CC BY
102
Практикующему эндокринологу
/То РгасИсюд Епс1осппо1од1818/
ВЛАСЕНКО М.В.
Внницький медичний унверситетiм. М.1. Пирогова
УСКЛАДНЕННЯ ЦУКРОВОГО ^АБЕТУ — ^АБЕТИЧНА ДИСТАЛЬНА ПОЛiНЕЙРОПАТiЯ: ПАТОФiЗiОЛОГiЯ i ВАРiАНТ ПАТОГЕНЕТИЧНОГО ЛiКУВАННЯ
Цукровий дiaбет (ЦД) залишаеться однieю з меди-ко-соцiальних проблем практично в уах кра!нах свiту. Поширенiсть ЦД у промислово розвинутих кра!нах становить 6—7 % i мае тенденщю до зростання. Якщо ранiше говорили про 3 млн людей як про прирют кшь-костi хворих на ЦД щорiчно, то сьогодш ця цифра сягае 5,5 млн. Це вщбуваеться в основному за рахунок росту числа хворих на ЦД 2-го типу. Розрахунки показують, якщо середня тривалiсть життя збшьшиться до 80 рокiв, то кшьюсть хворих на ЦД 2-го типу зросте до 18 % вщ усього населення.
Велика сощальна значимiсть ЦД полягае в тому, що вiн призводить до ранньо! iнвалiдизацii й летальносп, обумовлених наявнiстю судинних ускладнень дiабету: мiкроангiопатii (ретинопатiя i нефропатiя), макроангю-патii (iнфаркт мiокарда, iнсульт, гангрена нижшх кшщ-вок), нейропатii. Цукровий дiабет — досить часта причина слшоти, смертi вiд уреми. У хворих на ЦД найбшьший ризик розвитку серцево-судинних захворювань. Близь-ко 40 % вс1х не обумовлених травмами ампутацш нижнiх кшщвок проводиться у зв'язку з синдромом дiабетично! стопи i гангреною нижшх кшщвок. Дистальна полшей-ропатiя i автономна нейропатiя е причинами низько! якостi життя, порушення працездатностi та швалщиза-ци у велико! кшькост хворих.
ЦД е значним тягарем для охорони здоров'я. У США витрати на лiкування ЦД складають 1/7 вiд усiх витрат i мають стiйку тенденцiю до зростання. Усе це вказуе на сощальну й економiчну важливiсть проблеми ЦД. Зменшити поточш витрати на медичну допомогу хво-рим на дiабет, знизити захворюванiсть на ЦД, частоту шзшх ускладнень дiабету i тдняти якiсть життя хворих можливо лише при вщповщнш органiзацii служби. Не-зважаючи на складнiсть патогенезу шзн1х ускладнень ЦД, основна роль у !х шщаци i прогресуваннi належить хронiчнiй гiперглiкемii або вiдсутностi компенсаций ЦД. Це було вiрогiдно пщтверджено дослiдженнями Амери-кансько! дiабетично! асощаци. Дослiдження БССТ, або «Контроль дiабету i оцiнка його ускладнень», довело, що жорстка компенсащя дозволяе здшснити первинну профiлактику ретинопати на 76 %, вторинну профшак-тику ретинопати — на 54 %, клтчно! нейропати — на
60 %, зменшити мжроальбумшурш — на 39 % i альбу-мiнурiю — на 54 % (В. /шшап, 1994). Разом iз тим Ден Зтаер на БЛ8Б 2011 р. довiв, що iнтенсивне лiкування ЦД не впливало на розвиток дiабетично! полiнейропатii i вщзначаеться тенденция до пщвищення частоти вегетативно! нейропати через 5,6 року при ЦД (2-го типу) (дослщження УЛОТ, 2009). Першочерговою метою по-передження дiабетичноi полiнейропатii (ДП) — це до-сягнення нормоглiкемii. Одночасно з цим наявшсть функцiонально-органiчних змiн нервово! системи ви-магае призначення препаратiв, яю впливають на лан-цюги патогенезу ДП.
