CC BY
23
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Г. Н. Есеналина, М. К. Токубаева, А. Т. Байгулаков, Н. Ж. Каримов, К. К. Нургалиев
УСТРАНЕНИЕ ВРОЖДЕННЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ПЕРЕДНЕГО ОТДЕЛА НОСА
Кафедра хирургической стоматологии Карагандинской медицинской академии
Стремление людей избавиться от имеющихся недостатков на лице является естественной потребностью в эстетичности внешнего облика. Деформации носа, особенно у лиц молодого возраста, тяжело отражаются на психике, способствуют развитию невротических изменении. Эти изменения с годами усугубляются и могут стать необратимыми, сохраниться даже при устранении имеющихся недостатков на лице.
Несмотря на богатую многовековую историю ринопластики, устранение врожденной и приобретенной деформации носа является сложной задачей реконструктивно-восстановитель-ной хирургии лица. До сих пор нет единого мнения о выборе материала в качестве опоры и замещения дефектов хрящевого и костного отделов носа [5]
Одной из часто встречающихся деформаций наружного носа является укорочение кончика носа вследствие травмы и воспалительных процессов, а также рубцовых изменений тканей после хейлопластики по поводу врожденной расщелины губы [9]. Также укороченный кончик носа может быть следствием врожденного недоразвития костного и хрящевого отдела носа. При врожденном укорочении кончика носа происходит резкое нарушение соотношения между носом и другими частями лица: глазами, подбородком и губами. Нарушается соотношение длины костного и двух хрящевых отделов, составляющих в норме 1:1:1, либо 2:2:1 [7]. Кроме того, при врожденном укорочении кончика носа нарушаются показатели его клинического индекса.
Оперативные методы устранения деформаций наружного носа весьма многочисленны, но в основном они сводятся к трем группам: пластика с использованием аутохряща или аутокости, пластика с применением консервированного гомо - или гетерохряща, аллопластика, основанная на использовании пластмассовых материалов [6].
Если использование аутоткани сопряжено с необходимостью нанесения дополнительной травмы больному, то применение гомо- или гете-рохряща требует сложной процедуры предварительной заготовки, консервирования и хранения трансплантата.
Параллельно с разработкой методов ауто-, гомо- и гетеротрансплантации для ринопластики предложено множество различных аллопластиче-ских материалов: золото, платина, янтарь, слоновая кость, парафин, карболит, стекло, целлулоид, морской камень, каучук, кетгут, пробка от
бутылки и т.д. [1, 2, 4, 5].
Следует отметить, что в результате пересадки имплантатов неорганического происхождения нос приобретал вполне удовлетворительную форму. Однако часто наблюдалось нагноение, отторжение аллоимлантата или прободение кожи после ушиба и т.д. [5]. Из ксеногенных материалов, используемых в ринопластике, наибольшее распространение получили такие пластмассы, как плексиглас, акрилаты, стиракрил, дуракрил, ЭГМАСС- 12, тефлон, силастик, силикон [4, 5].
В этой связи совершенствование методов современной косметической ринопластики является одной из актуальных проблем восстановительной челюстно-лицевой хирургии.
Цель исследования - апробирование и внедрение в клиническую практику восстановительной хирургии лица пористого, проницаемого биосовместимого полимера - полиуретана, разработанного учеными синтеза полимеров института химических наук им. Б. А. Бектурова [3].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В клинику кафедры хирургической стоматологии КГМА за 2003 - 2004 гг. обратились 10 больных (6 женщин и 4 мужчины) с укорочением кончика носа, из них с врожденным укорочением кончика носа 4 больных, с укорочением кончика носа после оперативного вмешательства - 6. По возрасту больные распределились следующим образом: от 15 до 20 лет - 5 больных; от 20 до 25 лет - 3 обследованных; от 25 до 35 лет - 2.
С целью изучения степени деформации носа, а также для выбора оптимального метода хирургического лечения и контроля его исхода изготавливали гипсовые модели лица до и после операции.
Для закрепления непосредственного результата хирургического лечения деформации с укорочением кончика носа предварительно моделировали гипсовую повязку предполагаемой после операции формы носа [8].
Обязательным этапом предоперационной подготовки является определение клинического индекса кончика носа по Ф. С. Перелыгину для сравнительного изучения формы носа относительно других отделов лица [7]. Клинический индекс вычисляли по формуле: А*100/В,
где А - ширина крыльев носа на уровне верхнего края ноздрей, В - их ширина в наиболее узком месте. В норме клинический индекс равен 60-70 [7].
Также определяли лобно-носовой, носо-губной углы, длину кончика носа относительно линии губы, т. е. длину колемуллы - кожного отдела перегородки носа.
