CC BY
27
Случаи из практики
УДК: 617.55-007.43-089.28/.29:615.849.19
УЩЕМЛЕННАЯ ГИГАНТСКАЯ МНОГОКАМЕРНАЯ РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ ГРЫЖА
Ю.И.КАЛИШ, Л.З.АМЕТОВ, А.Р.ШАЮСУПОВ
The restrained huge multichamber relapsing hernia
YU.I.KALISH, L.Z.AMETOV, A.R.SHAYUSUPOV
Республиканский специализированный центр хирургии им. акад. В.Вахидова
Описан случай ущемленной грыжи гигантских размеров с многократно рецидивирующим течением у пациентки 60 лет с ожирением III степени. Состояние больной отягощено явлениями острой кишечной непроходимости. Больная экстренно оперирована. В связи с наличием «невмещающейся» грыжи выполнена коррекция передней брюшной стенки с вшиванием протеза в край грыжевого дефекта. В удовлетворительном состоянии больная выписана на 13-е сутки.
Ключевые слова: ущемленная грыжа, протезная пластика, углекислотный лазер.
The case of the restrained hernia of the huge sizes with repeatedly relapsing current at the patient of 60 years with adiposity of III degree is described. The condition of the patient is burdened by the phenomena of acute intestinal impassability. The patient is urgently operated. In connection with presence of a "not holding" hernia correction of a forward abdominal wall with sewing a prosthesis in edge of hernial defect is executed. In a satisfactory condition the patient is discharged in 13 days.
Key words: restrained hernia, prosthetic plasty, carbon dioxide laser.
Одним из грозных осложнений грыж передней брюшной стенки является ущемление, возникающее в 10-20% случаев. Летальность при этом колеблется от 3 до 8% [2, 4]. Особые трудности возникают при экстренных вмешательствах по поводу ущемленных вентральных грыж гигантских размеров осложненных острой кишечной непроходимостью. Операция традиционными способами зачастую становится не только технически невозможной, но и опасной из-за большой вероятности развития синдрома ACS (Abdominal Compartment Syndrome) [3, 6]. Наличие внутрибрюшной гипертензии негативно отражается на течении послеоперационного периода, приводя, прежде всего, к респираторным нарушениям, длительному парезу кишечника, высокому риску тромбоэмболических осложнений [1, 7].
Частота рецидивов после традиционной гернио-пластики колеблется от 15 до 54 % [5, 7].
Использование сетчатых эндопротезов при больших и гигантских вентральных грыжах в плановой гер-ниологии стало традиционным. Однако применение данной методики в экстренной герниологии ограничено. Приводим наше наблюдение пациентки с ущемленной гигантской многокамерной рецидивирующей вентральной грыжей, осложненной острой кишечной непроходимостью.
Описание случая
Пациентка З., 60 лет. Поступила 27.11.08 г. с жалобы на наличие грыжевого выпячивания, схваткообразные боли, тошноту, рвоту, сухость во рту, неотхожде-ние газов и стула.
Из анамнеза: больна в течение 14 часов, когда появились боли в области грыжи. Присоединились тошнота, рвота, перестали отходить газы, стула не было. Принимала спазмолитики, которые не дали эффекта, после чего больная обратилась к нам. Грыженоситель-ство в течение 30 лет. Перенесла шесть оперативных вмешательств по поводу вентральной грыжи, три из них по поводу ущемления.
При объективном осмотре: состояние тяжелое, сознание ясное, положение вынужденное. Кожа и видимые слизистые бледно-розовой окраски, язык сухой. Гиперстенического телосложения, повышенного питания, ожирение III степени (ИМТ 46,2). В легких везикулярное дыхание. Сердечные тоны приглушены. Пульс 94 уд. в мин, ритмичный. АД - 140/90 мм рт.ст.
Локально: живот увеличен за счет грыжевого выпячивания, размером 50х30 см (рис. 1), при пальпации резко болезнен. По средней линии живота послеоперационный рубец длиной 30 см без признаков воспаления. Перистальтические шумы не выслушиваются, определяется "шум плеска".
Обследование: по данным рентгеноскопии в брюшной полости свободного газа нет, в среднем этаже единичные тонкокишечные "чаши" Клойбера. Перистальтика не прослеживается.
При ультразвуковом исследовании грыжевые ворота не визуализируются, содержимое грыжевого мешка-петли толстого и тонкого кишечника.
После предоперационной подготовки в экстренном порядке оперирована. Под эндотрахеальным наркозом двумя окаймляющими разрезами до 40 см в длину иссечен старый послеоперационный рубец. Грыжевой мешок расположен подкожно, последний округлой формы, размерами 50х40х30 см. произведено его выделение (рис. 2). Подкожно-жировая клетчатка до 1 см. Грыжевой мешок многокамерный. Произведено поэтапное вскрытие всех камер. Содержимым оказались петли тонкого и толстого кишечника, рубцо-во-измененный большой сальник и желудок. Выполнен висцеролиз. Произведена новокаинизация брыжейки тонкой кишки. Перистальтика прослеживается на всем протяжении, ущемленная петля признана жизнеспособной. Грыжевые ворота до 30 см.в диаметре. После вправления содержимого грыжи в брюшную полость площадь дефекта передней брюшной стенки составила 1413 см2.
