CC BY
31
«Вестник хирургии» • 2017
НАБЛЮДЕНИЯ ИЗ ПРАКТИКИ
© Коллектив авторов, 2017 УДК 616.131-005.6/.7-07-089
К. Н. Бабичев, А. Н. Шишкевич, З. М. Абдуллаев, А. В. Савелло, А. А. Дубинин, Д. В. Кандыба, Д. В. Свистов
УСПЕШНОЕ ЛЕЧЕНИЕ МАССИВНОЙ ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЁГОЧНОЙ АРТЕРИИ У ПАЦИЕНТА ПОСЛЕ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Кафедра нейрохирургии (нач. — доцент Д. В. Свистов), ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, Санкт-Петербург
Ключевые слова: тромбоэмболия лёгочной артерии, системный тромболизис, внутрисосудистая тромбэк-томия
K. N. Babichev, A. N. Shishkevich, Z. M. Abdullaev, A. V. Savello, A. A. Dubinin, D. V. Kandyba, D. V. Svistov
Successful treatment of massive thromboembolism of the lung artery in patient after neurosurgical intervention
S. M. Kirov Military Medical Academy, St. Petersburg
Key words: thromboembolism of the lung artery, systemic thrombolysis, intravascular thrombectomy
Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболия лёгочной артерии — основные составляющие послеоперационной инвалидизации и летального исхода у пациентов нейрохирургического профиля. Частота тромбоза достигает 29-43 %, а у 15 % этих пациентов развивается ТЭЛА — угрожающее жизни состояние, при котором летальность может достигать 15 % [1]. В настоящее время предложены различные алгоритмы лечения пациентов в зависимости от тяжести эмболии: от антикоагулянтной терапии до хирургических методов реперфузии [4, 7].
В данной статье представлено клиническое наблюдение успешного лечения пациента с массивной ТЭЛА, перенесшего нейрохирургическое вмешательство.
Больной К, 62 года, оперирован в нашей клинике в плановом порядке по поводу неразорвавшейся мешотчатой аневризмы передней мозговой — передней соединительной артерии: выполнено микрохирургическое клипирование аневризмы. Течение ближайшего послеоперационного периода без особенностей, переведен в общее отделение через 15 ч после операции. Через 10-15 мин после перевода в отделение при изменении положения тела появились одышка, цианоз верхней половины туловища, снижение АД до 80/50 мм рт. ст., тахикардия до 95-100 уд/мин. Дальнейшее обследование и лечение продолжено в условиях отделения реанимации. Мероприятия интенсивной терапии проводили одновременно с ускоренным комплексом диагностического обследования. Ввиду характерной клинической картины тромбоэмболии лёгочной артерии (ТЭЛА) алгоритм обследования включал в себя анализ крови на маркёры ишемии
миокарда и диагностики тромбоза (тест на тропонин Т и I, продукты распада фибриногена), ЭКГ, ЭхоКГ для подтверждения и оценки перегрузки правых отделов сердца, дуплексное ультразвуковое исследование вен нижних конечностей с целью диагностики тромбоза глубоких вен. По данным экстренно проведённой компьютерной ангиопуль-монографии выявлены дефекты контрастирования (тромбы) в левой и правой основных лёгочных артериях (рисунок, а, б), сегментарных артериях верхней и средней доли правого лёгкого и наличие тромбов в сегментарных артериях нижней доли, артериях язычковых сегментов и верхней доли левого лёгкого с затруднением кровотока по сегментарным артериям нижней доли, значительное расширение правого желудочка сердца (соотношение диаметров правого и левого желудочков более 0,9). По ангиографической шкале тяжести ТЭЛА (индекс Миллера) — 26 баллов (11/15) [6].
Состояние пациента прогрессивно ухудшалось, в течение короткого промежутка времени (до 15 мин) от момента развития клинической картины до проведения КТ-ангиопульмонографии отмечено усугубление расстройств гемодинамики и газообмена, дважды проводили мероприятия сердечно-лёгочной реанимации. Ввиду абсолютных противопоказаний к проведению тромболизиса (перенесенное накануне внутричерепное вмешательство), пациент доставлен в рентгенооперационную, где на фоне непрекращающегося непрямого массажа сердца выполнена внутрисосудистая фрагментация и аспирация тромбов из лёгочных артерий.
