CC BY
496
УСПЕШНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕЛАТОНИНОМ АЛОПЕЦИИ-Х У ШПИЦА
Ян Рьі6ничєк
MVDr, DipECVD
ипипитимш автор - ОДИН ИЗ КЛЮЧЕВЫХ ЛЕКТОРОВ II МЕЖДУНАРОДНОГО ВЕТЕРИНАРНОГО V Э ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКОГО СИМПОЗИУМА В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ, 30-31 МАРТА 2013 ГОДА
Сокрaщeния:
LDDST - мaлый дeксaмeтaзоновый тєст НА -гипeрaдрeнокортицизм АКТГ - aдрeнокортикотропный гормон АЛТ - aлaнинaминотрaнсфeрaзa
Перевод с английского А.Н. Герке
УЗИ - ультразвуковое исследование
SHAP (sex hormone alopecia profile) - половые гормоны,
исследуемые при алопеции
QNS - в недостаточном количестве
Пациент
Шпиц, возраст 6 лет, кастрированный кобель, 3,4 кг
Первичный осмотр
История болезни
У собаки наблюдается алопеция, которая началась полгода назад в пояснично-крестцовой области, затем распространилась на боковую по-
верхность тела, бёдра, хвост и шею. Общее состояние хорошее. Вакцинация и дегельминтизация проводились регулярно, кормление домашнего приготовления, сбалансированное. Направившим ветеринарным врачом был сделан ряд исследований: соскобы с кожи и микологическое исследование (результаты - отрицательные), клинический и биохимический анализы крови -в пределах нормы, за исключением
Фото 1. Генерализованная частичная алопеция туловища
незначительного увеличения АЛТ (81,2 МЕ/л, при норме 5 - 60) и мочевины (13,7 ммоль/л, при норме 2,5 - 6,7). Общий тироксин в норме (28,6 нмоль/л, при норме 17 - 54). При проведении теста с АКТГ выявлено повышение базового кортизола (266 нмоль/л, при норме 25 -125) без существенного подъема после стимуляции (455 нмоль/л, 125 - 520). После этого ветеринарный врач позвонил нашему дерматологу для дальнейшего совета. Мы предложили приехать в нашу клинику, но из-за нежелания владельца приехать к нам, мы рекомендовали полностью исключить гиперадрено-кортицизм проведением малого дек-саметазонового теста (LDDST), УЗИ брюшной полости для дальнейшей оценки состояния пациента и, возможно, биопсии кожи. Хотя при проведении LDDST выявлено увеличение базового уровня кортизола (213 нмоль/л, при норме 25-125), но нормальное снижение кортизола после введения дексаметазона через 3 часа (20,9 нмоль/л, при норме супрессии ниже 50% от базального уровня) и 8 часов (менее 10 нмоль/л, при норме менее 40 нмоль/л) опровергло НА. В связи с исключением НА, было проведено дальнейшее обследование. При УЗИ
Фото 2. Частичная алопеция с гиперпигментацией в поясничнокрестцовой области, бедрах и хвосте
брюшной полости патологий надпочечников и внутренних органов не выявлено. Результаты гистологического исследования биоптата кожи
свидетельствуют об эндокринопатии (Приложение 1). Никакого лечения на момент поступления животного в клинику не проводилось.
Клинический осмотр
Общий клинический осмотр - без отклонений. При дерматологическом осмотре в области туловища наблюдается симметричная билатеральная алопеция с частичной потерей волос (Фото 1); более выражена алопеция на вентральной части живота, каудо-медиальной поверхности бёдер, пояснично-крестцовой области (фото 2, 3), на хвосте, боковой поверхности грудной клетки и боковой брюшной стенке. Алопеция распространяется и на шею (Фото 4), лишь дистальные участки конечностей и голова остались неповрежденными. В местах взятия предшествующих биопсий растут пучки шерсти. Оставшийся на туловище шерстный покров грубый и сухой, шерсть легко выщипывается. Кожа не выглядит воспаленной. Присутствуют участки гиперпигментации кожи, расположенные, главным образом, в центре областей алопеции.
