CC BY
228
проведение ЭДА, кесарева сечения также преобладали в I группе 9%. Сопоставимыми оказались в обеих группах наличие ФПН, многоводие, характер вод, наличие крупного плода, эпизиотомия, травмы мягких тканей родовых путей.
В табл. 3 представлены статистически значимые показатели для обоих групп исследования.
Таким образом, среди рожениц с Т-образным зевом шейки матки при ультразвуковом исследовании преобладали первобеременные и первородящие; применение ЭА в родах; наличие незрелой шейки матки при бимануальном исследовании; частое возникновение аномалий родовой деятельности; длительный безводный промежуток; проведение ро-доусиления; высокая частота кесаревых сечений.
Таким образом, в нашем исследовании было установлено, что оценка формы шейки матки может использоваться как непрямой индикатор ее готовности. Т-образная форма внутреннего зева шейки матки являлась прогностически «неблагоприятной» для течения и исхода родов при преджевременном изли-тии околоплодных вод, протекающими с более частыми осложнениями и приводящими к оперативному вмешательству. Практически в половине случаев при выявлении данной формы внутреннего зева требовалось родоусиление. Кроме того, «незрелая» шейка матки по шкале Бишоп имела место только в 21% при Т-образной форме внутреннего зева шейки матки, что, возможно, объясняется субъективной оценкой бимануального исследования. Длительный безводный промежуток довольно часто сопровождает преждевременное излитие околоплодных вод, увеличивая возможность инфицирования плода и матери [4]. В нашем исследовании данный параметр встречался в 2 раза чаще у рожениц с Т-образной формой внутреннего зева.
Группами риска для формирования Т-образной формы внутреннего зева шейки матки являются первобеременные и первородящие.
Выводы. Трансвагинальное сканирование внутреннего зева шейки матки зарекомендовало себя как быстрый и безопасный метод для выявления жен-
щин, относящихся к группе риска по развитию осложнений в родах при дородовым излитием околоплодных. Наличие Т-образной формы внутреннего зева шейки матки у рожениц с преждевременным разрывом плодных оболочек при ультразвуковом исследовании определяет тактику ведения родов -раннее индуцирование родов.
Литература
1. Акушерство: национальное руководство / Э.К. Айламазян [и др.].- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.200 с.
2. Волков, В. Г. Современные подходы к прогнозированию возникновения преждевременных родов /
B.Г. Волков, Ф.Я. Заикина, С.В. Култыгина // Вестник новых медицинских технологий.- 2009.- Т.16.- № 4.-
C.112-113.
3. Козловская, И.А. Особенности клинического те-
чения срочных родов при преждевременном изли-тии околоплодных вод. Афтореферат
дисс...кандидата медицинских наук / И.А. Козловская.- Иркутск, 2009.- 21 с.
4.Мартыненко, П.Г. Клиническая эффективность скрининга состояния шейки маткидля предупреждения спонтанных преждевременных родов / П.Г. Мартыненко, В.Г. Волков, Ф.Я. Заикина // Вестник новых медицинских технологий.- 2011.- Т.18.-№ 1.- С. 46-47.
Б.Радзинский, В.Е. Преждевременный разрыв плодных оболочек. Информационное письмо /
В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц.- М.: Медиабюро StatusPraesens, 2011.- 20 с.
6. Тоноян, Л.А. Акушерская тактика при преждевременном излитии околоплодных вод / Л.А. Тоноян // Журнал РОАГ.- 2009.- №1.- С. 18-22.
