CC BY
10
УСКОРЕННАЯ ПОДГОТОВКА АЕВОГО ЖЕАУДОЧКА У БОАЬНЫХ С ТЕТРАДОЙ ФАААО С ПОМОЩЬЮ РЕГУАИРУЕМОГО ПОДКАЮЧИЧНО-АЕГОЧНОГО АНАСТОМОЗА
Х.К.АБРОЛОВ, М.М.МАХМУДОВ
Accelerated preparation of the left ventricle at patients with tetrada Fallo with the help of regulated subclavicular-pulmonary anastomosis
H.K.ABROLOV, M.M.MAHMUDOV
Республиканский специализированный центр хирургии им. акал. В.Вахилова
При сложных формах тетрады Фалло выполняется один из вариантов подключично-легочного анастомоза (ПАА) с иелью разработки и увеличения объема левого желудочка (АЖ). После классического ПАА объем АЖ достигает возрастной нормы через 12-24 месяиа. Длительное функиионирование ПАА приводит к деформаиии легочной артерии на стороне анастомоза, образованию вокруг него массивных спаек. Все это усложняет выполнение радикальной коррекиии тетрады Фалло и приводит к вынужденному расширению объема реконструкиии выходного тракта правого желудочка, ствола и ветвей легочной артерии. Авторы предлагают модификаиию ПАА, используя которую можно в экстренном порядке, в среднем за 19,8+1,6 суток добиться ускоренной подготовки объема АЖ к предстоящей радикальной коррекиии порока.
In complex forms of tetrada Fallo it is carried out one of the versions of subclavicular pulmonary anastomosis (SPA) with the purpose of development and increasing of volume of the left ventricle. (LV) After classic SPA the volume of LV reaches age norm in 12-24 months. Prolonged functioning of SPA results in the deformation of pulmonary artery on the side of anastomosis, formation around it of mass commissures. All this complicates the achievement of radical correction of tetrada Fallo and results in the forced enlargement of reconstruction volume of exit tract of the right ventricle, stem and branches of pulmonary artery. Authors propose the modification of SPA, using which may be necessary in an emergency order, average for 19,8+1,6 days to reach accelerated preparation of the volume of LV to the forthcoming radical correction of defect.
Одной из анатомо-функциональных особенностей сложных форм тетрады Фалло является наличие у больного так называемого "малого" левого желудочка (ЛЖ), конечно-диастолический обьем (КДО) которого составляет менее 20 мл (КДО ЛЖ <20) [1,2,4]. "Малый" ЛЖ считается основным противопоказанием к выполнению плановой первичной радикальной коррекции тетрады Фалло (РКТФ). Поэтому в качестве подготовительного этапа выполняется подключично-легочный анастомоз (ПЛА), который способствует увеличению полости малого ЛЖ. Однако после классического ПЛА по Блелок-Тауссиг (Б-Т) "малый" ЛЖ может достичь возрастной нормы только к концу второго года [3,5-7].
Длительное функционирование ПЛА приводит к развитию «физиологической атрезии» выходного тракта правого желудочка (ВТПЖ): формируется деформация легочной артерии на стороне анастомоза; вокруг него образуются массивные спайки [5,8]. Все эти отрицательные моменты усложняют производство РКТФ, приводят к расширенной реконструкции выходного тракта правого желудочка (ВТПЖ), ствола и ветвей легочной артерии. Следовательно, разработка способа, который позволил бы ускорить подготовку ЛЖ к предстоящей РКТФ, является актуальной задачей.
Материал и методы
ПЛА по Б-Т был выполнен 52 больным с тетрадой Фалло в качестве паллиативного этапа. Показаниями к ПЛА служили одышечно-цианотические приступы, "малый" КДО ЛЖ (< 20 мл) и низкий его индекс (< 30 мл/м2).
Хирургическое лечение больных проводилось в двух направлениях. У 22 больных 1-й (контрольная) группы, у которых классический ПЛА был выполнен в среднем 6,3+2,7 года тому назад, произведена радикальная коррекция. У 30 пациентов 2-й (основной) группы РКТФ осуществлена сразу после анастомоза, выполненного в среднем за 19,8+1,6 дня до радикального этапа. У больных этой группы применяли нашу модификацию ПЛА: между подключичной и легочной артериями накладывали анастомоз по типу "бок в бок" с помощью вставки из сосудистого протеза Гор Текс, диаметр которого подбирали на 2-3 мм больше требуемого. После завершения наложения анастомоза измеряли обьем шунтируемой крови в соединяемых артериях и на протезе с помощью флоуметра. Далее под протез проводили проле-новую нить, концы которой брали в турникет (рис. ) и выводили наружу через отдельный прокол.
