CC BY
34
Приложение
ных беременности с разными исходами. Дозы иматиниба составляли 400-600 мг/сут, нилотиниба - 800 мг, дазатини-ба - 140 мг
Результаты и обсуждение. У 6 из 33 женщин выполнен искусственный аборт, по решению больной и врача - у 1 при терапии дазатинибом и у 5 при терапии иматинибом (ИМ). Исходы 27 из 33 случаев сохраненной беременности: рождение 19 здоровых детей (16 при терапии ИМ, 2 у одной и той же женщины при терапии дазатинибом в 1-м триместре,
1 - у больной, получавшей ИМ и гидроксимочевину в 1-м триместре и нилотиниб после 10-й недели беременности); 3 спонтанных выкидыша (ИМ в 1-м триместре); 1 ранняя неонатальная смерть (ИМ до беременности); 4 беременности продолжаются в настоящее время (3 - ИМ, 1 - в перерыве после терапии бозутинибом). Отмечена низкая масса тела у
2 детей (2400 г и 2159 г), рожденных от матерей, получавших ИМ при беременности, что требует дополнительного анализа. На момент зачатия 6 из 27 женщин не принимали ИТК, 21 из 27 принимали ИТК и обратились к гематологу на 4-8-й нед беременности. Ключевым моментом для решения вопроса о терапии была степень ремиссии ХМЛ на момент диагностики беременности. У 8 из 16 больных, получавших терапию ИМ, был большой молекулярный ответ (БМО), и у 5 из 8 -полный молекулярный ответ (ПМО). У 6 из этих 8 женщин
прием ИМ был прерван на весь срок беременности. БМО был потерян, однако полный гематологический ответ (ПГО) сохранялся у 5 из 6 больных. Терапию при беременности получали 2 из 8 пациенток с изначальным БМО: 1 больная -ИМ в течение всей беременности, 1 - интерферон а (ИФНа) в связи с возникшим цитогенетическим рецидивом. У других 8 больных, без БМО и разной степенью цитогенетического и гематологического ответа, проводили следующая терапия при беременности: у 6 - ИФНа и у 2 - ИМ. Терапия ИФНа позволила поддерживать ПГО у 3 из 6 женщин, а у 1 больной за время беременности был получен БМО. Самостоятельно принимала нерегулярно ИМ 1 из 2 пациенток с частичным гематологическим эффектом; вторая пациентка, с впервые диагностированным во время беременности ХМЛ, получала ИМ с 17-й недели беременности; сохранялся ПГО, к 6 мес терапии (3 мес после родов) был получен ПЦО.
Заключение. У женщин с ХМЛ с ПМО и БМО возможна наблюдательная тактика, без терапии, при условии регулярного молекулярного мониторинга во время беременности. При отсутствии БМО выбор наилучшего режима терапии ХМЛ при беременности определяется индивидуально, с учетом изначально существующей степени ответа на терапию. Для разработки алгоритмов терапии ХМЛ при беременности требуется дальнейший анализ случаев и накопление опыта.
Проблемы диагностики и лечения ангиоиммунобластной Т-клеточной лимфомы
Н.Г. Чернова, Ю.Е. Виноградова, Е.А. Гилязитдинова, Л.Г. Горенкова, С.К. Кравченко, А.М. Ковригина ФГБУ Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России, Москва
Введение. Цель исследования - определение рациональных подходов к лечению ангиоиммунобластной Т-клеточной лимфомы (АИБЛ).
Материалы и методы. В клинике Гематологического научного центра (ГНЦ) наблюдали 12 больных АИБЛ (7 мужчин и 5 женщин) в возрасте от 29 до 77 лет (медиана возраста 62 года). При клинико-морфологическом исследовании во всех случаях установлена IV Вв стадия заболевания с генерализованным поражением всех групп лимфатических узлов, печени, селезенки. Специфическое поражение легких отмечено у 9 (75%), костного мозга - у 11 (92%) больных. У большинства пациентов для верификации диагноза потребовалась повторная биопсия с расширенной панелью иммуногистохимического исследования (с добавлением моноклональных антител к CD10, PD1, CXCL13) и молекулярно-генетическим исследованием на клональность по реаранжировке генов Т-клеточного рецептора.
