CC BY
82
References (Литература)
1. Snipelisky D, Chaudhry SP, Stewart GC. The Many Faces of Heart Failure. Card Electrophysiol Clin 2019; 11 (1): 11-20.
2. Ponikowski P, Voors AA, Anker SD, et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016; 37 (27): 2129-200.
3. Levy WC, Mozaffarian D, Linker DT, et al. The Seattle Heart Failure Model: Prediction of Survival in Heart Failure. Circulation 2006; 113: 1424-33.
4. Pocock SJ, Ariti CA, McMurray J, et al. Predicting survival in heart failure: a risk score based on 39372 patients from 30 studies. Eur Heart J 2013 May; 34 (19): 1404-13.
5. Agostoni P, Corra U, Cattadori G, et al. Metabolic exercise test data combined with cardiac and kidney indexes, the MECKI score: a multiparametric approach to heart failure prognosis. Int J Cardiol 2013; 167 (6): 2710-8.
6. Lupón J, de Antonio M, Galán A, et al. Combined use of the novel biomarkers high-sensitivity troponin T and ST2 for heart failure risk stratification vs conventional assessment [published correction appears in Mayo Clin Proc. 2013 May; 88 (5): 532]. Mayo Clin Proc 2013; 88 (3): 234-3.
7. Senni M, Parrella P, De Maria R et al. Predicting Heart Failure Outcome from Cardiac and Comorbid Conditions: the 3C-HF Score. Int J Cardiol 2013; 163: 206-11.
8. Xanthopoulos A, Tryposkiadis K, Giamouzis G, et al. Larissa Heart Failure Risk Score: a proposed simple score for risk stratification in chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2018; 20 (3): 614-6.
9. Nutter AL, Tanawuttiwat T, Silver MA. Evaluation of 6 prognostic models used to calculate mortality rates in elderly heart failure patients with a fatal heart failure admission. Congest Heart Fail 2010; 16 (5): 196-201.
10. Ouwerkerk W, Voors AA, Zwinderman AH. Factors influencing the predictive power of models for predicting mortality and/or heart failure hospitalization in patients with heart failure. JACC Heart Fail 2014; 2 (5): 429-36.
11. Wills AK, Lawlor DA, Matthews FE, et al. Life course trajectories of systolic blood pressure using longitudinal data from eight UK cohorts. PLoS Med 2011; 8 (6): e1000440.
12. Delgado J, Bowman K, Ble A, et al. Blood Pressure Trajectories in the 20 Years before Death. JAMA Intern Med 2018; 178 (1): 93-9.
13. Obas V, Vasan RS. The aging heart. Clinical Science 2018; 132 (13): 1367-82.
14. Martin JE, Sheaff MT. Renal ageing. J Pathol 2007; 211 (2): 198-205.
15. Halawi R, Moukhadder H, Taher A. Anemia in the elderly: a consequence of aging? Expert Rev Hematol 2017; 10 (4): 327-35.
16. Hoffmann JJ, Nabbe KC, van den Broek NM. Effect of age and gender on reference intervals of red blood cell distribution width (RDW) and mean red cell volume (MCV). Clin Chem Lab Med 2015; 53 (12): 2015-9.
17. Januzzi JL Jr, Chen-Tournoux AA, Christenson RH, et al. N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide in the Emergency Department: The ICON-RELOADED Study. J Am Coll Cardiol 2018; 71 (11): 1191-200.
18. Denisova TP, Malinova LI, Prokhorov SA. Aging and longevity. Moscow: BINOM, 2007; 256 p. Russian (Денисова Т. П., Малинова Л. И., Прохоров С. А. Старение и долгожительство. М.: БИНОМ, 2007; 256 с.).
УДК. 616.24-002.5.-036.82-053.9 Клинический случай
УСПЕШНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ В СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ
(КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
Т. И. Морозова — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, заведующая кафедрой фтизиатрии, профессор, доктор медицинских наук; Т. Ю. Салина — ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава России, профессор кафедры фтизиатрии, доктор медицинских наук; С. В. Семенов — ГБУЗ «Областной клинический госпиталь для ветеранов войн» Управления делами Правительства Саратовской области, заведующий терапевтическим отделением поликлиники.