Техника проведения операции. После соответствующего клинико-лабораторного исследования оперативное вмешательство проводится под общим наркозом.
Эндоназальным разрезом обнажаются крыльные хрящи носа. Между медиальными нож-
ками крыльных хрящей тупо создается тоннель до передней ости верхней челюсти. Пористый проницаемый биосовместимый полимер полиуретан вводится в созданный тоннель и устанавливается вертикально так, чтобы удерживать мяг-котканую структуру носа в правильном положении. При этом основание имплантата упирается в костный выступ в переднем отделе верхней челюсти у основания грушевидного отверстия носа. Длина имплантата зависит от необходимой высоты поднятия кончика носа. Приводим пример конкретного наблюдения:
Больной К., 20 лет. Обратился в клинику кафедрыхирургической стоматологии 10.10.2003 г. сжалобаминакосметическийдефект, обуслов-ленныйй коротким кончиком носа. Дефект врож-денныйй. Каких-либо функциональных нарушений нет(рис. 1).
20.10.2003 г. под общим обезболиванием осуществлена операция - ринопластика по описанной методике. Для поднятия высоты кончика носа использован пористыйй проницаемыйй био-совместимыйй полимер - полиуретан.
Послеоперационное течение гладкое, заживление рань/ первичным натяжением. Швы/ сняты/ на 7 сут после операции. Получен удовлетворительный послеоперационный результат (рис. 2).
Отдаленные результаты прослежены у 5 больных в течение двух лет. Анатомические и косметические результаты удовлетворительные.
Таким образом, клинические наблюдения за больными с укорочением кончика носа после оперативного вмешательства свидетельствуют о том, что способ имплантации пористого проницаемого биосовместимого полимера - полиуретана - для устранения укороченного кончика носа, в отличие от ранее известных способов оперативного лечения является технически простым, доступным и эффективным.
Рис. 2. Больной К., после операции
ЛИТЕРАТУРА
1. Гейне Г. О. Восстановительная хирургия в ринологии в СССР //Вестн. оториноларингологии.
- 1967. - №5. - С. 110 - 115.
2. Дайхес А. И. Пластическая хирургия в оториноларингологии в СССР //Вестн. оториноларингологии. - 1977. - №6. - С.75 - 82.
3. Жубанов Б. А. Полимерные материалы с лечебным действием /Б. А. Жубанов, Е. О. Батыр-беков, Р. М. Искаков. - Алматы: Комплекс, 2000.
- 220 с.
4. Кицера А. Е. Использование трансплантатов в ринохирургии /А. Е. Кицера, А. А. Борисов, Б. Е. Скуратовский //Журн. ушных, носовых и горловых болезней. - 1985. - №5. - С. 81 - 86.
5. Курилин И. А. Восстановление спинки носа и носовой перегородки при их деформации протезами из тефлона /И. А. Курилин, Н. Ф. Федун // Вестн. оториноларингологии. - 1966. - №5. -С. 25 - 30.
6. Папуров Г. К вопросу об оперативном лечении седловидного носа //Вестн. оториноларингологии. - 1971. - №1. - С. 108 - 109.
7. Перелыгин Ф. С. Эстетическая ринопластика. Современные вопросы косметической и функциональной коррекции наружного носа //Вестн. оториноларингологии. - 1999. - №6. - С. 50 - 56.
8. Суламанидзе М. А. Применение предварительно изготовленных гипсовых модельных повязок при ринопластике //Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. -1997. - №1. - С. 57 - 61.
9. Эзрохин В. М. Никитин Хирургические методы лечения короткого слепого носа и высокого кожного отдела верхней губы /В. М. Эзрохин, А. А. Никитин //Стоматология. - 1998. - №6. - С. 34
- 36.
Поступила 13.12.06
G. N. Yesenalina, M. K. Tokubayeva, A. T. Bajdulakov, N. Zh. Karimov, K. K. Nurgaliyev TREATMENT OF CONGENITAL DEFORMATION OF ANTERIOR PART OF THE NOSE
Surgical methods of treatment of external nose deformations are the serious problem of reconstructive-restorative rhinoplasty. The method of treatment of congenital deformation of nose was developed using the biocompatible permeable polymer, which allowed restoration of normal height of anterior part of the nose. The satisfactory early and late results were achieved.
Медицина и экология, 2007, 1
71
Г. Н. Есеналина, М. К. Токубаева, А. Т. Байгулаков, Н. Ж. Каримов, К. К. НурFалиев СЫРТЦЫ М¥РЫННЬЩ ДЕФОРМАЦИЯСЫН ХИРУРГИЯЛЬЩ ЖОЛМЕН ЕМДЕУ
Сырткы мурынныч деформациясын хирургиялык жолмен емдеу бет-жа^йек аймарыныч калпына келтiру хирургиясыныч элiде болса толырымен шешiлмей жYрген мэселелердiч бiрi. Мурынныч деформациясын хирургиялык жолмен жоюра биологиялык сиымды полимер колдану аркылы мурынныч алдычгы бвлiмiнiч бшкттн кетеруге мумкундiк пайда болды.Операцияныч таяу жэне узак мерзiмнен кейiнгi нэтижеа канараттанарлыктай.
