CC BY
40
КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2011 УДК 616.125-008.311-089.168
УСПЕШНАЯ АБЛАЦИЯ ЭКТОПИЧЕСКОЙ ПРЕДСЕРДНОЙ ТАХИКАРДИИ ИЗ ОБЛАСТИ ТРЕУГОЛЬНИКА КОХА (клинический случай)
Л. А Бокерия*, О. Л. Бокерия, А Х. Меликулов, К. А Калысов, А. В. Сергеев
Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (директор - академик РАН и РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва
Эктопической предсердной тахикардией, согласно определению, данному Европейским обществом кардиологов и Североамериканским обществом по стимуляции и электрофизиологии, считается активация предсердий, начинающаяся в небольшом участке (очаге) и распространяющаяся центробежно, без активации эндокарда в течение значительной части длины цикла. Основой данного определения считается то, что при предсердной тахикардии в отличие от макрориентри тахикардии активация предсердий происходит из одного очага [7].
Клинически эктопическая предсердная тахикардия проявляется узкокомплексной тахикардией с частотой сердечных сокращений ^CC) от 130 до 250 уд/мин, но в редких случаях может быть от 100 до 300 уд/мин. У молодых пациентов ЧСС выше по сравнению с более старшими пациентами. Описаны случаи тахикардии с ЧСС 340 уд/мин у новорожденных [5]. Первый приступ тахикардии может возникать в любом возрасте, начиная от новорожденности и заканчивая глубокой старостью. Исследование, которое провели L. M. Rodriguez и соавт., включало пациентов всех возрастов. Авторами было показано, что у большинства пациентов первый приступ аритмии случился в возрасте от 10 до 39 лет. Жалобы, предъявляемые пациентами во время тахикардии, различные: сердцебиение, головокружение, боль в груди, одышка, усталость, иногда обмороки [8].
Диагностика предсердной тахикардии, как правило, не представляет больших трудностей, может быть достаточно обычной ЭКГ, записан-
* Адрес для переписки: e-mail: leoan@online.ru
ной во время приступа тахикардии. Однако если приступы тахикардии не длительные и редкие, может быть полезно холтеровское мониториро-вание или применение имплантируемого регистратора ЭКГ
Прогноз при эктопической предсердной тахикардии благоприятный, исключение составляет непрерывно рецидивирующая форма, которая может привести к аритмогенной кардиомиопа-тии [6]. S. A. Chen и соавт., проанализировав литературные данные до 1997 г., сообщили, что 63% пациентов с очаговой предсердной тахикардией имеют дисфункцию левого желудочка, из них 73% случаев были связаны с тахикардией. В то же время у 80% больных из этой группы аритмоген-ная кардиомиопатия была связана с патологическим автоматизмом. Была выявлена тенденция, указывающая на то, что больные с высокой ЧСС в большей степени подвержены развитию арит-могенной кардиомиопатии. Почти у всех пациентов наблюдается регресс кардиомиопатии после достижения нормальной функции левого желудочка в результате лечения аритмии [4].
Катетерные аблации играют большую роль в лечении предсердных тахиаритмий, и согласно рекомендациям ВНОК катетерные методы являются операцией выбора в лечении наджелудоч-ковых тахиаритмий. Однако при выполнении катетерной аблации в очаге аритмии, расположенном рядом с атриовентрикулярным узлом, возникает угроза возникновения АВ-блокады. По данным многоцентрового европейского регистра по радиочастотным аблациям (MERFS), частота осложнений при аблации НЖТ с 1987 по
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2011
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2011
1992 г. составляла до 8,0% (аблация АВУРТ) [3]. У 5,1% больных при аблации АВУРТ развилась полная поперечная блокада. H. Calkins и соавт. выявили, что с 1992 по 1995 г. при аблации по поводу ДПЖС, АВУРТ и АВУ частота осложнений составляла 3%, а госпитальная летальность — 0,3%. Частота полной поперечной блокады еще больше снизилась и составляла 1,0% [2].