В раннем послеоперационном периоде в зависимости от клинико-гемодинамических показателей осуществляли регуляцию обьема шунтируемой крови через протез путем подтягивания или распускания турникета-регулятора. Все 52 больных в сроки от 12 суток до 18 лет после анастомоза подвергнуты РКТФ в условиях искусственного кровообращения (ИК).
Результаты и обсуждение
В обеих группах радикальная коррекция порока выполнялась только после того, как обьем левого желудочка достигал нормальных возрастных значений. Этот процесс у больных контрольной группы протекал в сроки от 2 до 18 лет (в среднем 6,3+2,7 года), а в основ-
Х.К.Абролов, М.М.Махмудов
Рис. Схема молифииированного ПЛА по Б-Т с регулируемым объемом шунта; стрелка указывает на турникет-регулятор.
ной группе необходимого обьема ЛЖ достигал уже на первых неделях после анастомоза (табл.1).
Ускоренная разработка левых отделов сердца при применении предложенного нами способа наступает в связи с использованием протеза большего диаметра, через который сброс артериальной крови из подключичной в легочную артерию происходит в большем обье-ме, чем через протез, соответствующий возрастной номограмме. Этот факт был подтвержден флоу-метрией, по данным которой обьем сброса крови через протез достигал 750+16,4 мл в минуту. Однако увеличенный обьем сброса крови через протез у 4 больных привел к гиперфункции анастомоза с последующим развитием левожелудочковой недостаточности. В этих случаях путем дозированного подтягивания турникета снижали обьем шунтируемой крови через протез, тем самым снимая явления гиперфункции и исключая необходимость реторакотомии, производимой с целью сужения анастомоза.
Летальность среди пациентов контрольной группы составила 14%, а в основной группе случаев смерти не было. Высокие цифры летальности в 1-й группе, на наш взгляд, можно обьяснить тем, что длительное функционирование ПЛА приводило к образованию грубых спаек вокруг протеза, вследствие чего у 4 из 22 оперированных при выделении анастомоза из спаек произошло повреждение с профузным кровотечением. Ешё у 6 больных длительная персистенция ПЛА усилила степень сужения выходного тракта правого желудочка, что вызвало функциональную атрезию легочной артерии, в ито-
ге потребовавшей трансаннулярной пластики. Наконец, ешё у 4 больных в отдаленные сроки после ПЛА образовавшиеся спайки деформировали легочную артерию, из-за чего радикальную коррекцию ТФ пришлось дополнить артериопластикой с помошью аутоперикарда.
Неблагоприятные последствия долговременного функционирования ПЛА усложняли основной этап коррекции, достоверно удлиняли обшее время операции, ИК, окклюзии аорты и искусственной вентиляции легких, что в итоге привело к летальным исходам в этой группе (табл.2).
Заключение
Таким образом, наш опыт показывает, что предложенная модификация ПЛА обеспечивает "экспресс" подготовку ЛЖ, позволяет максимально сократить интервал между паллиативным и радикальным этапами коррекции, в результате чего не успевают развиться осложнения, которые наблюдались у пациентов контрольной группы. В предлагаемом варианте этапного лечения тетрады Фалло радикальная коррекция выполняется в более благоприятных анатомо-гемодинамических условиях, сразу после ПЛА за один госпитальный срок; отпадает необходимость мобилизации анастомоза из спаек, нет нужды в выполнении сложных реконструкций из-за деформации легочной артерии или функциональной атрезии ВТПЖ. Все это сводит летальность к нулю.
ЛИТЕРАТУРА
1. Зеленикин М.А., Просалов С.Ю., Мусатова Т.И. и Ар. Влияние системно-легочного анастомоза на результаты радикальной коррекции тетрады Фалло у пациентов раннего возраста. Грудная и сердечно-сосуд хир 1996; 3: 54-56.
