CC BY
6
Успешный опыт одномоментного выполнения эндоваскулярных процедур ремоделирования митрального клапана методом клипирования створок край-в-край и закрытие ушка левого предсердия у пациентов высокого хирургического риска
С.П. Семитко1, Д.А. Асадов1*, А.Н. Рогатова1, А.В. Степанов1, Т.С. Сандодзе1, В.В. Фоменко1, И.Х. Камолов1, А.Н. Панков1, О.В. Захарова1, А.В. Азаров2, И.Е. Чернышева1, Д.Г. Иоселиани1
1 Кафедра интервенционной кардиоангиологии и НПЦ интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия
2 ГБУЗ МО "Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского", Москва, Россия
Введение. Митральная недостаточность - один из наиболее распространенных клапанных пороков сердца, "золотым стандартом" коррекции которой является открытое хирургическое вмешательство, однако пациентам высокого хирургического риска редко его выполняют. Часто недостаточность митрального клапана сочетается с фибрилляцией предсердий, которая увеличивает риск развития ишемических инсультов и системных тромбоэмболий. Пациентам с фибрилляцией предсердий назначают длительную антикоагулянтную терапию, что влечет за собой повышение рисков геморрагических осложнений. Выполнение процедуры эндоваскулярного закрытия ушка левого предсердия снижает риск эмболических и геморрагических осложнений.
Материал и методы. В данной статье представлены два клинических случая успешного одномоментного клипирования створок митрального клапана и закрытия ушка левого предсердия у пациентов высокого хирургического риска. Тяжесть состояния пациентов обусловлена пожилым возрастом, сопутствующей фибрилляцией предсердий, онкологией и выраженной анемией. Пациентам последовательно выполнено одномоментное клипирование створок митрального клапана и закрытие ушка левого предсердия. Результаты. При контрольной чреспищеводной эхокардиографии отмечено значительное снижение степени митральной регургитации и полное закрытие ушка левого предсердия с отсутствием резиду-ального сброса у обоих пациентов. Осложнений на госпитальном этапе и в раннем послеоперационном периоде отмечено не было.
Заключение. Одномоментное выполнение эндоваскулярного клипирования створок митрального клапана и имплантации окклюдера в ушко левого предсердия может стать методом выбора для лечения пациентов с тяжелой недостаточностью митрального клапана, профилактики эмболических и геморрагических осложнений у коморбидных пациентов высокого хирургического риска.
Ключевые слова: митральная регургитация, эмболизация ушка левого предсердия, клипирование митрального клапана
Experience of successful simultaneous endovascular
tt 91
edge-to-edge clipping of the mitral valve leaflets and closure of the left atrial appendage in a high surgical risk patients
S.P. Semitko1, D.A. Asadov1*, A.N. Rogatova1, A.V. Stepanov1, T.S. Sandodze1, V.V. Fomenko1,1.Kh. Kamolov1, A.N. Pankov1, O.V. Zakharova1, A.V. Azarov2, I.E. Chernysheva1, D.G. losseliani1
1 Department of Interventional Cardioangiology and Scientific and Practical Center for Interventional Cardioangiology, First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov of the Ministry of Health of Russia (Sechenov University), Moscow, Russia
2 M.F. Vladimirsky Moscow Regional Clinical and Research Institute (MONIKI), Moscow, Russia
Introduction. Mitral regurgitation is one of the most common heart valve diseases. The gold standard of its treatment is an open surgery, but it is rarely performed in patients with high surgical risk. Mitral valve regurgitation is often combined with atrial fibrillation, which increases the risk of ischemic strokes and systemic thromboembolism. Patients with atrial fibrillation are prescribed long-term anticoagulant treatment that increases the risk of hemorrhagic complications. Endovascular closure of the left atrial appendage reduces the risk of embolic and hemorrhagic complications.
Materials and methods. This paper describes two cases of successful simultaneous clipping of the mitral valve leaflets and closure of the left atrial appendage in patients with high surgical risk. The severity of patients' condition was determined by their elderly age, concomitant atrial fibrillation, oncology diseases and severe anemia. Patients underwent simultaneous sequential clipping of the mitral valve leaflets and closure of the left atrial appendage.
Results. Control transesophageal echocardiography showed a significant reduction of mitral regurgitation grade and complete closure of the left atrial appendage with the absence of residual shunting in both patients. There were no complications during the hospital stay and in the early postoperative period. Conclusions. Simultaneous clipping of the mitral valve leaflets and occluder implantation into the left atrial appendage may become the method of choice in the treatment of patients with severe mitral valve regurgitation, prevention of embolic and hemorrhagic complications in comorbid patients with high surgical risk. Keywords: mitral regurgitation, left atrial appendage closure, mitral valve clipping
Митральная регургитация (МР) является одним из наиболее распространенных типов заболеваний сердечных клапанов, которым страдает примерно каждый десятый взрослый в возрасте 75 лет и старше. Это прогрессирующее заболевание, которое без лечения приводит к сердечной недостаточности и смерти. Многим пациентам отказывают в операции из-за наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, что подвергает их высокому риску хирургических осложнений. Такие пациенты часто страдают от медленного ухудшения здоровья и качества жизни, поскольку медикаментозная терапия может только лечить их симптомы, а не устранять основную причину. Для симптоматических пациентов с умеренной или тяжелой МР обычно рекомендуется открытое хирургическое вмешательство в условиях
искусственного кровообращения для восстановления или замены митрального клапана, реабилитация после которого занимает до 12 нед (1).
Развитие минимально инвазивных методов лечения способствовало объединению кардиологов и хирургов в междисциплинарные команды для обсуждения сложных случаев и возможных вариантов лечения. С появлением первой в своем роде транс-катетерной системы пластики митрального клапана MitraClip у целой группы тяжелых коморбидных пациентов из-за высокого риска операции на митральном клапане появился шанс на эффективное малоинвазив-ное лечение. По данным A. Atchley, только около 2% из примерно 1,7 млн пациентов с умеренно-тяжелой или тяжелой МР (>3+) получают хирургическое лечение (2).
Однако за последнее десятилетие парадигма лечения МР изменилась. Традиционно кардиологи и хирурги рекомендовали операцию только при появлении одышки и непереносимости физических нагрузок или развитии структурных изменений в сердце. Большинству пациентов отказывают в операции из-за преклонного возраста, слабости, предшествующих операций на открытом сердце или грудной клетке, аритмий, хронического заболевания почек и других факторов.
Транскатетерная пластика митрального клапана расширила горизонты лечения пациентов с МР. Хотя и хирургическая коррекция МР остается стандартом, новая альтернатива дает возможность тем, кто не является кандидатом на операцию и у кого раньше не было вариантов. Транскатетерная система митральной пластики МИгаСИр не просто пополнила лечебный арсенал, но и поменяла представление клиницистов о том, как правильно лечить таких пациентов.
Кольцо митрального клапана имеет сложную седловидную форму, которая изменяется в течение систолы и диастолы, чтобы способствовать правильной работе клапана. Створки клапана подвешены к фиброзному кольцу и через сухожильные хорды соединяются с папиллярными мышцами и левым желудочком. Этиология двух типов МР - дегенеративного и функционального - часто бывает смешанной. Первичная, или дегенеративная, МР обусловлена предрасположенностью к потере фиброэластичности в ткани клапана, что также называется миксоматозной дегенерацией. Это приводит к поражению листков с избыточной подвижностью. Развивающаяся МР может затем привести к дальнейшему ухудшению состояния клапана, включая разрыв хорд, и увеличению размеров левого предсердия, что само по себе усугубляет МР (3).
При функциональной, или вторичной, МР створки клапана почти не изменены, а дисфункция митрального клапана развивается из-за других состояний, которые могут повлиять на функцию митрального клапана. Дисфункция левого желудочка вследствие ишемической болезни сердца может ограничивать подвижность створок, вызывая малькоаптацию и МР. Увеличение левого желудочка вследствие дилатационной кар-диомиопатии или увеличения левого предсердия может привести к расширению кольца и неполной коаптации митральных ство-
рок. Существует также кальцифицирующая митральная дегенерация, или ревматическая МР, которая характеризуется прогрессирующим утолщением створок, отложением кальция и последующим скреплением створок и ограничением их движения.
Пионером хирургии митральных пороков считается профессор парижской Европейской больницы имени Жоржа Помпиду Ален Карпантье, разработавший основополагающие принципы хирургической коррекции митральной недостаточности. Предложенная им классификация включает этиологию, тип поражения и дисфункции, возникающие в результате поражений:
• Тип I - нормальное движение створок, расширенное кольцо и центральная МР.
•Тип II - избыточное движение створок (миксоматозные изменения и выпадение/ дрожание створок).
• Тип IIIa - ограниченное открытие створок (обычно при ревматизме и кальцинозе).