Несмотря на высокие достижения катетерных методик лечения различных аритмий, риск полной поперечной блокады при аблации очаговой предсердной тахикардии, локализующейся рядом с пучком Гиса, остается высоким.
В данном сообщении мы приведем клинический случай успешного лечения очаговой предсердной тахикардии с очагом, расположенным рядом с пучком Гиса.
Пациентка А., 30 лет, обратилась с жалобами на приступы сердцебиения с ЧСС до 200 уд/мин, возникающие после физической нагрузки, сопровождающиеся общей слабостью, головокружением. Считает себя больной с 2002 г., когда после родов впервые появились вышеуказанные приступы. Приступы длятся от 15 мин до 2 ч, купируются медикаментозно (изоптин, реланиум) бригадой скорой помощи. После 2006 г. приступы участились, стали более продолжительными. Обратилась в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, где была консультирована аритмологами. Ей было рекомендовано проведение электрофизиоло-гического исследования и радиочастотной аблации (ЭФИ, РЧА).
Пациентке 12.11.2008 была выполнено ЭФИ, по данным которого выявлена эктопическая предсердная тахикардия. Очаг тахикардии находился в непосредственной близости с проводящей системой (в области треугольника Коха), в связи с чем РЧ-воздействия были приостановлены по просьбе пациентки, которая была предупреждена о высоком риске осложнений (АВ-бло-кады). После выписки пациентку продолжали беспокоить приступы учащенного сердцебиения, на ЭКГ неоднократно были зарегистрированы пароксизмы узкокомплексной тахикардии с ЧСС до 200 уд/мин. В течение трех лет пациентка наблюдалась по месту жительства, однако состояние ухудшилось, приступы участились, в связи с чем она повторно обратилась в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН.
По данным инструментальных и лабораторных исследований, проводимых на доопераци-онном этапе, патологии сердца и других органов не выявлено.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС 80 уд/мин. Нормальное расположение ЭОС, PQ — 140 мс, QRS — 100 мс.
ЭхоКГ: полости сердца не увеличены, данных за клапанную патологию не получено.
Результаты анализа крови и мочи в пределах нормы. Противопоказаний к проведению элект-рофизиологического исследования и радиочастотной аблации нет.
Больная 07.02.2012 доставлена в рентгенооперационную лабораторию ЭФИ с синусовым ритмом, с непрерывно рецидивирующей предсердной тахикардией. Операция выполнялась на оборудовании GECardioLab и NavX (USA). Радиочастотное воздействие выполнялось генератором Atakr («Medtronic», USA) и Coolflow («Biosense Webster», USA).
Под местной анестезией (sol. novocaini 0,5% — 40,0 мл) по методике Сельдингера выполнена пункция правой и левой бедренных и левой подключичной вен. В полость сердца проведены
4 электрода для проведения ЭФИ и РЧА: 1) муль-тиэлектродный катетер для картирования SJM EnSiteArray (USA); 2) управляемый электрод для картирования Medtronic Marinr 7 Fr MC (USA) — в полость ПП; 3) 4-полюсный неуправляемый электрод BW Avail (USA) — в верхушку ПЖ; 4) 10-полюсный электрод BW Webster — в полость коронарного синуса (КС).
Тахикардия индуцировалась при программированной стимуляции КС с S1 = 450 мс, S2=300 мс. Во время тахикардии интервалы AV и VA варьировали и периодически возникала блокада проведения по АВ-узлу с постепенным нарастанием интервала AV (рис. 1), что свидетельствовало в пользу предсердной тахикардии.
Во время тахикардии выполнено тщательное эндокардиальное картирование полости правого предсердия. Ранняя точка выявлена в нижней трети межпредсердной перегородки, где опережение референтной точки (9—10 полюс электрода, установленного в КС) составляло 15—20 мс (рис. 2). В данной зоне выполнены два РЧ-воз-действия продолжительностью по 10 с без эффекта, вследствие чего была предпринята пункция межпредсердной перегородки с целью эндокардиального картирования левого предсердия (ЛП).
