном тощо), мелоксикам завдяки сво!й селективностi вiдносно iзоферменту ЦОГ-2, мае високий про-фiль гастроштестинально! безпеки в порiвняннi з шшими представниками ще! групи [7]. Важли-вою перевагою е те, що в порiвняннi з iншими НПЗП, мелоксикам не тдвищуе ризик розвитку iнфаркту мiокарда, серцево! недостатностi, на-брякiв i артерiально! гшертензи, а ймовiрнiсть виникнення печшково! недостатностi при засто-суваннi цього препарату е мшмальною [8].
Клiнiчна ефектившсть мелоксикаму (7,5 або 15 мг/добу) вивчена бшьш нiж в 230 дослщжен-нях, в яких брали участь понад 30 тис. пацденпв з ревматичною патологiею. Мелоксикам продемо-нстрував високу ефективнiсть i гарну переноси-мiсть як при внутршньом'язевому введеннi, так i при пероральному прийомi [9]. Його застосову-ють для лшування хворих на ОА СНЩС, в тому чи^ у пащенпв iз високими серцево-судинними i гастроiнтестiнальними ризиками [2].
Оскшьки пероральний прийом лiкарських препаратiв у формi таблеток чи капсул хворими iнодi бувае утруднений, актуальним стае викори-стання лiкарських форм НПЗП у виглядi розчин-них порошюв (саше), сиропiв, ородисперсних таблеток (ОДТ).
ОДТ вiдрiзняються вiд традицiйних таблеток тим, що розчиняються в ротовш порожнинi про-тягом короткого часу. Тому зменшуеться (порiв-няно зi стандартною твердою таблеткою) кшь-юсть препарату, що пiддаеться пресистемному метаболiзму або ефекту первинного проходжен-ня через шлунково-кишковий тракт (ШКТ) i пе-чiнку [10]. Найчастiше ОДТ розчиняеться в ро-товiй порожниш за 10-30 с.
Ступiнь метаболiзму лiкарських засобiв при первинному проходженш (до потрапляння в сис-темний кровотш при проходженнi через ШКТ i печiнку) визначаеться метаболiчною емюстю фе-рментiв для цього препарату, швидюстю метабо-лiчних реакцiй та абсорбци. Якщо лiкарську ре-
«1нноваци в стоматологи», № 1, 2017
човину застосовують перорально в невеликiй до-3Í, а емшсть ферментiв i швидкiсть метаболiзму 3Ha4Hi, то бiльша частина препарату бютрансфо-рмуеться, за рахунок чого знижусться його бю-доступнiсть. Фармаколопчш дослiдження показали, що бюдоступнють препаратiв у формi ОДТ посилюсться завдяки тому, що всмоктування по-чинаеться вже в ротовiй порожниш. Окрiм того, кiлькiсть препарату, яка пщдаеться пресистем-ному метаболiзму або ефекту первинного прохо-дження, е меншою порiвняно з традицiйною таблеткою.
Переваги ОДТ таю: прийом у випадку, коли потрiбен швидкий вплив препарату; пiдвищена бiологiчна доступшсть; зручнiсть застосування; можливiсть призначення пащентам похилого в> ку, а також шшим групам пацiентiв, якi вщчува-ють труднощi з традицiйними пероральними лi-карськими засобами; усунення ризику задухи або спазму; полiпшення сприйняття препарату вшма групами пацiентiв завдяки приемному смаку [9].
Мета роботи. Ощнити ефектившсть i без-печшсть використання мелоксикаму у формi ОДТ у пащенпв iз больовим синдромом у СНЩС.
Матер1али та методи. У дослщженш приймали участь 60 пащенпв (ч-15, ж-45) iз де-генеративно-дистрофiчними захворюваннями СНЩС, середнiй вш 37,3±7,6, у яких в анамнезi були вiдсутнi порушення згортання кров^ хрош-чна ниркова недостатнiсть, алерпчш реакцп на НПЗП. Пацiенти знаходилися на лшуванш в сто-матолопчному медичному центрi НМУ iменi О.О. Богомольця.