Оперативное вмешательство выполняли доступом через правую бедренную вену. Диагностический катетер проведен в правый желудочек: при вентрикулографии и селективной ангиографии лёгочного ствола подтверждена массивная тромбоэмболия. После замены диагностического катетера на манипуляционный диаметром 8Р последовательно выполнена аспирация тромбов из левой и правой основных лёгочных
артерий и их дистальных ветвей. Аспирация тромбов сопровождалась их фрагментацией модифицированным проводником диаметром 0,035 inch. Оперативное вмешательство позволило восстановить проходимость (см. рисунок, в-е): левого ствола с реканализацией сегментарных артерий нижней доли и частичной реканализацией артерий язычковых сегментов, ствола правой лёгочной артерии с восстановлением кровотока по сегментарным артериям к нижней и верхней долям лёгкого, частичной реканализацией сегментарных артерий средней доли. Это позволило значительно улучшить перфузию лёгких, стабилизировать гемодинамику, снизить давление в лёгочном стволе до 40 мм рт. ст. Несмотря на отсутствие ультразвуковых признаков тромбоза глубоких вен нижних конечностей, с профилактической целью установлен кава-фильтр.
При контрольной КТ-ангиопульмонографии, выполненной на следующие сутки после тромбоэкстрации, отмечено заполнение дистальных сегментов лёгочных артерий (см. рисунок, ж, з). Выполненная операция позволила снизить степень тяжести ТЭЛА по ангиографической шкале до 13 (6/7) баллов [6].
Несмотря на наличие тромбов в лёгочных артериях, выполненные аспирация и фрагментация тромбов позволили значительно улучшить перфузию лёгких, стабилизировать гемодинамику. По данным контрольной
ЭхоКГ (на следующие сутки после операции), отмечена незначительная дилатация правых камер без наличия зон локального нарушения кинетики, давление в малом круге кровообращения — на верхней границе нормы. В последующем показатели гемодинамики восстановились, экстубация трахеи на 3-и сутки, инвазивный мониторинг давления в правом желудочке прекращен на 3-и сутки при его нормальных показателях. Инфаркт-пневмония левого лёгкого регрессировала на фоне антибактериальной терапии. Отрицательной динамики в неврологическом статусе не отмечено. Пациент выписан из стационара на 10-е сутки после ТЭЛА в удовлетворительном состоянии, соответствующем функциональному статусу при поступлении (mRs 1). Очевидный источник эмболии не был выявлен, кава-фильтр удален через месяц после операции с последующим продолжением анти-коагулянтной терапии.
При повторном осмотре через 3 мес по данным КТ-ангиопульмонографии отмечено полное восстановление проходимости лёгочных артерий и их ветвей. Повторных эпизодов ТЭЛА не отмечено, функциональное состояние пациента соответствовало mRS 1.
Тромбоэмболия лёгочной артерии — угрожающее жизни состояние, при котором летальность, в зависимости от тяжести тромбоэмболии, дости-
Том 176 • № 6
Тромбоэмболия лёгочной артерии
гает 15-65 % в течение 3 мес [1, 4, 7], а при массивной ТЭЛА, проявляющейся клинической картиной кардиогенного шока,— превышает 50 % [2]. Лечение пациентов при ТЭЛА зависит от массивности эмболии и, соответственно, вызванных ею нарушений системной гемодинамики и газообмена [6]. Но если при немассивной ТЭЛА методом выбора является длительная антикоагулянтная терапия, то при субмассивной и массивной ТЭЛА требуются активные методы устранения обструкции сосудистого русла [3].
В представленном клиническом примере продемонстрировано успешное внутрисосудистое вмешательство по поводу массивной ТЭЛА у пациента в раннем послеоперационном периоде после нейрососудистой операции. Выполнение тром-боэкстракции обусловлено необходимостью быстрого восстановления кровотока по лёгоч-
ным артериям для стабилизации гемодинамики и газообмена, наличием абсолютных противопоказаний к проведению системного тромболизиса. Данный клинический пример свидетельствует об эффективности активных методов реканализации при массивной или субмассивной нестабильной ТЭЛА, что позволяет снизить летальность и улучшить как непосредственные, так и отдалённые результаты лечения пациентов, перенесших тромбоэмболию лёгочной артерии.