7.Tan, P.C. Predictors of newborn admission after labour induction at term: Bishop score, pre-induction ultrasonography and clinical risk factors / P.C. Tan,
S. Suguna, N. Vallikkannu, J. Hassan // Singapore Med. Journal.- 2008.- 49 (3).- P.193-198.
УДК 616.441
УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ МЕТОДА ДООПЕРАЦИОННОГО УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ШЕИ
ПРИ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
С.С. СЕРЁГИН*, А.П. ПЕЧЕНЫЙ*, А.И. БЕЖИН**, В.В. ХВОСТОВОЙ*, В.В. НОЗДРУНОВ***
*БУЗ Орловской области «Орловский онкологический диспансер», пер. Ипподромный, 2, г.Орел ** Курский государственный медицинский университет, ул. Карла Маркса, 3, Курск, 305041 *** Государственный университет - УНПК, Наугорское шоссе, 29, г. Орел, 302020
Аннотация: ретроспективно проанализированы результаты дооперационной диагностики рака щитовидной железы у 100 пациентов, проходивших лечение в Орловском онкологическом диспансере. В контрольной
группе (N=56) для оценки регионарного распространения опухоли использовалась традиционная методика УЗИ щитовидной железы. В группе исследования (N=44) дополнительно внедрено и использовано повторное (дублирующее) УЗИ шеи с применением разработанного авторами алгоритма исследования и новой методики УЗИ лимфатических узлов шеи. Анализ материала показал, что в результате внедрения методик у пациентов исследуемой группы статистически достоверно улучшилась дооперационная диагностика рака щитовидной железы и оценка местного распространения опухоли.
Ключевые слова: рак щитовидной железы, дооперационная диагностика, ультразвуковое исследование шеи, лимфатические узлы шеи.
IMPROVEMENT OF PREOPERATIVE ULTRASOUND DIAGNOSTICS OF STRUMA MALIGNA
S.S. SEREGIN*, A.P. PECHENYY*, A.I. BEZHIN**, V.V. HVOSTOVOY**, V.V. NOZDRUNOV***
'Oryol Regional Oncological Centre, Dispensary and Polyclinic Department "Kursk State Medical University, Department of Operative Surgery and Topographic Anatomy, Department of Oncology '''Oryol State Polytechnical University, Department of Applied Mathematics and Computer Science
Abstract: results of presurgical struma maligna diagnostics in the 100 patients treated in the Oryol Regional Oncological Centre are retrospectively analysed. In control group (N=56) for an estimation regional tumor spread the traditional ultrasonic technique of a thyroid gland was used. In research group (N=44) repeated (duplicate) ultrasonic study of a neck by means of authors' algorithm and a new ultrasonic technique of lymph nodes of a neck is in carried out. The data analysis has shown that as a result of introduction of techniques in the patients of research group presurgical diagnostics of struma maligna and an estimation of local spread of a tumor has statistically reliable improved.
Key words: struma maligna, presurgical diagnostics, ultrasound neck scanning, neck lymph nodes.
Актуальной проблемой современной онкологии является ранняя диагностика рака щитовидной железы (РЩЖ), точная оценка распространенности опухолевого процесса на дооперационном этапе и выбор адекватного объема оперативного лечения [2]. Во всем мире наблюдается рост заболеваемости раком щитовидной железы [8]. Этому способствуют техногенные катастрофы последних лет (Япония, Фукуси-ма-1) и загрязнение окружающей среды изотопами радиоактивного йода.
Хирургу для определения необходимого объема операции на щитовидной железе (ЩЖ) и лимфатических узлах шеи (ЛУ) требуются точные дооперацион-ные данные о распространении опухоли в самой железе и за ее пределами. От качества этих данных в конечном итоге зависит адекватность оперативного пособия и результат лечения РЩЖ.
По данным клиники НИИ онкологии Н.Н. Петрова, 32,5% операций у больных с РЩЖ в НИИ были выполнены по поводу рецидивов заболевания. При этом в 68,3% рецидивы возникали в зоне операции, в 20,7% - вне зоны операции [2]. Одной из причин столь высокой доли рецидивов является неправильная оценка распространения опухолевого процесса на шее на дооперационном этапе.