Результаты и обсуждение. После дополнительной диагностики первичный диагноз был изменен на АИБЛ у 9 из 12 больных. Первичные диагнозы: диффузная В-крупноклеточная лимфома с обилием Т-клеток - 1 больной, ALK-негативная анаплазированная крупноклеточная лимфома - 1, лимфома Ходжкина - 4, периферическая Т-клеточная лимфома, далее неуточненная, - 3 больных. Тяжелое состояние больных, распространенность опухолевого процесса, выраженные В-симптомы и лихорадка, поражение костного мозга и легких, возраст старше 60 лет, наличие тяжелой сердечно-сосудистой патологии затрудняли выбор программы лечения, особенно у больных, получивших на первом этапе неадекватную терапию из-за неправильно верифицированного диагноза. В исследуемой группе только 2 больных были младше 45 лет, проведенное им лечение по программе ОЛЛ-
2009 привело к полной ремиссии (ПР), продолжающейся 7 и 13 мес. Трем больным пожилого возраста (от 72 до 77 лет) с тяжелой сердечно-сосудистой патологией на 1-м этапе была назначена длительная поддерживающая химиотерапия по программе GMALL-2002. На этой терапии у 2 больных получена частичная ремиссия (ЧР), у 1 больной удалось получить ПР продолжительностью 40 мес. Остальные 7 из 12 больных наблюдались в возрасте от 60 до 70 лет. Этим больным на 1-м или 2-м этапах лечения предпринята попытка терапии по программам GMALL-2002 или ОЛЛ-2009. При лечении отмечено большое количество тяжелых инфекционных и токсических осложнений, удлинение перерывов в лечении из-за миелодепрессии, что привело к необходимости более раннего перехода на поддерживающую терапию GMALL-2002 у всех 7 больных. У 3 из 7 больных на этапе длительной поддерживающей терапии была достигнута полная ремиссия АИБЛ продолжительностью 20, 36 и 41 мес. У 1 больной удалось получить вторую ремиссию заболевания (14 мес), у остальных 3 - получен частичный ответ. Таким образом, в настоящее время наблюдаются 5 (42%) из 12 больных АИБЛ в ПР, 1 больной умер от прогрессии АИБЛ, 5 больных с ПР или ЧР умерли от сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистой патологии), судьба 1 больной неизвестна. Медиана выживаемости в общей группе 33 мес (2-51) мес.
Заключение. Применение для лечения АИБЛ импульсных программ по нашим данным и данным литературы, малоперспективно. У больных молодого возраста возможно получить ПР при использовании программы ОЛЛ-2009. При лечении больных старше 60 лет с первых этапов целесообразно использовать длительную неинтенсивную (поддерживающую) терапию по программе GMALL-2002 с добавлением эпигенетических препаратов.
Успешное применение иммуномодулирующей терапии при молекулярном рецидиве острого
лимфобластного лейкоза, t(4;11).
И.И. Шафоростова, Е.Н. Паровичникова, А.В. Кохно, Ю.Р. Давидян, А.В. Мисюрин, В.Г. Савченко ФГБУ Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России, Москва
Введение. Острые лимфобластные лейкозы (ОЛЛ) с t(4;11) (q21;q23) и экспрессией гена MLL-AF4 составляют 5-7% от всех ОЛЛ взрослых и 40-50% ОЛЛ у детей до 6 мес. По результатам многоцентрового исследования по лечению острых лимфобластых лейкозов взрослых ОЛЛ-2009
частота встречаемости t(4; 11) несколько меньше - 2,3%. ОЛЛ с t(4; 11) характеризуются агрессивным течением и плохим прогнозом. Приоритетным методом лечения данной группы больных является интенсивная ПХТ с последующей алло-ТСКК. Однако даже при условии выполнения
87
Гематол. и трансфузиол., 2012, т. 57, № 3
ТКМ общая 5-летняя выживаемость не превышает 25%, что заставляет искать новые стратегии лечения. Так, при лечении ОЛЛ с перестройкой гена MLL у детей применение полностью транс-ретиноевой кислоты в сочетании со стандартной ПХТ позволило увеличить 2-летнюю бессобытийную выживаемость до 85% [Fechina et al., Haematologica, 2008]. Для всех острых лейкозов доказано, что обнаружение маркеров минимальной резидуальной болезни определяет высокую вероятность развития рецидива заболевания и требует изменения терапевтической тактики. Чаще всего это модификация цитостатического воздействия и последующая трансплантация костного мозга. Для ОЛЛ с транслокацией (4;11) тактика терапии молекулярных рецидивов не разработана.
Материалы и методы. В ГНЦ с 2000 г проводится пилотное исследование по лечению молекулярных рецидивов острых миелоидных лейкозов (PML/RARA, aMl/ETO, CBF/MYH11) с помощью иммуномодулирующих препаратов (интерферон-а в сочетании с ATRA и интерлейкином-2). Повторные молекулярные ремиссии были получены у 12 из 18 включенных в исследование больных.
Результаты и обсуждение. Указанная программа была впервые использована в лечении молекулярного рецидива ОЛЛ с t(4;11) (q21;q23).