Пацiенти були роздiленi на 2 групи: основна - 30 оаб, порiвняльна - 30 оаб.
Обстеження хворих проводили за класичною методикою обстеження пацiентiв iз захворюваннями СНЩС. З'ясовували скарги хворого, причину та тривалють захворювання, особливостi його перебiгу, наявнiсть супутньо! патологи. При об'ективному обстеженнi враховували ступiнь вiдкривання рота, об'ем рухiв нижньо! щелепи, змiщення щелепи при вщкриванш рота в той чи шший бiк. Аускультативно вiдмiчали наявшсть звукiв (шумiв) у суглобi. Проводили пальпащю СНЩС, дiагностували наявнiсть чи вщсутшсть болю у суглобi та жувальних м'язах (скроневий, власне жувальний, медiальний крилоподiбний).
Вираженiсть больового синдрому ощнювали за шкалою Verbal Descriptor Scale (VDS), згiдно яко!: 0 балiв - немае болю, 2 бали - слабкий бiль, 4 бали - помiрний бiль, 6 балiв - сильний бiль, 8 балiв - дуже сильний бшь, 10 балiв - нестерпний бшь [11].
Додатковими методами дослiдження були
ортопантомографiя з вивченням форми головок нижньо! щелепи, рентгенографiя СНЩС iз вщк-ритим ротом за Парма, МРТ СНЩС.
Пащенти приймали нестерощш протизапа-льнi препарати впродовж 7 дшв: основна група -мелоксикам у формi ОДТ - 15 мг/добу (Мовик-сикам®ОДТ), група порiвняння - шмесулщ 200 мг/добу. Мiсцево на д^нку СНЩС i жувальних м'язiв наносили тонким шаром 2-3 рази на день мазь iз протизапальною та зiгрiваючою дiею, що мютить метилсалицилат, камфору, тимол, терпе-нтинову та евкалштову олп (Не1рех®Ефект).
Пащенпв спостерiгали на 7, 21, 30 день.
Результати. Бшьшють хворих - 52 (86,7 %) особи скаржилися на больовi вщчуття у СНЩС Помiрний тупий ниючий бiль у СНЩС у сташ спокою був у 32 (53,3 %) пащенпв, середне зна-чення якого за VDS було 3,27±1,11 балiв. У цих осiб пiд час жування твердо! !ж1 чи активних ру-хах нижньо! щелепи бiль посилювався i складав за VDS 5,27±1,34 бали. Менша половина пащенпв - 28 (46,7 %) ошб скаржилися на сильний бiль у СНЩС лише при вщкриванш рота та жуванш твердо! !ж1, що за VDS був 5,92±1,27 балiв, в станi спокою бiль не виникав.
Тривалють захворювання вiд 1 мюяця до 1 року була у 25 (41,7 %) оглянутих, у 35 (58,3%) складала вщ 1 до 5 рокiв. У 37 (61,7%) пащенпв дiагностовано рентгенолопчш ознаки остеоарт-роза СНЩС, що вщповщало I чи II ступеню захворювання за Н.Н. Каспаровою (1981), вщповь дно 25 (41,7 %) та 12 (20 %) осiб. На рентгеног-рамi виявлено нерiвнi, нечiткi контури головок нижньо! щелепи, змiну !х форми, стоншення кортикального шару, наявнiсть крайово! юстоподь бно! деформаци (1 хвора), звужена та нерiвномi-рна суглобова щшина. Згiдно даних МРТ, вияв-лено стоншення хряща головки СНЩС, його де-струкщю у 5 (8,3 %) оаб.