•Тип IIIb - ограниченная подвижность и закрытие створок (дисфункция ЛЖ и ише-мическая болезнь).
Эти различия важны, потому что прогноз может в конечном итоге зависеть от основной причины проблемы. Стратегии лечения и хирургический подход зависят от этиологии МР и поражений. Следует также отметить, что этиология МР может быть "смешанной", обусловленной как дегенеративными, так и функциональными компонентами. MitraClip в настоящее время используется для дегенеративной МР. Однако подавляющее большинство пациентов с диагнозом МР имеют функциональную МР. Умеренно-тяжелая и тяжелая МР может привести к дилатации левого предсердия, постоянной фибрилляции предсердий, увеличению левого желудочка, одышке и застойной сердечной недостаточности (4).
Исследование COAPT является первым рандомизированным контролируемым многоцентровым исследованием, проведенным для оценки безопасности и эффективности устройства MitraClip у пациентов с сердечной недостаточностью и функциональной МР. Его результаты были представлены на конференции по транскатетерной кардиоваскулярной терапии (TCT) в 2018 г. Исследование продемонстрировало, что процедура клипирования улучшает результаты лечения пациентов и уменьшает количество повторных госпитализаций по поводу сердечной недостаточности (5).
Известно, что при умеренной или тяжелой МР выжидательная тактика неуместна. Однако ряд исследований демонстрирует плохие результаты хирургической коррекции у пациентов высокого риска. В частности, S. Mkalaluh и соавт. (6) приводят результаты хирургического лечения 138 пациентов с МР. Были изучены предоперационные сопутствующие заболевания, ранняя смертность, послеоперационное клиническое течение и предикторы смертности. Средняя продолжительность пребывания в реанимационном отделении составила 5,3 ± 7,5 дня. Респираторные осложнения и сепсис были наиболее частыми послеоперационными осложнениями. Общая 30-дневная смертность составила 18,1% (n = 25), что является весьма существенным показателем.
Минимально инвазивная коррекция МР с применением клипирующего устройства MitraClip объединяет преимущества эффективного классического хирургического и эн-доваскулярного лечения. Одной из особенностей данной процедуры является низкая травматичность и минимальные болевые ощущения - операция проводится через небольшой разрез в паху, а швы с разреза снимаются на следующий день после вмешательства. Медиана пребывания в стационаре составляет около 2,5 дней; улучшение самочувствия с исчезновением или существенным уменьшением симптомов МР отмечается непосредственно после операции. Низкий риск рецидива - у 90% прооперированных пациентов митральный клапан сохраняет свою функцию на протяжении 10 лет и более. Безопасность и эффективность методики подтверждена результатами исследования EVEREST II (Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair Study) (7).
MitraClip обеспечивает транскатетерную пластику митрального клапана путем создания вертикальной линии коаптации, образующей "двухотверстный" клапан. По своей сути клипирование створок клапана "край-в-край" устройством MitraClip является мало-инвазивным аналогом хирургической пластики митрального клапана по Alfieri, при которой края створок митрального клапана сшиваются между собой посредине. Процедура позволяет позиционировать и изменять положение в реальном времени для оптимизации уменьшения МР. Важно отметить, что транскатетерное клипирование MitraClip выполняется командой, включающей кардиохирурга, интервенционного кар-
Рис. 1. Устройство MitraClip.
диолога с опытом транссептальной пункции, кардиоанестезиолога, специалиста по эхокардиографии и обученного персонала рентгеноперационной.
Чрескожная пластика митрального клапана с использованием MitraClip (Abbott Vascular) показала свою эффективность и безопасность в снижении недостаточности митрального клапана и улучшении функционального класса по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (8, 9). Некоторые исследования доказали безопасность и эффективность этого метода у пациентов с повышенным риском для хирургии митрального клапана (10-12).
Устройство MitraClip представляет собой сложную систему, на конце катетера которой собирается и закрепляется сама клипса (рис. 1). Как схематично показано на рис. 2а, б, клипса устанавливается между двумя створками митрального клапана, не нарушая при этом работу сердца. Для выполнения данной процедуры необходима целая бригада специалистов (Heart team), включающая не только рентгенэндоваску-лярных хирургов, но и анестезиологов и специалистов ультразвуковой диагностики.
Как правило, у пациентов с недостаточностью митрального клапана развивается фибрилляция предсердий (ФП). У пациентов при наличии ФП в результате расстройства координированного сокращения предсердий полость левого предсердия расширяется, ухудшается сократительная функция, замедляется кровоток. Это наиболее распространенная форма сердечной аритмии в мире, которая связана со значительным увеличением рисков возникновения ишемических инсультов и системных тромбоэмболий, особенно у пациентов пожилого возраста. Во время фибрилляции
Рис. 2а, б. Схематическое изображение установки зажима MitraClip.
кровь застаивается, что приводит к образованию тромбов, являющихся причиной каждого пятого инсульта. В подавляющем большинстве случаев тромбы образуются в ушке левого предсердия (УЛП), реже в левом предсердии. Этому способствуют его изогнутая форма и узкое основание.
Этиология происхождения ишемическо-го инсульта чаще всего кардиоэмболиче-ская, что связано с тромбообразованием в УЛП, реже в полости левого предсердия. В структуре всех тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП более 90% приходится на ишемический инсульт (13). Ишемический инсульт кардиоэмболической природы является наиболее опасным, что обусловлено высокой смертностью и развитием стойкой инвалидизации. С целью оценки риска тромбоэмболических осложнений (ишемического инсульта, транзиторных ише-мических атак и системных тромбоэмболий) всем пациентам с ФП рекомендовано использовать шкалу CHA2DS2-VASc (14).
Пероральные антикоагулянтов (ПОАК) играют основную роль в профилактике ише-мического инсульта у пациентов с ФП. Однако при пролонгированном приеме ПОАК могут возникать серьезные осложнения, особенно у пациентов с целым спектром сопутствующих заболеваний. Кровотечения у пациентов, принимающих ПОАК, по-прежнему остаются основной опасностью терапии. Рекомендовано оценивать риски кровотечения перед началом приема ПОАК (наиболее известная шкала HAS-BLED). По данным исследований прием ПОАК в качестве монотерапии не уступает комбинированной терапии по эффективности и превосходит ее по безопасности у пациентов с ФП, однако риски возможных
геморрагических осложнений достаточно высоки, особенно у пациентов пожилого возраста (15, 16).
Некоторые сопутствующие заболевания, приводящие к высокому риску операции на сердце, в равной степени связаны с высоким риском кровотечения при проведении пероральной антикоагулянтной терапии. Эндоваскулярное закрытие УЛП стало альтернативой длительной терапии ПОАК для профилактики инсульта у пациентов с неклапанной ФП. Исследование PROTECT AF продемонстрировало сравнимую эффективность окклюдера УЛП (LAA) Watchman и ПОАК с использованием варфарина в предотвращении формирования сердечных эм-болов и смерти от сердечно-сосудистых или неясных причин (17). Хотя частота неблагоприятных событий, связанных с безопасностью, в группе вмешательства была выше, чем в контрольной группе, события в группе вмешательства были в основном результатом перипроцедурных осложнений. У пациентов с сочетанием высокого риска тромбо-эмболических событий с высоким риском кровотечений закрытие УЛП может предотвратить кровотечения за счет сокращения фазы необходимой антикоагулянтной терапии до первых недель после имплантации.
Окклюдер AMPLATZER™ Amulet™ УЛП -устройство нового поколения, которое широко распространено в клинической практике. Предназначен для чрескожного транс-катетерного закрытия УЛП пациентам с ФП, связанной с высоким риском тромбообра-зования, для профилактики инсультов. Благодаря уникальному дизайну устройства оно соответствует форме УЛП. Талия устройства имеет гибкое соединение по типу сустава. Такая связь между устрой-
Рис. 3а, б. Схематическое изображение окклюдера в полости ушка левого предсердия.
ством и диском позволяет диску самоориентироваться в полости УЛП. Диск разработан так, чтобы обеспечить полное закрытие устья полости УЛП. Небольшое напряжение между диском и устройством обеспечивает плотное прилегание к стенке левого предсердия. Два рентгеноконтрастных маркера и рентгеноконтрастные нити в виде анкеров-крючков усиливают рентгеноконтраст-ность устройства. При необходимости можно репозиционировать. Проксимальная расширенная часть окклюдера надежно изолирует устье полости придатка левого предсердия (рис. 3а, б). Устройство поставляется уже собранным и загруженным в доставляющую систему, что значительно сокращает время подготовки к самой имплантации (18).
