Устойчивость микобактерий туберкулёза к основным и резервным препаратам как фактор, влияющий на эффективность лечения и исход заболевания Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

76

Вестник Смоленской Медицинской Академии ЛИ, 2007

УДК 616-002.5:576.852-211+615.015

УСТОЙЧИВОСТЬ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЁЗА К ОСНОВНЫМ И РЕЗЕРВНЫМ ПРЕПАРАТАМ КАК ФАКТОР, ВЛИЯЮЩИЙ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ И ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ

Мякишева Т.В., Фролова Ю.В., Рашкевич Е.Е.

ГОУ ВПО СГМА Кафедра туберкулёза

Широкое распространение лекарственно-устойчивого (ЛУ) туберкулёза является острой проблемой современной фтизиатрии [2, 3]. В условиях высокой распространённости штаммов микобактерий туберкулёза (МВТ), устойчивых к основным и резервным противотуберкулёзным препаратам (ПТП) возникает необходимость выбора химиотерапии с учётом лекарственной чувствительности [4]. Наличие ЛУ вызывает необходимость приобретения дорогостоящих препаратов, создания специализированных отделений и требует своевременного слежения за эффективностью лечения [1].

Целью нашего исследования было выяснить, влияет ли наличие ЛУ к основным и резервным ПТП на эффективность терапии и исход заболевания и если влияет, то каким образом.

Структура клинических форм тубе

Материалы и методы. Нами был проведён анализ 148 историй болезни пациентов, проходивших лечение в СПКД с 2003 по 2006 гг., из них 108 пациентов имели ЛУ туберкулёз лёгких и 40 - туберкулёз лёгких с сохранённой чувствительностью МВТ к ПТП. Пациентов с ЛУ туберкулёзом мы разделили на две группы: с ЛУ МВТ только к основным препаратам (I группа -67 человек) и с ЛУ МБТ к основным и резервным препаратам (II группа - 41 человек). Контрольную группу составили пациенты с лекарственно-чувствительными (ЛЧ) формами туберкулёза. Исследуемые группы достоверно не различались по структуре клинических форм туберкулёза (табл. 1), что позволило сравнивать эффективность лечения в зависимости от наличия и характера ЛУ.

Таблица 1

лёза лёгких в исследуемых группах

Группы сравнения Клинические формы туберкулёза лёгких

инфильтра-тивный (абс. и %) казеозная пневмония (абс, и %) диссеминиро-ванный (абс. и %) фиброзно-каве рн озный (абс. и %) туберкулёма (абс, и %)

I группа 31 (46,3%) 7 (10,4%) 21 (31,3%) 5 (7,5%) 3 (4,5%)

II группа 21 (51,2%) 3 (7,3%) 9 (22%) 6 (14,6%) 2 (4,9%)

контрольная группа 17 (43%) 3 (8%) 12 (30%) 7 (18%) 1 (3%)

достоверность, р р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05

Все пациенты прошли клинико-рентге-нологическое обследование, включающее определение наличия ЛУ МБТ методом посева с определением абсолютных концентраций. В качестве критериев эффективности стационарного этапа лечения рассматривались клиническая, лабораторная и рентгенологическая динамика, а также исход заболевания в целом.

Результаты исследования. При анализе динамики клинической картины в процессе лечения у большинства пациентов было достигнуто улучшение (уменьшение или снятие симптомов интоксикации, кашля, одышки и физикальной симптоматики): у

47 (70,1%) пациентов I группы, у 29 (70,7%) пациентов И группы и у 32 (80%) пациентов контрольной группы. Изменений в

клинической картине не было в 17 (25,4%), 5 (12,2%) и 7 (17,5%) случаях в I, II и контрольной группах соответственно. Отрицательная клиническая динамика достоверно чаще регистрировалась у пациентов с ЛУ к основным и резервным ПТП - 7 (17,1%) случаев - как в сравнении с I группой -3 (4,5%, р<0,05), так и в сравнении с контролем - 1 (2,5%, р<0,05).

Аналогичные результаты прослеживаются в контроле общего анализа крови в группах сравнения, однако статистически достоверного различия не зарегистрировано: положительная динамика чаще отмечалась в контрольной группе - 28 (70%), реже - в I группе - 41 (61,2%) ещё реже -

Таким образом, абациллирование методом бактериоскопии, которое является одной из основных задач стационарного этапа лечения, у пациентов с ЛУ к основным ПТП и основным и резервным ПТП зарегистрировано достоверно реже, чем при сохранённой чувствительности МВТ к препаратам.

