CC BY
13
«Вестник хирургии» • 2018
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
© Коллектив авторов, 2018
УДК 616-001-031.14-089
Б01: 10.24884/0042-4625-2018-177-4-81-82
О. И. Филиппова1'2, Д. Е. Гуляихина1'2, А. В. Колосков1'2, А. А. Найденов2, Р. В. Котиков2, М. Ю. Васильева1'2, А. М. Слышкина2
УСПЕШНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПОСТРАДАВШЕЙ С ТЯЖЕЛОЙ МНОЖЕСТВЕННОЙ ТРАВМОЙ
1 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И. И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Санкт-Петербург, Россия
2 Санкт-Петербургское государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская больница № 26», Санкт-Петербург, Россия
Ключевые слова: множественная травма, острая массивная кровопотеря, трансфузионная терапия
О. I. Philippova1-2, D. E. Guliaikhina1-2, А. V Koloskov1-2, A. A. Naidenov2, R. W. Kotikov2, M. Y. Vasileva1-2, A. M. Slyshkina2
Successful treatment of the patient with severe multiple trauma
1 Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «North-Western State Medical University named after I. I. Mechnikov», Russia, St. Petersburg; 2 Saint-Petersburg State Budgetary Institution of Healthcare «City Hospital № 26», Russia, St. Petersburg Keywords: multiple trauma, acute massive blood loss, transfusion therapy
При тяжелой травме острая массивная кровопотеря остается важнейшей проблемой для врачей-специалистов, оказывающих экстренную медицинскую помощь, - хирургов, травматологов, акушеров-гинекологов, реаниматологов и трансфузиологов. Несмотря на значительные успехи современной медицины в области трансфузионной терапии, хирургии и реаниматологии, летальность пациентов от острой массивной кровопотери все еще остается высокой.
Из городского многопрофильного стационара (больницы N° 26), имеющего в своем составе травмо-центр первого уровня и круглосуточную трансфу-зиологическую службу, в апреле 2017 г. была выписана пациентка после тяжелой множественной травмы с острой массивной кровопотерей, которая бывает одной из основных причин летального исхода [1]. Мы сочли целесообразным поделиться нашим клиническим наблюдением.
Пациентка А., 33 лет, была доставлена линейной бригадой скорой медицинской помощи с места получения травмы (падение стопки металлических листов на ноги) в противошоковую операционную в крайне тяжелом стоянии 28.02.2017 г. в 21 ч 57 мин. При поступлении пациентка в медицинской седации, дыхание самостоятельное, поверхностное. Кожный покров был бледный, АД 80/40 мм рт. ст., пульс 120 уд./мин. На обе нижние конечности были наложены транспортные шины, имелись признаки продолжающегося наружного кровотечения артериального характера из раны правого бедра. В противошоковой операционной наложен кровоостанавливающий жгут в верхней трети правого бедра - кровотечение из раны было остановлено. Начаты инфузия коллоидных и кристаллоидных растворов через периферический венозный катетер, искусственная вентиляция легких (ИВЛ) после интубации трахеи. Катетеризирована подключичная вена, через которую продолжена инфузионная
терапия. Выполнены рентгеновские исследования. Поставлен клинический диагноз: «Множественная травма нижних конечностей. Открытый многооскольчатый чрезнадмыщелковый перелом правой бедренной кости со смещением отломков. Открытый перелом мыщелков правой большеберцовой кости со смещением отломков. Обширные рвано-ушибленные раны правого бедра и голени. Повреждение правой бедренной артерии и бедренной вены в нижней трети. Продолжающееся наружное кровотечение из раны правого бедра (временная остановка наложением кровоостанавливающего жгута). Закрытый осколь-чатый перелом левой бедренной кости со смещением отломков. Закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени со смещением отломков. Закрытое повреждение большой подкожной вены слева. Напряженная гематома левого бедра и голени. Острая массивная кровопотеря. Травматический шок Ш-ГУ степени».