SUCCESSFUL TREATMENT OF PULMONARY TUBERCULOSIS IN OLD AGE (CLINICAL CASE)
T. I. Morozova — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Head of Department of Phthisiology, Professor, DSc; T. Yu. Salina — Saratov State Medical University n. a. V. I. Razumovsky, Professor of Department of Phthisiology, DSс; S. V. Se-menov — Regional Clinical Hospital for War Veterans of Government of Saratov region, Head of Therapeutic Department.
Дата поступления — 10.02.2020 г. Дата принятия в печать — 05.03.2020 г.
Морозова Т. И., Салина Т. Ю., Семенов С. В. Успешное лечение туберкулеза легких в старческом возрасте (клинический случай). Саратовский научно-медицинский журнал 2020; 16 (1): 176-180.
Лица пожилого и старческого возраста — это группа высокого риска развития туберкулеза, с трудностями диагностики и лечения с неопределенным прогнозом. Приводим клинический случай туберкулеза с благоприятным исходом у пациентки в возрасте 86 лет с многочисленными коморбидными патологиями, включая органическое заболевание головного мозга с интеллектуальными и поведенческими расстройствами. Данное клиническое наблюдение демонстрирует атипичное течение туберкулеза у пожилых, медленную обратную динамику процесса и излечение с большими остаточными изменениями в легких.
Ключевые слова: туберкулез, старческий возраст, диагностика, лечение.
Morozova TI, Salina TYu., Semenov SV. Successful treatment of pulmonary tuberculosis in old age (clinical case). Saratov Journal of Medical Scientific Research 2020; 16 (1): 176-180.
Elderly people are a high-risk group for developing tuberculosis, with difficulties in diagnosis and treatment with an uncertain prognosis. We present a clinical case of tuberculosis with a favorable outcome in a patient aged 86 with a large numerous comorbid pathologies, including an organic brain disease with intellectual and behavioral disorders. This clinical observation demonstrates an atypical course of tuberculosis in the elderly, a slow reverse dynamics of the process and a cure with large residual changes in the lungs.
Key words: tuberculosis, old age, diagnosis, treatment.
Введение. Туберкулез у лиц пожилого и старческого возраста является актуальной проблемой фтизиатрии [1-3]. В настоящее время доля лиц в возрасте 65 лет и старше в структуре населения страны достигла 20% [4, 5]. Несмотря на положительные тенденции, наметившиеся в эпидемиологии туберкулеза в России в целом, у лиц пожилого и старческого возраста смертность от туберкулеза в 4,8 раза выше, чем у пациентов молодого возраста [4, 6]. Обусловлено это трудностью диагностики туберкулеза в таком возрасте и, как следствие, несвоевременностью выявления. В возрастной группе старше 65 лет туберкулез характеризуется атипичным течением заболевания, нередко обусловленным снижением адаптационных возможностей и компенсаторных механизмов, наличием большого числа сопутствующих заболеваний и функциональных расстройств [3, 7]. Для лиц старших возрастных групп характерно развитие старческого туберкулеза, развивающегося в результате реактивации процесса в зонах старых посттуберкулезных изменений в легких или внутри-грудных лимфатических узлах. За последнее десятилетие увеличилось число пожилых пациентов с бациллярными формами туберкулеза с незаметным началом и стертой клинической картиной, а также с наличием остротекущих и быстропрогрессирую-щих форм заболевания. Важным аспектом туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста является сложность лечения таких пациентов из-за большого числа сопутствующих заболеваний, функциональных расстройств, плохой переносимости лекарственных средств, в том числе противотуберкулезных препаратов, что делает неопределенным прогноз заболевания [7].
Приводим клиническое наблюдение развития двустороннего инфильтративного туберкулеза легких на фоне тяжелой коморбидной патологии с благоприятным исходом.
Описание клинического случая. Пациентка П. 86 лет, постоянная жительница г Петровска, пенсионерка.
Эпидемиологический анамнез. Контакт с туберкулезными больными отрицает. Ранее туберкулезом не болела. За пределы Саратовской области не выезжала в течение пяти лет.