Далее при помощи иглы для транссептальной пункции SJM BRK-1 выполнена пункция меж-предсердной перегородки, в полость левого предсердия проведен аблационный электрод BW Celsius Thermocool и электрод BW Lasso 2515
Рис. 1. Проводимость по АВ-узлу во время тахикардии. Стрелками указана проводимость предсердного импульса к желудочкам
Л
*т
ft.
л а
,л
Рис. 2. Изохронное изображение: 1 — точки неэффективного РЧ-воздействия, выполненного в ПП; 2 — очаг предсердной тахикардии и точка эффективного РЧ-воздействия; 3 — диагностический электрод
Рис. 3. Рентгеновский снимок в левой косой проекции. Расположение электродов во время РЧ-воздей-ствия: 1 — аблационный электрод; 2, 3 — диагностические электроды
(рис. 3). Построена трехмерная модель полости левого предсердия и выполнено тщательное эн-докардиальное картирование полости ЛП с использованием навигационной системы NavX на фоне продолжающейся предсердной тахикардии. Ранняя точка была выявлена в области нижней трети межпредсердной перегородки слева (см. рис. 2, 3). Опережение референтной точки в данной зоне составляло 25—35 мс (рис. 4). В данной зоне при помощи электрода BW Celsius
ІЬегшосооІ было выполнено 4 «холодовых» РЧ-воздействия с удовлетворительными параметрами (Р = 30 ТО, 1=40-42 °С, 1 = 105-115 Ом), длительностью 480 с, с положительным эффектом (рис. 5) и восстановлением стойкого синусового ритма.
По результатам ЭФИ: антеградное проведение по системе Гиса-Пуркинье. Антеградная точка Венкебаха равна 300 мс. Антеградный эффективный рефрактерный период АВУ меньше
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2011
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2011
I II VI ABLd ►
V Л \ А А А А _ А_
V _ УЧ XV УЧ УЧ
Ц у\ ^ ЗОмс Л -Д "А— V*
АВ1_р * Св 1,2 ► Св 3,4
і і
Т *Т
Рис. 4. Показана наиболее ранняя точка активации предсердий во время тахикардии
I - - -
АЫайоп оп Прекращение тахикардии
ABLd ►
Синусов ый ритм
АВ_р _т Г -г \ 7
Св 3,4 ► - 1
г
т ~ " 1 -А ч 4
Св 9,10 * Н т т т- ^ Л к ? і
Рис. 5. Прекращение тахикардии во время РЧ-воздействия
или равен эффективному рефрактерный периоду ПП (210 мс). Ретроградно VA-диссоциация.
Пациентка в течение 30 мин наблюдалась в операционной, после чего методами постоянной и программируемой стимуляции индуцировать тахикардию не удалось.
На этом процедура была завершена. Деканю-ляция. Гемостаз. Пациентка переведена в отделение на синусовом ритме с ЧСС 84 уд/мин, РО =140 мс.
Осложнений в послеоперационном периоде не наблюдалось. Повязки сняты на следующие сутки, места пункций без осложнений. На третьи сутки после эффективной РЧА очага предсерд-
ной тахикардии пациентка в удовлетворительном состоянии выписана из отделения.
На момент выписки: по данным ЭКГ — ритм синусовый, правильный, с ЧСС 85 уд/мин; по данным холтеровского мониторирования ЭКГ — максимальная ЧСС 120 уд/мин (синусовая тахикардия), минимальная ЧСС 60 уд/мин, средняя ЧСС 83 уд/мин. Пароксизмов наджелудочковой тахикардии не зарегистрировано.
