УСПіШНА ВАГіТНіСТЬ У ПАЦієНТКИ З ХРОНіЧНОЮ ХВОРОБОЮ НИРОК 5-ї СТАДії Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Клінічне спостереження

СІіпіса! Observation

ПОЧКИ

НИРКИ

ТОМІН К.В., КУЧМА І.Л., КАЛАНТАРЕНКО Ю.В.

Олександрівська клінічна лікарня м. Києва ТАРАН О.І.

НМАПО імені П.Л. Шупика, кафедра нефрології МАКАРЕНКО М.В., ГОВСЄЄВ Д.О.

Пологовий будинок № 5 м. Києва

УСПІШНА ВАГІТНІСТЬ У ПАЦІЄНТКИ З ХРОНІЧНОЮ ХВОРОБОЮ НИРОК 5-ї СТАДІЇ

Вагітність у жінок із хронічною хворобою нирок та в жінок, які отримують лікування методом замісної ниркової терапії, трапляється досить рідко. Частота випадків вагітності в діалізних пацієнтів коливається в межах 0,3—1,5 % від загальної кількості жінок [1, 2].

За даними Національного реєстру хворих на хронічну хворобу нирок за 2009 рік, кількість жінок, які перебували на лікуванні програмним гемодіалізом (ГД), становила 1512, перитонеальним діалізом — 282. Згідно з даним реєстром, у 2009 році 500—600 жінок були у фертильному віці, отже, в Україні повинні відмічатись випадки вагітності щонайменше 1—2 жінок, які отримують лікування замісною нирковою терапією.

На сьогодні в клінічних настановах Європейської нефрологічної, діалізної й трансплантоло-гічної асоціації (ERA-EDTA) чи в національних протоколах немає рекомендацій щодо ведення вагітних жінок, які отримують лікування замісною нирковою терапією. Тому кожен випадок вагітності на тлі замісної ниркової терапії потребує особливої уваги з метою збереження життя матері та успішного виношування вагітності.

До вашої уваги пропонується випадок вагітності та пологів пацієнтки, якій було розпочато лікування замісною нирковою терапією під час вагітності.

Пацієнтка Л., 1985 року народження, перебувала на лікуванні у відділенні екстрагеніталь-ної патології пологового будинку № 5 м. Києва з

23.04.2012 р. до 31.07.2012 р.

При надходженні скарги на загальну слабкість, підвищення АТ до 150/100 мм рт.ст., набряки нижніх кінцівок.

З анамнезу захворювання відомо про наявність інсулінозалежного ЦД І типу з 1990 р. Перша вагітність у 2009 році була перервана за медичними показаннями в термін 12—13 тижнів, протягом І вагітності відмічалось прогресування ниркової недостатності. У 2009 році документовано ниркову недостатність ІІ—ІІІ ступеня (креатинін 237— 320 мкмоль/л). З 2011 року діагностовано хронічну хворобу нирок 4—5-ї стадії, від пропозиції замісної ниркової терапії хвора та її родичі категорично відмовились, вона не спостерігалась у нефролога. Па-

цієнтка звернулась за медичною допомогою в Інститут педіатрії, акушерства та гінекології НАМН України 03.04.2012 р., там було встановлено діагноз: вагітність ІІ, 15—16 тижнів. Цукровий діабет І типу, тяжкий перебіг, стадія субкомпенсації. Універсальна діабетична ангіопатія (проліферативна ретинопатія обох очей, катаракта обох очей), діабетична нефропатія ГУ ст., вторинна нейрогенна артеріальна гіпертензія ІІ ст., хронічний пієлонефрит у фазі н/ремісії. Хвора та її родичі були проінформовані про ризик щодо життя її та плоду, проте від переривання вагітності категорично відмовились. Для подальшого ведення вагітності та пологів хвору було направлено до пологового будинку № 5 м. Києва.