С 22 ч 35 мин до 2.00 в противошоковой операционной были выполнены металлоостеосинтез переломов правой нижней конечности стержневым аппаратом внешней фиксации, металлоостеосинтез перелома левой бедренной кости стержневым аппаратом внешней фиксации, первичная хирургическая обработка ран правого бедра и голени, сосудистый шов краевого повреждения правой бедренной артерии, перевязка правой бедренной вены, ревизия сосудисто-нервного пучка и напряженной гематомы левого бедра и голени, перевязка основного ствола и ветвей левой большой подкожной вены. Через 10 мин от момента поступления пациентка была осмотрена транс-фузиологом шоковой бригады, экспресс-методом с помощью гемоглобинометра Нета-Сие 201+ (Швеция) определен уровень гемоглобина (31 г/л) и время свертывания крови (ВСК) по Ли -Уайту (12 мин), сгусток неустойчивый. По данным клинической лаборатории больницы, активированное частичное тромбопла-стиновое время (АЧТВ) - 51 с, содержание гемоглобина - 38 г/л, количество эритроцитов - 1,241012/л, лейкоцитов - 6,5109/л, тромбоцитов - 90 109/л. С целью коррекции системы гемостаза перелито 1202 мл свежезамороженной плазмы (СЗП).
О. И. Филиппова и др.
«Вестник хирургии» • 2018
После этого ВСК по Ли - Уайту составило 7 мин 40 с, сгусток устойчивый, но уровень гемоглобина снизился до 5 г/л. После переливания 4 доз эритроцитной массы уровень гемоглобина увеличился до 62 г/л.
После операции в 2 ч 30 мин 01.03.2017г. пациентка была переведена в отделение анестезиологии и реанимации. Состояние ее оставалось крайне тяжелым с нестабильной гемодинамикой, требующей инотропной поддержки (Норадреналин 5 мкг/(кгмин), Дофамин 15 мкг/(кгмин). ВСК вновь увеличилось до 11 мин, уровень тромбоцитов снизился до 37 109/л. У пациентки был диагностирован ДВС-синдром. После переливания СЗП в количестве 2400 мл ВСК нормализовалось (8 мин 40 с), сгусток был устойчивый. Трансфузия тромбоцитного концентрата была невозможна в связи с его отсутствием. К моменту окончания трансфузии 8-й дозы СЗП уровень гемоглобина опять снизился до 25 г/л, трансфузия эритроцитной массы повысила уровень гемоглобина до 77 г/л. Через 6 ч после окончания операции у пациентки появился отек правой голени, пульсация на артериях правой стопы не определялась. Для устранения компартмент-синдрома в 11.30 01.03.2017 г. пациентке была выполнена фасциотомия правой голени, а в 15.00 для исключения тромбоза правой бедренной артерии - ангиография нижних конечностей, выявлена окклюзия правой подколенной артерии ниже щели коленного сустава. В 17.30 произведена тромбэктомия из правой подколенной артерии, кровоток был восстановлен. Состояние пациентки оставалось крайне тяжелым с нестабильной гемодинамикой. На этом фоне 02.03.2017 г. развилась необратимая ишемия правой стопы и голени, появились признаки полиорганной недостаточности. Консилиум специалистов определил показания к ампутации правой нижней конечности. До операции перелито еще 1052 мл СЗП, а снижение уровня гемоглобина до 40 г/л потребовало трансфузии еще 3 доз эритроцитов. Уровень гемоглобина после их переливания составил 80 г/л. Перелито 330 мл тромбоцитного концентрата, содержащего 4,7109/л тромбоцитов.
В 13.20 выполнена операция - ампутация нижней конечности на уровне нижней трети бедра. После ампутации бедра состояние пациентки стабилизировалось, показатели системы свертывания нормализовались (АЧТВ 30 с, МНО 1,29). Количество тромбоцитов через 2 ч после трансфузии тром-боцитного концентрата 98 109/л, через сутки 84 109/л и в дальнейшем восстановилось до нормального уровня. Через сутки после операции уровень гемоглобина снизился до 53 г/л, была проведена трансфузия 590 мл эритроцитной массы, после чего уровень гемоглобина увеличился до 90 г/л. В дальнейшем показаний к гемотрансфузионной терапии не было. Пациентка находилась на ИВЛ до 03.03.2017 г. Сатурация кислорода на всем протяжении лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии была на уровне 97-98 %.
