УСПЕХИ ЭНДОСКОПИИ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ БОЛЕЗНЕЙ ТОНКОЙ КИШКИ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ПРОГРЕСС В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ

© П.Л. Щербаков, 2013

Успехи эндоскопии в диагностике и лечении болезней тонкой кишки

П.Л. ЩЕРБАКОВ

ЦНИИ гастроэнтерологии Департамента здравоохранения Москвы

Progress in endoscopy-based diagnosis of small bowel diseases

P.L. SHCHERBAKOV

Central Research Institute of Gastroenterology, Moscow Department of Health Care

Аннотация

Статья посвящена новым методам эндоскопического исследования для оценки состояния слизистой оболочки глубоких отделов кишечника, преимущественно тонкой кишки. Приводятся история развития метода энтероскопии, технические возможности. Дается характеристика некоторым патологическим состояниям, при которых наиболее удобно использовать методы глубокой энтероскопии.

Ключевые слова: капсульная эндоскопия, двухбаллонная эндоскопия, энтероскопия, болезнь Крона, синдром Пейтца— Егерса.

The paper deals with new endoscopic imaging techniques for evaluating the mucosa of deep intestinal segments, mainly the small bowel. It shows the history of an enteroscopic method and its technical capabilities. Some pathological conditions for which deep enteroscopic techniques are best suited are characterized.

Key words: capsule endoscopy, double-balloon endoscopy, enteroscopy, Crohn's disease, Peutz-Jeghers syndrome.

ВКЭ — видеокапсульная эндоскопия СО — слизистая оболочка

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ТК — тонкая кишка

За 50 лет, прошедших с момента изобретения гибкой оптоволоконной эндоскопии, эта методика стала незаменимым инструментом диагностики широкого спектра желудочно-кишечных заболеваний. Именно эндоскопия позволила осуществить непосредственную визуализацию большей части слизистой оболочки (СО) пищеварительной системы. В настоящее время в ходе эндоскопического исследования у врача имеется возможность взять образцы измененных участков СО для дальнейшего гисто-морфологического или микробиологического исследования. Современная эндоскопия используется не только с диагностической целью, но и для проведения различных лечебных манипуляций — остановки кровотечений, иссечения, бужирования стриктур и стенозов, удаления полипов, новообразований или инородных тел. Несмотря на развитие прочих техник визуализации, эндоскопия с прицельной биопсией остается наиболее рентабельной тактикой определения типа, степени и тяжести воспаления кишечника, в частности колитов. Основным недостатком традиционных эндоскопических процедур является их ограниченная возможность в исследовании СО тонкой кишки (ТК), глубокие отделы которых расположены вне пределов досягаемости современных эндоскопов. Альтернативным методом исследования тонкой кишки в свое время являлась интраоперационная эндоскопия, позволяющая исследовать все отделы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), однако она является инвазивной процедурой. Хотя при этом можно получить визуализацию всей ТК, этот подход обусловливает необходимость проведения лапаротомии. Кроме того, существовавшие модели «проводниковых» энтеро-скопов позволяли исследовать СО ТК, но эти исследования в силу технических трудностей и трудоемкости проведения не получили широкого распространения.

В 1981 г. механик Гавриэль Иддан, старший инженер отдела электрооптических конструкций научно-исследовательской группы Министерства обороны Израиля, во время своего годичного отпуска занялся давно интересовавшей его проблемой создания изображений внутренних органов для медицинских целей. Идея

возникла в ходе разработки оборонных проектов, в частности создания систем электронно-оптической визуализации для ракет [1, 2]. Доктор Иддан с группой инженеров и техников в Рафаэле стал разрабатывать экспериментальные модели беспроводной эндоскопии в лабораториях и проводить опыты на животных. На основании этих исследований в январе 1994 г. были зарегистрированы первые патенты на этот метод.

Почти в это же время в США доктор Пол Свайн, не знакомый с доктором Идданом и его работами, на Всемирном конгрессе по гастроэнтерологии в Лос-Анджелесе, проходившем в сентябре 1994 г., представил проект беспроводной эндоскопии в докладе, озаглавленном «Микроволны в гастроэнтерологии».

В Лондоне в 1995 и 1996 гг. доктор Свайн добился успехов в создании нескольких (довольно крупных) устройств для беспроводной эндоскопии из имеющихся в продаже компонентов. В 1996 г. руководимая им группа исследователей впервые осуществила живую трансляцию изображений из желудка свиньи [3, 4]. В мае 2000 г. на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов доктор Свайн при поддержке Given Imaging продемонстрировал результаты экспериментов на животных, проведенных с помощью разработанной им рабочей модели [4].

