CC BY
19
ОРТОП-ЕДИЧШ-ЙД (ТОМЛТОПОГИЯ
Устранение дефектов зубного ряда с помощью имплантатов*
М. Райфман, врач-стоматолог
Ришон-ле-Цион
Израиль
В этой статье я постараюсь рассказать о наиболее важных аспектах восстановления зубного ряда на беззубой челюсти.
Для этого используют:
1) протезирование полностью несъемное;
2) протезирование съемно-несъемное (условно-несъемное;
3) протезирование съемное.
Несъемное протезирование (Fix Fixation)
За исключением нескольких нюансов несъемный протез ничем не отличается от одиночной коронки, помноженной на количество опор, что, в свою очередь, и облегчает, и затрудняет задачу врача. Вопросы параллельности, скажем, при несъемном протезировании решаются сложнее и только непрямым способом. Другими словами, при данном виде протезирования все опоры должны быть между собой строго параллельны. Достичь этого можно только в лаборатории при наличии параллелометра. Таких приборов много, и преимущества каждого из них мы сейчас обсуждать не будем.
Итак, наши действия.
1. Снимаем альгинатный оттиск для изготовления индивидуальной ложки с отверстиями против имплан-татов.
2. Получив индивидуальную ложку, привинчиваем к имплантатам элементы под названием Transfer Impression и снимаем оттиски по всем канонам, описанным в первой статье, с элементами под названием Implant Analog.
3. Сннимаем оттиски с противоположной челюсти.
4. Далее следует доставка оттиска в лабораторию и отливка всех культей (abutments), отмоделированных с помощью параллелометра, по количеству опор.
5. Примеряем во рту все культи, маркированные по определенной системе, и ...
... И тут возникает первый нюанс - выбор метода моделировки этого мостовидного протеза:
а) при прямом методе после примерки полагается снять оттиск по обычной системе двумя слоями (основной и корригирующей массой раздельно);
б) при непрямом методе этой работой занимаются зубные техники, они передают врачу на примерку культи с уже отлитым мостовидным протезом для его примерки и подгонки непосредственно в полости рта.
Я лично отдаю предпочтение непрямому методу, поскольку еще один оттиск - это еще одна ошибка в размерах! Как объемных, так и линейных.
Замечание.
Ни при каких обстоятельствах не обрабатывайте металлическую культю, вставленную в имплантат (прикрученную к нему). Это может привести к потере имплантата, а то и, в зависимости от его (имп-лантата) расположения на челюсти, к потере конструкции в целом.
6. После примерки в полости рта всей конструкции, определения центральной окклюзии и выбора цвета керамики направляем протез в лабораторию для доработки керамики.
7. Если это тотальный мостовидный протез, я считаю своим долгом примерять еще раз только передние шесть зубов, для проверки фонетики, линии улыбки и длины зубов. Если все в порядке, конструкция направляется в лабораторию для финишной доработки.
Несколько слов хотелось бы сказать о металле, из которого отливается протез. В нашем регионе есть два вида врачей. Одни, как и я, работают только с полублагородными сплавами, и таких большинство. Другие используют простые сплавы, чтобы снизить стоимость работы для пациента. Мое мнение таково: затраты на имплантацию сегодня, прямо скажем, далеки от народного уровня, и пациент, решившийся на имплантирование, не постоит за парой процентов и выберет хороший металл.
Следующий нюанс - это вопрос о том, как делать дугу: изготовить цельную или из двух участков и более?
И у первого, и у второго метода есть свои приверженцы, и они приведут массу аргументов в защиту своих позиций. Для меня же существует только один критерий - долговечность конструкции. И поэтому я делаю дуги только цельные, так как цельная конструкция работает еще и как шина! Другими словами, вся конструкция при цельной дуге зашинирована, что придает протезу дополнительную жесткость и, соответственно, прочность.
Определяющими критериями для выбора типа конструкции несъемного протеза являются:
а) количество имплантатов;
б) расположение имплантатов на поверхности челюсти.
Естественно, что при наличии 3-4 имплантатов не делают мостовидный протез, состоящий из 14 единиц, а если у пациента 8-10 имплантатов, мои советы вам не потребуются.
Существует несколько правил, которые вам придется учитывать и соблюдать. Промежутки между опорами не должны быть больше, чем ширина 1-1,5 зуба, а уж если это произошло, то они должны быть не больше двух понтиков.
Теперь - о консолях (cantilevers). Консоли - вполне жизнеспособная конструкция при протезировании на
* Окончание. Начало - в предыдущих номерах журнала (Проблемы стоматологии. 2008. №1,2). Впервые статья была опубликована в журнале «Дентал-Юг» (2005. № 1-3).