Результати лабораторних та інструментальних досліджень на 04.04.2012 р.: гемоглобін 89 г/л, еритроцити 3,2 ■ 1012/л, лейкоцити 11,4 ■ 109/л, тромбоцити 192 ■ 1012/л, ШОЕ 61 мм/год, загальний білок 72 г/л, холестерин 8,3 ммоль/л, сечовина 18,2 ммоль/л, креатинін 314 мкмоль/л. ШКФ = 21 мл/хв/м2.

З 23.04.2012 р. пацієнтка госпіталізована в пологовий будинок № 5. При надходженні оглянута акушером-гінекологом, ендокринологом, окулістом, нефрологом. З хворою та її родичами проведено повторну бесіду, їх проінформовано про ризик щодо її життя та плода. Від переривання вагітності хвора та її родичі категорично відмовились.

Результати лабораторних та інструментальних досліджень на 27.04.2012 р.: гемоглобін 87 г/л, еритроцити 2,84 ■ 1012/л, лейкоцити 11,9 ■ 109/л, тромбоцити 241 ■ 1012/л, альбумін 36 г/л, загальний білок 71 г/л, сечовина 19 ммоль/л, креатинін 389 мкмоль/л, АлАТ 15 Од/л, калій 5,3 ммоль/л, натрій 147 ммоль/л, Са++ 0,99 ммоль/л. Добова протеїнурія 3,9 г/добу, ШКФ = 17 мл/хв/м2. При огляді набряки стоп та гомілок.

З урахуванням прогресування ниркової недостатності, набрякового синдрому, добової втра-

© Томін К.В., Кучма І.Л., Калантаренко Ю.В., Таран О.І., Макаренко М.В., Говсєєв Д.О., 2013 © «Нирки», 2013 © Заславський О.Ю., 2013

ти білка 3,9 г/добу проведено консиліум лікарів 05.05.2012 р.

Скарги на поганий апетит, набряки обличчя, загальну слабкість. На момент огляду: свідомість ясна, поведінка активна. Набряки обличчя, стоп, гомілок. Діурез 1200—1400 мл/добу. Загальний стан пацієнтки було оцінено як тяжкий: артеріальна гіпертензія — АТ 170/70 мм рт.ст., гемоглобін 82— 87 г/л, відмічається прогресування набрякового синдрому.

Рекомендовано продовжити антигіпертензивну терапію (коринфар 40 мг на добу, бісопролол 10 мг на добу), оскільки на момент огляду ШКФ = 17 мл/ хв/м2, проведення замісної ниркової терапії не було рекомендовано. З урахуванням прогресування ниркової недостатності та необхідності своєчасного початку замісної ниркової терапії рекомендовано контроль рівня сечовини, креатиніну, калію, загального аналізу крові, кислотно-лужного стану крові не рідше 1 разу на 3 дні, контроль ультразвукового стану плода не рідше 1 разу на 7 днів, щоденний контроль водного балансу та ваги пацієнтки, рекомендовано огляд нефролога ОКЛ м. Києва не рідше одного разу на три дні.

22.05.2012 р. проведено повторний консиліум. При огляді скарги на наростання набряків на обличчі, незначний свербіж шкіри. За даними фі-зикальних спостережень маса тіла з 17.05.12 р. до 22.05.12 р.: 59,2-59,5-59,9-60,2-60,3 кг, діурез 1450-1580-1680-1500-1700 мл/добу, АТ 150/90160/90-150/90-140/90-150/95 мм рт.ст. Свідомість збережена, адекватно орієнтується в просторі та часі. Пастозність обличчя. Відмічено зміну кольору шкіри від блідого до землисто-жовтого. Видимі слизові оболонки помірної вологості. Тони серця звичайної звучності. Аускультативно: дихання везикулярне. Живіт збільшений за рахунок вагітної матки. Матка в нормотонусі, ворушіння плода відчутно добре. Набряки стоп, пастозність гомілок. Креатинін крові 463 мкмоль/л, ШКФ = 15 мл/хв/м2, рН крові 7,4; ВЕ = 3,4 ммоль/л. Протеїнурія 4,74 г/добу.