Необходимо отметить, что ультразвуковое исследование играет ключевую роль не только в первичной диагностике рака щитовидной железы [1], но и в оценке распространенности опухолевого процесса [10]. Данные УЗИ шеи являются основным ориентиром для хирурга в выборе объема операции. Однако, диагностические ошибки при проведении УЗИ
щитовидной железы возникают в 25-75% случаев [6]. Многие авторы указывают на расхождение между данными УЗИ и интраоперационными находками у пациентов с узловыми образованиями в щитовидной железе и предлагают использовать повторное (дублирующее) предоперационное УЗИ, определяющее дальнейшую хирургическую тактику [6]. Это свидетельствует о том, что методика УЗИ щитовидной железы несовершенна. Усовершенствование методик ультразвукового исследования щитовидной железы и лимфатических узлов шеи на дооперационном этапе может улучшить оценку регионарного распространения опухоли и позитивным образом повлиять на результат лечения РЩЖ.
Цель исследования - усовершенствование методик УЗИ щитовидной железы и лимфатических узлов шеи у больных с подозрением на рак щитовидной железы и анализ их эффективности.
Материалы и методы исследования. Ретроспективному анализу подверглись амбулаторные карты и истории болезней 100 больных, получивших лечение в БУЗ Орловской области «Орловский онкологический диспансер» (ООД) по поводу рака щитовидной железы. У всех больных диагноз подтвержден при послеоперационном гистологическом исследовании.
Контрольную группу составили 56 пациентов (47 женщин и 9 мужчин) в возрасте от 21 до 76 лет. Больные контрольной группы прошли лечение в ООД в 2003-2004 годах. С целью уточнения распространенности опухолевого процесса на шее, до операции всем пациентам контрольной группы проведено ультразвуковое исследование шеи в поликли-
никах города и области с использованием традиционной методики УЗИ врачами ультразвуковой диагностики [6]. Протоколы УЗИ щитовидной железы из первичного звена диагностики стали основным ориентиром для хирурга в выборе «зон интереса» на шее для проведения пункционных биопсий и выбора объема предстоящей операции.
В исследуемую группу вошли 44 человека (37 женщин и 7 мужчин) в возрасте от 22 до 82 лет, находящихся на лечении в 2009-2010 годах. Всем пациентам исследуемой группы до операции в дополнение к УЗИ шеи по традиционной методике было проведено повторное (дублирующее) УЗИ щитовидной железы с использованием разработанного нами алгоритма (рис.1) и усовершенствованной нами методики УЗИ лимфатических узлов шеи в поликлинике ООД [патент 2441595].
Для оценки эффективности использованного повторного (дублирующего) УЗИ щитовидной железы у пациентов контрольной и исследуемой групп анализировались следующие критерии: количество совпадений дооперационного и послеоперационного гистологического диагнозов, количество доопера-ционно выявленных рецидивов РЩЖ, частота гиподиагностики билатерального распространения опухоли, дооперационно заподозренной экстратирео-идной инвазии и метастатического поражения лимфоузлов шеи.
Полученные результаты обработаны с помощью методов описательной статистики с использованием программы MS Excel и многофункционального статистического критерия Фишера (угловое преобразование Фишера) [5].
Результаты и их обсуждение. Анализ данных контрольной группы показал, что у 17,86% пациентов в протоколах УЗИ щитовидной железы не диагностировано мультицентричное билатеральное распространение РЩЖ. Поражение второй доли ЩЖ у этих пациентов стало интраоперационной находкой с помощью пальпации.
У 8,93% пациентов контрольной группы имелись признаки экстратиреоидной инвазии РЩЖ по данным послеоперационного гистологического исследования. Ни у одного из этих пациентов дооперацион-ное УЗИ не выявило признаков экстратиреоидной инвазии. По данным литературы типичным ультразвуковым «симптомом» местнораспространенных форм РЩЖ является нарушение целостности капсулы щитовидной железы [6,7]. У больных местнораспространенными формами РЩЖ в участках прорастания раковой опухоли появляются признаки нарушения целостности капсулы ЩЖ в виде участков со сниженной интенсивностью отражения эхосигнала. Этот эхосемиотический признак используется в качестве критерия оценки местного роста рака щитовидной железы, а также - для дифференциальной диагностики злокачественных опухолей этого органа от
других объемных образований - коллоидных узлов и аденом [6,7,9]. Нарушение целостности капсулы ЩЖ у больных с установленным диагнозом рака является неблагоприятным фактором прогноза.
