CC BY
12
O.A. Решети и кои
147
УДК Gl 6.71 - 007.234; 616.61
УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДИКИ КОМПЛЕКСНОЙ ДЕНСИТОМЕГРИИ У БОЛЬНЫХ С ТЕРМИНАЛЬНОЙ СТАДИЕЙ ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НВДОСТАТОЧНОСТИ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ЛЕЧЕНИИ ПРОГРАММНЫМ
ГЕМОДИАЛИЗОМ
O.A. Решетников
МЛПУ «Городская клиническая болънищ №1» ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия»
В литературе имеются разноречивые данные о диагностических возможностях ультразвуковой денситометрии и рентгеновской абсорбциометрии в выявлении изменений плотности костной массы у больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН), находящихся на лечении программным гемодиализом (ПГД) [1, 2, 4, 6]. Кроме того, недостаточно исследований о возможностях мониторинга этими двумя методами динамики остеопении и остеолороза [5, 7, 9, 10].
Материал
В 2005-2007 гг. на базе отделения хронического гемодиализа проведена пятикратная комплексная денситометрия: рентгеновская абсорбциометрия дистальных костей предплечья на аппарате DTS-200 (Дания), ультразвуковая (УЗ)-денситометрия пятки и дистальных костей предплечья аппаратом "Остеодин" фирмы Биосс (Россия) и УЗ-денситометрия дистальных костей предплечья и фаланги 3 пальца кисти на аппарате "0мнисепс-7000 " (Израиль). Кратность денситометрии составила 1 раз в 6 месяцев, оценивался Т-критерий как величина отклонения от пиковой костной массы. Обследовано 96 пациентов: 47 мужчин (48,9%) и 49 женщин (51,1%), средний возраст 47,7±10,8 лет, диализный возраст 54,9±39,5 мес. Всем пациентам проводился бикарбонатный диализ 3 раза в неделю на аппаратах «Innova».
Обработку результатов проводили методами математической статистики Statistica for Windows v5.5a. Структура причин терминальной ХПН распределена следующим образом: 72,92% (п-70) гломеру-лонефрит, 13,54% (п-13) поликистоз,
На настоящем этапе важным является не столько констатация факта снижения плотности костной массы у больных с ХПН, находящихся на ПГД [2, 3, 8], а оптимизация алгоритма раннего выявления этого процесса с позиции экономической и диагностической эффективности.
Цель исследования: оценить эффективность комбинации рентгеновской абсорбциометрии и УЗ-денситометрии в выявлении и мониторировании остеопороза и остеопении у пациентов, находящихся на ПГД.
и методы
6,25% ( п-6) диабетическая нефропатия, 4,17% (п-4) пиелонефрит и в остальных случаях - 3,12% (п-3) гипоплазия, синдром Альпорта.
Рентгеновская абсорбциометрия дистальных костей предплечья «недоминантной» руки - у правшей левой руки, у левшей правой руки (в других исследованиях это правило повторяется) проводилась в положении сидя. Рука, согнутая в локте под углом 90 градусов, укладывалась локтевой поверхностью предплечья в специально отведенное углубление на поверхности аппарата, пальцы кисти обхватывали вертикальный шток и сжимались в кулак.
УЗ-денситометрия пяточной кости «недоминантной» ноги аппаратом «Остеодин» проводилась в положении сидя. Стопа устанавливалась на подставку, выбираемую в зависимости от размера обуви (от №1 до №3), плотно прилегая к ней, упираясь пяточной костью в перпендикулярный ограничитель. Сдвигаемые с двух сторон ультразвуковые датчики обрабатываются гелем для плотного контакта с кожей и исключения воздушной прослойки (в дру-
148
Вестник Смоленской Медицинской Академии .№2, 2007
гих ультразвуковых исследованиях это правило повторяется).
