CC BY
72
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Kuznecov S.L., Uzunyan D.G., Zakhidov A.B. i dr. IOL s «torsionnoy» gap-tikoy. Klinicheskie rezul'taty izucheniya ob'oymozameschayuschey modeli. Oftal'mokhirurgiya. 2010. № 2. S. 24-29.
17. Кузнецов С.Л., Галеев Т.Р., Сильнова Т.В. и др. Результаты экспериментально-клинического изучения имплантации объемозамещающей интраокулярной линзы МИОЛ-27 степени. Практическая медицина. Офтальмология. Патология хрусталика и интраокулярная коррекция афакии. Том 1. М. 2012. № 4. С. 74-78.
Kuznecov S.L., Galeev T.R., Sil'nova T.V. i dr. Rezul'taty experimental'no-klin-icheskogo izucheniya implantacii ob'yomozameschayuschey intraokulyarnoy linzy MIOL-27 stepeni. Prakticheskaya medicina. Oftal'mologiya. Patologiya khrustalika iintraokulyarnaya korrekciya afakii. Tom 1. M. 2012. № 4. S. 74-78.
18. Тахчиди Х.П., Кузнецов С.Л., Новиков С.В. и др. Первые результаты имплантации объемозамещающей ИОЛ с «торсионной» гаптикой. Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии-2009: Сб. научных статей X Межд. науч.-практ. конф. / ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза». М. 2009. С. 191-194.
Takhchidi Kh.P., Kuznecov S.L., Novikov S.V. i dr. Pervye rezul'taty implantacii ob'yomozameschayuschey IOL s «torsionnoy» gaptikoy. Sovremennye
tekhnologii kataraktal'noy i refrakcionnoy khirurgii-2009: Sb. nauchnykh statey X Mezhd. nauch.-prakt. konf. /FGU «MNTK «Mikrokhirurgiya glaza». M. 2009. S. 191-194.
19. Тахчиди Х.П., Кузнецов С.Л., Новиков С.В. и др. ИОЛ с «торсионной» гаптикой. Результаты разработки и изучения объемозамещающей модели в эксперименте. Кубанский научный медицинский вестник. 2011. № 1. С. 190-194.
Takhchidi Kh.P., Kuznecov S.L., Novikov S.V. i dr. IOL s «torsionnoy» gaptikoy. Rezul'taty razrabotki i izucheniya ob'yomozameschayuschey modeli v experimente. Kubanskiy nauchniy medicinskiy vestnik. 2011. № 1. S. 190-194.
20. Кузнецов С.Л., Галеев Т.Р., Галеев Р.С. Результаты имплантации эспандера капсульного мешка хрусталика в хирургическом лечении катаракт у пациентов с миопией высокой степени. Вестник Тамбовского университета. 2014. Т. 19. вып. 4. С. 1166-1169.
Kuznecov S.L., Galeev T.R., Galeev R.S. Rezul'taty implantacii espandera kapsul'nogo meshka khrustalika v khirurgicheskom lechenii katarakt u pa-cientov s miopiey vysokoy stepeni. Vestnik Tambovskogo universiteta. 2014. T. 19. Vyp. 4. S. 1166-1169.