Дооперационные данные о распространении опухоли в ЩЖ и за ее пределами являются ключевыми для определения объема предстоящей операции. Неточные, неполные, искаженные данные УЗИ ЩЖ могут ввести хирурга в заблуждение и привести к неправильному выбору объема операции.
На основании анализа наиболее частых проблем ультразвукового исследования ЩЖ пациентов контрольной группы нами предложен алгоритм повторного (дублирующего) УЗИ шеи (рис. 1). Данный алгоритм был использован у всех пациентов исследуемой группы.
Данный алгоритм позволил дать хирургу ответы на следующие вопросы: поражение одностороннее или билатеральное, есть ли подозрение на экстрати-реоидную инвазию РЩЖ, имеются ли особенности топографической анатомии ЩЖ, присутствуют ли у данного пациента «измененные» ЛУ на шее и в каких зонах, какие подозрительные на рак узлы ЩЖ и ЛУ шеи выбрать для тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ (УЗ-ТАБ) и для определения уровня онкомаркеров в смыве с пункцион-ной иглы.
Важное значение в диагностике метастазов в шейные ЛУ и для выбора объема шейной лимфаде-нэктомии имеет УЗИ лимфатических узлов шеи.
Анализ данных пациентов контрольной группы показал, что 93,33% протоколов УЗИ ЩЖ из поликлиник города и области не содержат данных о состоянии шейных ЛУ. Между тем, исследование ЛУ шеи является обязательной частью УЗИ ЩЖ [6]. В некоторых случаях появление метастатически измененных увеличенных ЛУ шеи служит первым клиническим проявлением РЩЖ [11]. Частота метастази-рования РЩЖ в регионарные ЛУ составляет 9-90%. По мнению Noguchi Masakuni et al. [12], необходимо производить УЗИ зон регионарного лимфооттока по ходу грудинно-ключично-сосцевидных мышц с обеих сторон даже при выявлении узла в одной из долей щитовидной железы, поскольку у 24% больных выявляется метастатическое поражение контрлатеральных лимфатических узлов. Чувствительность УЗИ в выявлении и дифференциальной диагностике поражения ЛУ при РЩЖ составляет от 30 до 86, 65%, специфичность - 57- 84,2%, диагностическая точность - 56-81,48%, которые во многом зависят от качества аппаратуры, навыков и опыта врача ультразвуковой диагностики [3].
дуемой группы.
Сущность методики заключается в том, что ультразвуковой датчик плавно без скачков перемещается из одной анатомической зоны шеи в другую вдоль специально выделенных линий (рис.2).
Рис. 1. Алгоритм повторного (дублирующего) дооперационного УЗИ шеи у пациентов с подозрением на рак щитовидной железы
Лимфатическая система шеи содержит 40% всех лимфатических узлов тела человека и организована сложно и в то же время компактно. В классификации UICC/AJCC (6-я редакция, 2002) рекомендована новая система деления зон лимфатического оттока шеи на шесть уровней, которая была предложена Robbins K.T. et al. в 2002 г.[13]. Дополнительно к шести уровням лимфатических узлов шеи необходимо упомянуть VII уровень лимфатических узлов, которые расположены в верхнем средостении. Этот уровень при раке щитовидной железы поражается редко, обычно при обширном метастатическом поражении центральной и боковой клетчатки шеи. Метастазирова-ние в эту зону чаще наблюдается при медуллярном раке щитовидной железы [4]. Новая топография лимфатических узлов шеи, лежащая в основе разработанной нами методики ультразвукового исследования лимфатических узлов шеи, была создана с учетом анатомо - физиологических особенностей лимфатической системы этой области и предложена с целью пространственно-ориентированной диагностики и хирургии.
