CC BY
17
ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ - 2021 - Т. 28, № 3 - С. 24-27
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2021 - Vol. 28, № 3 - P. 24-27
УДК: 616.24-002.17/.54-089.844 DOI: 10.24412/1609-2163-2021-3-24-27
УСЛОВИЯ ПОВЫШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ФИБРОЗНО-КАВЕРНОЗНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ С ПРИМЕНЕНИЕМ ТОРАКОПЛАСТИКИ
С.А. БЕЛОВ*, А.А. ГРИГОРЮК**
*ГБУЗ «Приморский краевой противотуберкулёзный диспансер», ул. Пятнадцатая, д. 2, г. Владивосток, 690041, Россия, e-mail: [email protected] **ФГБОУ ВО «Тихоокеанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, ул. Острякова, д. 2, г. Владивосток, 690002, Россия, e-mail: [email protected]
Аннотация. Одним из действующих методов создания условий для стабилизации и остановки прогрессирования распространенного фиброзно-кавернозного туберкулеза легких остается торакопластика. Отказ от хирургического этапа ведет к ухудшению результатов лечения и повышает частоту рецидивов и летальных исходов. Цель исследования - изучить причины, влияющие на результаты лечения больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких при использовании различных торако-пластик. Материалы и методы исследования. Проведен анализ 233 торакопластик, выполненных с 2012-2018 гг. при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких. 1-я группа (n=70) с селективной экстраплевральной верхнезадней торакопластики полипропиленовой сеткой; 2-я группа (n=60) с селективной остеопластической торакопластикой по Bjork; 3-я группа (n=103) с селективной экстраплевральной верхнезадней торакопластикой по Богушу. При анализе уделяли внимание устранению полости распада, прекращении выделения микобактерий туберкулеза в течение года. Оценены факторы, влияющие на исход лечения. Результаты и их обсуждение. Применение сетки как компрессирующего устройства позволило повысить на 20% результативность давления пораженного отдела легкого в сравнении с верхнезадней торакопластикой по Богушу и остеопластикой по Bjork (p<0,05). Установлена значимая обратная зависимость исхода лечения от длительности заболевания и объема полости деструкции. Заключение. Своевременное выполнение торакопластики с подбором способа компрессии в зависимости от объем полости деструкции увеличивает результативность лечения. Выбор гибридного метода торакопластики позволяет действеннее осуществлять компрессию пораженного отдела легкого, что значимо отражается на эффективности лечения пациентов с фиб-розно-кавернозным туберкулезом легких.
Ключевые слова: туберкулез легких, полость распада, торакопластика, сетка.
CONDITIONS FOR INCREASING THE EFFECTIVENESS OF TREATMENT IN PATIENTS WITH FIBROCAVERNOUS
PULMONARY TUBERCULOSIS USING THORACOPLASTY
S.A. BELOV*, A.A. GRIGORYUK**
*Seaside regional antituberculous dispensary, 2 Fifteenth Str., Vladivostok, 690041, Russia,e-mail: [email protected] **Pacific State Medical University, 2 Ostryakov Str., Vladivostok, 690002, Russia,e-mail: [email protected]
Abstract. One of the existing methods of creating conditions for stabilizing and stopping the progression of widespread fibrocav-ernous pulmonary tuberculosis remains thoracoplasty. Refusal of the surgical stage leads to a deterioration in treatment results and increases the frequency of relapses and deaths. The research purpose was to study the reasons influencing the results of treatment in patients with fibrocavernous pulmonary tuberculosis using various thoracoplasty. Materials and methods. The analysis of 233 thoracoplasty performed from 2012-2018 was carried out with fibrous-cavernous pulmonary tuberculosis. The 1st group (n=70) with selective extrapleural upper-posterior thoracoplasty with polypropylene mesh; the group 2nd - (n=60) with selective osteoplastic thoracoplasty according to Bjork; the 3rd group (n=103) with selective extrapleural upper-posterior thoracoplasty according to Bogush. In the analysis, attention was paid to the elimination of the decay cavity, the cessation of the isolation of Mycobacterium tuberculosis within a year. The factors influencing the outcome of treatment were assessed. Results and its discussion. The use of the mesh as a compression device made it possible to increase the effectiveness of the pressure of the affected lung section by 20% in comparison with the upper-posterior thoracoplasty according to Bogush and osteoplasty according to Bjork (p<0.05). A significant inverse dependence of the treatment outcome on the duration of the disease and the volume of the destruction cavity was established. Conclusions. Timely performance of thoracoplasty with the selection of a compression method depending on the volume of the destruction cavity increases the effectiveness of treatment. The choice of a hybrid method of thoracoplasty allows more effective compression of the affected part of the lung, which significantly affects the effectiveness of treatment of patients with fibrous-cavernous pulmonary tuberculosis.