Ураження нервово! системи при ЦД прийнято на-зивати нейропатiями або полiнейропатiями. Нейропати — ускладнення дiабету, частота яких корелюе з тривалiстю захворювання. Як правило, для ЦД ха-рактерне множинне ураження периферичних нервiв, але в деяких випадках може розвиватись дiабетична мононейропатая. Численнi дослщження довели, що при манiфестацii дiабету 3,5—6,1 % хворих вже мають ознаки ДП. Через 5 роюв вщ початку захворювання ДП виявляеться в 12,5—14,5 % хворих, через 10 роюв — у 20—25 %, через 15 роюв — у 23—27 %, через 25 роюв — у 55—65 %. До реч^ частота полшейропати залежить вщ методу, який використовують для дiагностики ураження нервово! системи. Так, при використанш електро-фiзiологiчних методiв дослiдження i мiографii частота ураження функцп периферичних нервiв збшьшуеться до 70—90 %. Частота розвитку ДП у хворих на ЦД 1-го типу 1 становить 13—45 %, у хворих на ЦД 2-го типу — 17—45 %. За результатами ряду епщемюлопчних до-слщжень, частота ДП при вих типах ЦД становить до 100 %. Бшьш часто при ЦД зустрiчаеться ураження вегетативно! нервово! системи.
Запропоновано декшька клшчних класифжацш дiа-бетично! нейропати; вiдповiдно до одно! з них ураження нервово! системи подшяються на декшька синдромiв:
1. Синдром периферично! (двобiчно!) нейропати.
2. Синдром проксимально! (симетрично! або асиме-трично!) нейропати рухових нервiв.
3. Синдром перирадикуло- i плексопати.
4. Синдром автономно! (вегетативно!) нейропати.
Ця класифiкацiя Грунтуеться на наявност клiнiчних проявiв нейропати. При обстеженш хворого за допомо-гою рiзних методiв виявляють порушення деяких фун-кцiй нервово! системи при вщсутност скарг хворого або клiнiчних проявiв. У зв'язку з цим дiабетичну нейро-патiю слiд д1лити на субклшчну й клiнiчну.
Кпасифiкацiя дiабетично! нейропати:
1. Субклiнiчна стадiя нейропати:
— порушення електродiагностичних тестiв (знижен-ня провiдностi нервового iмпульсу чутливих i рухових периферичних нервiв, зменшення амплггуди нервiв — м'язових шдукованих (викликаних) потенцiапiв);
— порушення тестав на чутливiсть: вiбрацiйний, так-тильний, теплова i холодова проби;
— порушення функщональних тестiв автономно! нервово! системи, порушення функци синусового вузла, порушення ритму серцево! дiяльностi, змiна пiтливостi й зорового рефлексу.
Класифшащя уражень нервово! системи при ЦД (1.1. Дедов, 2002)
1. Ураження центрально! нервово! системи:
— енцефалопат1я;
— мiелопатiя.
2. Ураження периферично! нервово! системи:
— дiабетична полiнейропатiя — сенсорна, моторна форма, сенсомоторна форма;
— дiабетична мононейропатя — iзольоване ураження провщних шляхгв черепно- i спинномозкових нервiв;
— автономна (вегетативна) нейропатя — кардюва-скулярна, гастроштестинальна, урогенiтапьна, безсим-птомна гiпоглiкемiя.
Стади дiабетично! нейропати:
— субклiнiчна нейропатая;
— клiнiчна нейропат^я: гостра, больова, хрошчно больова, безбольова з повною або з частковою втратою чутливостi;
— пiзнi ускладнення клiнiчно! нейропати: виразки, остеоартропати, ампутаци кiнцiвок.