Діагноз: вагітність ІІ, 23 тижні. Поєднаний гес-тоз. Прееклампсія легкого ступеня. Цукровий діабет І типу, тяжкий перебіг, стадія декомпенсації. Хронічна хвороба нирок 5-ї ст.: діабетична нефропатія. Анемія середнього ступеня тяжкості. Артеріальна гіпертензія ІІІ ступеня, 3-ї стадії, ризик 4.

Рекомендовано створення судинного доступу для контролю ЦВТ та проведення гемодіалізу.

24.05.2012 р. пацієнтці було проведено імплантацію двопросвітного катетера у Уои§и1агІ8 ёех^а.

25.05.2012 р. пацієнтці було проведено 1-й сеанс ГД тривалістю 2 години з концентрацією бікарбо-натного діалізуючого розчину 26 ммоль/л, концентрацією натрію в діалізуючому розчині 140 ммоль/л, антикоагулянт гепарин 7500 МО, швидкість кровотоку 150 мл/хв, діалізатор РоІІуАах 14. Швидкість ультрафільтрації 250 мл/хв. ЦВТ до ГД 300 мм вод. ст., після ГД — 210 мм рт.ст. Маса тіла до гемодіалі-

зу 61,3 кг, після гемодіалізу — 60,8 кг. Сеанс гемодіалізу пацієнтка перенесла добре. Гемодинаміка стабільна. АТ 155/90-150/80 мм рт.ст.

27.05.2012 р. в пацієнтки підвищилась температура тіла до 38 °С, з’явились неприємні відчуття в місці виходу катетеру, в аналізі крові лейкоцитоз до 15,9 ■ 109/л.

У зв’язку із проявами інфекції перманентного судинного доступу було видалено двопросвітний катетер для гемодіалізу, проведено посів на стерильність виділень із місця виходу катетера, посів із ділянки навколо катетера, посів крові, призначено антибактеріальну терапію цефтазидимом по 500 мг 2 рази на день в/м.

06.06.2012 р.: пацієнтці повторно для забезпечення судинного доступу для гемодіалізу проведено імплантацію двопросвітного катетеру у у^иЬсІауіа ёех^а. Катетер був імплантований у підключичну вену, а не в яремну за рішенням анестезіолога.

Рішення про проведення сеансу гемодіалізу приймалось на підставі результатів біохімічного аналізу крові та збільшення набрякового синдрому. З урахуванням ШКФ 15 мл/хв/м2, відсутності клінічних проявів уремії подальша замісна ниркова терапія була спрямована на стабілізацію загального стану пацієнтки, запобігання прогресуванню набрякового синдрому, прееклампсії та еклампсії, корекцію анемії, артеріального тиску, підтримання гомеостазу з метою забезпечення оптимальних передумов збереження та розвитку плода. Рішення про проведення сеансу гемодіалізу приймались на підставі результатів біохімічного дослідження крові (сечовини, креатиніну, калію, кислотно-лужного стану крові) 3-4 рази на тиждень. Сеанси гемодіалізу проводились 2 рази на тиждень по 2 години. Це дозволило утримувати стабільні показники крові із збереженням незначного алкалозу (незважаючи на низький рівень бікарбонату в діалізному розчині).

Об’єм ультрафільтрації корегувався залежно від ступеня гіпергідратації та артеріальної гіпертензії під час сеансів гемодіалізу. Сеанси гемодіалізу пацієнтка переносила відносно задовільно. 1 раз на 7 днів пацієнтці проводились УЗД плода, реєстрація серцевих скорочень плода. За даними досліджень стан плода оцінювався як затримка плода І ст.

Пацієнтка отримувала інсулінотерапію (лантус 27 ОД/добу, епайдра 3-5-3 ОД/добу).

Артеріальна гіпертензія коригувалась: корин-фар 40 мг/добу, бісопролол 10 мг/добу.

З метою корекції анемії призначені препарати заліза (мальтофер по 1 таблетці 2 рази на день) та еритропоетини (рекормон 2000 ОД 3 рази на тиждень), препарати кальцію.