Дифференциальный диагноз
Основной дифференциальный диагноз - алопеция-Х. Ранее подозре-
Приложение 1
Заключение по гистологическому исследованию
Диагноз: эндокринный дерматоз Описание
Представлены два кожных биоптата, полученных с дорсальной поверхности шеи и области спины. В направлении отмечена потеря шерсти и подозрения на гиперадренокортицизм. Из образцов кожи были получены гистосрезы, которые были обработаны. В одном образце наблюдается истончение и атрофия эпидермиса, признаки дискератоза. В другом биоптате эпидермис чуть толще, присутствуют пигментированные эпителиальные клетки в небольшом количестве,наблюдается поверхностный фиброз дермы. Волосяные фолликулы в основном находятся в фазе телогена. Имеется небольшое количество тканей сальных и апокриновых желез. Местами имеются скопления меланина вокруг придатков кожи. Присутствуют мышцы-аректоры волоса. Дерма истончена. Не обнаружено никаких признаков кальциноза кожи, также не выявлено признаков дерматита, дерматофитоза и эктопаразитозов.
Примечание.
Гистологические изменения кожи характерны для эндокринопатии. Я обратил внимание на повышенный фоновый уровень кортизола. Отсутствие признаков кальциноза кожи в обоих образцах доказывает наличие иной причины истончения кожи.
ваемыи гиперадренокортицизм маловероятен ввиду отсутствия системных нарушении,он был обоснованно исключен на основании полученных результатов малого дек-саметазонового теста. Еще менее вероятными диагнозами были демодекоз и дерматофитоз. Гипотиреоз был исключен предыдущим врачом.
Определяющие тесты и их оценка
При исследовании глубокихсоскобов кожи и трихограммы паразитов и грибов не было выявлено. При этом наблюдается полная телогенизация в трихограмме (Фото 6). Был проведен тест с использованием АКТГ для определения уровня ряда стероидных гормонов надпочечников до и после стимуляции (sex hormone alopecia profile - SHAP). Выявленные увеличения базовой концентрации кортизола, андростендиона, прогестерона и 17-ОН-прогестерона указывают на присутствие повышенной активности надпочечников. После стимуляции АКТГ эти показатели были в пределах референтных значений (Приложение 2). Биопсию кожи повторно не проводили, поскольку были предоставлены предыдущие гистологические препараты, (автором была диагностирована картина атрофического дерматоза, описанная в заключении).
Диагноз
На основании клинических, гистопа-тологических и лабораторных дан-
Приложение 2
Результаты теста со стимуляцией АКТГ (SHAP)
Фото 3. Алопеция и гиперпигментация каудо-медиальной поверхности бедер
Фото 4. Алопеция и гиперпигментация дорсальной поверхности шеи
Показатели Результат (базовый) Норма Результат (после АКТГ) Норма
Кортизол (нг/мл) б2.4 2.0-5б.5 118.1 70.б-151.2
Андростендион ( нг/л) 9.0 0.1-3.б 25.9 2.4-29.0
Эстрадиол (пг/мл) 45.5 23.1-б5.1 59.7 13.3-б9.4
Прогестерон (нг/мл) 0.31 0.01-0.17 QNS 0.22-1.45
17-ОН-прогестерон (нг/мл) 0.25 0.01-0.22 1.31 0.25-2.б3
Альдостерон (пг/мл) QNS 3.5-139.9 174.3 72.9-398.5
Фото 5. Плохого качества, сухая, грубая, тусклая оставшаяся шерсть (увеличено)
Фото 6. В трихограмме - все волосы в стадии телогена
ных поставлен окончательный диагноз - алопеция-Х.
Лєчєниє
Владельцу животного были предложены три варианта дальнейших действий:
1. Наблюдение (лечения не проводить);
2. Использование мелатонина -метод не очень эффективный, но весьма безопасный;
3. Трилостан - наиболее эффективный метод лечения алопеции-Х, однако существует возможность развития опасных побочных эффектов.
Владелец предпочел лечение мелатонином в таблетках по 1мг (Melatonin, Bioveta) три раза в день в течение 2-З месяцев. Владелец обещал позвонить в клинику через
2 месяца и привести собаку на повторный осмотр через З месяца, когда можно будет обсудить дальнейшие возможности.