Для более четкой оценки состояния шейных ЛУ нами была разработана и предложена методика УЗИ лимфатических узлов шеи, с четкой последовательностью действий, обладающая технической простотой, точностью, объективностью и возможностью использования для диагностики метастатического поражения лимфатических узлов шеи, оценки распространенности опухолевого процесса и в скрининговых исследованиях [патент 2441595]. Предложенная методика была использована у всех пациентов иссле-
Рис. 2. Линии эхосканирования лимфоузлов шеи Примечание: 1 - точка начала эхосканирования ЛУ шеи;
2 - направление движения УЗ датчика; 3 - средняя линия шеи; 4 - линия по внутреннему краю m.sternocleidomastoideus; 5 - линия по центру m.sternocleidomastoideus; 6 - линия по наружнему краю m.sternocleidomastoideus; 7 - линия по переднему краю m.trapezius; 8 - точка окончания эхосканирования;
9 - m.sternocleidomastoideus; 10 - m.trapezius;
11 - os clavicula
Обследование лимфатических коллекторов шеи проводилось при положении пациента лежа на спине с подложенным под плечевой пояс валиком и одновременным разгибанием шеи. Специальная подготовка к исследованию не проводилась. В то же время, для исключения регургитации пищевых масс, особенно у пациентов с короткой шеей, рекомендовалось проводить исследование натощак. Сканирование проводилось линейным датчиком 7,5-13 МГц. Перед тем как оценивать состояние лимфатических коллекторов области шеи, намечались главные анатомические ориентиры, а именно: общие сонные артерии, внутренние яремные вены, грудинно-ключично-сосцевидные мышцы, трахея, ключицы, край трапециевидных мышц. Мысленно намечались линии, вдоль которых осуществлялось ультразвуковое исследование лимфатических узлов шеи: средняя линия шеи от вырезки грудины до нижней челюсти, линии по переднему, заднему краю и центру грудинно-ключично-сосцевидных мышц от грудинноключичного сочленения до сосцевидного отростка височной кости, линия по переднему краю трапециевидных мышц (рис. 2).
Разработанная нами методика УЗИ ЛУ шеи осуществлялась последовательно, по этапам (шагам) следующим образом:
1 шаг - эхосканирование лимфоузлов передневерхнего средостения. Датчик размещался под прямым углом к коже в поперечном к оси шеи положении над вырезкой грудины по центру. Проводилось
эхосканирование зоны (уровня) VII шейных лимфоузлов (лимфоузлы передне-верхнего средостения). Для этого датчик оставался по центру над вырезкой грудины, меняя свой наклон относительно кожи («качали» датчик).
2 шаг - поперечное эхосканирование вдоль средней линии шеи снизу - вверх. После осмотра зоны (уровня) VII шеи датчик устанавливали перпендикулярно коже и смещали вверх вдоль средней линии шеи по направлению к подбородочной области. При этом центр датчика двигался вдоль средней линии шеи. По ходу движения датчика осматривали претрахеальные и преларингеальные лимфатические узлы - зона (уровень) VI, подбородочные лимфатические узлы - зона (уровень) I.
Рис. 3. Третий этап эхосканирования ЛУ шеи
3 шаг - эхосканирование лимфоузлов подчелюстной области слева. Датчик устанавливали в подчелюстной области слева параллельно края нижней челюсти. Осматривали лимфатические узлы подчелюстной зоны - I зона (уровень) шеи слева. При этом датчик смещали вдоль края нижней челюсти (рис.3) и меняли его наклон относительно кожи («качали» датчик).
