CC BY
72
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
УДК 616.24-002.3-036.11-085.281.8-053.88
УСПЕШНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АБСЦЕССА ЛЕГКИХ У БОЛЬНОЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
Суворов В.В., Высоцкая Л.В., Панфилов Д.Н., Юрьев Н.В.
ФКУ «Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В. Мандрыка» Минобороны России, 107014, г. Москва
Для корреспонденции: Суворов Владимир Васильевич — канд. мед. наук, зав. пульмонологическим отделением; e-mail: [email protected]
Описано успешное применение небулайзерной ингаляционной терапии антибактериальным препаратом тобрами-цином в комплексном лечении острого абсцесса легких, вызванного Pseudomonas aeruginosa, у больной пожилого возраста. Обсуждаются современные возможности антибактериальной терапии острого абсцесса легких, а также перспективы, связанные с ее совершенствованием.
Ключевые слова: острый абсцесс легких, вызванный Pseudomonas aeruginosa; небулайзерная ингаляционная антибактериальная терапия; тобрамицин.
Для корреспонденции: Клин. мед. 2015; 93 (9): 61—63.
SUCCESSFUL TREATMENT OF ACUTE PULMONARY ABSCESS IN AN ELDERLY PATIENT Suvorov V.V., Vysotskaya L.V., Panfilov D.N., Yur'ev N.V.
P. V. Mandryka Education and Research Clinical Centre, Russian Ministry of Defense, Moscow, Russia Correspondence to: Vladimir V. Suvorov - MD, PhD; e-mail: [email protected]
This paper describes successful application of nebulizer inhalation therapy with the antibacterial drug tobramycin in the combined treatment of acute pulmonary abscess caused by Pseudomonas aeruginosa in an elderly woman. Possibilities of modern antibiotic therapy ofpulmonary abscess are discussed along with prospects for its further development.
Key words: acute pulmonary abscess caused by Pseudomonas aeruginosa; nebulizer inhalation antibacterial therapy; tobramycin.
Citation: Klin. med. 2015; 93 (9): 61—63. (in Russian)
Трудности лечения пожилых пациентов с хроническими заболеваниями легких обусловлены рядом факторов: возрастом больных, тяжестью основного легочного заболевания, а также наличием сопутствующих заболеваний — ишемической болезни сердца (ИБС), гипертонической болезни, сахарного диабета и др. [1—3], течение которых приобретает взаимно отягощающий характер. Проведенные исследования показывают, что среди пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией 25,7% составляют больные хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) [4]. Развитие обострений, вызванных разного рода инфекцией, является характерной чертой ХОБЛ. Смерть от внебольничной пневмонии у больных ХОБЛ в 30-дневный срок наступает в 9,6% случаев [4]. Относительно редким, но крайне серьезным осложнением ХОБЛ является абсцесс легкого, т. е. формирование полости, ограниченной капсулой и заполненной гноем, в результате расплавления легочной ткани. Абсцесс легкого был и остается устрашающим диагнозом для пульмонологических больных пожилого возраста. Абсцессы легких чаще всего вызываются стафилококком, грамо-трицательной микробной флорой и неклостридиальной анаэробной инфекцией [5]. Среди штаммов стафилококка при острых нагноениях легких наиболее часто обнаруживают гемолитический и золотистый стафилококк, а из грамотрицательной флоры — Klebsiella, Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa [6]. Характерно, что у пожилых людей с тяжелой хронической легочной
патологией, требующей частого и длительного стационарного лечения, чаще преобладает грамотрицательная флора. При этом смертность от нозокомиальной пневмонии, ассоциированной с искусственной вентиляцией легких, в зависимости от возбудителя возрастает с 5% при грамположительной флоре до 80% при P. aeruginosa [7]. Диагноз абсцесса ставится на основании клинико-рентгенологических данных. При рентгенологическом исследовании на фоне воспалительной инфильтрации легочной ткани видна полость абсцесса с горизонтальным уровнем жидкости. Основу лечения больных с абсцессом легких составляет адекватная антибактериальная терапия, которая должна иметь комплексный характер. Наряду с внутривенным введением антибактериальных препаратов в последние годы все шире используется не-булайзерная ингаляционная терапия, в том числе и антибиотиками из группы аминогликозидов (тобрамицин, 5 мл). Небулайзерное введение указанных препаратов в дозе 300 мг 1 раз в сутки в течение 2 нед характеризуется сочетанием высокой эффективности с низкой токсичностью. Применение этих препаратов позволило достичь значительных успехов в лечении больных с инфекцией легких P. aeruginosa [8]. В практике пульмонологического отделения МУНКЦ им. П.В. Мандрыка имеется наблюдение успешной терапии острого абсцесса легких, вызванного P. aeruginosa, у больной пожилого возраста с полиорганной патологией, путем ингаляторного введения тобрамицина.