В 2001 г. были проведены первые клинические испытания видеокапсульной эндоскопии (ВКЭ) и получены положительные отзывы от многих пациентов и врачей. Новый метод исследования — ВКЭ произвела революционный переворот в гастроэнтерологии, позволив врачу исследовать все отделы ТК. Очевидно, что в ходе проведения капсульной эндоскопии ТК можно получать также высококачественные клинически значимые снимки пищевода, желудка и толстой кишки.

Контактная информация:

Щербаков Петр Леонидович — д.м.н., проф., зам. директора, зав. отд. эндоскопии; тел.: +7(985)674-54-43; e-mail: pol_ochka@ rambler.ru

П.Л. Щербаков

Диагностический комплекс Given представляет собой простую в использовании систему, позволяющую создавать визуальную картину всего ЖКТ пациента и определять местонахождение патологических изменений неинвазивным способом. Система состоит из трех основных компонентов: видеокапсулы, запоминающего устройства Given Data Recorder и программного обеспечения RAPID, размещенного на рабочей станции персонального компьютера.

Важнейшим компонентом данного диагностического комплекса является одноразовая эндоскопическая капсула, которая имеет длину 26 мм, диаметр 11 мм и содержит миниатюрную цветную видеокамеру, 4 источника света, аккумуляторную батарею, передающее устройство. Полимер, из которого сделана наружная оболочка камеры, устойчив к действию агрессивных веществ. Батареи видеокапсулы рассчитаны на непрерывную работу в течение 8 ч. Продвижение видеокапсулы по ЖКТ происходит за счет естественной перистальтики кишечника. Видеокапсула фиксирует и передает видеоизображения СО через специальные датчики, расположенные в определенном порядке на туловище пациента, на рекордер (запоминающее устройство), находящийся на удобном поясе, закрепленном на пояснице пациента. Исследование длится в среднем от 5 до 7 ч. После окончания исследования данные с рекордера перегружаются на стационарную компьютерную станцию, при помощи которой осуществляется анализ полученной видеоинформации.

Программа обработки видеоинформации Given Data Recorder обладает возможностью мультипросмотра (позволяет одновременно просматривать до четырех последовательных кадров); увеличения и уменьшения размера видеокадра; имеет «индикатор кровотечения» (автоматически маркирующий кадры красной полосой на временной шкале с подозрительными на наличие крови местами или имеющие красные пятна на поверхности СО); во время обработки видеоинформации осуществляется архивирование выявленных патологических изменений в базе данных системы, а также на съемных носителях. Существование локализатора позволяет определить местонахождения видеокапсулы в ЖКТ.

Показания к проведению видеокапсульного исследования практически совпадают с таковыми для традиционной эндоскопии. В частности, к ним относятся абдоминальные боли, рвота, неустойчивый стул, примесь крови в стуле, эрозивные, язвенные процессы, опухоли и полипы различного генеза, диагностика болезни Крона (с целью выявления локализации патологического процесса). Несомненным преимуществом ВКЭ является отсутствие у пациента страха и чувства нехватки воздуха, сопровождающее традиционные эндоскопические исследования. Обычно обследуемый находится в привычной для себя обстановке, что снижает эмоциональную нагрузку.

Абсолютными противопоказанием к проведению исследования служит тяжелое соматическое состояние пациента, обусловленное основным заболеванием, или неадекватная реакция пациента на процедуру (приступ эпилепсии, острые психические расстройства и др.); наличие водителя ритма сердца или другого имплантированного электронного медицинского устройства. Нарушение глотательной функции затрудняет проведение исследования [5—7].

При подозрении на стриктуры, мембраны или другие причины, могущие задержать продвижение капсулы по кишечнику, перед проведением ВКЭ применяют растворимую капсулу Given Patency (Agile). Она состоит из оболочки, внутри которой находится RFID-метка (метка радиочастотной идентификации). Непроницаемая пленка покрывает всю оболочку капсулы, кроме маленького отверстия, благодаря которому кишечное содержимое может проникнуть внутрь капсулы, вызывая ее медленное разложение. ЖКТ считается проходимым, если капсула не определяется в организме спустя 2 дня после ее приема (24—36 ч).

Если капсула остается в организме более 2 дней, это означает, что проходимость ЖКТ затруднена. Капсула растворяется в ЖКТ через 40—100 ч, и оставшиеся частицы могут выходить из организма даже при нарушенной проходимости кишечника [8—10].

В 2002 г. ВКЭ появилась в России и с этого момента стала активно использоваться в эндоскопической практике во многих клиниках для проведения визуальной диагностики состояния СО ТК у детей (начиная с 2-летнего возраста) и взрослых. Однако маленькие дети не в состоянии проглотить достаточно большую капсулу. В таком случае капсула с помощью специального колпачка, надеваемого на эндоскоп, вводится детям в просвет двенадцатиперстной кишки, и далее уже самостоятельно продвигается по кишечнику. Процедура проводится под общей анестезией.

