CC BY
48
УШИВАНИЕ НОЖЕВОЙ РАНЫ СЕРДЦА, ОСЛОЖНЕННОЙ НАПРЯЖЕННЫМ ГЕМОПЕРИКАРДОМ, ЧЕРЕЗ ПЯТЬ СУТОК ПОСЛЕ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ
CLOSURE OF A KNIFE WOUND TO THE HEART COMPLICATED BY TENSE HEMOPERICARDIUM FIVE DAYS AFTER POLYTRAUMA
Панасюк А.И. Иноземцев Е.О. Батеха В.И. Григорьев Е.Г.
ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения
Российской Федерации,
ФГБНУ «Иркутский научный центр хирургии и травматологии»
г. Иркутск, Россия
Panasyuk A.I. Inozemtsev E.O. Batekha V.I. Grigoryev E.G.
Irkutsk State Medical University,
Irkutsk Scientific Center of Surgery and Traumatology,
Irkutsk, Russia
Цель - обсудить особенности хирургической тактики у пациента с напряженным гемоперикардом, диагностированном в отдаленном периоде после проникающего ранения грудной клетки.
Материалы и методы. Представлены результаты лечения пациента, обратившегося за медицинской помощью через 5 суток после травмы, с клиническим диагнозом «Комбинированная травма. Колото-резаное ранение грудной клетки слева, проникающее в левую плевральную полость и перикард. Ранение правого желудочка. Гемоторакс слева. Гемоперикард. Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Множественные ссадины, ушибы мягких тканей лица и грудной клетки». В статье обсуждаются диагностика и хирургическая тактика при напряженном ге-моперикарде в отдаленном периоде после проникающего ранения грудной клетки.
Результаты. Пациент госпитализирован через 5 суток после ножевого ранения грудной клетки слева с клинической картиной напряженного гемоперикарда: гипотонией, тахикардией, пульсацией яремных вен, отеками нижних конечностей и застоем жидкости по большому кругу кровообращения. С учетом обстоятельств травмы, локализации колото-резаной раны в зоне Грекова И.И. и тяжести состояния заподозрен напряженный гемоперикард с угрозой тампонады сердца. Диагноз был подтвержден. Выполнено неотложное оперативное вмешательство, ревизия сердечной сумки выявила ранение правого желудочка. Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент был выписан из стационара на 15-е сутки.
Выводы. Проникающее ножевое колото-резаное щелевидное повреждение правого желудочка осложнилось напряженным гемоперикардом и компрессией сердца, что привело к тромбированию дефекта миокарда и остановке кровотечения и предупредило развитие тампонады. Выраженные проявления сердечной недостаточности через 5 суток после ранения грудной клетки в зоне Грекова, расширение границ средостения и глухость сердечных тонов были очевидными признаками ранения сердца. Пациента необходимо было срочно транспортировать в специализированную клинику.
Objective - to discuss the particularities of surgical management in a patient with tense hemopericardium, diagnosed in the long-term period after penetrating chest injury.
Materials and methods. We present the case report of a patient who was presented five days after trauma with a clinical diagnosis: «Polytrauma; stab-cut wound to the left chest, penetrating the left pleural cavity and pericardium; wound to the right ventricle; hemothorax on the left; hemopericardium; closed craniocerebral injury; cerebral concussion; multiple abrasions, bruises of the soft tissues of face and chest». The article discusses the diagnosis and surgical tactics for tense hemopericardium in the long-term period after penetrating chest injury.
Results. The patient was presented five days after a knife wound to the left chest. At admission, he had the clinical signs of tense hemopericardium: hypotension, tachycardia, pulsation of the jugular veins, edema of the lower extremities and fluid congestion in the large circle of blood circulation. Considering the injury conditions, localization of the wound in Grekov's area and severe status, we suspected a tense he-mopericardium with a danger of cardiac tamponade. The diagnosis was confirmed. An urgent surgical intervention was performed, revision of the heart sac revealed a wound to the right ventricle. The postoperative period was uneventful; the patient was discharged from the hospital on the 15th day.