Апоневроз и мобилизованная клетчатка облучены углекислотным (СО2) лазером (мощность 25 Вт). Орга-
Ущемленная гигантская многокамерная рецидивирующая грыжа
Рис. 1. Гигантская ущемленная рецидивирующая вентральная грыжа.
Рис. 3. Ушитый грыжевой мешок. Фиксация пролено-вой сетки в край грыжевых ворот.
ны брюшной полости изолированы от протеза путем ушивания тканей грыжевого мешка (рис. 3). В край грыжевых ворот по периметру фиксирована пролено-вая сетка Е^1соп размером 30х30 см (рис. 4 и 5). Пространство над сеткой дренировано по Редону. Дренажи выведены через проколы у нижнего края раны. Ушивание подкожной клетчатки. Швы на кожу.
В раннем послеоперационном периоде больная в течение 4-х суток находилась в реанимационном отделении в связи с явлениями дыхательной недостаточности. Проводились неинвазивная вентиляция легких, сердечно-сосудистая терапия, дыхательная гимнастика, небулайзеротерапия, стимуляция кишечника. На 5-е сутки переведена в отделение. Послеоперационный период протекал гладко. Рана зажила первичным натяжением. На 13-е сутки больная в удовлетворительном состоянии выписана из клиники (рис. 6).
Заключение
Применение ненатяжной герниопластики с исполь-
Рис. 2. Выделение грыжевого мешка (50х40х30 см).
Рис. 4. Завершенный этап коррекции брюшной стенки с протезирующей пластикой.
Рис. 5. Схема коррекции брюшной стенки с вшиванием сетки в край грыжевых ворот.
зованием синтетических аллотрансплантатов у больных с гигантскими ущемленными послеоперационными вентральными грыжами и кишечной непроходимостью является альтернативной в экстренной герниологии. Она позволяет избежать в ближайшем послеоперационном периоде значительного числа
58
Вестник экстренной медицины, 2011, № 2
www.sta.uz
Ю.И.Калиш, Л.З.Аметов, А.Р.Шаюсупов
Рис. 5. Больная перед выпиской на 12 сутки.
грозных осложнений, а в итоге рецидива грыжи.
Литература
1. Алтыев Б.К., Батыров У.Б., Жаббаров Ж.И., Саидов А.С. Внутрибрюшная гипертензия как фактор развития полиорганной недостаточности при критических состояниях. Вестн экстр мед 2010; 1: 60-63.
2. Ромашин-Тиманов М.В., Иванов А.В., Гайдук С.С. и др. Ненатяжная герниопластика полипропиленовым сетчатым эксплантатом у больных с ущемленными грыжами. Вестник герниологии .Сб науч. статей. Вып. III. М 2008; 112-115.
3. Сажин В.П., Климов Д.Е., Юрищев В.А. и др.Ненатяжная герниопластика при больших послеоперационных грыжах осложненных ущемлением и острой спаечной кишечной непроходимостью. Герниология 2006; 2: 34- 36.
4. Сажин В.П., Юрищев В.А., Наумов Д.Е. и др. Применение ненатяжных методов герниопластики в экстренной хирургии. Герниология 2007; 3: 5-7.
5. Черенько М. П. Брюшные грыжи. Киев: Здоров'я 1995; 262.
6. Santis L.D., Frigo F., Bruttocao A.,Terranova O. Pathophysiology of giantincisional hernias with loss of abdominal wall substance. Acta Biomed Ateneo Par-mense. 2003; 74 (2): 34-71.
7. Munegato G., Brandolese R. Respiratory physiopathol-ogy in surgical repair for large incisional hernias of the abdominal wall. J.Amer. Coll Surg Marh 2001; 192 (3): 298-394.
КИСИЛГАН ГИГАНТ КУПКАМЕРАЛИ КАЙТАЛАНУВЧИ ЧУРРА
Ю.И.Калиш, Л.З.Аметов, А.Р.Шаюсупов Акад. В.Вохидов номли Республика ихтисослашган хирургия маркази
III даражали семириши булган 60 ешдаги бемор аелда гигант улчамли куп маротаба ;айталанувчи ;исилган чуррани хирургик даволаш ^олати еритил-ган. Беморнинг а^воли уткир ичак тутилиши белгила-ри билан огирлашган. Беморга шошилинч равишда хирургик амалиет утказилган. ^оринга «сигмайдиган» чурра булганлиги сабабли чурра дарвозаси ;ирраларига протез тикиш йули билан ;орин олди девори коррекция ;илинган. Бемор аел ;они;арли а^волда 13-куни шифохонадан чи;арилган.
Контакт: Анвар Шаюсупов. 100107, Ташкент, ул. Фархадская, 5. РСЦХ им. акад. В.Вахидова Тел.: 339-76-53.