У 34 (56,7 %) пащенпв вiдмiчалася скутiсть у дшянщ ураженого суглоба вiд 15 до 20 хвилин зранку, яка поступово зменшувалася i зникала. При вщкриванш рота 100 % пащенпв вiдмiчали появу крепiтацi! чи хрускоту у суглобг
При об'ективному обстеженнi у хворих виявлено обмеження рухiв щелепи, вiдкривання рота складало 3,15±0,85 см. Дiагностовано змь щення щелепи при вщкриванш рота в бш ураженого СНЩС, хрускгг чи крештащю в суглобi, помiрний бшь при натисканш на пiдборiддя, що виникав на патолопчнш сторонi та за VDS був 3,27±1,11 балiв. Пальпацiя СНЩС i жувальних м'язiв у бiльшостi пацiентiв була безболюною -37 (61,7 %) оаб, у 23 (38,3 %) чоловш було виявлено тригернi точки в передшх вiддiлах скроне-вого, нижньозовшшшх вiддiлах власне жуваль-
«1нноваци в стоматологи», № 1, 2017
ного м'яза, медiального крилоподiбного м'яза у мющ його прикршлення до внутршньо! поверхнi кута нижньо! щелепи. При вертикальних, сапта-льних, трансверзальних рухах в ураженому суг-лобi вiдмiчався хрускiт. Переважно у пащенпв було односторонне ураження СНЩС.
Пiд час опитування у 100 % основно! групи через тиждень лiкування з'ясовано, що бiль у СНЩС зникав через 10-15 хвилин шсля прийому 1 ОДТ мелоксикаму 15 мг, що за VDS становило 2,76±0,93 бали. Через 15-25 хвилин хворi вщмь чали майже повне зменшення болю в сташ спо-кою - 1,33±0,98 башв. Пiд час жування больовi вщчуття зберiгалися, однак стали менш штенси-вними (3,2±1,01 бали): у 18 (60 %) оаб бiль став помiрним, 12 (40 %) пащенпв вiдмiчали слабкий бiль. Тривалiсть знеболюючого ефекту спостерь галася протягом 1 доби, пащенти не потребували повторного прийому НПЗП.
У пащенпв групи порiвняння на 7 день лшу-вання з'ясовано, що бшь у СНЩС пiсля прийому 100 мг шмесулщу починав знижуватися через 2030 хвилин (2,93±1,01 бали), а суттеве зменшення болю у СНЩС (1,6±0,83 бали) вiдмiчено хвори-ми через 45-60 хвилин. Бшь тд час жування та вщкривання рота через годину також став менш штенсивним (3,6±1,12 бали) i пацiенти могли приймати !жу без вираженого дискомфорту. Тривалiсть знеболюючого ефекту шмесулщу спостер^алася протягом 10-12 годин, шсля чого больовi вщчуття у СНЩС починали наростати i пацiенти вимушенi були повторно приймати препарат.
У хворих обох груп пщ час повторних вщвь дувань було вiдмiчено збiльшення вiдкривання рота до 4,02±0,95 см, покращився об'ем рухiв щелепи, зменшився хрускгг i крепiтацiя в суглобi.
В груш порiвняння через 7 дшв прийому препарату бiльшiсть хворих зазначали вiдчуття дискомфорту в дiлянцi ешгастрда, у 5 осiб вини-кла печiя в шлунку, яким вщмшили прийом ш-месулiду.
В основнш групi препарат мелоксикаму в формi ОДТ добре переносився пацiентами, не мав подразнюючо! ди на слизову оболонку ШКТ, алергiчних реакцiй не було. Пащенти вiдмiчали, що ОДТ були приемними на смак, швидко дис-пергувалися в ротовiй порожниш. Бiль швидко зменшувався та тривалий час не виникав, що не потребувало повторного прийому НПЗП протя-гом доби. Окрiм зазначеного, пацiенти вказували на зменшення емоцшно! напруги, страху до об-меження рухiв нижньо! щелепи, покращення за-гального стану пацiентiв.