Conclusion. The penetrating stab slit-like injury to the right ventricle was complicated by tension hemopericardium and heart compression, resulting in thrombosis of a myocardial defect, bleeding arrest and prevented tamponade development. Intense manifestations of heart failure 5 days after the chest injury in Grekov's area, extension of borders of the mediastinum, and dullness of cardiac tones were evident signs of the heart injury. The patient needed for urgent transfer to the specialized clinic.
m
Для цитирования: Панасюк А.И., Иноземцев Е.О., Батеха В.И., Григорьев Е.Г. УШИВАНИЕ НОЖЕВОЙ РАНЫ СЕРДЦА, ОСЛОЖНЕННОЙ НАПРЯЖЕННЫМ ГЕМОПЕРИКАРДОМ, ЧЕРЕЗ ПЯТЬ СУТОК ПОСЛЕ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ //ПОЛИТРАВМА / POLYTRAUMA. 2021. № 2, С. 90-93. Режим доступа: http://poly-trauma.ru/index.php/pt/article/view/297 DOI: 10.24412/1819-1495-2021-2-90-93
poly-trauma.ru
90
ПОЛИТРАВМА/POLYTRAUMA № 2 [июнь] 2021
Ключевые слова: политравма; ранение грудной клетки; гемоперикард; i Key words: polytrauma; chest wound; hemopericardium; heart injury. ранение сердца.
Повреждения сердца составляют 4-7 % от общего числа проникающих ранений груди [1]. Летальность при ранениях сердца — от 8,3 % до 15,4 % в случае колото-резаных ран [2, 3], 25 % — при соче-танной травме [1], достигает 100 % при огнестрельных повреждениях [3]. На месте происшествия или этапе транспортировки погибают 65-89 % пострадавших [1, 4] вследствие острой кровопотери, повреждения внутрисердечных структур или острой тампонады сердца, на долю которой приходится 70 % наблюдений [5]. На догоспитальном этапе ранение сердца в силу разных причин диагностируется лишь в 54-83 % наблюдений, в связи с чем хирургическое вмешательство не всегда выполняется своевременно [6, 7].
Цель публикации заключается в детальном описании обстоятельств редкого клинического наблюдения — напряженного гемопери-карда (НГП) с угрозой тампонады сердца в отдаленном периоде после колото-резаного ранения грудной клетки с повреждением сердца.
Исследование проведено в соответствии с Хельсинкской декларацией всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения медицинских исследований с участием человека» с поправками 2013 года и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава России от 19.06.2003 г. № 266. Пациент дал информированное согласие на участие в исследовании и опубликование материалов.
Пациент 38 лет 07.01.2018 был направлен из центральной районной больницы на консультацию к нейрохирургу по поводу закрытой черепно-мозговой травмы (ЗЧМТ), сотрясения головного мозга (СГМ). Из анамнеза со слов родственников известно, что был избит, получил ножевое ранение в грудную клетку 02.01.2018. За медицинской помощью не обращался. Рану обрабатывал мазью А.В. Вишневского. Был доставлен в ЦРБ по месту жительства через 5 суток после травмы
в связи с общей слабостью, головокружением, потерей сознания, после чего направлен в областную клиническую больницу г. Иркутска.
При поступлении отмечалось состояние средней тяжести. Пациент находился в сознании, сидя на каталке в пассивном положении, контакту доступен. Отмечены отеки нижних конечностей до уровня средней трети голеней. При аускультации легких и сердца выявлено ослабленное дыхание в задних и нижних отделах с обеих сторон, глухие сердечные тоны. Притупление перкуторного звука в задних, нижних отделах грудной клетки, расширение границ сердца. АД составляло 90/60 мм рт. ст., ЧСС — 110 в минуту. На передней поверхности грудной клетки парас-тернально слева на уровне 5-го ме-жреберья — резаная рана до 2 см в длину, покрытая струпом. Обращали на себя внимание расширенные и напряженные вены шеи. При осмотре живота была обнаружена жидкость в брюшной полости. Край печени определялся на 2 см ниже реберной дуги.