Учитывая, что как имплантация MitraClip, так и окклюзия УЛП - чрескожные методы, требующие транссептальной пункции, технически привлекательно рассматривать их одновременное использование. Актуальность одномоментной процедуры в том, что большинство пациентов с показаниями к клипированию являются кандидатами на закрытие УЛП. Комбинирование обеих процедур у таких пациентов для минимизации временного промежутка повышенного риска кровотечения открывает новые возможности малоинвазивных вмешательств на сердце.
В литературе встречаются отдельные единичные упоминания о подобных процедурах. В частности, A.R.G. Francisco и соавт. сообщают о 5 пациентах, которые перенесли окклюзию УЛП с помощью устройства Watchman® с последующей имплантацией MitraClip в рамках той же процедуры. Всем пациентам - кандидатам на MitraClip и закрытие УЛП было отказано в открытой хирургической операции из-за коморбидного фона, низкой фракции выброса (35% и ме-
нее), недостаточности кровообращения (NYHA III и IV) и иных высоких рисков. Первым этапом выполнена процедура закрытия УЛП, затем клипирование створок клапана. Все 5 пациентов были прооперированы правым трансфеморальным трансвенозным доступом с предварительным ушиванием двумя устройствами perclose proglide на начальном этапе, до заведения иглы для транссептальной пункции. Все пациенты выписаны в течение 24-36 ч. Не было отмечено никаких перипроцедурных или ранних послеоперационных осложнений.
Пациенты наблюдались в течение месяца. Все пациенты отметили улучшение клинической симптоматики (класс I-II по NYHA), ЭхоКГ показало значительное снижение МР (без значимого стеноза), оптимальное положение окклюдера и отсутствие тромбов. Межпредсердная перегородка показала у всех 5 пациентов небольшой, гемодина-мически незначимый шунтирующий сброс слева направо. Через 243 ± 70,7 дня сохранялось симптоматическое улучшение без нежелательных явлений (19).
Группа авторов во главе с A. Schade опубликовали 1 случай успешной одномоментной комбинированной процедуры кли-пирования створок митрального клапана и закрытия УЛП. Авторы сообщают о существующих трудностях комбинированного подхода технического характера, а именно участка трансептальной пункции, которая может быть удобна только для одной из двух вышеупомянутых процедур. Авторы предполагают, что комбинированный подход не может быть рассмотрен как универсальный для данной когорты пациентов, однако вполне жизнеспособен при тщательном отборе. Главное же преимущество заключается в отсутствии потенциально возможных последствий двух искусственных дефектов
перегородки после самой по себе травмирующей процедуры транссептальной пункции (20).
Наибольший опыт одномоментной комбинированной процедуры клипирования и закрытия УЛП в одной клинике опубликован группой авторов из Университетского Центра сердца в Цюрихе (Швейцария) (21). Исследователи сообщают о 25 пациентах с одномоментной эндоваскулярной пластикой митрального клапана и установки окклю-зирующего устройства AMPLATZER™ Amulet™ в УЛП у пациентов с выраженной МР и сопутствующей ФП. Примечательно, что в качестве группы сравнения (контрольной группы) были набраны пациенты с МР и ФП, которые перенесли изолированную процедуру клипирования "край-в-край". Показания к процедурам обсуждались членами кардиологической бригады на основе предполагаемого хирургического риска и предпочтений пациента. Все демографические и клинические характеристики, в том числе риск инсульта и больших кровотечений (оценка CHA2DS2-VASc, оценка HAS-BLED), данные о процедуре и об исходах госпитализации и периодов наблюдения, были зарегистрированы в реестре MitraSwiss, который был одобрен местным комитетом по этике.
Все пациенты прооперированы с марта по июнь 2016 г. Первым этапом выполнялась имплантация окклюдера, затем проводилось клипирование. Трансфеморальный трансвенозный доступ предушивался двумя устройствами perclose proglide. Прием ПОАК прекращался в день процедуры. Продолжительность пребывания в стационаре не отличалась между двумя группами (7,0 дня в комбинированной группе и 5,0 дня в контрольной, p = 0,33). Через 30 дней один пациент в комбинированной группе умер от кровоизлияния в мозг (комбинированная группа по сравнению с контролем: 4% против 0%, р = 0,32). У трех пациентов было незначительное осложнение в месте сосудистого доступа (комбинированная группа 4% по сравнению с контролем: 8%, p = 1,00) и у двух пациентов развилась острая почечная недостаточность (группа 1 4% по сравнению с группой 2 4%, p = 1,00). Авторы сообщают, что в комбинированной группе не было ишемического инсульта, перикарди-ального выпота или тампонады сердца. Геморрагический инсульт развился у одного больного в объединенной группе. Это подчеркивает тот факт, что пациенты, перенес-
шие процедуры клипирования на митральном клапане, составляют популяцию с высоким риском кровотечений. Как показало приведенное исследование, комбинация клипирования и закрытия УЛП снижает риск кровотечения и, следовательно, имеет смысл с теоретической точки зрения. Несмотря на более длительное время процедуры по сравнению с контрольной группой, в комбинированной группе не было больше нежелательных явлений. Настоящее исследование показало, что комбинированная процедура не оказывает существенного влияния на частоту острого повреждения почек. Таким образом, по мнению авторов, выполнение одномоментной комбинированной процедуры клипирования и закрытие УЛП у пациентов с МР и ФП возможно и безопасно, поскольку показатели успеха и 30-дневные результаты не отличались между комбинированной группой пациентов и группой с изолированным клипированием створок митрального клапана (22).
Таким образом, согласно литературным данным, одномоментная комбинированная процедура клипирования "край-в-край" створок митрального клапана и закрытие УЛП вполне осуществима. Однако все приведенные и другие, не освещенные в данной статье результаты имеют существенные ограничения, поскольку получены в ходе ретроспективных одноцентровых анализов. Эти предварительные результаты должны быть подтверждены в большом рандомизированном исследовании с длительным наблюдением, чтобы оценить эффективность и безопасность комбинированного подхода в инвазивном лечении довольно тяжелой группы пациентов.
Актуальность одномоментной процедуры заключается в том, что большинство пациентов с показаниями к клипированию являются кандидатами на закрытие УЛП, а ведущая концепция заключается в проведении этих двух разных процедур через один доступ в межпредсердной перегородке. На базе Научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова МЗ РФ (Сеченовский Университет) 27 ноября 2021 г. впервые в Российской Федерации были успешно выполнены две процедуры одномоментного эндоваскулярного ремоделирования митрального клапана методом клипирования створок "край-в-край" и закрытие УЛП c помощью окклюдера Amplatzer Amulet.
Рис. 5. Рентгенография после установки двух МКгаСНр и окклюдера ушка левого предсердия.
Случай 1: пациентка С., 73 лет, из анамнеза известно, что много лет страдает артериальной гипертензией с постоянным приемом гипотензивной терапии, длительное время сахарный диабет 2 типа. В 2014 г. перенесла острый передний инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, по результатам экстренной КАГ одномоментно было выполнено стентирование ПМЖВ и ПКА. В 2019 г. возврат клинических проявлений стенокардии, по данным контрольной КАГ выявлено многососудистое поражение с последующим выполнением АКШ. В 2021 г. после ухудшения состояния проведен ряд обследований и выставлен диагноз: ППС: митральная недостаточность III степени; НРС: постоянная форма фибрилляции предсердий. По данным ЭхоКГ глобальная сократимость снижена, ФВ 44%, левое и правое предсердия расширены, Митральная регургита-ция III степени (S отверстия митрального клапана 10 см2 36%) (рис. 4).
В связи с высоким операционным риском принято решение о малоинвазивной эндоваску-лярной процедуре. Во время одномоментного закрытия УЛП и клипирования митрального клапана использовалось две клипсы (рис. 5). Эндоваскулярная процедура прошла без осложнений. Данных об ишемии миокарда выявлено не было.
По данным ЭхоКГ после процедуры: в проекции митрального клапана визуализируются
2 клипсы, митральная регургитация 1-11 степени (Б струи регургитации 6,5 см2) (рис. 6).
Общее время процедуры составило 280 мин. Время флюороскопической экспозиции 49,2 мин. Объем контрастного вещества омнипак-350 250 мл. Пассивный гемостаз методом мануальной компрессии, асептическая давящая повязка на место пункции. Пациентка в удовлетворительном самочувствии выписана из стационара через 3 дня.
Рис. 6. ЭхоКГ после эндоваскулярной процедуры.