Анамнез заболевания. Страдает хроническим бронхитом в течение десяти лет с обострениями в весенне-осенний период. Ухудшение самочувствия отмечает с июля 2019 г., когда после переохлаждения возобновился кашель с мокротой, слабость. Лечилась в условиях стационара Петровской РБ с диагнозом «хронически бронхит». Стадия обострения. Получала лечение антибиотиками широкого спектра действия (цефтриаксон в/м, 10 дней), эффекта от лечения не получено. В стационаре выполнена обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, на которой выявлен участок инфильтрации в средненижнем отделе левого легкого. Предыдущая флюорография в 2015 г. код 07; в 2018 г. код 07 (ограниченные фиброзные изменения в легочной ткани).
В мокроте методом микроскопии с окраской мазка по Циль-Нильсену обнаружены кислотоупорные
Ответственный автор — Салина Татьяна Юрьевна Тел.: +7 (917) 2096851 E-mail: SalinaTU@rambler.ru
микобактерии (КУМ) 2+. Для лечения пациентка направлена в Саратовский областной клинический противотуберкулезный диспансер (ОКПТД).
Жалобы при поступлении в стационар: на кашель со скудной мокротой, слабость, одышку при физической нагрузке, снижение аппетита, потерю в весе.
Объективно. Общее состояние относительно удовлетворительное. Симптомы интоксикации выражены слабо, температура 36,6°С. Кожа обычной окраски, тургор тканей снижен. Грудная клетка эмфизематозная, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, частота дыхания 18 в 1 минуту. Перкуторно: ясный легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации дыхание ослабленное по всем легочным полям, в обоих легких выслушиваются единичные сухие хрипы. Тоны сердца умеренно ослаблены, частота сердечных сокращений 64 в 1 минуту. Артериальное давление (АД) 160/80 мм рт. ст. По другим органам без патологии.
Лабораторные исследования. В общем анализе крови выявлена гипохромная анемия: эритроциты 3,2х1012/л, гемоглобин 104 г/л, ускоренная СОЭ до 63 мм/ч. В биохимическом анализе крови: повышение мочевины 11,8 ммоль/л, креатинина 145 мкмоль/л, АСТ 83 ед/л, АЛТ 62 ед/л. В мокроте методом люминесцентной микроскопии обнаружены КУМ более 10 в 1 поле зрения (3+), подтвержденные ростом культуры микобактерий туберкулезного комплекса (МБТК) при посеве на жидкие питательные среды в системе BACTEC; выделенная культура имела сохраненную чувствительность к изониазиду, стрептомицину, рифампицину и этамбутолу. При посеве мокроты на неспецифическую микрофлору получен рост Streptococcus pyogenes (массивное количество) и Streptococcus aureus (умеренное количество), чувствительные к спарфлоксацину, ази-тромицину, кларитромицину, цефтриаксону, амок-сициллину, амикацину. В общем анализе мокроты обнаружены единичные лейкоциты 3-5 в поле зрения, единичные эритроциты 0-1 в поле зрения, эпителий — умеренное количество, макрофаги 0-1 в поле зрения. В крови методом иммуноферментного анализа обнаружены антитела к М. Tuberculosis — реакция слабоположительная.
Рентгенологическое исследование при поступлении в ОКПТД (обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, прямая томограмма левого легкого, срез 10 см). В проекции четвертого сегмента (S4) левого легкого визуализируется участок инфильтрации неоднородной структуры, очаговые тени слабой и средней интенсивности, сливающиеся между собой. В наддиафрагмальном отделе слева плевральные спайки (рис. 1).
В стационаре выполнена компьютерная томография органов грудной клетки (КТ ОГК), на которой дополнительно в верхней доле правого легкого выявлен участок инфильтрации легочной ткани, вытянутой формы, размерами 57х17 мм, с нечеткими, неровными контурами, неоднородной структуры за счет визуализации просветов деформированных бронхов, в S1-2 правого легкого: облаковидный участок уплотнения легочной ткани диаметром 24х25 см с нечеткими, неровными контурами и очаговые изменения малой и средней интенсивности. В проекции
Рис. 1 Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки (а) и линейная томограмма левого легкого (срез 10 см) в прямой проекции (Ь) больной П. 86 лет при поступлении в областной клинический противотуберкулезный диспансер
Рис. 2. Компьютерная томография органов грудной клетки больной П. 86 лет при поступлении в областной клинический
противотуберкулезный диспансер
53-4 слева интенсивное затемнение по ходу междолевой плевры (рис. 2).