Порушення чутливостi периферичних нервiв — най-бiльш часта форма ДП. Хворi мають скарги на вщчуття слабкостi й тяжкостi в симетричних дiлянках нижнiх кiнцiвок рiзного ступеня вираженостi, болi, вiдчуття пекучого, стршяючого болю або дифузнi бол^ судоми в м'язах, парестези. Спостертаеться зниження вс1х видiв чутливостi: температурно!, больово!, вiбрацiйно!. Цi порушення частше спостерiгають на стопах. Характерш при цьому парестезГ!, а больовий синдром проявляеться бшьшою мiрою на нижшх кiнцiвках. Дистальна симе-трична полiнейропатiя нередко проявляеться парадок-сальними або «позитивними» симптомами: пекучий або тупий бшь, пронизуючий або стршяючий, болючi парестези, гiперапгезiя i алодишя. Бiльш небезпечними е «негативш» симптоми: гiпапгезiя, анапгезiя, гiпестезiя, анестезiя, зниження або випадшня глибоких рефлексiв.
Для нейропатично! форми дiабетично! стопи характер-ним е зменшення больово! i температурно! чутливостi, що призводить до зниження уваги на д!! травмуючих факторiв (вузьке взуття, врослий шготь) i надапi роз-виваються виразки, переб^ яких торпедний, i прогноз може бути поганим.
Порушення функци рухових нервiв проявляеться м'язовою слабюстю i зниженням об'ему периферичних м'язiв передплiччя, кистi, стопи, зникненням колшного й ахшлового рефлексiв.
При комбшованому ураженнi периферичних нервiв е симптоми порушення як чутливосп, так i рухових не-рвiв.
Автономна (вегетативна) нейропатая проявляеться у виглядi порушення серцево-судинно! системи: без-больовий шфаркт мiокарда, ортостатична гiпотонiя, порушення серцевого ритму, порушений сечовий тракт (iмпотенцiя, ретроградна еякулящя, атонiя сечового мь хура, порушення функци шлунково-кишкового тракту: атония шлунка, жовчного м1хура, дисфункци стравоходу, тонкого i товстого кишечника.
Автономна нейропатая проявляеться рiзними по-рушеннями з боку серцево-судинно! системи, в основi яких лежить симптоматична денерващя кров'яних су-дин. Симптоматична денервац^я артерiй i артерiол су-проводжуеться дегенерацiею м'язового шару з подаль-шою кальцифiкацiею.
При ЦД часто виникае тахгкард^я спокою (без ор-ганiчних уражень серця, тиреотоксикозу, шфекцш). I! розвиток пов'язаний в першу чергу з ураженням блука-ючого нерва з вщносною перевагою тонусу симпатичного вщдшу вегетативно! нервово! системи. З прогресу-ванням автономно! нейропати знижуеться активнiсть i симпатичного вщдшу, що супроводжуеться зникненням тахшарди. Вiдсутнiсть тахшарди у вiдповiдь на стресовi та iншi емоцiйнi стани характеризуе так зване денерво-ване серце.
Патолопчний процес шлунка при дiабетi проявляеться частше функцiонапьними порушеннями (зниження секреци, гiпотонiя, запiзнення евакуаци). При цьому нередко вiдмiчають атрофш складок слизово! оболонки. При пстолопчних дослщженнях у таких ви-падках виявляють характерш змши вагуса — зникнення мiелiнових i зниження кшькост немiелiнових волокон.
Патогенез дiабетично! нейропати складний, ускладнення цукрового дiабету е результатом взаемоди чисель-них метаболiчних, генетичних факторiв i факторiв дов-кшля, серед яких пусковим е хрошчна гiперглiкемiя.
Проведенi дослщження дозволили дiйти виснов-ку, що хрошчна недостатнють iнсулiну й гiперглiкемiя вiдiграють основну роль у розвитку дiабетично! нейропати.
На значення гшерглжеми у розвитку ДП вказуе той факт, що частота нейропати у хворих на ЦД 1-го i 2-го
типу практично однакова, хоча патогенез цих форм дiа-бету рiзний, а спшьною рисою е гiперглiкемiя. Кпiнiчно виражена нейропатiя частiше зустрiчаеться у хворих з погано компенсованим ЦД.