Интервенционные вмешательства при лечении массивной ТЭЛА позволяют быстрее достичь стабилизации показателей гемодинамики и оксигенации, а высокая частота реканализации и скорость её достижения являются преимуществами тромбэктомии, по сравнению с другими методами лечения, что особенно актуально при
Компьютерные ангиопульмонограммы у больного К., 62 лет, с ТЭЛА. а, б — дефекты контрастирования в правых и левых лёгочных артериях с практически полным отсутствием перфузии лёгких; в — аспирация тромбов из сегментарных артерий на фоне непрямого массажа сердца; г — реканализация нижних сегментарных артерий слева; д — аспирация из нижних сегментарных артерий справа; е — ангиографическая картина по завершении внутрисосудистого этапа лечения; ж — восстановление перфузии в лёгких; з — наличие остаточных тромбов
в лёгочных артериях меньшего диаметра
массивной и субмассивной нестабильной тромбоэмболии [3, 5, 7].
ЛИТЕРАТУРА [REFERENCE]
1. Хубулава Г. Г., Шайдаков Е. В., Шишкевич А. Н. Непосредственные и отдалённые результаты эндоваскулярной профилактики ТЭЛА // Новости хирургии. 2009. № 1. C. 38-46 [Khubulava G. G., Shaidakov E. V., Shishkevich A. N. Neposred-stvennye i otdalennye rezul'taty endovaskulyarnoi profilaktiki TELA // Novosti khirurgii. 2009. № 1. Р. 38-46].
2. Bova C., Pesavento R., Marchiori A. et al. TELESIO Study Group. Risk stratification and outcomes in hemodynamically stable patients with acute pulmonary embolism: a prospective, multicentre, cohort study with 3 months of follow-up // J. Thromb. Haemost. 2009. Vol. 7. P. 938-944.
3. Engelberger R. P., Kucher N. Catheter-based reperfusion treatment of pulmonary embolism // Circulation. 2011. Vol. 124. P. 2139-2144.
4. Kasper W., Konstantinides S., Geibel A. et al. Management strategies and determinants of outcome in acute major pulmonary embolism: results of a multicenter registry // J. Am. Coll. Cardiol. 1997. Vol. 30. P. 1165-1171.
5. Kuo W. T., Gould M. K., Louie J. D. et al. Catheter-directed therapy for the treatment of massive pulmonary embolism: systematic review and meta-analysis of modern techniques // J. Vasc. Interv. Radiol. 2009. Vol. 11. P. 1431-1440.
6. Miller G. A. H., Sutton G. C., Kerr I. H. et al. Comparison of streptokinase and heparin in treatment of isolated acute massive pulmonary embolism // Brit. Med. J. 1971. Vol. 2. P. 681-684.
7. Torbicki A., Konstantinides S., Agnelli G. et al. 2014 ECS Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the task force for the diagnosis and management of Acute Pulmonary Embolism Society of Cardiology (ECS) // Eur. Heart. J. 2014. Vol. 29. P. 1-48.
Поступила в редакцию 25.01.2017 г.
Сведения об авторах:
Бабичев Константин Николаевич (e-mail: k_babichev@mail.ru), нейрохирург клиники нейрохирургии; Шишкевич Андрей Николаевич (e-mail: shishkevich50@mail.ru), канд. мед. наук, начальник рентгенохирургического отделения клиники ХУВ-1 им. П. А. Куприянова; Абдуллаев Заур Магомедшапиевич, сердечно-сосудистый хирург той же клиники; Савелло Александр Викторович (e-mail: alexander.savello@gmail.com), д-р мед. наук, доцент, зам. нач. кафедры нейрохирургии; Дубинин Андрей Анатольевич (e-mail: dubinuska@mail.ru), врач-анестезиолог клиники нейрохирургии; Кандыба Дмитрий Вячеславович (e-mail: dv-kandyba@mail.ru), нейрохирург клиники нейрохирургии; Свистов Дмитрий Владимирович (e-mail: dvsvistov@mail.ru), канд. мед. наук, доцент, начальник кафедры нейрохирургии; кафедра нейрохирургии, ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова», 194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, 6.