Инструментальные исследования: Спирография: дыхательная недостаточность (ДН) 2 по смешанному типу.
Электрокардиограмма (ЭКГ): ритм синусовый 71 в 1 минуту. Электрическая ось резко отклонена влево. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Нарушены процессы реполяризации со снижением питания миокарда, снижен вольтаж зубца R во всех отведениях.
ь
а
а Ь
Рис. 3. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки (а) и прямая томограмма левого легкого (срез 10 см) (Ь) больной П. 86 лет после приема (60 доз) антибактериальных препаратов: наблюдается частичное рассасывание инфильтрации в левом легком с формированием на месте ранее существующего участка затемнения группы уплотнившихся очагов (Ь)
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ ОБП): выявлены диффузные изменения в печени и поджелудочной железе.
УЗИ почек: признаки множественных образований жидкостного характера (кисты) и диффузных изменений паренхимы обоих почек.
Диаскинтест: результат отрицательный.
Консультации узких специалистов:
Терапевт: хроническая ишемическая болезнь сердца (ХИБС), гипертоническая болезнь II степени. Риск Iii. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) I степени, стадия ремиссии.
Невролог: хроническая ишемия головного мозга 2-й степени сочетанного (атеросклеротического, гипертонического) генеза.
Окулист: незрелая катаракта обоих глаз, ангио-склероз обоих глаз.
Психиатр: органическое заболевание головного мозга сосудистого генеза с умеренным нарушением памяти, интеллекта.
Оториноларинголог: двусторонняя нейросенсор-ная тугоухость смешанного генеза I степени.
Ортопед: деформирующий артроз коленных суставов III степени.
Уролог: поликистоз почек, солевой диатез. Хроническая почечная недостаточность 1-й степени (ХПН I ст.).
После проведенного обследования установлен клинический диагноз:
Инфильтративный туберкулез S2 правого и S3-4 левого легкого МБТ+.
Фоновое заболевание: ХОБЛ I ст.
Сопутствующие заболевания. Гипертоническая болезнь II степени, риск III. Хроническая ишемия головного мозга II степени смешанного генеза. Органическое заболевание головного мозга сосудистого генеза. ХИБС. Атеросклеротическая болезнь сердца. Поликистоз почек. Двусторонняя нейросенсорная тугоухость. Катаракта обоих глаз.
Осложнения. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность 2-й степени. Гипохромная анемия. ХПН I ст.
В стационаре проведено лечение по интенсивной фазе I режима: изониазид 0,6 per os, рифампицин 0,3 внутривенно капельно, пиразинамид 1,0 per os, этам-бутол 0,8 per os, ингаляции с хиксозидом в сочетании с бронхолитиками, витаминотерапией, антиоксидан-тами, гепатопротекторами, физиотерапевтическим лечением. Переносимость препаратов относительно удовлетворительная. Дозы антибактериальных препаратов пиразинамида, рифампицина, этамбутола подбирались индивидуально с учетом возраста, сопутствующей патологии, переносимости. После проведенного лечения (90 доз интенсивной фазы I режима) отмечена положительная клинико-рентге-нологическая динамика процесса в виде исчезновения интоксикационного и бронхолегочного синдрома, прекращения бактериовыделения (по микроскопии и посеву), улучшения гематологических показателей (нормализации количества эритроцитов, повышения уровня гемоглобина, уменьшения СОЭ до 30 мм/ч), частичного рассасывания инфильтративных изменений в S2 правого и S3-4 левого легкого (рис. 3, 4).
Учитывая положительную клинико-рентгенологи-ческую динамику процесса, прекращение бактериовыделения, пациентка переведена на фазу продолжения I режима (изониазид 0,6, рифампицин 0,3 per os) до 120 доз в амбулаторных условиях.
Клинический диагноз при выписке. Инфильтративный туберкулез S2 правого и S3-4 левого легкого в фазе рассасывания и уплотнения МБТ-.
Осложнения. Фиброателектаз S3-4 левого легкого. Эмфизема легких.