На данный момент в мире существует несколько фирм-производителей видеокапсул: израильская капсула Given Imaging (первый разработчик), японская капсула Olympus, корейская капсула Korean MicroCam, а также китайская капсула Chínese OMOM pill. В России также проводятся экспериментальные работы по проведению капсульной эндоскопии, получившей название «Ландыш». Но время не стоит на месте. Given Image выпустила уже шестую модификацию своих капсул. В настоящее время существуют специальные капсулы для осмотра не только ТК, но и пищевода (с камерами на обеих оконечностях и коротким сроком жизни), специализированная колонокапсула, начинающая работу через 1,5—2 ч после проглатывания, тем самым экономя заряд батареи для работы двух камер и полноценного осмотра не только ТК, но и толстой кишки. В настоящее время врач-исследователь может не дожидаться окончания процесса капсульной эндоскопии, чтобы оценить состояние СО. С помощью специальной приставки прохождение капсулы можно отслеживать в реальном времени.

Последние модификации капсульной эндоскопии позволят изучать интересующие врача участки СО в условиях узкоспектрального освещения и благодаря этому проводить дифференциальную диагностику различных новообразований кишки, повышая тем самым ценность диагностического метода (см. рис. 1 и далее на цв. вклейке).

Эндовидеокапсульная эндоскопия позволяет значительно повысить качество жизни пациента, так как при проведении процедуры больные не чувствуют дополнительных ощущений и ведут обычный образ жизни. Высокая разрешающая возможность камер видеокапсулы, качество которых значительно выросло по сравнению с первыми моделями, позволяет выявить изменения СО или какие-либо фокусы размером менее 0,1 см. При этом любое изображение СО можно увеличивать, хранить в памяти компьютера или на электронном носителе, передавать для проведения консультаций в реферес-центры. Проведение таких он-лайн консилиумов значительно сокращает время постановки и верификации диагноза.

При эндоскопическом осмотре кишечник может иметь нормальный вид и в случае целиакии (рис. 2), эозинофильного гастроэнтерита или инфекционного энтерита, хотя могут наблюдаться неспецифические изменения. К таковым относятся утолщение СО, эритема, узелковые образования или даже изъязвление. При целиакии могут наблюдаться также гребешковые искажения valvulae conniventes, а СО может иметь мозаичный вид. Признаки болезни Крона при капсульной эндоскопии могут включать эритему, афтозные и линейные изъязвления, утолщение складок СО, узелки, стеноз и даже образование фистул (рис. 3, а). Последнее крайне трудно увидеть с помощью эндоскопа. Язвы могут быть линейной формы, продольные или поперечные (рис. 3, б). Капсульная эндоскопия позволяет выявить целый ряд изменений СО задолго до того, как процесс распространяется на отделы кишечника, которые могут быть доступны традиционной эндоскопии.

Кроме того, капсульная эндоскопия служит незаменимым методом исследования кишечника при подозрении на кишечное кровотечение неясной этиологии (рис. 4), возможном наличии ангиом или артериовенозных мальформаций, опухолей различного генеза в глубоких отделах кишечника.

Недостатком капсульной эндоскопии является невозможность взятия биоптатов СО. Чтобы преодолеть недостатки капсулы, была создана двухбаллонная эндоскопическая система, позволяющая детально осматривать и проводить различные мани-

Значение эндоскопии в диагностике и лечении заболеваний тонкой кишки

пуляции на всем протяжении кишечника. Двухбаллонная энте-роскопия впервые проведена в России в 2004 г. (рис. 5).

Особенностью энтероскопа стала возможность проникновения в глубокие отделы ТК при помощи специальной подвижной насадки, надеваемой на энтероскоп и снабженной двумя резиновыми баллонами, которые расположены на полярных концах (рис. 6). Попеременное нагнетание воздуха в резиновые баллоны позволяет присбаривать ТК и обеспечивает продвижение энтероскопа по ней на глубину 4—6 м, что дает возможность проводить эндоскопические манипуляции в осматриваемых отделах. Этот метод помогает избежать тяжелых инвалидизирую-щих хирургических операций при различных поражениях органов пищеварения, что значительно повышает качество жизни пациента (рис. 7).

Двухбаллонная энтероскопия — технически сложное исследование, поэтому оно проводится в условиях стационара, но благодаря использованию энтероскопа удалось впервые «замкнуть круг» ЖКТ. На первом этапе выполняется антеградная эндоскопия с осмотром 4—5 м тощей кишки. В точке максимального доступа на СО делается отметка красителем — татуаж. Второй этап исследования заключается в проведении колоноскопии и ретроградной илеоскопии с осмотром оставшегося участка ТК до места отметки (рис. 8).