Через 2 месяца пациентка выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение и реабилитацию. Перед
выпиской уровень гемоглобина составил 115 г/л, уровень тромбоцитов - 338 109/л.
Для выведения пациентки из шока потребовалась слаженная работа многих специалистов (травматологов, анестезиологов-реаниматологов, сосудистых хирургов, трансфузиологов), постоянный мониторинг за системой гемостаза и массивная заместительная трансфузионная терапия. За весь период лечения пациентке было перелито 6113 мл СЗП, 4650 мл эритроцитной массы, 330 мл тромбоцитного концентрата.
Наше наблюдение успешной терапии тяжелой множественной травмы с острой массивной крово-потерей подтверждает, что не только уровень гемоглобина определяет выживаемость пациента, если человек находится в покое и обеспечен доставкой кислорода [1-4]. При массивной кровопотере, в первую очередь, обеспечивается кровоток в жизненно важных органах - сердце, легких, головном мозге. Для этой цели достаточен тот объем циркулирующей крови или эритроцитов, который достаточен для поддержания среднего систолического давления на минимальном уровне, обеспечивающем адекватный потребностям коронарный кровоток и венозный возврат [1]. Это условие выполняет интенсивная трансфузионная терапия кровезаменителями.
Конфликт интересов / Conflicts of interest
Авторы заявили об отсутствии потенциального конфликта интересов. / Authors declare no conflict of interest.
ЛИТЕРАТУРА [REFERENCES]
1. Острая массивная кровопотеря / А. И. Воробьев, В. M. Городецкий, Е. M. Шулутко, С. А. Васильев. M. : Гэотар^ед, 2001. 176 с. [Ostraya massivnaya krovopoterya / A. I. Vorobyov, V. M. Gorodeckii, E. M. Shulutko, S. A. Vasiljev. M.: Geotar-Med, 2001. 176 p.].
2. Воробьев А. И. Нерешенные проблемы трансфузиологии // Проблемы бескровной хирургии : Тезисы докл. Mеждунар. симп. M., 2001. С. 16-20. [Vorobyov F. I. Nereshennye problemy transfuziologii // Problemy beskrovnoi khirurgii: Tez. dokl. mezhdunar. simpoziuma. M., 2001. P. 16-20].
3. Шандер А. Бескровные методы лечения. Альтернативы переливанию крови // Проблемы бескровной хирургии : сб. науч. докл. M., 2001. С. 30-44. [Shander A. Beskrovnye metody lecheniya. Al'ternativy perelivaniyu krovi // Problemy beskrovnoi khirurgii: Sb. nauchnyh dokla-dov. M., 2001].
4. Management of the severely anemic patient who refuses transfusion : lessons learned during the care of a Jehovah's Witness / M. C. Mann, J. Votto,
J. Kambe, M. J. McNamee //Ann. Intern. Med. 1992. Vol. 117. P. 1042-1048.
Поступила в редакцию 27.12.2017 г.
Сведения об авторах:
Филиппова Ольга Ильинична (e-mail: milidoctor@mail.ru ), канд. мед. наук, доцент кафедры трансфузиологии* и врач-трансфузиолог**; Гуляихина Дарья Евгеньевна (e-mail: gde81@mail.ru), ассистент той же кафедры*, врач-трансфузиолог**; Колосков Андрей Викторович (e-mail: Andrei.Ko-loskov@szgmu.ru), д-р мед. наук, доцент, зав. той же кафедрой*, заместитель главного врача по контролю качество оказания медицинских услуг**; Найденов Александр Александрович (e-mail: al_naydenov@mail.ru), заместитель главного врача по хирургии **; Котиков Роман Викторович (e-mail: roman.kotikov@mail.ru), врач-трансфузиолог **; Васильева Марина Юрьевна (e-mail: miss.m-vasilieva@yandex.ru), ассистент той же кафедры*, врач-трансфузиолог**; Слышкина Анна Михайловна (e-mail: anicoarishina@ mail.ru), врач-трансфузиолог**; *Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41; **Городская больница № 26, 196247, Санкт-Петербург, ул. Костюшко д. 2.