Т. С. Карибеков
ПЛАСТИКА ЗАДНЕГО ОТДЕЛА УРЕТРЫ ПРИ ЕГО ПРОТЯЖЕННОМ ПОРАЖЕНИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СВОБОДНОГО РЕВАСКУЛЯРИЗИРОВАННОГО КОЖНОГО ЛУЧЕВОГО ЛОСКУТА
Больница Медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан, Российский Научный Центр Хирургии Российской Академии Медицинских Наук
Применение микрохирургической техники, сделавшее возможным аутотрансплантацию комплексов тканей с последующей их реваскуляри-зацией, позволило подходить к решению самых сложных реконструктивных задач в различных областях хирургии на более высоком уровне с точки зрения функциональных и эстетических результатов. В современной урологии проблема реконструкции мочевыводящих путей, в частности, уретры у мужчин, является одной из самых сложных. Несмотря на обилие разработанных хирургических методик, не существует единого подхода при выборе тактики хирургического лечения протяженных стриктур и дефектов уретры. Высокий уровень неудовлетворительных результатов в ближайший и отдаленный послеоперационный периоды, а также обилие послеоперационных осложнений обусловлены в определенной степени сложным строением миниатюрных анатомических образований при постоянной выраженной функциональной нагрузке, которой подвергается система мочевыведения.
Задний отдел уретры у мужчин представляет собой наиболее сложный, с точки зрения топографии, участок уретры, включающий в себя самый короткий и узкий отдел мочеиспускательного канала - перепончатую уретру, длина которой не превышает 2,5 см, а ширина составляет не более 4,5 мм. Располагаясь между верхушкой предстательной железы и луковицей полового члена, перепончатая уретра сопровождается множеством сосудистых и нервных образований, повреждение которых приводит к нарушению половой функции. Этот наиболее узкий отдел мочеиспускательного канала, имеющий толщину стенки около 2 мм, проникает через мочеполовую диафрагму в 2 см позади дуги лобковых костей. Стенка перепончатого отдела уретры имеет продольный и циркулярный слои гладкомышеч-ных волокон и окружена пучками поперечно-
полосатых мышц, исходящих из глубокой поперечной мышцы, которые образуют наружный произвольный сфинктер, или сфинктер мочеиспускательного канала. Перепончатый отдел прочно фиксирован и вместе с предстательным составляет неподвижный задний отдел мочеиспускательного канала.
Согласно статистике, именно задний отдел уретры из-за своих анатомических особенностей и особенностей локализации наиболее часто подвергается травматическому повреждению. Механизм травмы, как правило, связан либо с ушибом промежности, в результате которого происходит надрыв или полный поперечный разрыв уретры, либо с повреждением мягких тканей промежности костными фрагментами при переломе костей таза.
В работе осуществлен анализ клинических наблюдений, в которых для реконструкции протяженного дефекта задней уретры в перепончатой ее части был использован свободный ревас-куляризированный лучевой лоскут.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Для реконструкции заднего отдела уретры при ее протяженном дефекте в отделе восстановительной микрохирургии РНЦХ выполнена заместительная пластика уретры с применением свободного микрохирургического васкуляризованно-го аутотрансплантата 3 пациентам, 2 из которых - подростки 13 и 14 лет. В качестве аутотранс-плантата использован лучевой кожный лоскут с передней поверхности предплечья. Размер лоскута определялся величиной дефекта уретры. Методика запатентована в отделе восстановительной микрохирургии РНЦХ РАМН.
Первым этапом производили доступ к пораженному отделу уретры. К моменту операции у всех больных мочевыведение осуществлялось через эпицистостому. Промежностным доступом на бужах, проведенных через наружное и эпици-стостомическое отверстия уретры, выделяли из рубцов проксимальную и дистальную культи уретры. Длина проксимальной культи составила в среднем 1 см (от простатического отдела уретры до дефекта). Выделенные культи уретры освежали в пределах здоровых тканей. Диастаз между ними составил от 6 до 7 см.
Вторым этапом осуществляли забор кожного лоскута с передней поверхности левого предплечья с лучевой артерией и коммитантными венами в составе сосудистой ножки. Мобилизованный лучевой лоскут прямоугольной формы, размером в первом случае 6х3,5 см, во втором -