Соо6щєниє по тєлєфону
Собака получает мелатонин 1 мг
3 раза в день в течение 8 недель. Владелец отметил некоторый рост шерсти на шее, но при этом прогрессирует алопеция на туловище. Было рекомендовано продолжать лечение в такой же дозе ещё 2 месяца.
Повторный осмотр чєрєз 2 мeсяцa
Владелец был очень доволен, так как шерсть на его питомце снова стала расти. При дерматологическом осмотре отмечено отрастание короткой шерсти на всех ранее облысевших областях. В трихо-грамме - более 50% волос находятся в стадии анагена. Владельцу было рекомендовано продолжать лечение по тому же протоколу до полного отрастания шерсти, затем постепенно снижать дозу мелатонина (по 1 мг дважды в день в течение месяца, в случае отсутствия
ухудшений дозу снизить до 1 мг один раз в день длительно). Владельца попросили сообщить о состоянии собаки через три месяца.
Сообщение по телефону через полгода
Хозяин до сих пор не нашел возможности позвонить в клинику, поэтому автор позвонил сам, чтобы осведомиться относительно состояния. Со слов владельца, наблюдалось полное отрастание шерсти в ранее облысевших областях. Владелец прислал фотографии пациента на тот момент времени (Фото 7, 8), им отмечено полное отрастание шерсти через 3 месяца от начала применения мелатонина. В этот момент доза была снижена до 1 мг 2 раза в день. Было рекомендовано применять мелатонин в поддерживающей дозе 1 мг в день. В случае ухудшения состояния, владелец обещал немедленно доставить собаку в клинику.
Заключение
Установлен положительный ответ алопеции-Х на лечение мелатонином.
Обсуждение
Данный пациент был направлен в связи с подозрением на гормональный дерматоз, поскольку установленные изменения лабораторных показателей не были специфичны и могли наблюдаться при многих эндокринных болезнях. Диагноз ало-пеции-Х заподозрен автором с высокой степенью вероятности уже при первом контакте по телефону с направившим ветеринарным врачом и упомянут в тот момент. Из-за недоверия владельца к другим врачам, все обследования проводились в предыдущей клинике. У нас не было возможности повторного проведения необходимых тестов и взятии биопсии, результаты анализов и гистологические препараты были
Lb. і
Фото 7, 8. Полное восстановление шерстного покрова.
Фото сделаны спустя 7 месяцев от начала лечения мелатонином
предоставлены направившим ветеринарным врачом. Были исключены другие возможные гормональные дерматозы, такие как гиперадрено-кортицизм,гипотиреоз и дисбаланс половых гормонов (кобель был кастрирован за 5 лет до появления алопеции), и окончательный диагноз алопеция-Х был установлен.
Короче говоря, алопеция-Х - это остановка цикла волосяного фолликула, гистологически проявляется атрофией, характерной для гормонального дерматоза без каких-либо системных признаков. Даже, несмотря на большое количество работ, посвященных изучению ало-пеции-Х, точный патогенез болезни окончательно не выяснен. В прошлом многие авторы связывали этот синдром с болезнями, поддающимися различному лечению (например, реагирующая на гормон роста алопеция; дерматоз, реагирующий на кастрацию; псевдосиндром Кушинга; дисбаланс половых гормонов надпочечников и многие другие) [2, 5]. Некоторые авторы полагают, что алопеция-Х - только косметическая проблема [7], другие связывают с гиперпродукцией надпочечниками, главным образом, предшественников стероидных гормонов (в основном, 17-гидрокси-прогестерон, включая его чрезмерное повышение после стимуляции АКТГ) [8], вызванной легким гипо-физ-зависимым гиперадренокорти-цизмом без системных проявлений [9]. Интересно, что наблюдаемые в данном случае увеличения базового уровня кортизола, андростендиона, прогестерона и 17-гидроксипроге-стерона без избыточного роста после АКТГ-стимуляции были также установлены другими авторами (Frank et al) [8]. К тому же, в данном случае, наблюдался слабый подъём АЛТ и мочевины, что может быть связано с воздействием стероидных гормонов. Несмотря на то,что более предрасположены собаки северных пород (шпицы, сибирские хаски, аляскинские маламуты, самоеды, чау-чау, кеесхунды) , а также миниа-
тюрные пудели, определяющий ген пока не установлен [10]. Кроме того, алопеция-Х может встречаться и у других пород [11]
Для лечения алопеции-Х преимущественно рекомендуется трило-стан [4] и мелатонин [12,13]. Механизм действия мелатонина при алопеции-Х неизвестен, эффективность составляет приблизительно 40% [13]. Имеются представления, что мелатонин снижает число рецепторов к эстрогенам в клетках рака молочной железы у человека и мышей, возможно, аналогично он влияет на рецепторы в волосяных фолликулах. Большое число этих рецепторов может нарушать нормальный цикл волосяного фолликула [13]. Однако, в работе некоторых авторов [Frank et al.12,13] не выявлено каких-либо изменений в числе рецепторов к эстрогену в волосяных фолликулах и изменений промежуточных стеройдных гормонов надпочечников при применении мелатонина, несмотря на клинический ответ.