Б о л ь н а я Л., 1927 года рождения, госпитализирована в пульмонологическое отделение МУНКЦ им. П.В. Мандрыка 01.04.14 с жалобами на лихорадку до 40oC, озноб, кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку при незначительных физических нагрузках, общую слабость. По данным анамнеза, с 1990 г. диагностируется ХОБЛ, с 2005 г. — бронхиальная астма. Постоянно пользуются ингаляционные глюкокорти-костероиды, длительно действующими Р2-агонистами (ДДБА) с положительным эффектом. Кроме того, установлено, что больная длительное время страдает сахарным диабетом 2-го типа, ИБС, осложнившейся в 2008 г. инфарктом миокарда. В феврале—марте 2014 г. лечилась стационарно по поводу очередного обострения ХОБЛ, выписана с улучшением. Через 10 дней после выписки внезапно отметила повышение температуры тела до 40oC, озноб, усиление кашля с отделением сли-зисто-гнойной мокроты со следами крови, периодически возникали тупая боль в левой половине грудной клетки, усиление одышки, общей слабости. Самостоятельно принимала аугментин, цефтриаксон — с кратковременным положительным эффектом в виде снижения температуры тела до субфебрильных цифр. Госпитализирована в пульмонологическое отделение с подозрением на левостороннюю пневмонию. При объективном обследовании общее состояние средней степени тяжести. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пульс 80 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 110/70 мм рт. ст. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над легочной артерией. Перкутор-но над легкими — коробочный звук с притуплением по передней поверхности левого легкого на уровне середины грудины. При аускультации выслушиваются жесткое дыхание, сухие рассеянные хрипы. Над зоной притупления выслушивается амфорическое дыхание с периодическими влажными крупнопузырчатыми хрипами. Частота дыхательных движений 21 в минуту. Общий анализ крови от 01.04: Hb 91 г/л, эр. 4,39 • 1012/л, цв. пок. (МСН) 27,1 пг, тр. 430 тыс. • 109/л, л. 15,3 • 109/л, с. 80%, п. 12%, лимф. 6%, мон. 2%, тр.; СОЭ 70 мм/ч по Вестергре-ну. Биохимический анализ крови и общий анализ мочи от 08.04 без патологии. При микробиологическом исследовании мокроты с определением чувствительности выделенных культур к антибактериальным препаратам (09.04) выделена P. aeruginosa (6,5 • 107), чувствительная к цефепиму, цефтриаксону, тобрамицину.
На рентгенограммах органов грудной полости от 01.04 в стандартных проекциях в верхней доле левого легкого (С ) субплеврально определяется тонкостенная полость размером 6,4 х 5,9 см с горизонтальным уровнем жидкости и инфильтрацией легочной ткани по периферии. Легочные поля эмфизематозные. Легочный рисунок диффузно усилен за счет явлений пнев-москлероза. Корни фиброзно уплотнены, сохраняют свою структурность. Синусы плевральных полостей свободные. Диафрагма с четкими ровными контурами, расположена обычно. Сердце умеренно расширено
в поперечнике за счет гипертрофии левого желудочка. Аорта уплотнена, развернута (рис. 1; см. вклейку).
Компьютерная томография (КТ) органов грудной полости от 02.04: в Сш левого легкого субплевраль-но определяется полость с достаточно толстыми (до 6 мм) неровными стенками размером 60 х 48 х 51 мм с уровнем жидкости до 18 мм. Перифокально определяется неравномерное уплотнение легочной ткани и интерстиция. В CIV левого легкого фиброзный тяж с кальцинатом в структуре. Просветы бронхов прослеживаются до субсегментарных разветвлений, стенки их утолщены, частично кальцинированы. Единичная внутридольковая эмфизема. Корни легких не расширены, структурны. Трахея и главные бронхи не деформированы (рис. 2; см. вклейку). Заключение: КТ-признаки дренировавшегося абсцесса в Сш левого легкого с небольшой перифокальной инфильтрацией.