Резупьтати доспiджень довели, що порушення функци нервово! системи залежить вiд тривапостi перебiгу дiабету й ступеня вираженостi порушення вуглевод-ного обмiну. Тривапа компенсацiя ЦД покращуе пере-6ir нейропатй' та сприяе рiзкому зменшенню розвитку ускладнень. На це вказують резупьтати DCCT: жорстка компенсащя ЦД протягом 10 роюв привела до рiзкого (на 70 %) зменшення частоти нейропатш в обстежених хворих порiвняно з контрольною групою, де компенсащя дiабету була гiршою.
ДП е наслщком перш за все метаболiчних порушень у периферичних нервах. Запропоновано декшька гшо-тез щодо метаболiчних порушень, однiею з них е гшо-теза про накопичення сорбгголу. Сорбiтоп i фруктоза накопичуються в швашвських кпiтинах периферичних нервiв, викликаючи !х дегенерацiю, сегментарну де-мiепiнiзацiю або аксонопатiю. Порушення обмiну глю-кози попiоповим шляхом е додатковим мехашзмом у патогенезi нейропатiй. Пщвищена активнiсть альдозо-редуктази призводить до виснаження NADPH i попр-шення утворення гпутатiону, який е одним iз важливих антиоксидантiв i знижуе кiпькiсть вiпьниx радикапiв, що утворюються в надлишку при окислювальних стресах. Недостатнiсть оксиду азоту додатково попршуе крово-постачання нерва.
Нездатнiсть до антиоксидантного захисту при ЦД, згiдно з результатами дослщженням попiморфiзму генiв, якi кодують синтез антиоксидантних систем, мае ге-нетичну природу. Доведено, що м1ж групами хворих iз раннiм (до 5 роюв iз моменту машфестаци ЦД) i пiзнiм (бiпьше 10 роюв) розвитком ДП е рiзниця в структурi попiмерного маркера гена мiтоxондрiапьно! суперок-сиддисмутази. Алель А1а i генотип А1а/А1а корелювали зi зниженням ризику розвитку ДП, у той же час алель Val i генотип Val/Val пщвищують цей ризик. У свою чергу, ок-сидативний стрес призводить до порушення провщносп нервових волокон, порушення неврального кровотоку, демiелiнiзацii та нейронального апоптозу.
Таким чином, гiперглiкемiя i недостатшсть iнсупiну сприяють метабопiчному стресу, внаслщок чого утво-рюеться надлишок вшьних радикапiв, якi порушують функцiю кштинних мембран, що веде до порушення функци нервово! тканини.
Поряд з утворенням вiпьниx радикапiв при ЦД зни-жуеться активнiсть антиоксидантно! системи. Нервова тканина належить до шсулшонезалежних тканин i ви-користовуе для свое! функци майже виключно енер-гiю, яка звiпьняеться при окисленш вугпеводiв. Для пiдтримки достатньо! швидкост бiоxiмiчниx процесiв необхщний комплекс вггамшв групи В. ЦД характери-
зуеться пiдвищеною потребою у BÍTaMÍHax групи В i С. Гшовггамшоз указаних BÍTaMÍHÍB сприяе не тiльки пору-шенню метаболiзму вуглеводiв у нервових тканинах, але i накопиченню вшьних радж^в та продуктiв переки-сного окислення лшщв.
Якщо жорсткий глiкемiчний контроль у хворих на ЦД — це запорука профшактики розвитку ускладнень, то вггамши групи В — це перша лшя патогенетичного лжування ДП.
Однiею з раншх гiпотез розвитку нейропатй' е судин-на теорiя, вiдповiдно до яко! мiкроангiопатiя судин, якi постачають кров у периферичш нерви (vasa nervorum), е одшею з основних причин нервових порушень при ЦД. При ЦД вщмчено потовщення стiнки штраневральних судин. Виявлене потовщення базально! мембрани ендо-невральних капiлярiв бiльш виражене, н1ж у капiлярах шкiри або м'язiв. Результати бiопсi! великогом1лкового нерва й пстолопчного дослщження вказують на зни-ження периваскулярно! iннервацi! при ДП. Денерващя епiневральних судинних шунтав призводить до знижен-ня перфузи та до iшемi! на рiвнi ендоневральних ка-пiлярiв.