УДК 617.764-074+617.735-002.18-089.81:615.849.19
УРОВЕНЬ VEGF-A В СЛЕЗНОЙ ЖИДКОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИЕЙ В РАЗЛИЧНЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ ПАНРЕТИНАЛЬНОЙ ЛАЗЕРКОАГУЛЯЦИИ
Ю.А. Борзилова2-3, Л.А. Болдырева2, Р.Р. Валеева1, М.В. Гацу13, С.Г. Григорьев4, С.В. Рубан2, А.Ю. Улитина1, И.В. Шлык2,
1ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», г. Санкт-Петербург; 2ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет», г. Ростов-на-Дону;
3ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», г. Санкт-Петербург; 4ФГБВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова», г. Санкт-Петербург
Борзилова Юлия Анатольевна - e-mail: iul.76@yandex.ru
В работе проведено исследование уровня VEGF-А в слезной жидкости больных с различными стадиями диабетической ретинопатии (ДР), а также в различные сроки после выполнения панретинальной лазеркоагуляции (ПРК). Он оказался значительно и статистически значимо выше у пациентов с ДР по сравнению с данными, которые были получены у пациентов с диабетом, но без признаков ретинопатии. Статистически значимых различий в уровне VEGF-A у пациентов с непролиферативной и пролиферативной ретинопатиями 1-3-й стадий не выявлено. Однако у пациентов с далеко зашедшей ретинопатией, при которой отмечены фатальные изменения сетчатки и стекловидного тела (отслойка, выраженный глиоз), но без признаков неоваскуляризации переднего отдела глаза, выявлено значительное снижение уровня вазопролиферативного фактора. ПРК привела к повышению уровня VEGF-A к 3-му месяцу наблюдения, что сопровождалось усилением активности неоваскулярного процесса в 33,3% случаев. К 6-му месяцу наблюдения средний уровень VEGF-A снизился практически до исходных значений и продолжил падение к 12-му месяцу, что коррелировало с уменьшением ангиографи-ческой активности неоваскуляризации.
Ключевые слова: диабетическая ретинопатия, VEGF-А, панретинальная коагуляция.
The research represents a study of VEGF-A level in a lacrimal fluid of the patients having different stages of diabetic retinopathy (DR), as well as within various terms after execution of panretinal laser coagulation (PRC). It appeared significantly and statistically higher in case of patients having DR in comparison with the data obtained from patients having diabetes without traits of retinopathy. No statistically significant difference in the level of VEGF-A was discovered in the case of patients having proliferative and nonproliferative retinopathy of the 1-3 stages. However, the patients with a severe form of retinopathy when fatal changes of retina and vitreous body are discovered (such as detachment of retina, expressed gliosis) but no traits of front eye region neovascularization are available, showed a significant reduction in the level of vasoproliferative factor. PRC led to the increase of VEGF-A level in 3 months of observation accompanied by enhancement of activity of neovascular process in 33.3% of cases. In 6 months of observation average level of VEGF-A reduced practically to initial values and continued to reduce in 12 months correlating with the reduction of neovascularization angiographic activity.
Key words: diabetic retinopathy, VEGF-A, panretinal coagulation.
AI
SSM
Введение
Патологический ангиогенез и развитие макулярного отека при диабетической ретинопатии прежде всего зависят от уровня сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF-А), существование которого предположил еще в 1948 году 1.С. МкЬ|ае^оп, назвав его «фактор-Х» [1]. Ряд исследований показал наличие повышенной концентрации ростового фактора во влаге передней камеры и в стекловидном теле пациентов с диабетической ретинопатией (ДР) [2-4] и диабетическим макулярным отеком [4-6]. Выявлена прямая корреляционная зависимость между уровнем VEGF во влаге передней камеры или стекловидном теле и тяжестью пролиферативного процесса, и отсутствие зависимости тяжести процесса от концентрации фактора в плазме крови [3, 7, 8]. Однако, по мнению МА Manaviat, сывороточные уровни VEGF могут быть использованы для динамики диабетической ретинопатии [9]. Наиболее высокие цифры VEGF были выявлены у пациентов с вторичной неоваскулярной глаукомой [10, 11]. По данным К. Shinoda содержание VEGF во влаге передней камеры у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией не зависит от длительности заболевания, типа сахарного диабета, наличия артериальной гипертензии, нефропатии [12].
Исследование внутриглазной жидкости на содержание фактора роста оказалось очень информативным, однако его невозможно проводить регулярно для оценки состояния активности ангиогенеза в связи с явной инвазивностью.
Наряду с большим количеством литературы, посвященной определению VEGF во влаге передней камеры, стекловидном теле, сыворотке и плазме крови, работ о концентрации фактора в слезной жидкости существенно меньше. На данный момент были проведены единичные исследования по оценке VEGF в слезной жидкости. Данные исследования выявили прямую корреляционную зависимость между стадией процесса и концентрацией фактора в слезной жидкости, а также достоверное его снижение после транссклеральной диодной панретинальной коагуляции, особенно в комбинации с ингибиторами ангиогенеза [13, 14]. Максимальный уровень фактора в слезной жидкости определялся при вторичной неоваску-лярной глаукоме, когда пролиферация распространялась на передний отдел глаза [13, 15].