УЗ-денситометрия дистальных костей предплечья «недоминантной» руки аппаратом «Остеодин» проводилась в положении сидя. Рука, согнутая в локте под углом 90 градусов, укладывалась локтевой поверхностью предплечья на поверхность аппарата. Выбиралась точка на границе нижней и средней трети предплечья {измерялось расстояние между шиловидным отростком локтевой кости и локтевым отростком, делилось на три), куда сдвигались с двух сторон ультразвуковые датчики (предварительно обработанные гелем).
УЗ-денситометрия лучевой кости и фаланги 3 пальца кисти «недоминантной» руки аппаратом "0мнисепс-7000" проводилась в положении сидя. Рука, согнутая в локте под углом 90 градусов, укладывалась лок-
тевой поверхностью предплечья на поверхность аппарата. Датчик располагался на половине расстояния от локтя до ногтевой фаланги среднего пальца кисти. Движения датчика (предварительно обработанного гелем) проводились параллельно кости, захватывая от 30 до 60" общего диаметра нижней трети предплечья. Исследование проводилось трёхкратно, выбиралось среднее значение. Данная стандартная методика применялась при исследовании первой фаланги среднего пальца кисти.
Тестирование аппаратов производилась ежедневно, перед началом работы. Оценка по Т-критерию распределялась по 5 градациям стандартных девиаций (ББ): больше нормы (Т>1,0 ББ); норма (Т от -1 до 1 ББ); остеопения (Т от -2 до -1 ББ); ос-теопороз (Т от -2,5 до -2 ББ); тяжёлый остеопороз (Т > -2,5 ББ), осложнённый ос-теопороз (с переломами) (Т < -2,5 до -2 ЭБ).
Результаты исследования и их обсуждение
По данным рентгенологической абсорб-циометрии средним показателем Т-крите-рия в исследовательской группе был -1,32+0,19 ББ; из них норма составляла 20,83% (п-20); остеопения - 41,67% (п-40); остеопороз - 18,75% (п~18); осложнённый остеопороз - 1,04% (п~1); выраженный остеопороз - 17,71% (п—17).
При анализе данных УЗ-денситометрии пятки (за 6 месяцев) наблюдалось нарастание остеодистрофии с показателями Тсред: с -1,0±0,14 ЗБ до ~1,72±0,2 ББ, норма с 38,54% (п-37) уменьшилась до 17,71% (п.—17); остеопения снизилась с 51,04% (п-49) до 44,79% (п~43). Увеличилось количество остеопороза у больных: с 10,42% (п-10) до 37,5% (п-36).
По данным УЗ-денситометрии предплечья (за 6 месяцев) также наблюдалась тен-
денция к снижению Т-критерия: с -1,72±0,23 ББ до -1,84+0,21 БВ. Также снижалось количество больных с нормальной пиковой костной массой: с 26,04% (п-25) до 14,58% (п~14) и пациентов с остеопенией: с 51,04% (п~49) до 47,92% (п~46). Соответственно увеличилось количество больных с остеопоро-зом с 6,25% (п-6) до 19,79% (п~19) и с Т-критерием от -2,5 ББ и ниже: от 16,67% (п-16) до 17,71% (п-17).
В анализе данных УЗ-денситометрии фаланги 3 пальца кисти выявлен Т-крите-рий средний -1,98+0,24 ББ, где норма составляла 14,58% (п—14); остеопения 50% (п—48); остеопороз с Т от -2 до -2,5 ББ 12,50% (п-12); остеопороз с Т от -2,5 ББ составлял 22,92% (п-22).
Заключение
Таким образом, полностью подтверждается высокая чувствительность к выявлению остеопении и остеопороза у больных с терминальной ХПН, находящихся на ПГД как рентгенологической абсорб-циометрии, так и УЗ-денситометрии. Наблюдается нарастание остеодистрофичес-
степень выраженности: большие патологические изменения в губчатых костях и меньшие в трубчатых. Целесообразно уменьшить время повторного проведения денситометрии с рекомендуемых ВОЗ 1 раз в 12 месяцев до 1 раза в 6 месяцев до своевременной коррекции патологического
ких процессов, имеющих различную процесса.