Keywords: pulmonary tuberculosis, decay cavity, thoracoplasty, mesh.
Введение. Увеличение количества пациентов с множественными лекарственно устойчивыми формами туберкулеза легких приводит к формированию группы больных с не эффективным консервативным лечением [7,8]. Развитие фиброзно-кавернозных изменений в легочной ткани формирует новый статус пациента, комплексное лечение которого складыва-
ется из патогенетической, этиотропной терапии и результативного хирургического вмешательства [10]. Отказ от хирургического этапа ведет к ухудшению результатов лечения больных, повышает частоту рецидивов и летальных исходов [1]. При невозможности проведения резекционных методов хирургического лечения способом создания условий для стабилизации
и остановки прогрессирования туберкулезного процесса остается коллапсахирургия (селективная экстраплевральная верхнезадняя торакопластика) [1,3,10].
Использование гибридных методов торакопластики, например, с полипропиленовой сеткой позволяет боле результативно создавать условия для заживления больших полостей в легочной ткани при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких [4,9]. Однако результативность лечения пациентов зависит не только от способа торакопластики, но и от факторов, влияющих на воспалительные и репаративные процессы.
Цель исследования - изучить причины, влияющие на результаты лечения больных с фиброзно-ка-вернозным туберкулезом легких при использовании различных торакопластик.
Материалы и методы исследования. Проведен анализ отдаленных результатов комплексного лечения 233 пациентов фиброзно-кавернозным туберкулезом (ФКТ) легких с применением торакопластики. Исследование выполнено на базе легочно-хи-рургического отделения Приморского краевого противотуберкулезного диспансера с 2012-2018 гг. Дизайн проспективного исследования включал в себя три группы обследуемых: 1) основная группа (ОГ) - пациенты (п=70), которым выполнялся авторский метод верхнезадней торакопластики (ВЗТП) с дополнительной компрессией полипропиленовой сеткой; 2) группа сравнения (ГС) - пациенты (п=60), которым применялся метод остеопластической торакопластики по Б1огк; 3) группа контроля (ГК) - пациенты (п=103), которым выполнялась традиционная ВЗТП по Богушу.
Критерием включения в исследование были: установленный диагноз ФКТ легких, хирургическое вмешательство в виде торакопластики в 4-х, 5 -ти и 6-ти реберном варианте.
Критериями исключения служили: тяжелые сопутствующие заболевания, осложненные формы туберкулеза легких. Группы сопоставимы по основным клиническим и лабораторным показателям, в том числе специфическим для туберкулезного поражения. По половой и возрастной структуре различий в группах не было. Соотношение пациентов с сохраненной чувствительностью туберкулезной палочки к больным с лекарственной устойчивостью в группах равнозначное. Результаты лечения контролировались в течение одного года. При анализе результатов лечения проводилась оценка бактериовыделения закрытие полости распада.
Авторский способ вмешательства заключался в компрессии купола легкого трансплантатом из полипропиленовой сетки «Бищрто» (Патент RU №2496431, 2013 г., Патент RU №2634681, 2016 г.).