Однако в настоящее время комбинированное проведение капсульной эндоскопии и затем двухбаллонной энтероскопии позволяет активно исследовать ЖКТ на всем протяжении. Для проведения двухбаллонной энтероскопии требуются глубокая се-дация, наличие рентгенологического оборудования, но при этом обеспечивается возможность внутрипросветно, неинвазивно не только брать биоптаты из любых отделов кишечника, но и выполнять лечебные манипуляции — удаление полипов, остановку кровотечений (рис. 9). Кроме того, только использование специальных энтероскопов позволяет проводить исследование кишечника после операций с созданием гастроэнтеро- и энтероэнтеро-анастомозов.

Таким образом, возможности современной эндоскопии позволяют осматривать все отделы ЖКТ. Сочетание капсульной и двухбаллонной энтероскопии является высокотехнологичным диагностическим и лечебным методом при поражении различных отделов пищеварительного тракта, особенно глубоких отделов кишечника. Эти новые методики, активно входящие в повседневную практику гастроэнтерологов и эндоскопистов, позволяют не только обнаружить патологический очаг, но и провести дифференциальную диагностику, а также при необходимости выполнить малоинвазивные эндоскопические операции, способствующие высокому качеству жизни больных.

ЛИТЕРАТУРА

1. AppleyardM., Glukhovsky A., Swain P. Wireless-capsule diagnostic endoscopy for recurrent small-bowel bleeding. N Engl J Med 2001; 344: 232—233.

2. Chutkan R.K., Balba N.H., Adams T.L. et al. Video capsule endoscopy in the evaluation of obscure gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc 2002; 55: 133.

3. Gong F., Swain P., Mills T. Wireless endoscopy. Gastrointest Endosc 2000; 51: 725—729.

4. Iddan G., Meron G., Glukhovsky A., Swain P. Wireless capsule endoscopy. Nature 2000; 405: 417—418.

5. Lewis B.S., Swain P. Capsule endoscopy in the evaluation of patients with suspected small intestinal bleeding: the results of a pilot trial. Gastrointest Endosc 2002; 56: 349—353.

6. Lewis B.S. Capsule endoscopy in clinical practice. Gastrointest Endosc 2002; 55: 125—132.

7. Lewis B.S. The history of enteroscopy. Gastrointest Endosc Clin N Am 1999; 9: 32—45.

8. Seidman E.G. Wireless capsule videoendoscopy: An odyssey beyond the end of scope. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 34: 333—344.

9. Scapa E.S., Fireman Z.F., Jacob H.J. et al. Results of the first clinical studies performed in Israel With the wireless capsule endoscopy. Endoscopy 2001; 33: 19—24.

10. Waye J.D. Small-intestinal Endoscopy. Endoscopy 2001; 3: 24—30.

Поступила 14.08.2012

К статье П.Л. Щербакова «Успехи эндоскопии в диагностике и лечении болезней тонкой кишки»

Apr 0

Рис. 1. Капсульная эндоскопия с использованием узкоспектрального освещения: аденокарцинома.

Рис. 2. Целиакия. Гиперплазия ворсинок, «сливные» лим-фангиоэктазии — симптом «инея»

02:08:50 DK

28 Маг 12

PillCami!SB

Рис. 3. Болезнь Крона.

а — тощая кишка, активное кровотечение; б — илеоскопия: язва (фиссура) стенки кишки

б

а

il<%t<W

- sf ^

rfs

Г- ■

.•Лу / .

Му

* Н ■'

«У v

СЕН 1 MST CASTRO

Ol/Olvl^i] iE OTT N ALtXAVvR

К статье П.Л. Щербакова «Успехи эндоскопии кишки» (продолжение)

^ш

Рис. 6. Баллоны энтероскопа на дистальном конце аппарата и на подвижной трубке.

Рис. 8. Ретроградная баллонная энтероскопия: дивертикулы кишки.

в диагностике и лечении болезней тонкой

Рис. 7. Баллонная энтероскопия: артериовенозная маль-формация тощей кишки (в поле зрения — наконечник зонда).

Рис. 9. Двухбаллонная энтероскопия: синдром Пейтца— Егерса, полипэктомия.

К статье Седышева С.Х. и соавт. «Заболевание, связанное с IgG4: характеристика группы больных и терапия ритуксимабом»

Рис. 6. Склерозирующий ПТГ: поля фиброза, лимфоплазмоцитарная инфильтрация, большое количество плазматических клеток IgG4+ (стрелки). Данные НИИР РАМН. Иммуногистохимическое исследование, окраска на IgG и клетки, экспрессирующие IgG4.