Н.Ф. Руцкий, П.Н. Коровой
149
Литература
1. Лоренс Ригтз Б., Джозеф Мелтон Л.Ш. Остеопороз. Этиология, диагностика, лечение / Перевод с анг. под общей ред. д.м.н. проф. Е.А. Лепарского. БИНОМ. - Невский диалект, 2000.
2. Ильин А. П. Актуальные синдромы отягощающие течение ХПН у больных находящихся на лечении программным гемодиализом: диагностика, лечение, прогноз. «Корпорация технологий продвижения». Ульяновск, 2002.
3. Ветчинникова О.Н., Губкина В.А., Мылов Н.М., Древань А.В. Состояние костной ткани у больных терминальной почечной недостаточностью на перитонеальном диализе // Остеопороз и остеопатии. 2003. № 3. С. 10-13.
4. Петак С.М. Денситометрия: интерпри-гация результатов исследования. Методические указания международного общества клинической денситометрии // Остеопороз и остеопатии. 2004. № 2. С. 11-13.
5. Родионова С. С., Морозов А.К Возможности и ошибки неинвазивной количественной оценки массы костной ткани для диагностики остеопороза // Остеопороз и остеопатии. 2005. №1. С. 41-45.
6. Под редакцией проф. Беневоленской А.И., проф. Лееняк О.М. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение. Клинические рекомендации // Российская ассоциация по остеопороз у: Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа».
7. JSCD positions // J.Clin. Densitometry. 2004. Vol. 7. № 1.
8. Stewart A., Reid D.M Quantitative ultrasound in osteoporosis // Semin. Musculosktlet. Radio! 2002 Vol.6. №3. P. 229-232.
9. Marin F, Lopez-Dastida J. P., Diez-Perez A., Sacristan J.A. Bone mineral density referral for dual-energy X-rau absorptiometry usind gyantitative ultrasound as a prescrcening tool in postmenopausal women from the general population: a cost - effectiveness analysis // Calcif. Tissue Int 2004 Vol 74 J4V3. P. 277-283. ' " '
10. Pearson D., Masund Т., Sahota O. et al. A comparison of calcaneal dual-energy X-ray absorptiometry and calcaneal ultrasound for predicting the diagnosis from hip and spine bone densitometry // J Clin Densitometry. 2003. Vol.6. №4. P. 345-352.
УДК 61 7.52/.53-002.36
РЕДЧАЙШИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Н.Ф. Руцкий, В.Н. Боровой
ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» ОГУЗ «Смоленская областная клиническая больница»
За последние 40 лет в жизни коллектива клиники челюстно-лицевой хирургии Смоленской областной клинической больницы (СОКБ) ещё не было такого случая, о котором хочется рассказать ...
24 января 2006 года в отделение челюстно-лицевой хирургии из одного района области поступил больной С., 46 лет, с диагнозом - флегмона дна полости рта. Болен 4 дня, за медицинской помощью не обращался. Был осмотрен по дежурству терапевтом, неврологом, реаниматологом. Через 2 часа после поступления под общим обезболиванием был вскрыт гнойник, получен гной, и больной был доставлен в отделение реанимации. Подобные клиничес-
кие случаи нередки в работе отделения. Редчайшая особенность данного клинического наблюдения заключалась в том, что пациент в течение нескольких лет страдал хронической почечной недостаточностью, и при поступлении у него была терминальная стадия ее - анурия. Поэтому невозможно было в полном объеме проводить один из важных компонентов комплексной терапии - дезинтоксикационное лечение.
До госпитализации в СОКБ больной в течение длительного времени наблюдался и получал лечение в отделении гемодиализа клинической больницы №1 г. Смоленска.
В последующем флегмона дна полости рта осложнилась развитием серозного