Проведенные исследования являются единичными, выполнены на ограниченном клиническом материале, с использованием разных тест-систем и разных методов забора слезы. Продолжение изучения уровня вазопролиферативного фактора в слезной жидкости для оценки эффективности различных методов лечения, в том числе и панретинальной коагуляции, состояния ангиогенеза при непрозрачных оптических средах, причем неинвазивным способом, представляется на наш взгляд весьма актуальной задачей.
Целью настоящего исследования стало определение уровня VEGF-А в слезной жидкости больных с различными стадиями диабетической ретинопатии, а также в различные сроки после выполнения панретинальной лазеркоагуляции.
Материал и методы
Исследование состояло из двух этапов. На первом этапе был определен уровень VEGF-А в слезной жидкость у 56 человек (96 глаз) с сахарным диабетом II типа, из них 11 человек (11 глаз), не имеющих признаков диабетической ретинопатии, и 45 пациентов (85 глаз), страдающих диабетической ретинопатией разной степени тяжести, но без признаков неоваскуля-
ризации переднего отрезка глаза, согласно классификации ETDRS, 2005 (таблица 1).
На втором этапе оценена динамика уровня VEGF-А в слезной жидкости 9 пациентов (18 глаз) с пре- и пролиферативной диабетической ретинопатией через 3, 6 и 12 месяцев после выполнения панретинальной лазеркоагуляции.
Комплексное офтальмологическое обследование включало в себя офтальмоскопию с использованием линзы Гольдмана и проведение флюоресцентной ангиографии на фундус-камере «Topcon TDC 50 DX» (Topcon, Япония) для точного определения стадии ретинопатии.
Забор слезной жидкости проводили в процедурном кабинете, с частично запрокинутой назад головой. Пациенты вдыхали пары нашатырного спирта. Выделившуюся в ответ на раздражение слезу забирали из нижнего конъюнктивального свода микропипеткой со стерильным наконечником. Собранную жидкость в объеме 50 мкл помещали в микропробирки Eppendorf и однократно замораживали при температуре -20°С. После размораживания содержание VEGF-A определяли методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем «Human VEGF-A Platinum BMS277/2* RUO ELISA Kit» (BioSource International Inc., США), обладающих высокой степенью чувствительности (2 пг/мл) и рекомендованных для использования в научно-исследовательских целях.
Панретинальная коагуляция выполнялась с помощью «желтого» лазера (Quantel Medical SA, Франция) с длиной волны 577 nm. Диаметр пятна составил 300 мкм, длительность импульса 0,05. Полный объем лечения был выполнен в три сеанса в течение двух месяцев.
Математико-статистическая обработка данных исследования осуществлена с помощью табличного редактора Excel, в частности, его модулей «Анализ данных» и «Мастер диаграмм» и пакета программ по статистической обработке данных Statistica for Windows. Малое число наблюдений в исследовательских группах предопределило выбор непараметрических методов для оценки значимости различия двух групп по количественным показателям (метод Вальда-Вольфовица) и оценки различия количественных показателей в динамике в отдельной группе (метод Вилкоксона). Оценка связи изучаемых количественных признаков осуществлялась с использованием корреляционного анализа, в частности, рассчитывая коэффициент корреляции r Пирсона. Связь качественных показателей производилась посредством построения таблиц сопряженности и расчета критерия Пирсона. Для оценки динамики количественных показателей в ходе исследования (до операции, через 1, 3, 6, 12 месяцев) использовался дисперсионный анализ. Дисперсионный анализ позволил рассчитать средние значения показателей на каждом срезе исследования, рассчитать и построить 95% доверительные интервалы и оценить значимость различия средних значений.