Доведено, що о^м сорбiтолу у процесах розвитку нейропатй беруть участь трiозофосфати, простациклши й оксид азоту. Останнi е сильними вазодилататорами, i !х недостатшсть веде до попршення гiпоксi!, шеми, яка проявляеться дифузною мiкроангiопатiею, характерною для ЦД.
З огляду на це патогенетичне лiкування ДП без ан-тиоксидантiв, антигiпоксантiв неможливе. На 47-му конгреа EASD (2011 р.) Luciano Bernardi довiв, що про-в!дним фактором у розвитку ДП е гшокая та необх1дне включення в лiкування Актовегiну.
6 достатньо доказiв, що раннiй iнтенсивний контроль глжеми знижуе ризик виникнення ускладнень ЦД. Але оскшьки оптимального рiвня глюкози в кровi дося-гае лише невелика кiлькiсть пащентав, е необхiднiсть у додаткових методах лiкування. Крiм того, iснуе так звана «глiкемiчна пам'ять», або «метаболiчна пам'ять», що дае пiдстави думати, що бiльшiсть пацiентiв можуть втрача-ти чутливiсть до вiдновлення оптимального контролю рiвня глюкози пiсля тривалого перiоду гiперглiкемi!.
Великi рандомiзованi дослщження показали, що раннiй iнтенсивний контроль глжеми знижуе ризик ускладнень ЦД. Iншi результати вказували на тривалий вплив раннього метаболiчного контролю на клшчний кiнцевий результат захворювання. На основi цього було запропоновано концепцш «гiперглiкемiчно! пам'ятi», пiзнiше названо! як «метаболiчна пам'ять».
Першi данi про наявшсть гiперглiкемiчно! пам'ятi в людини були отримаш при аналiзi результата двох до-слiджень ЦД 1-го типу: рандомiзованого контрольова-ного дослщження DCCT, 1993 («Дослщження контролю i ускладнень цукрового д!абету»), i подальших спостере-
жень «Епщемюлопя лiкування ускладнень ЦД» (ББ1С, 2002). У дослiдженнi БССТ/ББ1С брав участь 1441 па-щент вiком 13—39 рокiв з ЦД 1-го типу. Пацiенти отри-мували традицiйну або iнтенсивну терапiю шсулшом. Пiсля завершення перiоду спостереження термшом 6,5 року прогресування ретинопати було виявлено в обох групах, але крива залежностi була бiльш крутою в па-цiентiв, якi отримували традицiйне лiкування. Ця рiз-ниця сшввщносилась з рiвнем ИЬА1: 9,1 % в груш тради-цшно! терапи i 7,3 % в груш штенсивно! терапи.
1снування феномену гiперглiкемiчно! пам'ятi свiд-чить:
— про негайну необхщнють раннього лiкування для вщновлення контролю рiвня глюкози;
— необхщнють введення препарапв, якi знижують число внутрiшньоклiтинних активних форм кисню i рь вень глiкування, для зменшення швидкост розвитку та усунення наслщюв вiддалених ускладнень ЦД [1].
Розглянул вище патофiзiологiчнi механiзми гшер-глiкемiчного ураження нейронiв дозволять передбачити декшька патогенетичних терапевтичних пiдходiв.
Метааналiз даних, якi отримали у хворих на дiабе-тичну полiнейропатiю, не виявив значних переваг ш-гiбiторiв альдозоредуктази (iзодибут) порiвняно з плацебо [2]. При використанш iнгiбiторiв протешкшази С при лiкуваннi ДП терапевтичних кшцевих точок не було досягнуто.