Случай 2: пациентка К., 85 лет, из анамнеза известно, что длительное время отмечается постоянная форма фибрилляции предсердий. ИБС, ОНМК и сахарного диабета не выявлено. Из сопутствующих заболеваний - рак прямой кишки (высокодифференцированная аденокар-цинома), исходный гемоглобин 79 г/л. В связи с ухудшением состояния в виде выраженной одышки, в том числе в состоянии покоя, пациентка в плановом порядке поступила к нам в клинику. По данным ЭхоКГ: глобальная сократимость не нарушена, ФВ 62%. Митральный клапан: створки неравномерно уплотнены, движение разнонаправленное. Длина задней створки 10,5 мм, диаметр фиброзного кольца 38 мм, диастолический кровоток: монофазный на фоне ФП Vmax1,1 м/с, PGr 5,4 мм рт.ст. S отверстия митрального клапана 13 см2 41%. Регургитация III степени (эксцентричная струя МР, направленная одним потоком вдоль межпредсердной перегородки, достигающая основания ЛП). Объем регургитации 30,3 мл; полезная площадь регур-гитации 0,18 см2.
В связи с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и высоким операционным риском принято решение о выполнении малоинвазив-ной одномоментной операции. Эндоваскулярная процедура клипирования митральных створок и закрытия УЛП прошла без осложнений. Рентгенографические результаты представлены на рис. 7а, б.
По результатам ЭхоКГ после эндоваскуляр-ной процедуры: в проекции митрального клапана визуализируется 1 клипса, митральная регургитация I степени ^ струи регургитации 4,5 см2), в просвете УЛП визуализируется плотно фиксированный окклюдер. При ЦДК периферического кровотока по краям окклюдера не выявлено (рис. 8, 9).
Общее время процедуры составило 225 мин, время флюороскопической экспозиции - 70 мин. Объем контрастного вещества омнипак-350 250 мл. Пассивный гемостаз методом мануальной компрессии, асептическая давящая повязка на место пункции. Пациентка в удовлетворительном самочувствии выписана из стационара через 3 дня.
Рис. 7 а, б. Рентгенография после установки MitraClip и окклюдера ушка левого предсердия.
Рис. 8а, б. ЭхоКГ после установки окклюдера в ушка левого предсердия. При ЦДК периферический кровоток по краям окклюдера отсутствует.
Рис. 9. В проекции митрального клапана лоцируется гиперэхогенная линейная структура - клипса (указано стрелкой). В режиме ЦДК регургитация до I степени, средний градиент на митральном клапане 2 мм рт.ст.
На основании двух клинических примеров можно сделать вывод, что одномоментное эндоваскулярное клипирование створок при МР и закрытие УЛП возможно, эффективно и безопасно как при непосредственном, так и краткосрочном наблюдении. Использование одного доступа и одной пункции перегородки для двух процедур позволяет снизить хирургические риски, а в ряде случаев для пациентов с множественными и тяжелыми сопутствующими заболеваниями единственным выходом может стать малоинвазивная операция.
Отобранные для комбинированной процедуры пациенты исходно имели высокий риск хирургической коррекции МР, у них одновременно присутствовала клапанная ФП. Окклюзия УЛП была показана на основании высокого риска тромбоэмболии в сочетании с высоким риском геморрагических осложнений при приеме ПОАК. В этом случае есть некоторые аргументы в пользу комбинированной процедуры. Период ранней пост интервенционной антитромбоцитарной терапии может быть сокращен. Перипро-цедурные риски, связанные с транссеп-тальной пункцией и большими интродью-серами в бедренных венах, сведены к минимуму за одну процедуру. Аддитивных эффектов двух дефектов перегородки после различных крупных транссептальных пункций можно избежать.
С другой стороны, необходимо также взвесить потенциальные риски комбинированного подхода. С теоретической точки зрения можно утверждать, что комбинация двух процедур может привести к более низкой частоте успеха закрытия УЛП, учитывая далеко не идеальное место транссепталь-ной пункции у некоторых пациентов. В зависимости от анатомии УЛП в некоторых случаях более высокое место транссепталь-ной пункции, обычно используемое для имплантации МИгаСИр, может быть препятствием для закрытия УЛП. Продолжительность процедуры может быть увеличена, а одновременная имплантация двух разных устройств может увеличить риск тромбоэмболических осложнений. Кроме того, необходимо учитывать опыт зарубежных коллег, которые сообщают, что при длительной процедуре с постоянным промыванием интродьюсеров может возникнуть объемная перегрузка, что небезопасно, особенно с учетом выраженного угнетения систолической функции. Поэтому при ис-
пользовании уже имеющегося места транс-септальной пункции для окклюзии УЛП продление процедуры за счет закрытия УЛП не должно превышать 30 мин (22). Мы не испытывали каких-либо трудностей с любой упомянутой в литературе проблемой, а общее время процедуры было приемлемым в обоих случаях. Наконец, общее время рентгеноскопии может быть меньше по сравнению с двумя отдельными процедурами из-за общего анатомического пути обоих методов. Наши результаты, по-видимому, подтверждают и эти преимущества.
Кроме того, обе процедуры требуют больших интродьюсеров, которые вводятся в бедренные вены. Сочетание двух процедур упрощает сосудистый доступ и снижает риск осложнений. Однако все упомянутые публикации сообщают (19-21), что первым этапом выполнялось закрытие УЛП на системе доставки меньшей по диаметру (13, 14 F), чем система доставки МИгаСИр (24 F), с предварительным ушиванием бедренной вены двумя регс!оэе ргодЫе. Сообщается о важности такого подхода в профилактике локальных осложнений чрескожного доступа и уменьшении травмирования перегородки системой доставки большого (24 F) диаметра. Наша команда специалистов посчитала, что смена последовательности процедур может иметь большее преимущество, поскольку исключается конфликт системы доставки МИгаСИр с имплантированным окклюдером, а потенциальное локальное осложнение чрескожного доступа более контролируемо, чем возможная дислокация окклюдера. Нельзя игнорировать и тот факт, что хорошая визуализация установленного в УЛП окклюдера (22) может служить полезным анатомическим ориентиром во время манипулирования системой доставки МИгаСИр. Предположительно предварительно развернутая двойная система регс!оэе ргодЫе позволит снизить до минимума риски массивного кровотечения при смене устройств с большего диаметра на меньший. По всей видимости, этот технический аспект последовательности процедур в комбинированном подходе является отдельным предметом дискуссии.
Этапирование двух процедур экономически лучше возмещается в большинстве стран (22), включая Российскую Федерацию. Однако комбинированные процедуры в некоторых случаях представляются безаль-
тернативными благодаря одной единственной пункции, одному доступу, одной анестезии и немедленного прекращения приема ПОАК.
Оптимальный режим антикоагулянтной терапии после закрытия УЛП остается неизвестным. Протокол исследования PROTECT AF, состоящий из варфарина и аспирина в дозе 100 мг в течение 45 дней, с последующим приемом аспирина в дозе 100 мг и клопидогреля в дозе 75 мг до контрольного осмотра через 6 мес, а затем только аспирина, был протестирован на пациентах без повышенного риска кровотечения. В регистре ASAP 6-месячное двойное ингибиро-вание тромбоцитов было полезным для снижения числа инсультов у пациентов с высоким риском кровотечения и высоким риском тромбоэмболии, данные о риске кровотечения еще не опубликованы (17). Комбинация клипирования митрального клапана и закрытия УЛП в одной процедуре снижает риск кровотечения и, следовательно, имеет смысл с теоретической точки зрения. Наш ретроспективный анализ двух клинических случаев демонстрирует осуществимость и безопасность такого подхода.
Заключение
Таким образом, у отдельных пациентов с высоким риском митральной хирургии в сочетании с постоянной формой ФП и повышенным риском как кровотечений, так и эмболических событий комбинированный подход с МНгаСПр и имплантацией окклюдера УЛП за одну процедуру осуществим, безопасен и эффективен как при непосредственном, так и при краткосрочном наблюдении, если они проводятся командой с опытом эндоваскулярного лечения структурной патологии сердца. Остается множество вопросов, которые требуют решения, а экономическая составляющая, отсутствие большого мирового опыта, рандомизированных многоцентровых исследований и доказательной базы не позволяют использовать такой подход рутинно. Проведение комбинированной процедуры требует тщательного отбора пациентов с консилиумом полной команды специалистов хирургов, кардиологов, рентгенохирургов, анестезиологов, специалистов ультразвуковой диагностики и иной медицинской и технической поддержки в условиях современной, хорошо оснащенной рентгеноперационной.
Mitral valve regurgitation (MVR) is one of the most common types of heart valve disease, affecting approximately 1 of 10 adults aged 75 years and older. It is a progressive disease, which being untreated leads to heart failure and death. Many patients are denied surgery because of severe comorbidities posing high risk of surgical complications. Such patients often suffer a slow deterioration of health and quality of life because pharmacological therapy can only treat their symptoms but not the main cause. For symptomatic patients with moderate or severe MVR, on-pump open-heart surgery is usually recommended for mitral valve repair or replacement; the rehabilitation period takes up to 12 weeks (1).