Анализ рентгенологической динамики процесса достоверного различия в группах сравнения не показал (табл. 3). Наиболее

во II группе - 22 (53,7%). Напротив, отрицательная динамика чаще выявлялась у пациентов II группы - 9 (21,9%) против 9 (13,4%) и 3 (7,5%) в I и контрольной группах соответственно.

Особенно важным критерием оценки эффективности терапии и имеющим существенное эпидемиологическое значение является достижение абациллирования по результатам бактериоскопического и бактериологического исследования мокроты. Наличие лекарственной устойчивости МВТ значительно затрудняет лечение и, соответственно, ухудшает показатели абациллирования. Эта закономерность подтверждается результатами нашего наблюдения (табл. 2).

часто в результате терапии отмечалось рассасывание инфильтрации и очагов, значительно реже оно сопровождалось уменьшением и закрытием полостей распада, примерно в четверти всех случаев динамики не было, и сравнительно редко во всех группах имела место отрицательная динамика.

Наличие лекарственной устойчивости значительно затрудняет лечение пациен-

Ремтгенодогическая динамика процесса у пациентов наблюдаемых

Группы сравнения Рассасывание инфильтрации и очагов Рассасывание инфильтрации и очагов с уменьшением и закрытием каверн Прооперировано Без динамики Отрицательная динамики

I группа II группа 30 (44,8%) 17 (41,5%) 13 (19,4%) 3 (7,3%) 2(3%) 4 (9,8%) 15 (22,4%) 10(24,4%) 7 (10,4%) 6 (14,6%)

контрольная группа 17 (42,5%) 5 (12,5%) 1 (2,5%) 11 (27,5%) 6 (15%)

достоверность, р р>0,05 Р>0,05 р>0,05 Р>0,05 р>0,05

Частота абациллирования пациентов наблюдаемых групп

Группы сравнения Абациллирование методом посева (абс. и %) Абациллирование методом бактериоскопии (абс. и %) Отсутствие абациллирования (абс. и %)

I группа 16 (23,9%) 34 (40,8%)** 17 (25,4%)

II группа 10 (24,4%) 23 (56,1%)* 8 (19,5%)

контрольная группа 4 (10%) 31 (77,5%) 5 (12,5%)

достоверность различия с контрольной группой, р р>0,05 * - р<0,05 " - р<0,001 р>0,05

78

Вестник Смоленской Медицинской Академии N»1. 2007

тов и закономерно влияет на выбор режима химиотерапии и конкретных противотуберкулёзных препаратов. Мы решили изучить выбор режима лечения и проведение его коррекции на примере пациентов исследуемых групп. Оказалось, что первый режим химиотерапии (применение четырёх основных ПТП) использовался у большинства пациентов всех групп, причём достоверно чаще при отсутствии ЛУ: 36 (90%) против 42 (62,7%, р<0,001) в I группе и 27 (65,9%, р<0,05) во II группе. Второй Б режим (сочетание применения основных и резервных ПТП) достоверно чаще был выбран в качестве исходного у пациентов I группы: 13 (19,4%) случаев против 6 (14,6%) во II группе и 2 (5%, р<0,05) в контрольной группе. Другие режимы химиотерапии применялись в одинаково небольшом проценте случаев.

Однако далеко не во всех случаях удавалось придерживаться изначально выбранной тактики. При отсутствии положительной клинико-рентгенологической динамики, развитии побочных реакций и тем более при выявлении ЛУ МВТ по данным посева была необходима коррекция химиотерапии. При анализе причин коррекции терапии оказалось, что побочные реакции в целом достоверно чаще регистрировались в I группе, в этой же группе по сравнению с остальными реже встречалась неудовлетворительная клинико-рен-тгенологическая динамика. Достаточно часто у больных I и II групп коррекция проводилась по результатам посева, то есть, уже после бактериологического подтверждения ЛУ. Не нуждались в коррекции химиотерапии, в основном, пациенты контрольной группы (табл. 4).