Пациентка консультирована торакальным хирургом: не исключается абсцесс, дренируемый через бронх. Оперативное вмешательство в объеме пульмо-нэктомии или лобэктомии невыполнимо вследствие возраста и сопутствующих хронических взаимоотяго-щающих заболеваний. Показано комплексное консервативное лечение.
По результатам обследования установлен диагноз: острый абсцесс в III сегменте левого легкого, дренируемый через бронх, вызванный P. aeruginosa. ХОБЛ III степени (С), преимущественно эмфизематозный тип, обострение. Бронхиальная астма, эндогенная форма, средней степени тяжести, частично контролируемая, обострение. Легочное сердце, субкомпенсированное. Гипертоническая болезнь III стадии, II степени, риск 4. ИБС: стенокардия напряжения II функционального класса, атеросклероз аорты, коронарных артерий, ате-росклеротический и постинфарктный (2008 г.) кардиосклероз. Хроническая сердечная недостаточность III функционального класса. Дисциркуляторная энцефалопатия II стадии, обусловленная церебральным атеросклерозом и гипертонической болезнью. Сахарный диабет 2-го типа, субкомпенсированный. Желчно-каменная болезнь, холецистэктомия в 1990 г. Хроническая железодефицитная анемия средней степени тяжести.
На фоне проводимого лечения (раствор имипинема 0,5 внутривенно капельно 3 раза в сутки, флуконазол 0,2 внутривенно капельно, поляризующий раствор, флуимуцил, кораксан, теветен, диабетон МВ, кетонал, бактисубтил, ЛФК) состояние больной несколько улучшилось, уменьшились кашель и количество мокроты, исчез озноб. Однако продолжали беспокоить лихорадка до 37,5oC, периодическое отхождение умеренного количества слизисто-гнойной мокроты, общая слабость, потливость, что послужило поводом для коррекции антибактериальной терапии и назначения тобрами-цина в дозе 300 мг ингаляционно через небулайзер 1 раз в сутки в течение 10 дней. Характерно, что уже после второго введения этого препарата состояние больной улучшилось: нормализовалась температура тела, резко уменьшились гнойность мокроты, ее коли-
чество, улучшились общее состояние, аппетит. Анализ крови от 21.04: Hb 110 г/л, эр. 4,0 • 1012/л, цв. пок. (МСН) 24,1 пг, тр. 320 тыс. 109/л л. 8,2 • 109/л, э. — 3%, с. 56%, п. 1%, лимф. 38%, мон. 3%, СОЭ — 36 мм/ч по Вестер-грену. 22.04 больная выписана под наблюдение врача поликлиники.
Повторно обследована в пульмонологическом отделении МУНКЦ в сентябре 2014 г. Общий анализ крови от 5.09: Hb 115 г/л, эр. 4,57 • 1012/л, цв. пок. (МСН) 25,1 пг, тр. 249 тыс. 109/л, л. 5,29 • 109/л, э. 9%, с. 40%, п. 1%, лимф. 40%, мон. 10%; СОЭ 41 мм/ч (В). Кислотно-основное состояние крови (венозная) от 6.09.14: рСО2 49,9 мм рт. ст., рО2 27,8 мм рт. ст., S02 45,8%. Анализ мокроты общий от 05.09: светлая вязкая слизистая, эо-зинофилы 0—1—1 в поле зрения, лейкоциты 12—18— 18 в поле зрения, эритроциты 0—0—1 в поле зрения, эпителий плоский в значительном количестве, спирали Куршмана, кристаллы Шарко—Лейдена не обнаружены, микрофлора — кокки. КУМ не обнаружены. Посев мокроты на микрофлору: грибы рода Candida (106), чувствительные к нистатину. Рентгенография органов грудной полости от 08.09: на рентгенограммах в стандартных проекциях в легких свежих очаговых и инфильтративных изменений не выявлено (рис. 3; см. вклейку). Слева в Сш определяется линейный участок пневмофиброза размером 1,7 х 1,1 см (поствоспалительные изменения). Междолевая плевра слева подчеркнута. Легочный рисунок диффузно усилен за счет явлений пневмосклероза. Корни фиброзно уплотнены, сохраняют свою структурность. Синусы плевральных полостей свободные.