The development of minimally invasive treatment methods promoted cardiologists and surgeons unite into interdisciplinary teams for discussion of complicated cases and possible treatment options. With appearance of the first-of-its-kind MitraClip transcatheter system for mitral valve plasty, a whole group of patients with severe comorbidities deemed too high-risk for mitral valve surgery got a chance for suc-
cessful minimally invasive treatment. According to Allen Atchley, approximately 2% of about 1.7 million patients with moderately severe or severe MVR (>III+) receive surgical treatment (2). However, the paradigm of MVR treatment has changed in the past decade. Traditionally, cardiologists and surgeons recommended surgery only when a patient had dyspnea and exercise intolerance, or structural changes in the heart. Most patients denied surgery because of elderly age, weakness, previous open-heart or thoracic surgery, arrhythmias, chronic kidney diseases and other unfavorable factors.
Transcatheter mitral valve repair has expanded the treatment possibilities for patients with MVR. Although surgical correction of MVR remains the standard of care, the new choice provides an alternative treatment option for those patients who are not surgical candidates and simply had no any options before. The MitraClip transcatheter system for mitral valve repair has not only enriched the treatment toolkit, but changed the way clinicians think about how to properly treat these patients.
The mitral annulus has a complicated saddle shape that changes during systole and diastole to facilitate proper valve function. Valve leaflets are suspended on the fibrous ring and connect to the papillary muscles and the left ventricle by tendinous cords. The etiology of the two types of MVR, both degenerative and functional, is often mixed. Primary (or degenerative) MVR arises from a predisposition to loss of fibroelas-ticity in the valve tissue, which is also called a myxomatous degeneration. This leads to disease of the leaflets with excessive displaceabil-ity. Subsequently, developing MVR can lead to further valve condition deterioration, including cord rupture and left atrial enlargement, which by itself worsens MVR (3).
In functional (or secondary) MVR, the leaflets are almost unchanged, and regurgitation develops because of other conditions that can affect mitral valve function. Left ventricular dysfunction due to coronary artery disease may limit leaflets mobility, causing malcoaptation and MVR. Left ventricular enlargement due to dilated cardiomyopathy or left atrial enlargement can cause annular dilation and incomplete coaptation of leaflets. There is also calcific mitral degeneration, or rheumatoid MVR, which is characterized by progressive thickening of leaflets, calcium deposition and subsequent leaflet tethering and restricted motion.
Alain Carpentier, the professor of Georges Pompidou European Hospital in Paris, who developed the basic principles of surgical correction of mitral insufficiency, is considered as a pioneer of mitral valve surgery. He proposed the classification, which includes components of etiology, type of lesion and dysfunction resulting from lesions:
• Type I - normal leaflets motion, dilated ring and central MVR.
• Type II - excess leaflet motion (myxomatosis changes and leaflet prolapse/flail).
• Type 111 a - incomplete leaflet opening (typically Rheumatic and calcific disease).
• Type IIIb - restricted leaflet mobility and closure (left ventricle dysfunction and ischemic disease).
These distinctions are important because prognosis may ultimately be dependent on the main cause of the problem. Treatment strategies and surgical approach depend on the etiology of MVR and lesions. It should also be noted that the etiology of MVR can be mixed, resulting from both degenerative and functional components. MitraClip is currently used for degenerative MVR. However, the vast majority of
patients diagnosed with MVR have functional MVR. Moderate to severe MVR can lead to left atrium enlargement, persistent atrial fibrillation, left ventricular enlargement, dyspnea, and congestive heart failure (4).
COAPT trial is the first randomized, controlled, multicenter study designed to evaluate the safety and efficacy of the MitraClip in patients with heart failure and functional MVR. The results were presented at the 2018 Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) meeting. The study demonstrated that clipping procedures improve patient outcomes and reduce the number of readmissions due to heart failure (5).
It is known that in moderate or severe MVR, a "watch and wait" approach is inappropriate. However, a number of studies demonstrate poor surgical correction results in high risk patients. In particular, S. Mkalaluh et al. (6) provided the results of surgical treatment of 138 patients with MVR. Preoperative comorbidities, early mortality, postoperative clinical course and predictors of mortality were examined. The average length of stay in the ICU was 5.3 ± 7.5 days. The most common postoperative complications were respiratory complications and sepsis. The overall 30-day mortality rate was 18.1% (n = 25), which is very significant indicator.
Minimally invasive correction of mitral valve regurgitation using MitraClip clipping device combines the advantages of effective classic surgical procedure and endovascular treatment. One of the features of this procedure is low traumatism and minimal pain: the operation is performed through a small incision in the groin, and the sutures from the incision are removed the next day after the intervention. The median hospital stay is about 2.5 days; one notes fast health improvement with disappearance or significant reduction of mitral insufficiency symptoms immediately after surgery. Low risk of recurrence: in 90% of postoperative patients, the mitral valve keeps its function for 10 years and more. The safety and efficacy of the technique have been confirmed by the results of EVEREST II (Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair Study) (7).
MitraClip provides transcatheter mitral valve repair by creating a vertical line of coaptation forming a double orifice valve. Fundamentally, edge-to-edge leaflet clipping with the MitraClip device is a minimally invasive counterpart of the Alfieri stitch, in which the edges of the mitral valve leaflets are stitched together in the middle. The procedure allows real-time positioning and repositioning of the MitraClip to reduce re-
Fig. 1. MitraClip device.
gurgitation. It is important to note, MitraClip transcatheter clipping is performed by a team including a cardiac surgeon, an interventional cardiologist with transseptal puncturing experience, a cardiac anesthesiologist, an echocardi-ographer, and trained X-ray OR staff.
The percutaneous mitral valve repair with MitraClip (Abbott Vascular) has shown its efficiency and safety in reduction of mitral valve regurgitation and improvement of functional class according to the NYHA (New York Heart Association) classification (8, 9). Some studies have proved safety and efficiency of this method in patients with higher risk for mitral valve surgery (10, 11, 12).
MitraClip device is a complex system, the clip is assembled and fastened on the catheter's end (Fig. 1). As shown schematically in Figs. 2a, b, the clip is placed between the two mitral valve leaflets, without disturbing the cardiac function. This procedure requires a complete team of specialists (Heart Team), not only including radiologist endovascular surgeons, but also anesthesiologists and sonographers.
Typically, patients with mitral valve regurgitation develop atrial fibrillation (AF). AF patients have coordination disturbance of atrial contraction, the left atrium cavity enlarges, contractile function decreases, deceleration of blood flow appears. It is the most common form of cardiac arrhythmia in the world, which is associated with a significant increase of ischemic stroke risk and systemic thromboembolism, especially in elderly patients. During fibrillation, blood flow stasis occurs resulting in thrombus formation. This causes one out of every five strokes. In the vast majority of cases, blood clots form in the left atrial appendage and less commonly in the left atrium itself. This is facilitated by its curved shape and narrow base.
The etiology of ischemic stroke origin is most often cardioembolic, which is associated with thrombus formation in the left atrial appendage and less often in the left atrial cavity. Out of all thromboembolic complications in patients with AF, ischemic stroke (IS) makes more than 90% cases (13). Cardioembolic IS is the most dangerous case due to high mortality and development of persistent disablement. In order to assess the risk of thromboembolic complications (ischemic stroke, transient ischemic attacks and systemic thromboembolism), it is recommended to use CHA2DS2-VASc score for all patients with AF (14).
Oral anticoagulants (OAC) play a major role in the prevention of IS in patients with AF. However, serious complications can occur with long-term OAC administration, especially in patients with a full range of comorbidities. The major risk for patients taking OAC is bleeding. It is recommended to assess the bleeding risks before beginning of OAC treatment (the most known scale - HAS-BLED). According to re-
Fig. 2a, b. Schematic illustration of MitraClip device placement.
Fig. 3a, b. Schematic representation of the occluder in the LAA cavity.
search data, OAC monotherapy has non-inferior efficacy compared to combination therapy and has superior safety in patients with AF, but the risks of possible hemorrhagic complications are quite high, especially in elderly patients (15, 16).
Some comorbidities leading to high risk for cardiac surgery are equally associated with high risks of bleeding during OAC therapy. Endovascular closure of the left atrial appendage became an alternative to long-term OAC therapy for stroke prevention in patients with nonvalvular AF. The PROTECT AF study showed comparable efficacy of the Watchman left atrial appendage occluder and OAC with warfarin in preventing cardiac emboli and death from cardiovascular or idiopathic causes (17). Although the incidence of safety related adverse events was higher in the intervention group compared to the control group; events in the intervention group were mainly the result of periprocedural complications. In patients with a combination of high risk of thromboembolic events and high risk of bleeding, closure of left atrial appendage (LAA) can prevent bleeding by shortening the required anticoagulant treatment period within the first weeks after implantation.