Результаты и их обсуждение
У всех пациентов удалось определить уровень VEGF-А в слезе. У пациентов без признаков диабетической ретинопатии средние значения вазопролиферативного фактора составили 1425,5±257,3 пг/мл. При непролиферативной диабетической ретинопатии 1-3-й стадий (НПДР 1-3) уровень VEGF-A статистически значимо (p=0,001) был выше, чем у пациентов без признаков ДР, что закономерно и согласуется с имеющимися в литературе данными по его уровню во внутриглазных жидкостях. При пролиферативной ДР 1-3-й стадий (ПДР 1-3)
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ТАБЛИЦА 1.
Средние значения уровня VEGF-A в слезной жидкости при различных стадиях диабетической ретинопатии
Стадия диабетической ретинопатии Среднее значение VEGF-А ± стандартная ошибка среднего (пг/мл) Количество наблюдений
Нет 1425,51 ±257,25 11
НПДР 1-3 2203,51±96,68 43
ПДР 1-3 2210,89±161,87 18
ПДР4 1134,14±223,54 15
ПДР 5 534,67±146,11 9
Всего - 96
ТАБЛИЦА 2. Средние значения уровня VEGF-A в слезной жидкости в различные сроки после панретинальной лазеркоагуляции
Время исследования Среднее значение VEGF-А ± стандартная ошибка среднего (пг/мл) Значимость различий по сравнению с исходными значениями (р)
До ПРК 2277,59 ±157,42 -
Через 3 месяца после ПРК 2799,03±165,43 0,023
Через 6 месяцев после ПРК 2439,45±162,89 0,184
Через 12 месяцев после ПРК 2119,52±143,90 0,182
параметры остались на том же уровне (р=0,96), что не стыкуется с нашими представлениями об ангиогенезе и данными по содержанию VEGF в стекловидном теле и влаге передней камеры и, безусловно, требует дополнительного изучения. При далеко зашедшей стадии пролиферативной ретинопатии (ПДР 4) уровень вазопролиферативного фактора статистически значимо (р=0,0003) снизился. В терминальной стадии пролиферативной ретинопатии (ПДР 5), но без признаков неоваскулярной глаукомы, уровень VEGF-A был ниже такового в глазах вообще не имеющих ретинопатии. Такое падение VEGF, по нашему мнению, можно объяснить масштабной гибелью сетчатки, которая на данных стадиях заболевания перестает продуцировать вазопролиферативный фактор (таблица 1, рис. 1).
Проводя второй этап исследования и наблюдая за пациентами через три месяца после выполнения ПРК объёмом 2541±156,34 коагулятов, уровень VEGF-A повысился (р=0,074), при этом у 33,3% глаз активность процесса, которую оценивали по динамике площади, появлению новых зон неоваскуляризации и площади зон ишемии по данным ангиографии, увеличилась, в 33,3% случаев стабилизировалась, и в 33,3% уменьшилась.
Через шесть месяцев наблюдения уровень VEGF-A стал снижаться, практически вернувшись к исходным значениям (р=0,649). Активность неоваскулярного процесса немного снизилась, также статистически не значимо (р=0,575403).
Через 12 месяцев наблюдения произошло дальнейшее снижение уровня VEGF-A, что оказалось статистически значимо ниже по сравнению с показателями, выявленными к 3-му месяцу наблюдения (р=0,012) и незначимо по сравнению с исходными значениями. При этом ангиографическая активность неоваскуляризации уменьшилась в 55,56% случаев, что оказалось статистически значимо при сравнении активности процесса в 3-м и 12-м месяце наблюдения (р=0,042980) (таблица 2, рис. 2).
РИС. 1.
Средние значения уровня VEGF-A в слезной жидкости при различных стадиях диабетической ретинопатии.
Средние значения уровня VEGF-A в слезной жидкости в различные сроки после панретинальной лазеркоагуляции.
Заключение
Установлено значительное и статистически значимое повышение VEGF-А в слезной жидкости у пациентов с диабетической ретинопатией по сравнению с данными, которые были получены у пациентов с диабетом, но без признаков диабетической ретинопатии. Статистически значимых различий в уровне VEGF-A у пациентов с непролиферативной и пролиферативной ретинопа-тиями 1-3-й стадий не выявлено. В то же время у пациентов с далеко зашедшей ретинопатией, при которой были отмечены фатальные изменения сетчатки и стекловидного тела (отслойка, выраженный глиоз), но без признаков неоваскуляризации переднего отдела глаза, выявлено значительное снижение уровня вазопролиферативного фактора (таблица 1, рис. 1).