КТ органов грудной полости от 10.09: в верхушке левого легкого определяются участки фиброза. В Сш левого легкого участок фиброателектаза с тракцион-ным расширением просвета бронха. В нижней доле левого легкого просветы бронхов частично закупорены. Единичные субплевральные очаги диаметром до 5 мм. Стенки бронхов утолщены. Структурность легочного рисунка сохранена. Корни легких не расширены, структурны. Внутригрудные лимфатические узлы не увеличены. Средостение не смещено, не расширено, структура сохранена. Заключение: КТ-признаки обострения хронического бронхита, очагового пневмофиброза, эмфиземы (ХОБЛ). Выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение специалистов поликлиники.
Ретроспективный анализ описанного клинического наблюдения позволяет сделать ряд выводов.
1. При абсцессе легких у пожилых больных с взаимно отягощающими хроническими заболеваниями имеются серьезные трудности в подборе адекватной антибактериальной терапии.
2. Антибактериальная терапия должна иметь комплексный характер с различными путями доставки и проводиться с учетом чувствительности к антибиотикам выявленного возбудителя.
3. Небулайзерное введение тобрамицина в дозе 300 мг/сут повышает эффективность терапии абсцесса легких, вызванного Pseudomonas aeruginosa.
ЛИТЕРАТУРА
1. Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика хронической обструктивной болезни легких: Доклад рабочей группы Национального института сердца, легких и крови и Всемирной организации здравоохранения: Краткое изложение. М.: 2011: 4—12.
2. Пульмонология: Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. А.Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.
3. Авдеев С.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких как системное заболевание. Пульмонология. 2007; 2: 104—16.
4. Верткин А.Л., Аринина Е.Н., Журавлева О.В. Лечение, профилактика и вакцинопрофилактика хронической обструктивной болезни легких. Лечащий врач. 2006; 9: 72—5.
5. Дворецкий Л.И. Инфекция и хроническая обструктивная болезнь легких. ConsiliumMedicum. 2001: 12: 587—94.
6. Колесников И.С., Вихриев Б.С. Абсцессы легких. Л.: Издательство "Медицина"; 1973.
7. Нозокомиальная пневмония в хирургии: Методические рекомендации Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям (РАСХИ) / Под ред. В.С. Савельева. М.; 2004.
8. Васильченко И.А., Грамматикова Н.Э., Долгова Г.В. Оригинальные, инновационные и дженериковые препараты — в чем различия? Атмосфера. 2011; 2: 43—6.
REFERENCES
1. Global Strategy: Diagnosis, Treatment and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Report of the Working Group of the National Institute of Heart, Lung and the WorldHealth Organization: A Summary. Мoscow; 2011: 4—12. (in Russian)
2. Pulmonology. National Leadership. Brief Edition / Ed. A.G. Chuchalin. Мoscow: GEOTAR-Media; 2014. (in Russian)
3. Avdeev S.N. Chronic obstructive pulmonary disease as a systemic disease . Pulmonology. 2007; 2: 104—16. (in Russian)
4. Vertkin АХ., Arinina E.N., Zhuravleva O.V. Treatment, prevention and prevention vaccine chronic obstructive pulmonary disease . Lechashchiy vrach. 2006: 9: 72—5. (in Russian)
5. Dvoretskiy L.I. Infection and chronic obstructive pulmonary disease. Consilium Medicum. 2001; 12: 587—94. (in Russian)
6. Kolesnikov I.S., Vikhriev B.S. Abscesses Pulmonary. Leningrad: Publishing House "Medicine"; 1973. (in Russian)
7. Nosocomial Pneumonia in Surgery: Methodical Recommendations of the Russian Association of Specialists in Surgical Infections (RASKHI) / Ed. V.S. Savel'ev. Мoscow; 2004. (in Russian)
8. Vasil'chenko 1.А., Grammatikova N.E., Dolgova G.V. Original, innovative and generic drugs — what are the differences? Atmosfera. 2011; 2: 43—6. (in Russian)
Поступила (received) 20.01.15