Больной Н., 25 лет, в августе 2009 г. на сроке беременности 11-12 нед был установлен диагноз пре-В острого лимфобластного лейкоза, протекающего с гиперлейкоцитозом (лейкоциты 556 х 109/л), гепатоспленомегалией, увеличением периферических лимфатических узлов. При стандартном цитогенетическом исследовании выявлен кариотип 46 ХХ t(4; 11) (q21:q23) [20]. При молекулярном исследовании методом полимеразной цепной реакции в режиме
реального времени (ПЦР-РВ) обнаружена экспрессия гена MLL-AF4. 31.08.2009 выполнено прерывание беременности по медицинским показаниям. С 29.08.2009 по 17.01.2012 проведена ПХТ в соответствии с протоколом ОЛЛ-2009. В ноябре 2009 г. после I фазы индукционной химиотерапии достигнута клинико-гематологическая ремиссия заболевания. Однако молекулярная ремиссия зафиксирована только в октябре 2010 г., через 13 мес от начала лечения. В декабре 2011 г. на фоне сохраняющейся клинико-гематологической и цитогенетической ремиссии методом флюоресцентной in situ гибридизации (FISH) t(4;11) не обнаружена, вновь выявлена экспрессия гена MLL-AF4 - 0,027%. В январе 2012 г. при исследовании в динамике экспрессия гена увеличилась до 0,22%, что позволило диагностировать первый поздний молекулярный рецидив ОЛЛ. Учитывая невозможность выполнения алло-ТГСКК (сиблингов нет, в международном регистре найдено только 3 потенциальных неродственных донора), начата комбинированная противорецидивная терапия с включением третиноина, интерферона-а и интерлейкина-2. С января по апрель 2012г. проведено три блока терапии: ИЛ-2 внутривенно (в 1-5-е дни; суммарная доза на курс 10-24 млн ЕД), ATRA 45 мг/м2 в сутки (9-23-е дни), интерферон-а 3 млн ЕД подкожно через день (9-23-е дни). Интервал между курсами 10-14 дней. В феврале 2012 г. после первого блока лечения достигнута вторая молекулярная ремиссия заболевания, которая сохраняется по настоящее время. Проводимая терапия продолжена. Общий срок наблюдения за больной составляет 32 мес.
Заключение. Данное клиническое наблюдение демонстрирует возможность успешного применения нецитостатических препаратов в лечении молекулярных рецидивов ОЛЛ, t(4;11).
Сонографические признаки острой дыхательной недостаточности различной этиологии
Т.С. Шахбанова 12, О.В. Голощапов 2, А.Г. Волкова 2, С.А. Андреев 2, Р.С. Кузьмин 2, М.А. Мосунов 2, Б.В. Афанасьев 23
'Кафедра рентгенологии и радиационной медицины; 2Институт детской гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой; 3Кафедра гематологии, трансфузиологии и трансплантологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова
Введение. Цель исследования - определение специфичности и чувствительности, преимущества и недостатки применения ультразвукового исследования легких в неотложной медицине для выявления заболеваний легких и сердечнососудистой системы, проявляющихся симптомами острой дыхательной недостаточности.
Материалы и методы. На базе Института детской гематологии и трансплантологии им. Р. М. Горбачевой СПбГМУ была применена методика ультразвукового исследования легких, разработанная Д. Лихтенштейном, при острой дыхательной недостаточности у детей и взрослых, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии. Было обследовано 40 больных с остро возникшей одышкой и снижением сатурации (SpO2).
Результаты и обсуждение. Проводимое ультразвуковое исследование (УЗИ) при острой дыхательной недостаточности показало свою быстроту, мобильность, высокую чувствительность и специфичность. Занимало не более 3-5 мин,
на основании результатов УЗИ легких выявлены следующие состояния, вызывающие острую дыхательную недостаточность: интерстициальный (чувствительность 97,5%, специфичность 95%) и альвеолярный (чувствительность 100%, специфичность 100%) отеки легких, выпот в плевральную полость(100%), пневмоторакс (чувствительность 75%, специфичность 100%). У 55,7% обследованных первично больных имелось сочетание нескольких патологических состояний. К недостаткам метода отнесены: трудности интерпретации результатов при выраженной подкожной эмфиземе, сложности в поиске отграниченных форм пневмоторакса.
Заключение. Ультразвуковой датчик был использован в качестве сонографического стетоскопа для легких. Данный вид обследования удобен для больного, высокочувствителен и высокоспецифичен, может быть широко внедрен в практику и освоен врачами многих специальностей для быстрой, своевременной диагностики ряда причин острой дыхательной недостаточности.
Эпштейн-Барр-вирусная инфекция у детей и подростков, больных острыми лейкозами после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток: факторы риска, влияние на частоту
осложнений и исход
С.Н. Ширяев, А.С. Боровкова, С.В. Разумова, Н.В. Станчева, А.А. Рац, В.Н. Вавилов, Л.С. Зубаровская, А.Б. Чухловин Институт детской гематологии и трансплантологии им. Р.М. Горбачевой ГОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский
университет им. акад. И.П. Павлова
Введение. Эпштейн-Барр ассоциированный лимфопролиферативный синдром (ЭБВ-ЛПС) является редким, но потенциально фатальным осложнением после трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК). Одним из наиболее релевантных факторов риска развития ЭБВ-ЛПС является реактивация ЭБВ-инфекции. Повышение ЭБВ-вирусной нагрузки является показани-
ем для назначения превентивной терапии ЭБВ-инфекции в группах высокого риска. Цель работы - оценка факторов риска реактивации и влияния ЭБВ-инфекции на течение и исход алло-ТГСК.
Материалы и методы. В исследование включены дети и подростки (160 пациентов в возрасте до 21 года) с острым лимфобластным лейкозом (ОЛЛ) и острым миелобластным
88