The AMPLATZER™ Amulet™ occluder is a next-generation device that is widely used in clinical practice. It is designed for percutaneous transcatheter closure of the left atrial appendage in patients with AF associated with a high risk of thrombosis; it is used for stroke prevention. Due to the unique design of the device, it conforms to the LAA shape. The waist (the narrowest width) of the device has a flexible joint-like connection. This connection between the device and the disc allows the latter to self-align in the LAA cavity. The disc is designed to ensure complete closure of the LAA cavity opening. A small tension between the disc and the device ensures a tight fit to the left
atrial wall. Two radiopaque markers and radiopaque hook-anchored threads enhance the radiopacity of the device. It can be repositioned if necessary. The proximal dilated portion of the occluder reliably isolates the left atrial appendage cavity opening (Fig. 3 a, b). The device is delivered already assembled and loaded into the delivery system, which significantly reduces the implantation preparation time (18).
Considering that both MitraClip implantation and LAA occlusion procedure are percutaneous methods requiring transseptal puncture, it is technically attractive to consider their simultaneous performing. The relevance of a one-stage procedure is that most patients with indications for clipping are candidates for LAA closure. Combination of both procedures for such patients in order to minimize the time interval of increased bleeding risk opens new possibilities for minimally invasive interventions on the heart.
The literature contains only fragmentary references on such procedures. Particularly, Ana Rita G. Francisco et al. report on 5 patients who underwent LAA occlusion with a Watchman® device followed by MitraClip implantation within a single procedure. In all patients candidates for MitraClip and LAA closure open surgery was denied because of comorbid context, low ejection fraction (35% or less), circulatory failure (NYHA III and IV) and other high risks. The first stage of the procedure was LAA closure followed by clipping of the leaflets. All 5 patients underwent surgery via right transfemoral trans-venous access with preliminary suturing with two Perclose ProGlide systems at the initial stage, before transseptal puncture needle placement. All patients were discharged within 24-36 hours. There were no periprocedural or early postoperative complications.
Patients were followed up for one month. All patients noted improvement of clinical symp-
toms (NYHA class I-II), EchoCG showed significant reduction of MVR (without significant stenosis), optimal occluder position and no thrombus. The interatrial septum showed a small, hemodynamically insignificant left-to-right shunt in all 5 patients. After 243 ± 70.7 days symptomatic improvement was maintained, without adverse events (19).
The group of authors headed by A. Schade published one case on successful simultaneous combined clipping of the mitral valve leaflets and LAA closure. The authors report the existing technical difficulties of the combined approach, namely the site of transseptal puncture that can be convenient only for one of the two above-mentioned procedures. The authors suggest that the combined approach cannot be considered universally applicable for this cohort of patients, but is quite feasible with careful selection of candidates. The main advantage, however, is the absence of potential consequences of two artificial septal defects after the traumatic - by its nature - transseptal puncture procedure (20).
The major experience of one-stage combined procedure of clipping and LAA closure in one clinic was published by the group of authors from the University Heart Center in Zurich (Switzerland) (21). The authors report about 25 patients who underwent simultaneous endo-vascular repair of mitral valve and placement of AMPLATZER™ Amulet™ occluding device in LAA in patients with severe MVR and concomitant AF. It is noteworthy that patients with MVR and AF who underwent isolated edge-to-edge clipping procedures were enrolled as a comparison (control) group. The cardiology team discussed indications for the procedures based on anticipated surgical risk and patient preference. All demographic and clinical characteristics, including risk of stroke and major bleeding (CHA2DS2-VASc score, HAS-BLED score), procedure data, and data on hospitalization outcomes and follow-up periods were recorded in the MitraSwiss registry, which was approved by the local Ethics Committee.
All patients underwent surgery between March and June, 2016. Occluder implantation was performed as the first step, followed by clipping. Transfemoral transvenous access was preclosed with two Perclose ProGlide systems. OAC were discontinued on the day of the procedure. The length of hospital stay did not differ between two groups (7.0 days in the combination group and 5.0 days in the control group, p = 0.33). After 30 days, one patient in the com-
bination group died due to cerebral hemorrhage (combination vs. control group: 4% vs. 0%, p = 0.32). Three patients had minor complications at the vascular access site (combination group 4% vs. control group: 8%, p = 1.00), and two patients developed acute renal failure (group 1 - 4% vs. group 2 - 4%, p = 1.00). The authors report that combination group had no cases of ischemic stroke, pericardial effusion or cardiac tamponade. One patient in the combination group developed hemorrhagic stroke. This highlights the fact that patients who have undergone procedures on mitral valve constitute a population with high bleeding risk. As this study has shown, the combination of clipping and LAA closure reduces the risk of bleeding and therefore makes sense from a theoretical point of view. Despite the longer procedure time compared to the control group, there number of adverse events was not higher in the combination group. The present study showed that the combined procedure had no significant effect on the incidence of acute renal injury. Thus, according to the authors, it is possible and safe to perform a simultaneous combined procedure of clipping and LAA closure in patients with MVR and AF, as the success rates and 30-day outcomes did not differ between the combination group of patients and the group with isolated mitral valve leaflets clipping (22).
So, according to the literature data, a simultaneous combined edge-to-edge clipping of mitral valve leaflets and LAA closure is feasible. However, all abovementioned and other results not covered in this paper have significant limitations as they derived from retrospective singlecenter analyses. These preliminary results need to be confirmed by a large randomized trial with long-term follow-up period to evaluate the performance and safety of the combined approach in the invasive treatment of a fairly severe group of patients.
The relevance of a simultaneous procedure is that most patients with indications for clipping are candidates for LAA closure, and the leading concept is to perform these two different procedures via one access in the interatrial septum. On November 27, 2021, at the Scientific and Practical Center for Interventional Cardioangiology of I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, for the first time in the Russian Federation, two procedures of simultaneous endovascular "edge-to-edge" clipping of the mitral valve leaflets and closure of the left atrial appendage using Amplatzer Amulet occluder were successfully performed.
Case 1: female, 73 y.o., had been suffering from arterial hypertension for many years, chronic usage of hypotensive medications, long-lasting diabetes mellitus type 2. In 2014, she had acute anterior ST segment elevation myocardial infarction. Based on the results of urgent coronary angiography, simultaneous stenting of the left anterior descending artery (LAD) and right coronary artery (RCA) was performed. In 2019, the clinical signs of angina returned, the follow-up coronary angiography revealed a multivessel lesion, followed by coronary artery bypass graft surgery. In 2021, after patient's condition deterioration, a number of examinations were performed and the diagnosis was determined: Acquired valvular heart disease: grade III mitral regurgitation. Cardiac arrhythmia: permanent AF. According to EchoCG, global contractility was decreased, ejection fraction 44%, enlarged left and right atria, grade III mitral regurgitation (mitral valve orifice area is 10 cm2 36%) (Fig. 4).
Due to the high surgical risk, minimally invasive endovascular procedure was chosen. Two clips were used for simultaneous clipping of the mitral valve leaflets and closure of the left atrial appendage (Fig. 5). The endovascular procedure was completed without complications. There was no evidence of myocardial ischemia.
According to the EchoCG after the procedure: 2 clips are visualized in the mitral valve projection, grade I-II mitral regurgitation (regurgitation jet area is 6.5 cm2) (Fig. 6).
The total procedure time was 280 minutes. Fluoroscopic exposure time was 49.2 minutes. Volume of 0mnipak-350 (contrast agent) was 250 mL. Passive hemostasis by manual compression, aseptic compressing bandage on the puncture site. The patient was discharged after 3 days in fair condition.
Fig. 4. EchoCG before endovascular procedure.
Fig. 5. Radiography performed after placement of two MitraClips and a left atrial appendage occluder.
Case 2: female, 85 y.o.; with a long-time history of permanent AF. There were no signs of coronary artery disease, cerebrovascular accident (CVA) or diabetes mellitus. Concomitant diseases: rectal cancer (well-differentiated adenocarcinoma), baseline hemoglobin 79 g/L. The patient was routinely admitted to our clinic due to condition worsening (severe dyspnea, including at rest). According to EchoCG: global contractility not impaired, ejection fraction 62%. Mitral valve: the leaflets are irregularly thickened, the motion is multidirectional. Posterior leaflet length is 10.5 mm, fibrous ring diameter is 38 mm, diastolic blood flow: monopha-sic in AF, Vmax 1.1 m/s; PGr 5.4 mmHg. Mitral valve orifice area is 13 cm2 41%. Grade III regurgitation (eccentric regurgitation jet, directed in a single flow along the interatrial septum, reaching
Fig. 6. EchoCG after endovascular procedure.
Fig. 7a, b. Radiography performed after placement of a MitraClip and a left atrial appendage occluder.
the base of the left atrial). The regurgitation volume was 30.3 mL; the effective area of regurgitation was 0.18 cm2.