На краниографии костные повреждения не визуализированы. При осмотре нейрохирургом зафиксированы множественные ушибы, ссадины на лице, пациент обстоятельств травмы не помнил. Диагноз: «ЗЧМТ, СГМ, ретроградная амнезия, множественные ушибы мягких тканей черепа от 02.01.2018». Была рекомендована МСКТ головы по показаниям с целью контроля.
В общем анализе крови уровень лейкоцитов составил 15,2 х 109, эритроцитов — 3,34 х 1012, гемоглобина — 102 г/л, гематокрита — 33,6 %, тромбоцитов — 131 х 109. При ультразвуковом исследовании живота обнаружили большое количество свободной жидкости в тазу (до 5,0 см), по боковым каналам (до 1,7 см). Печень выступала из-под края реберной дуги на 2-3 см. КВР 18,0 см, ТЛД 9,6 см, V. portae 1,3-1,4 см, V. cava inf. 2,6 см, не коллабировала, печеночные вены расширены 1,1 см. Жидкость в
плевральных синусах. Заключение: гепатомегалия, застойные изменения в системе НПВ, свободная жидкость в брюшной полости, двусторонний гидроторакс.
На обзорной рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции тень сердца значительно расширена, дуги по левому контуру не дифференцировались. Воздуха в плевральных полостях не было. С обеих сторон — диффузно обогащенный сосудистый рисунок, расширенные корни легких, жидкость в плевральных синусах. Заключение: кардиомегалия — гидроперикард (?), двусторонний малый гидроторакс (рис. 1).
Выполнена ЭХО-кардиография: в перикарде наблюдалась жидкость по передней стенке до 0,9 см, по задней — до 1,3 см, по левому контуру — до 2,3 см, у верхушки — до 1,8 см. Регургитация на трикуспи-дальном клапане 2 степени. Заключение: напряженный гидроперикард.
Клинический диагноз: «Сочетан-ная травма, ЗЧМТ, СГМ, ушибы мягких тканей головы, колото-резаное ранение грудной клетки. Осложнения основного заболевания: гемоперикард, гемоторакс слева, острая сердечная недостаточность, недостаточность трикуспидального клапана».
По неотложным показаниям была выполнена левосторонняя перед-
Рисунок 1
Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции Figure 1
Chest X-ray in direct projection
ПОЛИТРАВМА/POLYTRAUMA № 2 [июнь] 2021
poly-trauma.ru
небоковая торакотомия в 4-м ме-жреберье, в плевральной полости обнаружено до 400 мл гемолизи-рованной крови. Сердце занимало половину гемиторакса. Диагностирован напряженный гемоперикард (рис. 2).
При ревизии установлено, что раневой канал направлялся спереди назад, сверху вниз в плевральную полость с пересечением хряща 4-го ребра парастернально, проникал в сердечную сумку. Выполнена перикардиотомия кпереди от диа-фрагмального нерва, эвакуировано 300 мл сгустков и 150 мл лизиро-ванной крови. Рана перикарда с фиксированным сгустком крови и фибрином до 1,5 см, рана правого желудочка (ПЖ) до 1,5 см на расстоянии 0,5-0,7 см от атриовентри-кулярной борозды. Закрыта плотным фиксированным сгустком крови. Кровотечения не было. Размеры раны не исключали, что щеле-видный раневой канал проникал в полость ПЖ, а кровотечение после ранения прекратилось в результате его тромбирования на всем протяжении (рис. 3).
Рана ПЖ ушита проленом 2/0 П-образным швом на тефлоно-вых прокладках (рис. 4). Других повреждений не обнаружено. Наложены редкие швы на перикард, контрапертура. Грудная стенка ушита после установки дренажа.
С 08.01.2018 пациент находился на самостоятельном дыхании, 10.01.2018 был переведен в палатный блок. При контрольной ЭХО-кардиографии зарегистрировали трикуспидальную недостаточность. Давление в ПЖ по струе регургитации составило 35 см рт. ст. Пациент выписан на 18-е сутки после поступления в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано выполнение ЭХО-кардиографии через 6 месяцев после выписки.