Панретинальная коагуляция привела к повышению уровня VEGF-A к 3-му месяцу наблюдения, что сопровождалось усилением активности неоваскулярного процесса в 33,3% случаев. К 6-му месяцу наблюдения средний уровень VEGF-A снизился практически до исходных значений и продолжил падение к 12-му месяцу, что коррелировало с уменьшением ангио-графической активности неоваскуляризации.
Необходимы дальнейшие исследования на более объемном клиническом материале, в том числе для определения возможности использования тестирования VEGF-А в слезе для оценки эффективности других методов лечения диабетической ретинопатии и макулярного отека.
AI
SSM
AMTEPATYPA
1. Michaelson I.C. The mode of development of the vascular system of the retina, with some observations on its significance for certain retinal disease. Trans. Opthalmol. Soc.UK. 1948. Vol. 68. P. 137-180.
2. Nicoletti V.G. Nicoletti R., Ferrara N., et al. Diabetic patiens and retinal proliferation: an evaluation of the role of vascular endothelial growth factor (VEGF). Exp. Clin. Endocinol. Diabetes. 2003. Vol. 111. № 4. P. 209-214.
3. Funatsu H., H.Yamashita.,H. Noma .Aqueous humor levels of cytokines are related to vitreous levels and progression of diabetic retinopathy in diabetic patiens. Graefes Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2005. Vol. 243. № 1. P. 3-8.
4. Funatsu H., H.Yamashita.,H. Noma . Increased levels of vascular endothelial growth factor and interleukin-6 in the aqueous humor of diabetics with macular edema. Am. J. Ophthalmol. 2002. Vol. 133. № 1. P. 70-77.
5. Jonas J.B., Neumaier M. Vascular endothelial growth factor and basic fibroblast growth factor in exudative age-related macular degeneration and diffuse diabetic macular edema. Ophthalmic Res. 2007. Vol. 39. № 3. P. 139-142.
6. Patel J.I., Tombran-Tink J., Hykin P. et al. Vitreous and aqueous concentration of proangiogenic, antiangiogenic factors and other cytokines in diabetic retinopathy patients with macular edema: Implications for structural differences in macular profiles. Exp. Eye. Res. 2006. Vol. 82. № 5. P. 798-806.
7. Funatsu H., Noma H., Yamashita H. Outcome of Vitreous Surgery and the Balance between Vascular Endothelial Growth Factor and Endostatin. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 2003. Vol. 44. № 3. P. 1042-1047.
8. Noma H., Funatsu H., Yamashita H. et al. Regulation of angiogenesis in diabetic retinopathy: possible balance between vascular endothelial growth factor and endostatin. Arch. Ophthalmol. 2002. Vol. 120. № 8. P. 1075-1080.
9. Manaviat M.R., Rashidi M., Afkhami-Ardekani M. et al. Effect of panreti-nal photocoagulation on the serum levels of vascular endothelial growth factor in diabetic patients. Int.Ophthalmol. 2011. Vol. 31. № 4. P. 271-275.
10. Tripathi R.C., Li J., Tripathi B., Chalam, Adamis A.P. Increased level of vascular endothelial growth factor in aqueous humor of patients with neovascular glaucoma. Ophthalogy. 1998. Vol. 105. № 2. P. 232-237.
11. Hu D.N., Ritch, R. Liebmann J., Y. Liu, B. Cheng et al. Vascular endothelial growth factor is increased in aqueous humor of glaucomatous eyes. J. Glaucoma. 2002. Vol. 11. № 5. P.406-410.
12. Shinoda K., Isihda S., Kawashima S., Wakbayashi T., Uchita M. et al.Clinical factors related to the aqueous levels of vascular endothelial growth factor and hepatocyte growth factor in proliferative diabetic retinopathy. Curr Eye. Res. 2000. Vol. 21. № 2. P. 655-661.