4 шаг - поперечное и продольное эхосканиро-вание вдоль линии по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы сверху - вниз слева. После осмотра подчелюстных зон проводили смещение датчика в поперечном к оси шеи положении сверху вниз из подчелюстной области к грудинно -ключичному сочленению. При этом латеральный край датчика медленно смещался по линии внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Осматривали в поперечной плоскости лимфатические узлы вдоль сосудистого пучка шеи слева - зона (уровень) II (верхняя треть сосудистого пучка), зона (уровень) III (средняя треть сосудистого пучка), зона (уровень) IV (нижняя треть сосудистого пучка), кроме этого, осматривали паратрахеальные лимфоузлы слева - зона (уровень) VI. При необходимости, повторяли данный этап исследования в продольной плоскости. Для этого возвращали датчик в подчелюстную область, ориентируя его вдоль сосудистого
пучка и осуществляли продольное эхосканирование шеи. Датчик вдоль сосудистого пучка смещали сверху - вниз в продольном к оси шеи положении из подчелюстной области к грудино - ключичному сочленению. Повторяли осмотр зон (уровней) шеи II, III, IV, VI слева в продольной плоскости.
5 шаг - поперечное эхосканирование вдоль линии по центру грудино-ключично-сосцевидной мышцы снизу-вверх слева. Датчик в поперечном положении к оси шеи и перпендикулярно коже устанавливали в надключичной области над ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы слева. Производили медленное смещение датчика вдоль линии по центру грудино-ключично-сосцевидной мышцы снизу-вверх. Осматривали лимфоузлы вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы слева, лимфоузлы у места прикрепления грудино-ключичнососцевидных мышц к грудино-ключичному сочленению, к сосцевидному отростку височной кости слева.
6 шаг - поперечное эхосканирование вдоль линии по заднему краю грудинно-ключичнососцевидной мышцы сверху-вниз слева. Датчик в поперечном к оси шеи положении и перпендикулярно коже устанавливали в вершине бокового треугольника шеи. Производили его смещение вдоль линии по наружному краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 4) cверху-вниз.
Рис. 4. Шестой этап эхосканирования ЛУ шеи
При этом медиальный край датчика двигали вдоль линии по наружнему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Осматривали лимфоузлы внутренней части латерального треугольника шеи слева, лимфоузлы области добавочного нерва, лимфоузлы надключичной области - зона (уровень) шеи V слева.
7 шаг - эхосканирование лимфоузлов надключичной области слева. Датчик устанавливали в надключичной области слева параллельно края ключицы. Осматривали лимфатические узлы надключичной области -зона (уровень) шеи V слева. При этом датчик смещали
вдоль края ключицы, меняя его наклон относительно кожи («качали» датчик).
8 шаг - поперечное эхосканирование вдоль линии по краю трапециевидной мышцы снизу-вверх слева. Датчик в поперечном положении перпендикулярно коже устанавливали в надключичной области. При этом латеральный край датчика упирался в край трапециевидной мышцы (рис. 5).
Рис. 5. Восьмой этап эхосканирования ЛУ шеи Примечание: 1 - точка начала эхосканирования ЛУ шеи;
2 - направление движения УЗ датчика; 3 - средняя линия шеи; 4 - линия по внутреннему краю m.sternocleidomastoideus; 5 - линия по центру m.sternocleidomastoideus; 6 - линия по наружнему краю m.sternocleidomastoideus; 7 - линия по переднему краю m.trapezius; 8 - точка окончания эхосканирования; 9 -m.sternocleidomastoideus; 10 - m.trapezius
Проводили смещение датчика вдоль трапециевидной мышцы снизу-вверх. Латеральный край датчика при этом двигался вдоль линии по краю трапециевидной мышцы. Осматривались лимфоузлы наружных отделов бокового треугольника шеи, области добавочного нерва - зона шеи V слева. Датчик смещали до вершины бокового треугольника шеи, где сканирование лимфатических узлов шеи слева завершалось.
9 шаг - повторяли шаги 3, 4, 5, 6, 7, 8 справа. При необходимости возвращали ультразвуковой датчик в интересующую зону шеи и сканирование в поперечной или продольной плоскости повторяли. На этом сканирование зон лимфатических узлов шеи завершали. Приблизительное время эхосканирования составляло 15 минут +/-5 мин.