Проблемы стоматологии. 2008. N0 4
беззубых челюстях, но лишь в ограниченном количестве случаев и на расстоянии не более 8-10 мм от последней опоры, при наличии на противоположной челюсти полного съемного протеза. Естественно, они должны быть маленькие и узенькие, для уменьшения жевательной нагрузки. И вот тут мне бы хотелось сказать несколько слов о том, что отношение к полному протезу как к инструменту совершенно не нагружающему, с моей точки зрения, просто ошибочно! В доказательство приведу простой пример. Всем известно об усадке челюсти под съемными протезами. Почему это происходит? А потому, что для размалывания пищи съемным протезом требуется в 6,5 раза большее усилие, чем при размалывании пищи интактными зубами. В связи с вышесказанным я и считаю распространенное мнение о слабом давлении полными протезами неверным. Возможно, при идеальном протезе давление и впрямь будет слабым, но на практике мы наблюдаем через 4-5 лет пользования протезом пару «скользящих» пластмассовых «инструментов», только похожих на зубы. Уже в этой-то ситуации давление будет значительно большим.
Выбор конструкции для восстановления зависит и от топографии распределения имплантатов. Для мос-товидного протеза необходимо равномерное распределение опор, с наименьшим количеством консолей.
Условно-несъемное протезирование (Fix Remuvable)
Речь идет о конструкциях, которые, являясь несъемным для пациента, являются съемными для врача. Этот вид протезирования, на мой взгляд, самый удачный. Многие, однако, считают, что это не так! Мы сейчас постараемся в этом разобраться. Удачным я считаю этот способ протезирования по трем основным причинам. Первая - это, естественно, шинирование, которому я уделяю большое внимание. Вторая - возможность ремонта любых неполадок, невзирая на критическое состояние конструкции. Этот ремонт скор, легок и недорог, в чем я вижу огромный плюс! Третья и, пожалуй, самая главная причина - это возможность лечения так называемого периимплантита без проблемы доступа.
Отвинтили «-количество винтов, разобрали конструкцию, произвели необходимое лечение или хирургическое вмешательство - и все восстановили в то же посещение. Не эта ли было мечтой стоматологов 19-го века?
Да, действительно, такой протез сложно изготовить!
Да, действительно, нужно быть предельно точным!
Да, действительно, приходится принимать этих пациентов много раз после окончания работы, особенно в первый месяц!
Да, действительно, нужна дорогая и способная выполнить такую работу лаборатория!
Но! Все это окупается сторицей при малейшей неполадке. И у вас не ползут мурашки по спине, когда вы слышите по телефону, что у вашего пациента что-то отломилось. Считаю, это того стоит!
Первая проблема, с которой сталкивается врач при условно-несъемном протезировании, - несовпадение
вертикальных осей имплантатов, задействованных в конструкции протеза. Бороться с этим сложно, иногда -почти невозможно. Для этого надо работать (хирургу -в первую очередь) очень продуманно и добиваться исключительной точности в параллельности продольных осей.
Этапы работы точно такие же, как и при протезировании несъемными конструкциями.
1. Снимаем альгинатный оттиск для изготовления индивидуальной ложки с отверстиями против имплантатов.
2. Получив индивидуальную ложку, привинчиваем к имплантатам элементы под названием Transfer Impression и снимаем оттиски по всем канонам, описанным в первой статье, с элементами под названием Implant Analog.
3. Снимаем оттиск с противоположной челюсти.
4. Определяем центральную окклюзию.
5. Далее следуют моделирование и отливка всей базисной конструкции (Superstructure).
6. Примеряем отлитый базис (Superstructure) в полости рта, выбираем цвет.
7. Примеряем в полости рта всю надстройку с установленными передними зубами для коррекции фонетики и устранения эстетических погрешностей.
8. Примеряем в полости рта всю конструкцию с полной постановкой зубов.
9. Заключительный этап - сдача готовой работы.
Ничего сложного или экстраординарного в таком
виде протезирования нет! Однако каждая наша работа изобилует массой нюансов, знание которых и определяют ее качество.
Одним из таких нюансов в условно-несъемных протезах являются винты, которыми конструкция крепится к имплантатам. Дело в том, что винт (длина от 4 до 11 мм, диаметр 1,25 мм, с головкой 1,30) таких размеров-штука довольно нежная. Для затягивания таких винтов применяется ключ, соединенный с динамометром; последний нужен, чтобы предотвратить избыточное усилие. Предельная величина силы, воздействующей на закрепляющий винт, составляет 20 ньютонов. Перетягивание приводит к искривлению винта и как следствие - к его поломке. На этом проблемы с винтами не заканчиваются. Следующая поблема - это само закрепление. При наличии большого количества опор закрепление должно происходить в определенном порядке. Сначала - с каждого конца дуги (на уровне шестых, седьмых зубов), затем - в середине дуги, а потом - от центра в дис-тальную сторону и по очереди с обеих сторон. Назначаем пациенту прием в первый раз через два дня для затяжки винтов, в следующий раз - через неделю, потом -через две, а потом - через месяц. Кроме затяжки винтов желательно проводить балансировку прикуса, понемногу в каждое посещение. Почему? Дело в том, что вся конструкция еще месяц, а то и два «усаживается» на свое место, и полная балансировка в первый день может привести к просвету в прикусе!
Следующий нюанс - технология.