Заключительный диагноз: «Основное заболевание — сочетанная травма, ЗЧМТ, СГМ, колото-резаное ранение грудной клетки слева, проникающее в левую плевральную полость, ранение ПЖ. Осложнения — гемоперикард, гемоторакс слева, острая сердечная недостаточность, посттравматический перикардит, пароксизмальная форма фибрилляции предсердий с медикаментозным восстановлением синусового ритма 07.01.2018, трику-спидальная недостаточность».
ОБСУЖДЕНИЕ
В обсуждаемом наблюдении ранение сердца осложнилось НГП и сердечной недостаточностью. Вероятно, речь идет о проникающем в полость ПЖ ранении с тромбирова-нием щелевидного дефекта стенки. Врач первого контакта ошибочно принял проявления сердечной не-
Рисунок 2
Напряженный гемоперикард. Сердце занимает большую часть плевральной полости Figure 2
Tense hemopericardium. The heart occupies most of the pleural cavity
достаточности за последствия черепно-мозговой травмы и направил пациента к нейрохирургу, не обратив внимания на гепатомегалию, асцит, отеки на ногах, расширение вен шеи. Рана в зоне И.И. Грекова, покрытая струпом, без признаков воспаления не вызвала опасений. При обследовании на фоне глухих сердечных тонов, расширении границ сердца были обнаружены очевидные признаки сердечной недостаточности: асцит, гидроторакс, отеки на голенях, гипотония, нарушение диастолической функции
Рисунок 3
Некровоточащая рана правого желудочка Figure 3
Non-bleeding wound of the right ventricle
Рисунок 4
Ушитая рана правого желудочка Figure 4
Wound of the right ventricle after suturing
poly-trauma.ru
^ 92
ПОЛИТРАВМА/POLYTRAUMA № 2 [июнь] 2021
л Е Т
по данным ЭКГ. Установлено ранение сердца, выполнена неотложная операция. Обнаруженная при ЭХО-кардиографии трикуспидаль-ная недостаточность у практически здорового до ранения человека подтвердила версию о проникающем ранении ПЖ и могла быть признаком повреждения клапанообразу-ющих структур, например, папиллярной мышцы. Пациенту рекомендовано динамическое наблюдение и повторное клинико-инструменталь-ное обследование.
ВЫВОДЫ
1. Проникающее ножевое колото-резаное щелевидное повреждение правого желудочка осложнилось напряженным гемоперикардом и компрессией сердца, что привело к тромбированию дефекта миокард и остановке кровотечения и предупредило развитие тампонады.
2. Выраженные проявления сердечной недостаточности через 5 суток после ранения грудной клетки в зоне Грекова, расширение границ средостения и глухость сердечных
тонов были очевидными признаками ранения сердца. Пациента необходимо было срочно транспортировать в специализированную клинику.
Информация о финансировании и конфликте интересов
Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES:
1. Campbell NC, Thomson SR, Muckart DJ, Meumann CM, Van Mid-
delkoop I, Botha JB. Review of 1198 cases of penetrating cardiac trauma. Br J Surg. 1997; 84(12): 1737-1740.
2. BulyninVI, KosonogovLF, Wulf VN. Heart Injuries. Voronezh: VSU Publ.,
1989. 128 p. Russian (Булынин В.И., Косоногов Л.Ф., Вульф В.Н. Ранения сердца. Воронеж: Изд-во ВГУ, 1989. 128 с.).
3. Abakumov MM. Multiple and combined wounds of the neck, chest,
and abdomen. Moscow: BINOM-PressPubl., 2013. 688 p. Russian (Абакумов М.М. Множественные и сочетанные ранения шеи, груди, живота. Москва: БИНОМ-Пресс, 2013. 688 с.).
4. Topolnitsky EB. Results and main principles of surgical treatment
of heart wounds. Grekov's Bulletin of Surgery. 2010; (2): 85-89. Russian (Топольницкий Е.Б. Результаты и основные принципы хирургического лечения ранений сердца //Вестник хирургии имении И.И. Грекова. 2010. № 2. С. 85-89.)