Математическая обработка результатов исследования проведена с использованием программы Mi-
crosoft Excel 2010, Statistica 6.0 и SPSS 12.0. Для представления данных рассчитывалось среднее значение показателя и стандартное отклонение. При выполнении условия нормальности распределения (тест Колмогорова-Смирнова) статистическую значимость различий (р) определяли с помощью t критерия Сть-юдента, х2 Пирсона. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и их обсуждение. Оценку результатов 233 торакопластик выполненных с 2012 по 2018 год пациентам с ФКТ легких, проводили путем анализа систематических наблюдений за оперированными больными и Федерального реестра лиц больных туберкулезом (ФРБТ) в течение года после оперативного вмешательства. На хирургическое лечение больные поступали после курса специфической терапии, длительность которой зависела от лекарственной устойчивости туберкулезной палочки. Из них, у 30 (12,9±2,2%) пациентов установлена лекарственная резистентность туберкулезной палочки, у 98 (42,1±3,2%) - множественная устойчивость, у 6 (2,6±1,0%) - широкая устойчивость. Несмотря на проводимую терапию, бак-териовыделителями оставались 144 (61,8±3,2%) пациентов генеральной совокупности.
Результатом хирургического вмешательства явилось закрытие полостей деструкции у большинства пациентов генеральной совокупности и отражено в табл.
Таблица
Результативность компрессии, в группах, при различном размере каверны
Размер полости, см Г эуппы наблюдения
1 группа (n=70) 2 группа (n=60) 3 группа (n=103)
Всего Абс. чис./% Всего Абс. чис./ % Всего Абс. чис./ %
До 4,0 см 25 25/100 19 13/68,4* 51 28/54,9*
От 4,0 до 6,0 см 26 22/84,6 19 7/36,8* 28 11/39,3*
Более 6,0 см 19 6/27,3 22 6/27,3 24 4/16,7
Всего 70 54/77,1 60 26/43,3* 103 43/41,8*
Примечание: * - значимая разница данных с первой группой исследования, х2 Пирсона (р<0,05)
После операции все больные продолжали получать антибактериальную терапию с учетом чувствительности возбудителя к противотуберкулезным препаратам. К моменту выписки отрицательный результат микобактериологического исследования достигнут у 67 (95,7±2,4%) пациентов первой, 44 (73,3±5,7%) -второй, 94 (91,3±2,8%) - третьей группы исследования. Обработка данных указывает на значимую разницу прекращения бактеривыделения в первой и третьей группах в сравнении со второй группой исследования (р<0,05). При контрольной рентгенографии в первой группе закрытие деструкции наблюдалось у 62 (88,6±3,8%) пациентов, во второй - у 37 (61,7±2,3%), в третьей - 52 (50,5±4,9%). Значимая разница показа-
телей второй и третьей групп с основной группой исследования (£<0,05) отражена в табл.
Результатом комбинированного лечения к моменту выписки явилось достижение полного клинического эффекта (закрытие полости и абациллирова-ние) в первой группе у 59 (84,3±4,4%) больных, во второй - у 31 (51,7±6,5%), в третьей - у 63 (61,2±4,8%), что указывает на значимую разницу результатов основной группы исследования (р<0,05). Следует отметить, что в генеральной совокупности удалось добиться хорошего результата у 153 (65,7±3,1%) пациентов.
В то же время нельзя не отметить, что на окончание стационарного лечения в основной группе исследования наблюдалось 12 (17,1±4,5%), во второй -28 (46,7±6,4%), в третьей - 43 (41,8±4,9%) пациентов с недостаточной компрессией полости распада. Что составляет 83 (35,6±3,1%) общего числа больных.
Анализ показателей генеральной совокупности, свидетельствует о значимом влиянии длительности заболевания на результативность лечения пациентов с распространенным ФКТ легких. Так, недостижение сдавления полости у пациентов с анамнезом заболевания один год - составило 24/77 (31,2±5,3%) случая, от 2 до 5 лет - 28/80 (35±5,3%), а более 5 лет -32/76 (42,1±5,7%). Коэффициент корреляции Спир-мена равен - 1,0. Связь между исследуемыми признаками - обратная, сила связи по шкале Чеддока -функциональная, зависимость признаков статистически значима (р<0,05).