***
Предиктором эффективности катетерного лечения эктопических предсердных тахикардий является точная топическая диагностика очага аритмии. Для более точной топической диагнос-
тики и деструкции эктопических предсердных тахикардий на современном этапе используют системы трехмерного навигационного картирования, где точно локализуется очаг аритмии, видны зоны последовательной активации миокарда [4]. Эффективность интервенционного лечения эктопических предсердных тахикардий с использованием электроанатомических систем составляет 95%, это особенно актуально при левостороннем расположении очага аритмии, так как доступ ко всем стенкам ЛП затруден для картирования и невозможно проведение большого количества электродов в ЛП. Неблагоприятными предикторами, влияющими на исход интервенционных процедур при эктопических предсердных тахикардиях, являются: эктопическая активность менее 6,3% в сутки (р=0,009); аблация в пределах зоны, эквивалентной менее 15 мс начальной эктопической активации (р=0,017); рецидив эктопической активности в раннем послеоперационном периоде (р=0,0013); количество аппликаций более 5 (р=0,021) [1].
В нашем клиническом случае изначально были выполнены РЧ-аппликации в ПП, где опережение референтной точки составляло 10—15 мс. Эффект не был получен. Далее при картировании ЛП опережение референтной точки составляло 25—30 мс, где было выполнено четыре «холодовых» РЧ-воздействия с положительным эффектом.
Выполненная топическая диагностика очага аритмии во время операции с помощью системы трехмерного картирования NavX достаточно точна (с погрешностью до 5 мм).
Выделяют два периода рецидивирования эктопических предсердных аритмий: ранний —
3—6-е сутки после аблации и поздний — 2—4-й месяцы после операции. Ранние рецидивы связаны в основном с возобновлением активности исходного фокуса (71,4%), а поздние — с появлением нового (57,2%) [1]. В связи с этим больная наблюдалась в течение 2 мес в послеоперационном периоде, и тахикардии по данным холтеровского мониторирования не было.
ЛИТЕРАТУРА
1. Туров, А. Н. Катетерные аблации у пациентов с предсердными эктопическими аритмиями: дис. ... канд. мед. наук / А. Н. Туров. — М., 2007.
2. Calkins, H. Catheter ablation of accessory pathways, atrioventricular nodal reentrant tachycardia, and the atrioventricular junction: final results of a prospective, multicenter clinical trial. The Atakr Multicenter Investigators Group / H. Calkins, P. Yong, J. M. Miller et al. // Circulation. -1999. - Vol. 99, № 2. - P. 262-270.
3. Cappato, R. Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation / R. Cappato, H. Calkins, S. A. Chen et al. // Circulation. -2005. - Vol. 111, № 9. - P. 1100-1105.
4. Chen, S. A. Focal atrial tachycardia: reanalysis of the clinical and electrophysiologic characteristics and prediction of successful radiofrequency ablation / S. A. Chen, C. T. Tai, C. E. Chiang et al. // J. Cardiovasc. Electrophysiol. - 1998. -Vol. 9, № 4. - P. 355-365.
5. Mehta, A. V. Atrial tachycardia in infants and children: electrocardiographic classification and its significance / A. V. Mehta, L. L. Ewing // Pediatr. Cardiol. - 1993. - Vol. 14, № 4. -P. 199-203.
6. Packer, D. L. Tachycardia-induced cardiomyopathy: a reversible form of left ventricular dysfunction / D. L. Packer, G. H. Bardy, S. J. Worley et al. // Am. J. Cardiol. - 1986. -Vol. 57, № 8. - P. 563-570.
7. Roberts-Thomson, K. C. Atrial tachycardia: mechanisms, diagnosis, and management / K. C. Roberts-Thomson, P. M. Kistler, J. M. Kalman // Curr. Probl. Cardiol. - 2005. -Vol. 30, № 10. - P. 529-573.
8. Rodriguez, L. M. Age at onset and gender of patients with different types of supraventricular tachycardias / L. M. Rodriguez, C. de Chillou, J. Schlapfer et al. // Am. J. Cardiol. - 1992. -Vol. 70, № 13. - P. 1213-1215.
Поступила 27.03.2012
АННАЛЫ АРИТМОЛОГИИ, № 4, 2011