24.07.2012 р. встановлено діагноз: термін вагітності 33 тижні + 2 дні, головне передлежання. ЦД І типу, тяжка форма, стадія декомпенсації. Діабетична нефропатія. Сеанси гемодіалізу. Анемія. АГ ІІІ ступеня, 3-ї стадії, ризик 4.

Таблиця 1

Дата 26.05.12 07.06.12 10.06.12 14.06.12 22.06.12 04.07.12 12.07.12 17.07.12 29.07.12

Сечовина, ммоль/л 12,8 15,3 16,4 14,2 19,9 14,2 13,8 13,6 13,7

Креатинін, ммоль/л 266 330 382 378 379 344 367 359 389

Калій, ммоль/л 4,9 4,8 4.4 5,1 5,2 3,8 4,7 5,0 4,3

Натрій, ммоль/л 152 140 135 150 141 135 139 138 153

рН, ммоль/л 7,7 7,3 7,3 7,4 7,8 7,4 7,3 7,4 7,3

BE, ммоль/л 5,6 1,3 1,4 -0,9 6,7 -1,4 -1,3 -2,6 -2,4

Таблиця 2

Дата 25.05.12 08.06.12 12.06.12 21.06.12 29.06.12 11.07.12 20.07.12 23.07.12

Артеріальний тиск, мм 190/100- 140/90- 150/90- 140/90- 160/100- 140/80- 150/90- 150/90-

рт.ст. 150/80 130/80 140/80 130/90 150/90 150/90 140/80 140/90

Пульс, уд/хв 88 90 86 88 90 90 86 88

ЦВТ, мм До ГД 300 210 80 300 250 100 200 210

вод.ст. Після ГД 210 160 90 220 120 110 180 170

24.07.2012 р. пацієнтці було проведено нижньо-серединну лапаротомію, кесарський розтин. Народився хлопчик, маса 1810 г, зріст 44 см, за шкалою Апгар 5-7 б.

31.07.2012 р. пацієнтку переведено в ОКЛ м. Києва для продовження замісної ниркової терапії. Післяпологовий період проходив без ускладнень.

У післяпологовий період було продовжено лікування гемодіалізом за програмою (3 рази на тиждень по 5 годин).

29.09.2012 р., зважаючи на свідомий вибір пацієнтки, хворій було імплантовано катетер для перитонеального діалізу та розпочато лікування постійним амбулаторним перитонеальним діалізом.

На даний час пацієнтка знаходиться на замісній нирковій терапії — постійний амбулаторний пери-тонеальний діаліз. Почуває себе добре, веде активний спосіб життя, доглядає сина.

Результати лабораторних досліджень за січень 2013 р.: гемоглобін 92 г/л, креатинін 502 ммоль/л, сечовина 14 ммоль/л, альбумін 34 г/л, загаль-

ний білок 64 г/л, калій 4,9 ммоль/л, натрій 138 ммоль/л. Добовий діурез 600 мл/добу. Постійний амбулаторний перитонеальний діаліз: 4 рази на добу: DIANEAL 2,27% - 2.0-6.0-12.00-18.00%, DIANEAL 3,86% - 2.0-24.00.

Список літератури

1. Hou S.H. Frequency and outcome of pregnancy in women on dialysis //Am. Kidney Dis. — 1994. — 23. — 60-3.

2. Bagon J.A., Vernaeve H., De Muylder X., Lafontaine J.J., Martens J., van Roost G. Pregnancy and dialysis //Am Kidney Dis. — 1998. — 31. —756-65.

3. Білозерова А. Вагітність у пацієнток з хронічною нирковою недостатністю і термінальною стадією захворювання нирок. Створено 10.07.2004. Матеріал взятий із робочого форуму CRITICAL.

4. Діксон Д.С., Кінні Д.Є., Блок К., Делі В. Хронічне захворювання нирок і гемодіаліз у вагітної жінки // Dialysis & Transplantation. — 2006. — 35. — 6.

5. Хатшуков А.Х., Османов А.Х., Мамхегова Т.Р. Ведення вагітності у пацієнток на гемодіалізі // Нефрологія і діаліз. — 2005. — 7(2). — 177-180Х.

Отримано 06.02.13 □