Висновки. У пащенпв iз дегенеративно-дистрофiчними захворюваннями СНЩС на фонi
застосування мелоксикаму у формi ОДТ 15 мг бшь у СНЩС зменшився як в сташ спокою, так i при вщкриванш рота та жуванш. Об'ем рухiв нижньо! щелепи покращився, вщкривання рота стало 4,02±0,95 см, зменшився хрускiт i кретта-цiя в суглобi.
Препарат мае виражений знеболюючий ефект, який швидко настае та дiе тривалий час. ОДТ мелоксикаму добре переноситься патентами, мае приемний ягiдний смак, зручний в засто-суваннi, немае небажаного впливу на ШКТ i по-бiчних реакцiй. Психо-емоцiйний стан пащенпв нормалiзувався.
Мелоксикам ОДТ може використовуватися у хворих для усунення больового синдрому в комплексному лшуванш пащенпв iз дегенеративно-дистрофiчними захворюваннями СНЩС, у пор> вняннi з прийомом нiмесулiду не викликае под-разнень з боку травно! системи.
Список лтератури
1. Воловар О.С. Д1агностика та лжування захворю-вань скронево-нижньощелепного суглоба на фош соматич-них захворювань: автореф. дис. ... д-ра мед. наук: спец. 14.01.22 «стоматологш» / Воловар Оксана Степанiвна, Нац. мед. ун-т 1м. О. О. Богомольця МОЗ Украши. - Ки!в, 2013. -40 с.
2. Консервативное лечение артроза височно-нижнечелюстного сустава / И.В. Тарасов, А.А. Никитин, Н.В. Перова [и др.] // Вестник современной клинической медицины. - 2016. - №4(9). - С. 66-71.
3. Маланчук В.О. Х1рурпчна стоматолопя та щеле-пно-лицева х1рургш: тдруч. для студ. вищ. мед. навч. закл. III-IV р1вн1в акредитацп: у 2 т. / Маланчук В.О / Нац. мед. ун-т 1м. Богомольця, Укр. асоц. череп.-щелеп.-лицевих х!рург!в. К. : Логос , 2011 - Т. 1. - 2011. - 669 с.
4. Wang X.D. Sustained inflammation induces degeneration of the temporomandibular joint / X.D. Wang, X.X. Kou, J.J. Mao [et al.] // Journal of Dental Research. - 2012. - №91(5). -499-505.
5. Рузин Г.П. Послеоперационное обезболивание в челюстно-лицевой хирургии / Г. П. Рузин, Г. Г. Бида // Укра!нський стоматолопчний альманах. - 2009. - №1. -С.22-24.
6. EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis — report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) // Ann. Rheum. Dis. 2007; 66: 377-388.
7. Singh G. Risk of serious upper gastrointestinal and cardiovascular thromboembolic complications with meloxicam / G. Singh, S. Lanes, G. Triadafilopoulos // Am J Med. 2004; 117(2): 100-106.
8. Sanchez-Matienzo D., Arana A., Castellsague J., Perez-Gutthann S. Hepatic disorders in patients treated with COX2 selective inhibitors or nonselective NSAIDs: a case/noncase analysis of spontaneous reports / Zhang W., Doherty M., Leeb B.F. [et al.] // Clin Ther. - 2006. - №28(8). -1123-1132.
9. Григорова 1.А. Лжування больового синдрому в пащенпв 1з дисфапею / I. А. Григорова, О. О. Погребняк // Практикуючий лжар. - 2015. - №3. - С. 65-71.
«iHHoeawï e chwmíihio:uku», № 1, 2017
10. Dey P. Orodispersible tablets: A new trend in drug delivery / P. Dey, S. Maiti // J Nat Sci Biol Med. - 2010. - №1(1).
- 2-5.
11. Gaston-Johansson F. Measurement of pain: The psychometric properties of the Pain-O-Meter, a simple, inexpensive pain assessment tool that could change health care practices / F. Gaston-Johansson // Journal of Pain and Symptom Management.
- 1996. - №12(3). - 172-181.
Hagiñmna 15.02.17