В группе пациентов с недостигнутым коллапсом нарушение проходимости бронхиального дерева после перенесённого специфического воспаления отмечено у 29/77, что составило 37,7±5,5% от всех таких пациентов генеральной совокупности, а отсутствие нарушений - 55/156 (35,3±3,8%). Анализ полученных данных свидетельствуют о несущественной силе связи между факторами и отсутствии статистической значимости в исходах (р>0,05=0,77).
Число пациентов с лекарственной устойчивостью туберкулезной палочки при неэффективности коллапса составило 50/134, что составило 37,3±4,2% подобных пациентов генеральной совокупности, и 34/97 (35,1±4,8%) - с сохраненной чувствительностью туберкулезной палочки. Оценка соотношения между лекарственной чувствительностью и исходом вмешательства свидетельствует о несущественной силе связи и отсутствии статистической значимости (р>0,05=0,73).
Показатель не эффективной компрессии при объеме полости до 4,0 см представлен 11/95 случаями, от 4,0 до 6,0 см - 30/73, более 6,0 см - 43/65, что составило 11,6±3,3%, 41,1±5,8%, 66,2±5,9% генеральной совокупности соответственно. Коэффициент корреляции Спирмена равен - 1,0. Связь между исследуемыми признаками - обратная, теснота связи по шкале Чеддока - функциональная, зависимость признаков статистически значима (р<0,05).
После выписке из хирургического стационара подавляющая часть больных продолжила лечение в амбулаторных условиях. Спустя год от оперативного вмешательства в ОГ хороший результат наблюдался у 61 (87,1±4,0%), в ГС - 40 (66,7±6,1%), в ГК -69 (67±4,6%), что свидетельствовало о росте клинической эффективности комплексного лечения с торакопластикой. При этом отмечалась значимая разница показателей первой группы в сторону увеличения результативности (p<0,05). Таким образом полный клинический эффект наступил у 170 (73±2,9%) больных генеральной совокупности.
Торакопластика является одним из действенных методом паллиативного хирургического лечения больных с распространенным ФКТ легких. Ликвидация полости распада создает предпосылки для стихания специфического процесса [2,5]. Неполное схлопы-вание полости деструкции формирует условия для прогрессирования заболевания либо реактивации туберкулезного процесса. При этом существуют значимые факторы, влияющие на эффективность торако-пластических вмешательств: длительность туберкулезного анамнеза и объем полости деструкции [10].
Проведенное нами исследование свидетельствует об отсутствии значимого влияния перенесенного специфического поражения бронха и лекарственной устойчивости туберкулезной палочки - на эффективность компрессии полости распада.
Полученные результаты применения экстраплевральной верхнезадней торакопластики при лечении ФКТ в течение года, свидетельствуют о создании благоприятных условий для стабилизации специфического процесса у 73% пациентов генеральной совокупности. При этом, принятие в расчет влияющих факторов минимизирует риски развития неполного коллапса полости деструкции при выполнении хирургического вмешательства.
Использование гибридного способа торакопластики с полипропиленовым сетчатым имплантатом в закрытии полости деструкции результативнее [6]. Достижение полного клинического эффекта при лечении распространенного ФКТ легких, достигает 87%, что на 20% выше традиционных и модифицированных методов операции (p<0,05).
Заключение. К факторам, влияющим на результативность компрессии пораженного отдела легкого, вне зависимости от метода торакопластики, относится длительность заболевания и объем полости деструкции. Выбор гибридного способа торакопластики (сеткой) позволяет значимо повысить эффективность комбинированного лечения пациентов фиброзно-кавернозным туберкулезом легких.