Вплив активатора транскетолази бенфотiамiну й а-лшоево! кислоти обумовлював нормалiзацiю рiвня ангiопоетину-2 (маркера утворення кiнцевого продукту глюкози ендотелiальними клiтинами) i викликав 40% зниження рiвня бiлкiв. Активнють простациклшсин-тетази, яка у хворих на ЦД 1-го типу часто знижена на 70 %, практично нормалiзувалась тсля 4 тижнiв введення бенфопамшу з а-лiпоевою кислотою.
Таким чином, схема лiкування ДП повинна в першу чергу включати препарати патогенетично! терапи (вгга-мши групи В, Актовегiн, а-лiпоева кислота) на фон корекци гiперглiкемii, а при необхщносп — симптома-тичн засоби.
Вiтамiни групи В сьогодш зараховують до препаратiв патогенетично! терапи ДП. Вiдомо, що в основi розвитку ДП лежать демiелiнiзацiя, дегенерацiя нервових волокон i нейрональний апоптоз. Демiелiнiзацiя знижуе швидкють i якiсть проведення iмпульсу на ураженш дiлянцi нервового волокна, аж до повно! втрати здiб-ност до проведення сигналiв. Вiтамiни групи В спри-яють ремiелiнiзацii i регенераци нервових волокон, а також мають цший ряд iнших нейротропних ефектiв. Так, тiамiн бере участь у проведенн нервового iмпуль-су, забезпечуе активний транспорт, моделюе нервово-м'язову передачу Н-холшорецепторами. Пiридоксин бере участь у сиш^ катехоламiнiв, гютамшу, ГАМК, забезпечуе процеси синаптично! передач^ гальмування
в ЦНС. Цiанокобаламiн бере участь у синтез! мieлiновоi оболонки, сприяе зменшешню больового вiдчуття, обу-мовлешого ураженням периферичного вiддiлу нервово! системи.
Повний комплекс вiтамiшiв групи В (Вр В6, В12) е в препаратi Нейробiош (ампули по 3 мл i капсули). До-слщження ефектившостi Нейробiошу продемонстру-вало збшьшення швидкостi проведення iмпульсу по пщколшковому нерву з 31,7 ± 1,6 м/с до 40,1 ± 1,7 м/с тсля 8 тижшiв л!кування. Вiдмiчешо регешерацiю м!ель ново!' оболонки i вщновлення пошкоджено!' нервово!' тканини, зменшення виражешостi невропатичного болю, вщновлення чутливосп [3]. Курси лiкувашшя i схе-ми залежать вiд вираженост болю. Але слщ вiдмiтити, що при глибоких порушеннях метаболiзму, що ведуть до оргашiчших змiш нервового волокна, тривалють терапи не може бути короткою, а дози необидно адекватно збшьшити. Наявшiсть препарату Нейробюн в iш'екцiях i таблетованих формах дозволяе провести так звану ефек-тивну покрокову терапiю, яка забезпечить послщовнють м1ж етапами стацiошару й амбулаторного лжування.
Ефекти Актовегшу щодо поглинання й утил!за-ци кисню, а також iшсулiшоподiбша д!я з! стимулящею транспорту глюкози i и окислення вщграють важливу роль у лжуванн! ДП. Актовегш мае протекторну дш, по-переджаючи наслщки гшоксичного ураження клггин, i тим самим сприяе позитивнш ди в л!куванн! ДП шляхом покращення кровотоку в ендоневр!!, у той час як шем!я нерва вщграе основну роль у патогенез! цього усклад-нення [4]. У дослщженнях in vitro доведено, що Актовегш дозозалежно збшьшуе кшькють кттин, довжину аксону i кшькють синаптичних зв'язюв у нейрон!, гальмуе апоптоз. Ефект Актовегшу було доведено в 70 пащентав !з ДП, що проявлялося покращенням показниюв швид-кост нервово! провщноста, регресуванням алодин!! i полшшенням суб'ективних вщчутпв тсля 24 тижшв терапи [5]. Пщ час рандом!зованого контрольованого до-слщження, яке було направлене на оцшку ефективност й безпечност Актовегшу, встановлена доза 2000 мг/добу внутршьовенно, одномоментно, номером 20, !з по-дальшим прийомом 1800 мг/добу протягом 140 д!б. Як кшцев! показники використовували шкалу загальних симптом!в (TSS) для нижшх кшщвок i пор!г больово! чутливост!. Вторинними кшцевими точками були ощн-ка окремих симптом!в роками (TSS), NIS-LL i шкала якост життя SF-36. Пщ час терапи Актовегшом пор!в-няно з плацебо вщшчено зниження порогово! больово! чутливост!, покращувалась чутливють згщно з даними шкали NIS-LL i псшгчне здоров'я за шалою SF-36. Не-бажаних явищ не вщшчено.