Due to severe comorbidities and high surgical risk, it was decided to perform minimally invasive simultaneous surgery. Simultaneous endovascular clipping of the mitral valve leaflets and closure of the left atrial appendage was completed without any complications. The radiography results are shown in Figs. 7a, b.
EchoCG after endovascular procedure: 1 clip is visualized in the mitral valve projection, grade I mitral
regurgitation (regurgitation jet area is 4.5 cm2), a tightly fitted occluder is visualized in the left atrial appendage lumen. The peripheral blood flow at the occluder edges was not detected on color flow mapping (CFM). (Fig. 8, 9).
The total procedure time was 225 minutes. Fluoroscopic exposure time was 70 minutes. Volume of 0mnipak-350 (contrast agent) was 250 mL. Passive hemostasis by manual compression, aseptic compressing bandage on the puncture site. The patient was discharged after 3 days in satisfactory condition.
Fig. 8a,b. EchoCG after occluder placement in the atrial appendage occluder. The peripheral blood flow at the occluder edges was not detected on CFM.
Fig. 9. A clip (indicated by an arrow) as a hyperechoic linear structure is located in the mitral valve projection. In CFM mode, the regurgitation is up to Grade I, mean gradient on the mitral valve is 2 mmHg.
Based on two clinical cases, we can conclude that simultaneous clipping of the mitral valve leaflets and closure of the left atrial appendage is feasible, effective and safe both in immediate and short-term follow-up. Use of one access and one septal puncture for two procedures allows to reduce surgical risks, and minimally invasive surgery can be the only option for patients with multiple and severe comor-bidities.
Patients selected for the combined procedure initially had both high risk for surgical correction of MVR and valvular AF. LAA occlusion was indicated due to high risk of thromboembolism combined with high risk of hemorrhagic complications while being on oral anticoagulants. In this case there are some arguments for the combined procedure. The period of early postinterventional antiplatelet therapy can be shortened. Periprocedural risks associated with transseptal puncture and large catheter delivery systems in femoral veins are minimized in a single-stage procedure. Additive effects of two septal defects after various large transsep-tal punctures can be avoided.
On the other hand, the potential risks of the combined approach must also be evaluated. From a theoretical point of view, we can argue that the combination of two procedures may lead to a lower success rate of LAA closure, given obviously nonideal location of the trans-septal puncture in some patients. Depending
on the anatomy of the LAA, there will be cases when the higher transseptal puncture site usually used for MitraClip implantation may be an obstacle to LAA closure. The duration of the procedure may be prolonged, and simultaneous implantation of two different devices may increase the risk of thromboembolic complications. In addition, it is necessary to consider foreign practices reporting that a prolonged procedure with continuous flushing of catheter delivery systems may result in volume overload, which is rife with consequences, especially in respect to evident suppression of systolic function. Therefore, when using already available transseptal puncture site for LAA occlusion, prolongation of the procedure due to LAA closure time should not exceed 30 minutes (22). We did not experience any difficulty with any issue mentioned in the literature, and the total procedure time was acceptable in both cases. And finally, the total fluoroscopy time may be shorter compared to two separate procedures because of the common anatomical pathway of both methods. It appears that our results confirm these advantages.
In addition, both procedures require large catheter delivery systems, which are inserted into the femoral veins. The combination of two procedures simplifies vascular access and reduces the risk of complications. However, all mentioned publications (19-21) report that the first step was to perform LAA closure using a
smaller diameter delivery system (13 and 14F) than the MitraClip delivery system (24F) with two Perclose ProGlide systems for preliminary suturing the femoral vein. The importance of this approach in preventing local complications of percutaneous access and reducing septal damage with a large-diameter (24F) delivery system has been reported. Our team considered that the reverse sequence might have a greater advantage because the MitraClip delivery system excludes the conflict with the implanted occluder and the potential local complications due to percutaneous access is more manageable than possible occluder dislocation. We cannot ignore the fact that good visualization of the occluder placed in the LAA (22) can serve as a useful anatomical reference point during handling of the MitraClip delivery system. Presumably, a pre-deployed double Perclose ProGlide system will minimize the risks of major bleeding when changing device diameter downwards. It appears, this technical aspect of procedure sequencing in the combined approach is a separate discussion subject.
Staging of two procedures is better refunded in most countries (22), including the Russian Federation. However, combined procedures in some cases seem to have no alternatives due to one single puncture, one access, one anesthesia session and immediate discontinuation of OAC.
The optimal anticoagulant regimen after LAA closure remains unknown. The PROTECT AF trial protocol, consisting of warfarin and aspirin 100 mg for 45 days, followed by aspirin 100 mg and clopidogrel 75 mg until follow-up examina-
tion 6 months later and then aspirin alone, has been tested in patients without increased bleeding risk. In the ASAP registry, 6-month dual antiplatelet inhibition was useful in reducing stroke rate in patients at high risk of bleeding and high risk of thromboembolism; data on bleeding risk have not been published yet (17). The combination of mitral valve clipping and LAA closure within one procedure reduces the risk of bleeding and, therefore, makes sense from the theoretical perspective. Our retrospective analysis of two clinical cases demonstrates the feasibility and safety of this approach.
Thus, in selected patients with high-risk mitral surgery combined with permanent AF and increased risk of both bleeding and embolic events, the combined approach with MitraClip and LAA occluder implantation within one procedure is feasible, safe and effective in both immediate and short-term follow-up, provided that the procedure is performed by a team with relevant experience in endovascular treatment of structural heart pathology. Many questions remain, which need to be addressed, and the cost components, lack of sufficient international practices, randomized multicenter trials and evidence base do not us allow to use this approach routinely. The combined procedure requires careful selection of patients considering a group decision from council of surgeons, cardiologists, interventional radiologist surgeons, anesthesiologists, sonographers, including other medical and technical support in an advanced, well-equipped X-ray operating room.
Список литературы [References]
1. Nkomo V.T., Gardin J.M., Skelton T.N. et al. Burden of valvular heart diseases: a population-based study. Lancet. 2006, 368 (9540), 1005-1011.
http://doi.org/10.1016/S0140-6736(06)69208-8
2. Atchley A. Treating Mitral Regurgitation in High Risk Patients. Heart Valve Technology January 14, 2019.
3. Dang N.C., Aboodi M.S., Sakaguchi T. et al. Surgical revision after percutaneous mitral valve repair with a clip: initial multicenter experience. Ann. Thorac. Surg. 2005, 80 (6), 2338-2342.