Литература / References
1. Багиров М.А., Красникова Е.В., Алиев В.К., Ибриев А.С. Возможности применения экстраплевральной пломбировки силиконовой пломбой при этапном хирургическом лечении распространенного туберкулеза легких // Туберкулез и болезни легких. 2015. № 6.
ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ - 2021 - Т. 28, № 3 - С. 24-27
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2021 - Vol. 28, № 3 - P. 24-27
С. 19-19 / Bagirov MA, Krasnikova EV, Aliev VK, Ibriev AS. Vozmozhnosti primeneniya ekstraplevral'noj plombirovki silikonovoj plomboj pri etap-nom hirurgicheskom lechenii rasprostranennogo tuberkuleza legkih [Possibilities of using extrapleural packing with silicon at the surgical stage of treatment of disseminated pulmonary tuberculosis]. Tuberculosis and Lung Diseases. 2015 ;6:19-9. Russian.
2. Белов С.А., Григорюк А.А. Применение полипропиленовой сетки при верхнезадней торакопластике // Вестник хирургии имени И.И. Грекова. 2019. T. 178, № 1. C. 45-48. DOI: 10.24884/0042-46252019-178-1-45-48 / Belov SA, Grigoryuk AA. Primenenie polipropilenovoj setki pri verhnezadnej torakoplastike [Use of polypropylene mesh in superior posterior thoracoplasty]. Grekov's Bulletin of Surgery. 2019;178(1):45-8. DOI: 10.24884/0042-4625-2019-178-1-45-48. Russian.
3. Белов С.А., Григорюк А.А. Эффективность различных экстраплевральных фиксаций при верхнезадней торакопластике у больных с фиброзно-кавернозным туберкулезом легких // Туберкулез и болезни легких. 2020. T. 98, № 12. C. 42-46. DOI: 10.21292/20751230-2020-98-12-42-46 / Belov SA, Grigoryuk AA. Effektivnost' razlich-nyh ekstraplevral'nyh fiksacij pri verhnezadnej torakoplastike u bol'nyh s fibrozno-kavernoznym tuberkulezom legkih [The efficacy of different extrapleural fixations in upper-posterior thoracoplasty in fibrous cavernous pulmonary tuberculosis patients]. Tuberculosis and Lung Diseases. 2020;98(12):42-6. DOI: 10.21292/2075-1230-2020-98-12-42-46. Russian.
4. Васильева И.А., Белиловский Е.М., Борисов С.Е., Стерли-ков С.А. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя в странах мира и в российской федерации // Туберкулез и болезни легких. 2017. T. 95, № 11. C. 5-17. DOI: 10.21292/2075-12302017-95-11-5-17 / Vаsilyevа IA, Belilovsky EM, Borisov SE, Sterlikov SA. Tuberkulez s mnozhestvennoj lekarstvennoj ustojchivost'yu vozbuditelya v stranah mira i v rossijskoj federacii [Multi drug resistant tuberculosos in the countries of the outer world and in the russianfederation]. Tuberculosis and Lung Diseases. 2017;95(11):5-17. DOI: 10.21292/2075-12302017-95-11-5-17. Russian.
5. Мотус И.Я., Голубев Д.Н., Баженов А.В., Вахрушева Д.В. Неретин А.В. Хирургия туберкулеза легких // Туберкулез и болезни легких. 2012. T. 89, № 6. C. 14-20 / Motus IYa, Golubev DN, Bazhenov AV, Neretin AV. Hirurgiya tuberkuleza legkih [Pulmonary tuberculosis surgery]. Tuberculosis and Lung Diseases. 2012;89(6):14-20. Russian.