5. Maslyakov VV, Krjukov EV, Barsukov VG, Kurkin KG, Dorzhiev PA, Gor-
belik VR. Heart injuries: main clinical symptoms. Bulletin of Russian
State Medical University. 2019; (1): 53-56. Russian (Масляков В.В., Крюков Е.В., Барсуков В.Г., Куркин КГ., Доржиев П.А., Горбе-лик В.Р. Основные клинические симптомы при ранениях сердца //Вестник РГМУ. 2019. № 1. С. 58-62.) https://doi.org/10.24075/ vrgmu.2019.003
6. Topolnitskiy EB, Sivolap MP. Analysis of injuries and mortality in pa-
tients with heart wounds during peace time. East Siberian Biomedical Journal. 2007; (1): 199-200. Russian (Топольницкий Е.Б., Сиволап М.П. Анализ повреждений и летальности у пострадавших с ранениями сердца в мирное время //Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2007. № 1. С. 199-200.)
7. Medvedev AP, Kosonogov AJ, Seliverstov AA, Pozdishev VI, Ajva-
zyan SA, Nemirova SV, et al. The treatment of heart wounds at mul-tisectoral hospital. Medical Almanac. 2008; 3(4): 138-139. Russian (Медведев А.П., Косоногов А.Я., Селиверстов А.А., Поздышев В.И., Айвазьян С.А., Немирова С.В. И др. Лечение ранений сердца в многопрофильном стационаре //Медицинский альманах. 2008. № 3(4). С. 138-139.)
Сведения об авторах: Information about authors:
Панасюк А.И., ассистент кафедры госпитальной хирургии, Panasyuk A.I., assistance lecturer of department of hospital surgery,
ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, врач-хирург, ГБУЗ ИОКБ, г. Ир- Irkutsk State Medical University, surgeon, Irkutsk Regional Clinical
кутск, Россия. Hospital, Irkutsk, Russia.
Иноземцев Е.О., к.м.н., ассистент кафедры госпитальной хирур- Inozemtsev E.O., candidate of medical sciences, assistance lecturer
гии, ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России, врач-хирург, ГБУЗ ИОКБ, of department of hospital surgery, Irkutsk State Medical University,
г. Иркутск, Россия. surgeon, Irkutsk Regional Clinical Hospital, Irkutsk, Russia.
Батеха В.И., ассистент кафедры госпитальной хирургии, ФГБОУ Batekha V.I., assistance lecturer of department of hospital surgery,
ВО ИГМУ Минздрава России, врач сердечно-сосудистый хирург, ГБУЗ Irkutsk State Medical University, cardiovascular surgeon, Irkutsk Regional
ИОКБ, г. Иркутск, Россия. Clinical Hospital, Irkutsk, Russia.
Григорьев Е.Г., д.м.н., профессор, член-корр. РАН, заведующий Grigoryev E.G., MD, PhD, professor, corresponding member of
кафедрой госпитальной хирургии, ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава Рос- Russian Academy of Sciences, chief of department of hospital surgery,
сии, научный руководитель ИНЦХТ, г. Иркутск, Россия. Irkutsk State Medical University, scientific supervisor, Irkutsk Scientific
Center of Surgery and Traumatology, Irkutsk, Russia.
Адрес для переписки: Address for correspondence:
Григорьев Е.Г., ГБУЗ ИОКБ, мкр. Юбилейный, д. 100, г. Иркутск, Grigoryev E.G., Irkutsk Scientific Center of Surgery and Traumatology,
Россия, 664049 Yubileyniy district, 100, Irkutsk, Russia, 664049
Тел. +7 (902) 511-10-27 Tel: +79025111027
E-mail: [email protected] E-mail: [email protected]
Статья поступила в редакцию: 13.02.2021 Received: 13.02.2021
Рецензирование пройдено: 29.03.2021 Review completed: 29.03.2021
Подписано в печать: 21.05.2021 Passed for printing: 21.05.2021
93
poly-trauma.ru
ПОЛИТРАВМА/POLYrRAUMA № 2 [июнь] 2021