13. Левкина О.А. Транссклеральная диодная лазеркоагуляция сетчатки как первый этап хирургического лечения пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией: автореф. дис. ... канд. мед. наук / O.A. Левкина. Москва, 2009. 29 с.
Levkina O.A. Transskleral'naya diodnaya lazerkoagulyaciya setchatki kak pervyi etap khirurgicheskogo lecheniya pacientov s proliferativnoy dia-beticheskoy retinopatiey: avtoref. dis. ... kand. med. nauk / O.A. Levkina. Moskva, 2009. 29 s.
14. Меркушенкова Д.А. Диабетическая ретинопатия у больных сахарным диабетом второго типа (патогенетическое обоснование диагностики и лечения): автореф. дис. ... канд. мед. наук / Д.А. Меркушенкова. Москва, 2014. 143 с.
Merkushenkova D.A. Diabeticheskaya retinopatiya u bol'nykh sakharnym diabetom vtorogo tipa (patogeneticheskoe obosnovanie diag-nostikiilecheniya): avtoref. dis.... kand. med. nauk/D.A. Merkushenkova. Moskva, 2014. 143 s.
15. Самойлов А.Н., Коробицин А.Н., Латипов А.Т., Мустафин И.Г. Изучение показателей уровня VEGF-фактора у пациентов с диабетической ретинопатией в зависимости от проводимого лечения. Современные технологии лечения витреоретинальной патологии - 2012: сб. науч. ст. М. 2012. С.154.
Samoylov A.N., Korobicin A.N., Latipov A.T., Mustafin I.G. Izuchenie po-kazateley urovnya VEGF-faktora u pacientov s diabeticheskoy retinopatiey v zavisimosti ot provodimogo lecheniya. Sovremennye tekhnologii lecheniya vitreoretinal'noy patologii - 2012: sb. nauch. st. M. 2012. S. 154.
УДК: 617.735-002+616.379-008.641:615.849.19
ПРИМЕНЕНИЕ ДИОДНОГО ЛАЗЕРА (0,81 МКМ) В РЕЖИМАХ МИКРОФОТОКОАГУЛЯЦИИ И ЛАЗЕРНОЙ КОАГУЛЯЦИИ ВЫСОКОЙ ПЛОТНОСТИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОГО МАКУЛЯРНОГО ОТЕКА
А.С. Измайлов, Т.В. Коцур,
Санкт-Петербургский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова»
Коцур Татьяна Владимировна - e-mail: tatiana781@yandex.ru
Современным стандартом лечения диабетического макулярного отека является лазерная коагуляция в макуле, эффективность которой была подтверждена в протоколах исследовательской группы Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS, 1985-1990). Более щадящее действие на сетчатку оказывает субпороговая микрофотокоагуляция (MicroPulse), которая зарекомендовала себя эффективной в лечении диабетического макулярного отека при отсутствии побочных эффектов, свойственных методике ETDRS (атрофия пигментного эпителия и сосудистой оболочки, снижение чувствительности сетчатки). Эффективность микрофотокоагуляции может быть повышена при более плотном нанесении лазерных аппликаций, однако в современной литературе этому вопросу посвящены единичные публикации.
Ключевые слова: диабетический макулярный отек, диабетическая ретинопатия,
сахарный диабет 2-го типа, микрофотокоагуляция, около-субпороговая лазерная коагуляция.
The modern standard of treatment of clinically significant diabetic macular edema is macular laser photocoagulation was suggested in the reports of the Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study (ETDRS, 1985-1990). Subthreshold microphotocoagulation (MicroPulase) leads to developing barely visible or invisible retinal burns and also has been shown to be effective in treating macular edema with no side effects comparing with ETDRS methodic (retinal pigment and choroidal atrophy, decreasing of retinal sensitivity). Effectiveness of microphotocoagulation may arise in high density laser applications, however in modern literature exists rare publications concerning this question.
Key words: diabetic macular edema, diabetic retinopathy, diabetes of II type, microphotocoagulation, near-subthreshold laser coagulation.