Таблица 4

Группы сравнения Побочные реакции, (абс. и %) По результатам неудовлетворительной клинике - ре нтге но л о -гической динамики (абс. и %) По результатам посева (получение данных о наличии Л У) (абс. и %) Не нуждались в коррекции (абс. и %)

всего из них неустранимые

I группа 31 (46,4%) 11 (16,4%) 5 (7,5%) 20 (30%) 11 (16,4%)

11 группа 17 (41,5%) 4 (9,8%) 16 (39%) 13 (31,7%) 2 (4,9%)

контрольная rnvnna 13 (32,5%) 1 (2,5%) 13 (32,5%) 0 (0%) 14 (35%)

достоверность, р I гр. с контрольной Р>0,05 р<0,05 р<0,005 Р<0,001 р>0,05

II гр. с контрольной Р>0,05 р>0,05 р>0,05 Р<0,001 р<0,001

I гр. со II гр. Р>0,05 1 р>0,05 р<0,001 Р>0,05 р>0,05

К моменту окончания стационарного этапа лечения может измениться диагноз (клиническая форма и фаза процесса) как в сторону улучшения - фаза рассасывания, уплотнения и т.д., так и в сторону ухудшения - развитие более тяжёлой клинической формы заболевания вплоть до летального исхода (табл. 5).

Оценивая изменение клинического диагноза, что можно расценивать как исход стационарного этапа в целом, мы выявили, что диагноз остался прежним у паци-

ентов с ЛУ в достоверно большем проценте случаев, чем в контрольной группе, причём такой исход достоверно чаще зарегистрирован у лиц с ЛУ к основным и резервным ПТП по Сравнению с ЛУ только к основным препаратам. Соответственно, положительная динамика заболевания, включающая и клиническое излечение туберкулёза лёгких, характеризуется обратной закономерностью. Наибольшая частота благоприятного исхода зарегистрирована у лиц с сохранённой чувствительностью МВТ к

Таблица 5

Распределение исходов заболевания в группах сравнения

Положительная динамика (абс. и %) Отсутствие изменений Отрицательная динамика (развитие более тяжёлой клинической формы) (абс. и %) Летальный исход (абс. и %)

Группы сравнения всего в том числе клиническое излечение диагноза (абс. и %)

I группа 41 (61,2%) 11 (16,4%) 19 (30,2%) 6 (9%) 1 (1,5%)

II группа 16 (39%) 5 (12,2%) 22 (53,7%) 3 (7,3%) 0 (0%)

контрольная группа 34 (85%) 2 (5%) 4 (10%) 2 (5%) 0 (0%)

доетовер- I гр. с контрольной Р<0,005 р>0,05 р<0,05 р>0,05 р>0,05

ность, р II гр. с контрольной Р<0,001 р>0,05 р<0,001 р>0,05 р>0,05

I гр. со II гр. Р<0,05 р>0,05 р<0,05 р>0,05 р>0,05

антибактериальным препаратам, достоверно меньшая - у лиц с ЛУ к основным ПТП и ещё более низкая - у лиц с ЛУ к основным и резервным ПТП (табл. 5). По

частоте отрицательной динамики (развитие более тяжёлой клинической формы заболевания) и летальных исходов достоверного различия не Выявлено.

Выводы

1. В ходе лечения отрицательная клиническая динамика чаще имеет место у пациентов с ЛУ, особенно при ЛУ к резервным ПТП в сочетании с основными.

2. Отсутствие абациллирования методом бактериоскопии на стационарном этапе чаще имеет место у лиц с ЛУ, преимущественно при ЛУ к основным и резервным ПТП.

3. Пациенты с ЛУ к основным и резервным ПТП значительно чаще нуждаются в коррекции химиотерапии, чем лица с ЛУ к основным ПТП и с сохранением лекарственной чувствительности.

4. Неудовлетворительная клинико-рен-тгенологическая динамика является более

частой причиной коррекции терапии у пациентов с ЛУ к основным и резервным ПТП в сравнении с пациентами с ЛУ только к основным препаратам.

5. При наличии ЛУ, особенно при ЛУ к основным и резервным препаратам, благоприятный исход стационарного этапа лечения достигается реже по сравнению с лекарственно-чувствительными формами.

6. Сравнительно часто у пациентов с ЛУ коррекция терапии проводится только при получении данных о ЛУ методом посева, что указывает на необходимость широкого внедрения в практическое здравоохранение экспресс-методов определения лекарственной чувствительности.

Литература

1. Коломиец В.М., Столярук И.В., Голубева Т.Н. и др. // Пробл. туб. 2006 №12 С 32-34

2. Мишин В.Ю., Чуканов В.И., Васильева И.А, // Пробл. туб. 2002. №12. С. 18-23

3. Соколова Г.Б., Богадельникова И.В., Бирон М.Г. и др. // Пробл. туб 2006 №12 С 16-19

4. Шилова М.В. Туберкулёз в России в 2004 г. М., 2005. С. 108.