До недавнего времени такие супраструктуры зубные техники моделировали по специальной технологии
полностью вручную. Естественно, качество и эстетичность конструкции полностью зависели от знаний и мануальных способностей зубного техника. Сегодня же существуют технологии, основанные на системах PROCERA и CAD/CAM, которые обеспечивают феноменальную точность и высокую эстетичность протеза.
Единственным минусом PROCERA- и CAD/CAM-технологий является их стоимость. Европа и наш регион начинают все чаще пользоваться этими технологиями, хотя в связи с ценой они пока еще мало востребованы.
Съемное протезирование (Removable)
При этом виде восстановления беззубой челюсти применяется совершенно иной порядок работы. Сначала давайте разберем вопрос о том, сколько опор требуется для съемного протеза.
В связи с тем, что люди теряют зубы постепенно, а восстанавливают их в среднем дважды за жизнь (английская статистика), происходит потеря высоты и ширины альвеолярного гребня. К разрушению альвеолярного гребня прилагают руку (в буквальном смысле) и наши коллеги по цеху, удаляя зубы порой вместе с гребнем и кортикальной пластинкой, а иногда своими действиями они создают незаживающие трещины в толще гребня. Все это приводит к резкому падению высоты и уменьшению ширины в дистальных участках челюстей. На нижней челюсти высота и (меньше) ширина сохраняются, как правило, только в центральном участке, что заставляет нас принимать решение о применении съемной конструкции с якорным креплением с помощью имплантатов.
Сколько опор требуется для этой конструкции?
На сколько хватит места, столько и поставьте.
Но! Две опоры совершенно не годятся, так как при сагиттальных движениях сам протез будет расшатывать имплантаты, что приведет к их потере.
Мое мнение - минимум три. И эти три должны быть установлены в сагиттальном плане в виде треугольника для добавления всей конструкции большей жесткости. Оптимальный вариант для этого вида протезирования - четыре или шесть имплантатов, расставленных попарно: два - в центре и по два - в зоне первых пре-моляров. Соединенные упруго-жестким дольдером, они будут образовывать очень долговечную, стойкую конструкцию!
Вы можете спросить: а если имплантатов - восемь? Тогда не надо делать съемный протез, изготовьте суп-раструктуру или несъемный мостовидный.
Итак, пациент вернулся от хирурга, и вы приступили к протезированию.
1. Снимаем оттиск с помощью альгината для изготовления индивидуальной ложки с отверстиями против имплантатов.
2. После привинчивания трансферов снимаем оттиск с помощью базовой и корригирующей массы, привинчиваем аналоги и сдаем работу в лабораторию.
3. Снимаем оттиск с противоположной челюсти и определяем центральную окклюзию.
4. Примеряем отлитую готовую перемычку -дольдер.
5. Снимаем оттиск заранее приготовленной техником индивидуальной ложкой вместе с дольдером.
6. Определяем центральную окклюзию и подбираем цвет зубов.
7. Примеряем поставленные передние 6 зубов для выявления фонетических и эстетических погрешностей.
8. Примеряем протез в готовом виде на воске.
9. Сдаем работу.
Как видите, дел много. Да, это тоже своего рода несъемно-съемная конструкция. Она состоит из несъемной части перемычки - дольдера и съемного протеза.
Важный вопрос - способ крепления протеза к перемычке. Что имеется в нашем распоряжении?
1. Клипсы-прищепки.
2. Различного рода аттачмены.
3. Установка без креплений.
Самый старый вид крепления - клипсы. Клипса -это пластмассовая или металлическая деталь, в сечении похожая на букву и, которую устанавливают на дно полости, образованную вокруг дольдера, и закрепляют на быстро твердеющую пластмассу. Огромный минус этого вида крепления - истирание ножек у клипс пластмассовых и раздвигание ножек у клипс металлических и как результат - требование пациента заменить клипсы на новые.
Аттачмены любых конструкций, кроме рельсовых, годны для крепления, если они подходят по высоте. Естественно, материнская часть укрепляется на дольдере, а противоположная - в протезе. При этом мы «подписываем» больного на ежегодные визиты и перебазировку.
ИЗГОТОВЛЕНИЕ КОНСТРУКЦИЙ С ПОМОЩЬЮ ТЕХНОЛОГИИ CAD/CAM
Перебазировка при съемном протезировании на им-плантатах играет роль хранителя, так как она освобождает имплантаты от боковых нагрузок.
При использовании замковых аттачменов и канти-леверов необходимо вмонтировать в протез металлическую решетку, которая будет препятствовать поломке протеза на границе с дольдером.
В 90-х годах прошлого века можно было (и мы это делали) купить готовый пластмассовый дольдер. Сделан он был из пластмассы беззольной (сгорающей в печке
без золы), потом следовали моделировка общего вида дольдера и отливка.
Сегодня в 99% случаев дольдеры моделируются.
Протезы без креплений - это простые протезы, в которых имплантаты используют как якорное крепление. Эти протезы прекрасно носятся и, если правильно сделаны, долговечны. Как правило, пациенты ими довольны. Процедура их изготовления описана выше.
Все иллюстрации взяты из каталогов фирм, поставляющих имплантаты.
Проблемы стоматологии. 2008. N0 4