Применение мелатонина привело к полному восстановлению шерстного покрова у представленной собаки на протяжении всего периода наблюдения.
Литература
1. Cerundolo, R. Symmetrical alopecia in the dog. In Practice 1999; 21: 35060
2. Frank, L.A., Hnilica, K.A., Rohrbach, B.W, Oliver, J.W. Retrospective evaluation of sex hormones and steroid hormone intermediates in dogs with alopecia. Veterinary Dermatology 2003; 14: 91-7
3. Schmeitzel, L.P., Lothrop, C.D. Hormonal abnormalities in Pomeranians with normal coat and in Pomeranians with growth hormone-responsive dermatosis. Journal of the American Veterinary Medical Association 1990; 197: 1333-41
4. Cerundolo, R., Lloyd, D.H., Persec-hino, A., Evans, H., Cauvin, A. Trea-
tment of canine Alopecia X with trilo-stane. Veterinary Dermatology 2004; 15: 285 - 93
5. Frank, L.A. Growth hormone-responsive alopecia in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 2005; 226: 1494 -7
6. Frank, L.A. Oestrogen receptor antagonist and hair regrowth in dogs with hair cycle arrest (alopecia X). Veterinary dermatology 2007; 18: 63-66
7. Mueller, R. Noninflammatory alopecia in dogs. Veterinary Medicine 2003; 98: 518-34
8. Frank, L.A., Schmeitzel, L.P., Oliver, J.W. Steroidogenic response of adrenal tissues after administration of ACTH to dogs with hypercortisolemia. Journal of the American Veterinary Medical Association 2001; 218: 1214 - 6
9. Cerundolo, R., Lloyd, D.H., Vaessen, M.M., Mol, J.A., Kooistra, H.S., Rijne-berk, A. Alopecia in Pomeranians and miniature poodles in association with high urinary corticoid:creatinin ratios and resistance to glucocorticoid feedback. Veterinary Record 2007; 160: 393 - 7
10. Mausberg, E.M., Drogemuller, C., Dolf, G., Rufenacht, S., Welle, M., Leeb, T. Exclusion of patched homolog 2 (PTCH2) as a candidate gene for alopecia X in pomeranians and keeshon-den. Veterinary Record 2008; 161: 121 - 3
11. Kolevska, J., Brunclik, V., Barto-sova, L., Svoboda, M. Trilostane treatment of canine alopecia X in an American pit bull terrier. Acta Veteri-naria Brno 2007; 76: 113 - 20
12. Frank, L.A., Hnilica, K.A., B.W, Oliver, J.W. Adrenal steroid hormone concentrations in dogs with hair cycle arrest (Alopecia X) before and during treatment with melatonin and mito-tane. Veterinary Dermatology 2004; 15: 278 -84
13. Frank, L.A., Donell, R.L., Kania, S.A. Oestrogen receptor evaluation in Pomeranian dogs with hair cycle arrest (Alopecia X) on melatonin supplementation. Veterinary Dermatology 2006; 17: 252 - 8.