Для оценки эффективности используемых в исследуемой группе алгоритма повторного (дублирующего) УЗИ щитовидной железы и методики ультразвукового исследования лимфатических узлов шеи было предложено несколько критериев (табл.).
Талица
Критерии оценки эффективности дублирующего УЗИ ЩЖ и ЛУ шеи
Критерии оценки Контрольная группа (п=56) Исследуемая группа (п=44) р
число больных % число больных %
Совпадений доопера-ционного и послеоперационного диагнозов 31 55,36 41 93,18 р<0,01
Дооперационно выявленных рецидивов 0 0 4 9,09 р<0,01
Гиподиагностика билатерального поражения 10 17,86 3 6,82 р<0,05
Дооперационно заподозренной экстрати-реоидной инвазии 0 0 15 34,09 р<0,01
Случаев экстратирео-идной инвазии по данным гистологического исследования 5 8,93 7 15,91
Дооперационно диагностированных метастазов в шейные лимфатические узлы 1 17 (у 1-го пациента метастазы в лимфоузлы шеи подтверждены цитологически, но гистологическое исследование не подтвердило метастазы) р<0,01
Пациентов с метастатическим поражением лимфатических узлов шеи по данным гистологического исследования 5 8,93 16 36,36 р<0,01
Анализ данных контрольной и исследуемой групп показал, что использование предложенного алгоритма повторного (дублирующего) УЗИ щитовидной железы и разработанной нами методики УЗИ лимфоузлов шеи позволило достоверно ф<0,01%) повысить долю совпадений дооперацион-ного и послеоперационного диагнозов на 37,82 с 55,36% в контрольной группе до 93,18% в группе исследования.
Количество выявленных до операции рецидивов достоверно (р<0,01%) выросло с 0% в контрольной группе до 9,09% в исследуемой группе. В группе исследования явно прослеживается тенденция к снижению гиподиагностики билатерального поражения щитовидной железы с 17,86% (контрольная группа) до 6,82% в группе исследования ф<0,05).
Доля дооперационно заподозренной экстрати-реоидной инвазии так же достоверно (р<0,01%) выросла с 0% в контрольной группе до 34,09% в исследуемой группе, из которых у 15,91% экстратиреоидная инвазия подтверждена послеоперационным гистологическим исследованием.
Анализ материала показал, что в контрольной группе диагностика метастазов в шейные ЛУ основывалась на интраоперационных находках. У 5 пациентов контрольной группы (табл.) по данным послеоперационного гистологического исследования диагностированы метастазы в лимфоузлы шеи. У 4 из
них (7,14%) метастазы в ЛУ шеи были выявлены во время операции и у 1 пациента (1,79%) - до операции на основании пальпации и цитологического исследования. УЗИ ЩЖ, выполненное в общей лечебной сети, при этом не выявляло признаков опухолевого поражения шейных ЛУ ни у одного пациента.
В исследуемой группе у 16 больных по данным послеоперационного гистологического исследования имелись метастазы в ЛУ шеи (36,36%). При этом у 23 пациентов метастазы заподозрены на основании предоперационного повторного (дублирующего) УЗИ ЩЖ. Лимфаденэктомии разных объемов выполнены у 22 пациентов. У 6 пациентов послеоперационное гистологическое исследование не выявило метастатического поражения шейных лимфатических узлов (у 5 пациентов выполнена профилактическая центральная лимфаденэктомия и у одного пациента - лечебная центральная лимфаденэктомия: дооперационное цитологическое исследование выявило метастатическое поражение лимфоузлов, а послеоперационное гистологическое исследование не подтвердило вторичного поражения лимфатических узлов центральной зоны шеи).