У хворих з ЦД 2-го типу введення Актовегшу привело до суттевого зменшення толерантност до вуглевод!в без впливу на концентрацш шсулшу в сироватщ [6]. Пщ впливом Актовегшу в пащентав старечого в!ку вщм!че-
но покращення виконання нейропсихолопчних тестав i характеристик ЕЕГ [7]. Щ лiтературнi данi дозволяють розглядати Актовегш як потенцiапьно ефективний препарат для лiкування ДП i дiабетично! енцефалопати.
Алгоритм лiкування дiабетично! нейропати (симптоматично! дiабетично! полшейропати):
1. Пщтвердити дiагноз шляхом виключення недiабе-тичного походження нейропати.
2. Жорсткий контроль глжеми i корекцiя факторiв ризику серцево-судинних захворювань.
3. Патогенетична тератя:
— Нейробiон 3 мл № 10 (у тяжких випадках), iз по-дальшим переходом на таблетки 3 табл/добу — не мен-ше н1ж 1 мюяць;
— Актовегiн 1000—2000 мг/добу в/в № 10—20 (у тяжких випадках), у подальшому таблетки 1800 мг/добу — не менше н1ж 1 мюяць.
4. Симптоматичне лiкування:
— антидепресанти (амггриптилш 25—150 мг, дулок-сетин 60—120 мг);
— антиконвульсанти (габапентин 900—3600 мг, пре-габалш 150—600 мг);
— отощш анальгетики (за необхiдностi).
В арсеналi ендокринологiв е ряд ефективних суча-сних лiкарських засобiв, використання яких призводить до зменшення проявiв дiабетично! полшейропати i по-кращить якють життя пацiентiв.
Результати експериментальних i раннiх клiнiчних дослiджень повиннi сприяти подальшому уточнен-
ню здатностi патогенетично обГрунтованих методiв лiкування попереджувати i лiквiдовувати ускладнен-ня ЦД.
Список лператури
1. Ihnat M.A., Thorpe J.E., Cerielio A. The «metabolic memory», the new challenge ofdiabetes//Diabet. Med. — 2007. — 24. — 582-586.
2. Chalk C, Benstead T.J., Moore F. Aldose reductase inhibitors for the treatment of diabetic polyneuropathy // Cochrane Database Syst. Rev. — 2007. — 4: CD004572.
3. De Groot, Brecht M, Machicao F. Evidence for a factor protective against hypoxic liver parenchymal cell injury in a protein-free blood extract // Res. Comm. Chem. Path. Pharm. — 1990. —68. — 125-128.
4. Cameron N.E., Eaton S.E., Cotter M.A., Tesfaye S. Vascular factors and metabolic interactions in the pathogenesis of diabetic neuropathy // Diabetologia. — 2001. — 44. — 1973-1988.
5. Jensen W, Beck E. Treatment of the diabeticpoyneuropathy. A controlled double blind study // Med. Welt. — 1987. — 38. — 838-841.
6. Heidrich H. The effect of Actovegin on blood sugar and serum insulin // IRCS Med. Sci. — 1977. — Vol. 5. — P. 179-183.
7. Krauskopf R., Orgel R., Kugler J. Die wirkung von Actovegin bei gleichzeitiger gabe von pentobarbital-natrium // Aus dem gomed-institut dergesellschaft fur operationale medlzin und daten-technick. — Separate print, 1987. — 14p.
Отримано 18.11.11 D