6. Пехтусов В.А., Татаринцев А.В., Гиллер Д.Б., Бижанов А.Б., Ениленис И.И. Влияние хирургической санации контингентов больных деструктивным туберкулезом на основные показатели распространен-
ности и смертности от туберкулеза // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пиро-гова. 2020. № 5. C. 58-63. DOI: 10.17116/hirurgia202005158 / Pekhtusov VA, Tatarincev AV, Giller DB, Bizhanov AB, Enilenis II. Vliyanie hirurgicheskoj sanacii kontingentov bol'nyh destruktivnym tuberkulezom na osnovnye pokazateli rasprostranennosti i smertnosti ot tuberkuleza [Influence of surgical debridement of contingents of patients with destructive tuberculosis on the main indicators of prevalence and mortality from tuberculosis]. Surgery. Journal of them. N.I. Pirogov.2020;(5):58-63. DOI: 10.17116/hirurgia202005158. Russian.
7. Синицын М.В., Агкацев Т.В., Решетников М.Н., Позднякова Е.И., Ицков А.В., Газданов Т.А., Плоткин Д.В. Экстраплевральный пневмолиз с пломбировкой в лечении больных деструктивным туберкулезом легких // Хирургия. 2018. № 1-2. C. 54-63 / Sinicyn MV, Agkacev TV, Reshetnikov MN, Pozdnyakova EI, Iczkov AV, Gazdanov TA, Plotkin DV. Ekstraplevral'nyj pnevmoliz s plombirovkoj v lechenii bol'nyh destruktivnym tuberkulezom legkih [Extrapleural pneumolysis with filling in treatment of patients with destructive pulmonary tuberculosis]. Surgeon. 2018;1-2:54-63. Russian.
8. Терешкович А.В. Результаты хирургического лечения пациентов с мультирезистентым туберкулезом легких и туберкулезом легких с расширенной медикаментозной резистентностью // Colloquium-journal. 2020. T. 67, № 15. С. 15-18. DOI: 10.24411/2520-69902020-11928 / Tereshkovych AV. Rezul'taty hirurgicheskogo lecheniya pa-cientov s mul'tirezistentym tuberkulezom legkih i tuberkulezom legkih s rasshirennoj medikamentoznoj rezistentnost'yu [Results of surgical treatment of patients with multidrug-resistant lung tuberculosis and еxtensively drug-resistant pulmonary tuberculosis]. Colloquium-journal. 2020;15(67):15-8. DOI: 10.24411/2520-6990-2020-11928. Russian.
9. Шилова М.В. Заболеваемость туберкулезом населения Российской Федерации // Медицинский алфавит. 2019. T. 15, № 1. C. 7-18. DOI: 10.33667/2078-5631-2019-1-15(390)-7-18 / Shilova MV. Zabolevae-most' tuberkulezom naseleniya Rossijskoj Federacii [Tuberculosis in population of Russian Federation]. Medical alphabet. 2019;1(15):7-18. DOI: 10.33667/2078-5631-2019-1-15(390)-7-18. Russian.
10. Kuhtin O., Veith M., Alghanem M., Martel I., Giller D., Haas V., Lampl L. Thoracoplasty-Current View on Indication and Technique // Thorac Cardiovasc Surg. 2018 May 17. DOI: 10.1055/s-0038-1642633 / Kuhtin O, Veith M, Alghanem M, Martel I, Giller D, Haas V, Lampl L. Tho-racoplasty-Current View on Indication and Technique. Thorac Cardiovasc Surg. 2018 May 17. DOI: 10.1055/s-0038-1642633.
Библиографическая ссылка:
Белов С.А., Григорюк А.А. Условия повышения результативности лечения больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких с применением торакопластики // Вестник новых медицинских технологий. 2021. №3. С. 24-27. Б01: 10.24412/1609-2163-20213-24-27.
Bibliographic reference:
Belov SA, Grigoryuk AA. Usloviya povysheniya rezul'tativnosti lecheniya bol'nykh fibrozno-kavernoznym tuberkulezom legkikh s prime-neniem torako-plastiki [Conditions for increasing the effectiveness of treatment in patients with fibrocavernous pulmonary tuberculosis using thoracoplasty]. Journal of New Medical Technologies. 2021;3:24-27. DOI: 10.24412/1609-2163-2021-3-24-27. Russian.