http://doi.org/10.1016/j.athoracsur.2005.05.030
4. Takagi H., Ando T., Umemoto T. A review of comparative studies of MitraClip versus surgical repair for mitral regurgitation. Int. J. Cardiol. 2017, 228, 289-294. http://doi.org/10.1016/j.ijcard.2016.11.153
5. Stone G.W., Lindenfeld J.A., Abraham W.T. et al. Transcatheter Mitral-Valve Repair in Patients with Heart
Failure. N. Engl. J. Med. 2018, 379, 2307-2318. http://doi.org/10.1056/NEJMoa1806640
6. Mkalaluh S., Szczechowicz M., Dib B. et al. Outcomes and Predictors of Mortality After Mitral Valve Surgery in High-Risk Elderly Patients: The Heidelberg Experience. Med. Sci. Monit. 2017, 23, 6193-6200. http://doi.org/10.12659/msm.906003
7. Glower D., Ailawadi G., Argenziano M. et al. EVEREST II randomized clinical trial: predictors of mitral valve replacement in de novo surgery or after the MitraClip procedure. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2012, 143 (4, Suppl.), S60-S63. http://doi.org/10.1016/j.jtcvs.2012.01.047
8. Feldman T., Foster E., Glower D.D. et al. Percutaneous repair or surgery for mitral regurgitation. N. Engl. J. Med. 2011, 364 (15), 1395-1406. http://doi.org/10.1056/NEJMoa1009355
9. Feldman T., Wasserman H.S., Herrmann H.C. et al. Percutaneous mitral valve repair using the edge to edge
technique. Six-month results of the EVEREST phase I clinical trial. J. Am. Coll. Cardiol. 2005, 46 (11), 2134-2140. http://doi.org/10.1016/j.jacc.2005.07.065
10. Franzen O., Baldus S., Rudolph V. et al. Acute outcomes of MitraClip therapy for mitral regurgitation in high-surgical-risk patients: emphasis on adverse valve morphology and severe left ventricular dysfunction. Eur. Heart J. 2010, 31 (11), 1373-1381. http://doi.org/10.1093/eurheartj/ehq050
11. Whitlow P.L., Feldman T., Pedersen W.R. et al. Acute and 12-month results with catheter-based mitral valve leaflet repair: the EVEREST II (Endovascular Valve Edge-to-Edge Repair) high risk study. J. Am. Coll. Cardiol. 2012, 59 (2), 130-139. http://doi.org/10.1016/jJacc.2011.08.067
12. Rudolph V., Knap M., Franzen O. et al. Echocardiographic and clinical outcomes of MitraClip therapy in patients not amenable to surgery. J. Am. Coll. Cardiol. 2011, 58 (21), 2190-2195. http://doi.org/10.1016/jJacc.2011.07.047
13. Essa H., Hill A.M., Lip G.Y.H. Atrial Fibrillation and Stroke. Card. Electrophysiol. Clin. 2021, 13 (1), 243-255. http://doi.org/10.1016Zj.ccep.2020.11.003
14. Аракелян Б.Г., Бокерия Л.А., Васильева Е.Ю. Фибрилляция и трепетание предсердий. Клинические рекомендации 2020. Российский кардиологический журнал. 2021, 26 (7), 4594. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2021-4594 Arakelyan B.G., Bokeria L.A., Vasilyeva E.Yu. Atrial fibrillation and flutter. Clinical advisories, 2020. Rossiyskiy kardio-logicheskiy zhurnal (Russian Journal of Cardiology). 2021, 26 (7), 4594 https://doi.org/10.15829/1560-4071-2021-4594 (In Russian)
15. Kumbhani D.J., Cannon C.P., Beavers C.J. et al. 2020 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Anticoagulant and Antiplatelet Therapy in Patients With Atrial Fibrillation or Venous Thromboembolism Undergoing Percutaneous Coronary Intervention or With Atherosclerotic Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology
Solution Set Oversight Committee. J. Am. Coll. Cardiol. 2021, 77 (5), 629-658. http://doi.Org/10.1016/j.jacc.2020.09.011
16. Yasuda S., Kaikita K., Akao M. et al. Antithrombotic Therapy for Atrial Fibrillation with Stable Coronary Disease. N. Engl. J. Med. 2019, 381 (12), 1103-1113. http://doi.org/10.1056/ NEJMoa1904143
17. Reddy V.Y., Holmes D.R., Doshi S.K. et al. Safety of percutaneous left atrial appendage closure results from the Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients With AF (PROTECT AF) clinical trial and the continued access registry. Circulation. 2011, 123 (4), 417-424. http://doi.org/10.1161/CIRCULATI0NAHA. 110.976449
18. §ahiner M.L., Kaya E.B., Qöteli C. Left Atrial Appendage Transcatheter Occlusion with AMPLATZER™ Amulet™ Device: Real Life Data with Mid-Term Follow-Up Results. Arq. Bras. Cardiol. 2019, 113 (4), 712-721. http://doi.org/10.5935/abc.20190138
19. Francisco A.R.G., de Oliveira E.I., Menezes M.N. et al.. Combined MitraClip implantation and left atrial appendage occlusion using the Watchman device: A case series from a referral center. Rev. Port. Cardiol. 2017, 36 (7-8), 525532. http://doi.org/10.1016Zj.repc.2016.11.012
20. Schade A., Kerber S., Hamm K. Two in a Single Procedure: Combined Approach for MitraClip Implantation and Left Atrial Appendage Occlusion Using the Watchman Device. J. Invasive Cardiol. 2014, 26 (3), E32-E34.
21. S. Kuwata, M. Taramasso, M. Zuber. Feasibility of concomitant MitraClip and left atrial appendage occlusion. Eurolntervention. 2017, 12, 1940-1945. Published online January 2017. http://doi.org/10.4244/EIJ-D-16-00784
22. Reddy V.Y., Möbius-Winkler S., Miller M.A. et al. Left atrial appendage closure with the Watchman device in patients with a contraindication for oral anticoagulation: the ASAP study (ASA Plavix Feasibility Study With Watchman Left Atrial Appendage Closure Technology). J. Am. Coll. Cardiol. 2013, 61, 2551-2556. http://doi.org/10.1016/jJacc.2013.03.035
Сведения об авторах [Authors info]
Семитко Сергей Петрович - доктор мед. наук, профессор, директор НПЦ интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва. https://orcid.org/0000-0002-1268-5145. E-mail: semitko@mail.ru
Асадов Джамиль Арифович - канд. мед. наук, доцент кафедры интервенционной кардиоангиологии, врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению НПЦ интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва. https://orcid.org/0000-0001-8635-0893. E-mail: asadov_ djamil@mail.ru
Рогатова Анна Николаевна - врач функциональной диагностики, заведующая отделением функциональной диагностики научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва.
Степанов Александр Валентинович - заведующий отделением анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной терапии научно-практического центра интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва.
Сандодзе Тамара Соломоновна - канд. мед. наук, заведующая отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения НПЦ интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва. https://orcid.org/0000-0003-4540-7747. E-mail: doc.sandodze@mail.ru Фоменко Виктория Владимировна - врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению НПЦ интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва. https://orcid.org/0000-0003-2124-7929
Камолов Имомали Хамдамович - врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению НПЦ интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва.
Панков Андрей Николаевич - канд. мед.наук, заведующий кардиохирургическим отделением НПЦ интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва. Захарова Ольга Владимировна - канд. мед. наук, врач-кардиолог НПЦ интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва.
Азаров Алексей Викторович - канд. мед. наук, доцент кафедры интервенционной кардиоангиологии, руководитель отделения рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения МОНИКИ имени М.Ф. Владимирского, Москва. https://orcid.org/0000-0001-7061-337Х. E-mail: azarov_al@mail.ru
Чернышева Ирина Евгеньевна - канд. мед. наук, врач-кардиолог, заместитель директора по медицинской части и клинико-экспертной работе НПЦ интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва. http://orcid.org/0000-0002-9707-0691
Иоселиани Давид Георгиевич - академик РАН, доктор мед. наук, профессор, заведующий кафедрой интервенционной кардиоангиологии, почетный директор НПЦ интервенционной кардиоангиологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Россия. https://orcid.org/0000-0001-6425-7428. E-mail: davidgi@mail.ru
* Адрес для переписки: Асадов Джамиль Арифович - 101000 Москва, Сверчков пер., 5. Российская Федерация. Тел.: +7-910-453-73-53. E-mail: asadov_djamil@mail.ru
Sergey P. Semitko - Doct. of Sci. (Med.), Professor, Director of the Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), Moscow. https://orcid.org/0000-0002-1268-5145. E-mail: semitko@mail.ru
Jamil A. Asadov - Cand. of Sci. (Med.), Associate Professor at the Department of Interventional cardioangiology, specialist in X-ray endovascular diagnostics and treatment of the Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow. https://orcid.org/0000-0001-8635-0893. E-mail: asadov_djamil@mail.ru
Anna N. Rogatova - physician, specialist in functional diagnostics, Head, Dept, of functional diagnostics, Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, Moscow.
Alexandr V. Stepanov - Head, Dept. of anesthesiology-resuscitation with the wards of resuscitation and intensive care, Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), Moscow. Tamara S. Sandodze - Cand. of Sci. (Med.), Head of the Departemnt of endovascular surgery of the Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), Moscow. https://orcid.org/0000-0003-4540-7747. E-mail: doc.sandodze@mail.ru Viktoria V. Fomenko - endovascular surgeon of the Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology, Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), Moscow. https://orcid.org/0000-0003-2124-7929
Imomali Kh. Kamolov - endovascular surgeon of the Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology, Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), Moscow.
Andrey N. Pankov - Cand. of Sci. (Med.), Head, Dept. of cardiac surgery of the Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology, Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), Moscow.
Olga V. Zakharova - Cand. of Sci. (Med.), cardiologist of the Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology, Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), Moscow.
Alexey V. Azarov - Cand. of Sci. (Med.), Head of the Departemnt of endovascular surgery of M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research and clinical Institute, orcid.org/0000-0001-7061-337X. E-mail: azarov_al@mail.ru
Irina E. Chernysheva - Cand. of Sci. (Med.), cardiologist, Deputy Director for Medical Issues and Clinical and Expert work, Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the Federal State Autonomous Educational Institution of Higher Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), Moscow. http://orcid.org/0000-0002-9707-0691
David G. Iosseliani - Academician of the Russian Academy of Sciences, Doct. of Sci. (Med.), Professor, Head of the Department of Interventional Cardioangiology, Honored Director of the Scientific and Practical Center of Interventional Cardioangiology of the I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation (Sechenov University), Moscow. https://orcid.org/0000-0001-6425-7428. E-mail: davidgi@mail.ru
* Address for correspondence: Jamil A. Asadov - 5, Sverchkov per., Moscow, 10100, Russian Federation. Phone: +7 910-453-73-53. E-mail: asadov_djamil@mail.ru
Статья получена 8 апреля 2022 г Принята в печать 14 июня 2022 г
Manuscript received on April 8, 2022. Accepted for publication on June 14, 2022.