Выводы. Таким образом, результаты УЗИ щитовидной железы первичного звена диагностики у больных контрольной группы имеют целый ряд неточностей, не позволяющих в полной мере оценить распространенность опухолевого процесса в паренхиме железы и за ее пределами, что затрудняет выбор правильного объема операции. В частности, в 93,33% протоколов УЗИ первичного звена диагностики имеются погрешности в оценке распространения опухоли в щитовидной железе, диагностике рецидивов и экстратиреоид-ного роста, оценке состояния шейных лимфоузлов. Для решения проблемы у больных исследуемой группы нами предложен алгоритм повторного (дублирующего) УЗИ щитовидной железы, разработана новая методика ультразвукового исследования лимфатических узлов шеи. Это привело к статистически достоверному улучшению дооперационной диагностики: количество совпадений дооперационного и послеоперационного диагнозов выросло на 37,82%, доля дооперационно диагностированной экстратиреоидной инвазии увеличилась на 85,70%, дооперационно выявленных рецидивов опухоли - на 10,10%, на 75,00% улучшилась диагностика опухолевого поражения шейных лимфоузлов.
УДК 577.161.3:616.45-001.1.3
Литература
1. Атабекова, Л.А. Комплексная ультразвуковая и цитологическая оценка пролиферативных процессов в щитовидной железе / Л.А. Атабекова, С.А. Васильченко, С.Г. Бурков // Sonoace International.- 1999.-№ 4.- С. 60-65.
2. Барчук, А.С. Рецидивы дифференцированного рака щитовидной железы / А.С. Барчук// Практическая онкология.- Т. 8.- 2007.- № 1.- С. 36-41.
3. Заболотская, Н.В. Применение ультразвукового исследования для оценки состояния поверхностных групп лимфатических узлов / Н.В. Заболотская// Sonoace International.- 1999.- №5.- С. 42-45.
4. Рак щитовидной железы: Современные подходы к диагностике и лечению / П.О. Румянцев, А.А. Ильин, У.В. Румянцева, В.А. Саенко.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 448 с.
5. Сидоренко, Е.В. Методы математической обработки в психологии / Е.В. Сидоренко.- СПб.: ООО «Речь», 2000.- 350 с.
6. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы / П.М. Котляров [и др.].- 2-е изд., перераб. и дополн.- М.: Издательский дом Ви-дар-М, 2009.- 239 с.
7. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы / А.Ф. Цыб [ и др.].- М.: Медицина, 1997.- 332 с.
8. Чиссов, В.И. Злокачественные новообразования в России в 2008 году (Заболеваемость и смертность) / В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой.- М.: МНИОИ им. П.А.Герцена, 2010.- С. 108-109.
9. Differential diagnosis of thyroid nodules: ultrasound as a complementary method to scintigraphy and needle biopsy./ М. Baum [et al.] //Dtsch.Med.Wschr.-1993.- Bd.108.- P.1359.
10. Clinical versus ultrasound examination of the thyroid gland in common clinical practice / A. Brander [et al.] // J Clin Ultrasound.- 1992.- № 20.- P. 37-42.
11. Cervical limph nodes / M.G. Mack [et al.]// Eur. J. Radiol.- 2008.- V. 66.- Issue 3.- P. 493-500.
12. Risk of bilateral cervical lymph node metastasis in papillatory thyroid cancer / Masaktini Noguchi [et. al.] //J. Surg. Oncol.- 1993.- № 52(3).- P.155.
ПСИХОТРОПНЫЕ ЭФФЕКТЫ а-ТОКОФЕРОЛА В УСЛОВИЯХ ИММОБИЛИЗАЦИОННОГО СТРЕССА
АЛ. ЯСЕНЯВСКАЯ*, М.А. САМОТРУЕВА*, С.А. ЛУЖНОВА**
'ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия», 414000, г. Астрахань, Бакинская, 121 "ФГБУ «НИИ по изучению лепры», Николая Островского пр-д, 3, Астрахань, 414000
Аннотация: в данной работе было изучено влияние природного антиоксиданта а-токоферола на поведение