Заключение. Данный клинический случай демонстрирует особенности течения туберкулеза в старческом возрасте, характеризующиеся постепенным началом и малосимптомным течением заболевания, атипичной локализацией патологического процесса (в язычковых сегментах легкого), наличием обильно-
Рис. 4. Компьютерная томография органов грудной клетки больной П. 86 лет после приема (90 доз) антибактериальных препаратов: дальнейшее рассасывание инфильтративных изменений в левом и правом легком, объем левого легкого уменьшен за счет формирования выраженных фиброзных изменений в язычковых сегментах верхней доли, в 53-4 левого легкого сохраняется участок уплотнения легочной ткани, прилежащий широким основанием к центральной части главной междолевой борозды (фиброателектаз)
го бактериовыделения при отсутствии деструктивных изменений в легочной ткани, развитием заболевания на фоне большого числа сопутствующей патологии, включая органическое поражение головного мозга с паранойяльными проявлениями и поведенческими расстройствами, что делает таких пациентов очень опасными в эпидемиологическом отношении, особенно при контакте пожилых людей с детьми. Следует обратить внимание и на трудность лечения таких больных, связанную с необходимостью подбора доз, схем и путей введения антибактериальных препаратов с учетом коморбидной патологии, и на недостаточную результативность лечения ввиду плохих регенераторных способностей макроорганизма в старческом возрасте, приводящих к формированию больших остаточных изменений в виде пневмоскле-роза, фиброателектаза, эмфиземы легких, и снижением функциональных показателей.
Конфликт интересов не заявляется.
References (Литература)
1. Kozlova OF, Isaeva BD, Mukasheva AS. Tuberculosis as a socially significant pathology in elderly. Tyumen Medical Journal 2014; 16 (2): 19-20. Russian (Козлова О. Ф., Исаева Б. Д., Мукашева А. С. Туберкулез как социально значимая патология у лиц пожилого возраста. Тюменский медицинский журнал 2014; 16 (2): 19-20).
2. Scorovarova NI, Loginov AV. Particularities of tuberculosis in elderly and senile patients. Orenburg Medical Bulletin 2016; 4 (3); 94-6. Russian (Скороварова Н. И., Логи-
нов А. В. Особенности течения туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста. Оренбургский медицинский вестник 2016; 4 (3): 94-6).
3. Deykina ON, Perfilyev AV, Mishin VYu, et al. Clinical and X-ray characteristics of respiratory tuberculosis in those elderly. Tuberculosis and Lung Diseases 2015; 11: 22-7. Russian (Дейкина О. Н., Перфильев А. В., Мишин В. Ю. и др. Клини-ко-рентгенологическая характеристика туберкулеза органов дыхания у лиц пожилого и старческого возраста. Туберкулез и болезни легких 2015; 11: 22-7).
4. Shilova MV. Tuberculosis in Russia, 2012-2013. Moscow: Promoburo, 2014; 244 p. Russian (Шилова М. В. Туберкулез в России, 2012-2013 гг. М.: Промобюро, 2014; 244 с.).
5. Barsukov VN. On issue of causes and consequences of population demographic ageing. Almanah of Modern Science and Education 2014; 85 (7): 31-4. Russian (Барсуков В. Н. К вопросу о причинах и последствиях демографического старения населения. Альманах современной науки и образования 2014; 85 (7): 31-4).
6. Savonenkova LN, Ruzov VI, Asanov RB, et al. Specific course of tuberculosis in elderly and senile patients. Tuberculosis and Lung Diseases 2019; 97 (12): 22-7. Russian (Савоненко-ва Л. Н., Рузов В. И., Асанов Р. Б. и др. Особенности течения туберкулеза у лиц пожилого и старческого возраста. Туберкулез и болезни легких 2019; 97 (12): 22-7).
7. Shipovalova MA, Svistunova VP, Malkova MV. Management of pulmonary tuberculosis in elderly and senile patients. Far East Medical Journal 2013; 2: 19-22. Russian (Ши-повалова М. А., Свистунова В. П., Малкова М. В. Туберкулез легких у лиц пожилого и старческого возраста на этапе стационарного ведения больных. Дальневосточный медицинский журнал. 2013; 2: 19-22).