2. Емеи И.М. Паллиативная хирургия врожденных пороков сердца у детей раннего возраста. Автореф. дис....канд. мед.наук. Киев 1997; 27.
3. Ильин В.Н. Хирургическое лечение детей первых лет жизни с тетрадой Фалло: Дис.... д-ра мед.наук. М 1993; 32.
4. Лазоришинеи В.В., Перепека И.А., Карпенко В.Г. Место системно-легочных анастомозов в хирургическом лечении тетрады Фалло. Серцево-Судшно х i ру р г1 я (Киев) 2005; 13: 278-282.
5. ПоАзолков В.П., ГаАжиев А.А., БайАья П.Р. Непосредственные результаты радикальной коррекции тетрады Фалло после ранее выполненной паллиативной операции. Грудная и сердечно-сосуд. хир 2002; 2: 4-7. 6. Arciniegas E., Farooki Z.Q., Hakimi M., Green E.W.
Таблица 1. Клинико-функииональные показатели оперированных больных
Показатель
Группа
Контрольная, п=22 Основная, п=30
Возраст, лет 4-31 (14,9+0,82) 2-18 (8,6+0,64) Интервал между
ПЛА и РКТФ 2-18 лет (6,3+2,7) 12-47сут.(19,8+1,6 )
КДО ЛЖ, мл 47,9+3,8 48,05+2,8
КДИ ЛЖ, % 53,2+3,5 51,12+3,2
Таблица 2. Некоторые периопераиионные показатели
Показатель
Группа
Время ИК, мин Время пережатия Ао, мин Время ИВЛ, мин Инотропная поддержка, ч Летальность, абс (%)
Контрольная, n=22 Основная, n=30 336,6+3,8 112,28+8,2 120,05+5,9 1269,94+487,74 38,2+2,4 3 (13,6)
72,91+4,8 809,83+85,1 16,4+1,7
Вестник экстренной медицины, 1, 2009
WWW.STA.UZ
29
Ускоренная подготовка левого желудочка у больных с тетрадой Фалло.
Results of two-stage surgical treatment of tetralogy of Fallot. J Thorac Cardiovasc Surg 1980; 79: 876.
7. Ishikawa S., Takahashi T., Sato Y. et al. Growth of the pulmonary arteries after systemic-pulmonary shunt. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2001; 7(6): 337-340.
8. Peries A., Al-Hay A.A., Shinebourne E.A. Outcome of the constuction of the a B lalock_toussig in adolescents and adults. Cardiol Young 2005; 15 (4): 368-372.
Фалло тетрадаси билан хасталанган беморларда чап ^оринча ^ажмини умровости упка артериялараро анастомоз ёрдамида тезкорлик билан тайёрлаш
Х.К. Абролов, М.М. Махмудов Акад. В.Вахидов номидаги Республика ихтисослашган хирургия маркази
Фалло тетрадасининг огир кечувчи турларида чап коринча хджмини кенгайтириш ва уни радикал операцияга
тайёрлаш максадида умровости-упка артериялариаро анастомоз бажарилади. Одатда, классик равишда бажарилган умровости-упка артериялариаро анастомоздан сунг чап коринча ^ажми факдт 12-24 ойлардан кейингина талабларга мос улчамларга эга була олади.
Бажарилган умровости-упка артериялариаро анастомознинг бундай узок давр ишлаб туриши анастомоз куйилган тарафда упка артериясининг деформациясига ва массив чандиклар косил булишига олиб келади. Хрсил булган салбий асоратлар Фалло тетрадасида радикал коррекция бажаришни кийинлаштиради ва унг коринча чик,иш кисмини, упка артерияларини кайтатдан реконструкция килишга сабаб булади. Демак, чап коринча хажмини тезкорлик билан кенгайтириш йулларини излаш ва амалиётга тадбик килиш долзарб муаммо кисобланади.
Юкоридагиларни кисобга олган кол,да муаллифлар умровости-упка артериялариаро анастомознинг такомиллаштирилган вариантини ишлаб чикишган. Ушбу вариантни кул^аш натижасида тезкор равишда, киска муддат ичида (уртача 19,8+1,6 кун давомида) чап коринча кажмини булажак радикал коррекцияга тайёрлаш имкони яратилади.
