CC BY
87
Вестник Санкт-Петербургского университета. Сер. 11, 2006, вып. 3
УДК616.9,159.9:61
И. M. Улюкин, P.C. Чикова
Центр профилактики и борьбы со СПИДом и инфекционными заболеваниями, Санкт - Петербург
УРОВЕНЬ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ И ЕГО ЗАВИСИМОСТЬ OT ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ
Важную роль при разработке индивидуальных планов медико-социальной реабилитации и психологической поддержки играют сведения об уровне качества жизни больного ВИЧ-инфекцией [1], а также знание тех соматических и психологических показателей, которые влияют на этот параметр. Однако на сегодняшний день эти вопросы изучены недостаточно.
Методы исследования. B нашем исследовании при изучении качества жизни (КЖ) больных ВИЧ-инфекцией впервые использовалась русская версия методики «ВОЗКЖ-ЮО» [2]. Из батареи психологических методик оставлены лишь те, с помощью которых выявлено достоверное различие показателей у пациентов, считающих свое качество жизни хорошим и плохим. Так, уровень тревожности больных определен по тесту Норакидзе со шкалой лжи, депрессии — по тесту Зунге, нервно-психической устойчивости (НПУ) — по тесту «Прогноз», субъективного чувства одиночества — по тесту Рассела и Фергюсона [3], механизмы психологической защиты (индекс жизненного стиля) — по методике «ИЖС» [4], а самоэффективность — по русской версии теста Р. Шварцера и M. Ерусалема [5].
Специальные методы эпидемиологического расследования не входили в задачи настоящего исследования. B исследовании не принимали участие больные эндогенной психической патологией и наркоманией. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows» в соответствии с общепринятыми методами вариационной статистики [8]. B качестве контроля использовались аналогичные данные 277 практически здоровых лиц (КГ), сходных с больными по полу, возрасту, уровню образования. Для наглядности данные пациентов приведены на стадии начальных проявлений болезни и на стадии СПИДа, а также при малой (до 3 лет) и при большой (более 7 лет) длительности заболевания.
Результаты исследования. Распределение 134 пациентов (м: ж = 1:1; средний возраст 28,5+2,1 лет) на различных стадиях, при различной длительности и путях заражения по стадиям болезни проведено в соответствии с наиболее распространенной в мире классификацией CDC [6]. Среди больных, не получающих антиретровирусную терапию (APBT), на стадии А было 63 пациента (65,62%),S- 17 (17,71%),C-16 (16,67%), при длительности заболевания до 3 лет — 52 (54,17%), 4-7 лет — 32 (33,33%), более 7 лет — 12 пациентов (12,5%). Среди получающих APBT на стадии А было Юпациентов (26,32%), B - 15 (39,47%), C - 13 (34,21%), при длительности заболевания до 3 лет -
O И.М. Улюкин, p.c. Чикова, 2006
10 (26,32%), 4-7 лет — 4 (10,52%), более 7 лет — 24 пациента (63,16%). Антиретровирусная терапия назначалась пациентам в соответствии с отечественными и международными рекомендациями [6,7], а мониторинг ее осуществлялся по общепринятым клиническим, иммунологическим и молекулярно-генетическим параметрам.
Большинство пациентов вне зависимости от получения APBT считали, что их общее качество жизни и здоровья среднее. B то же время установлено, что:
1) в отсутствие APBT на стадии A общее качество жизни и здоровья хорошим считали 30,16% пациентов (19), плохим -20,63% (13), на стадии C - 6,25 (1) и 50,0% (8), при длительности заболевания до Злет — 28,85 (15) и25,0% (13), более 7 лет — 16,67 (2) и 25,0% пациентов (3) соответственно;
2) в случае получения APBT на стадииЛ и при длительности заболевания до 3 лет общее качество жизни и здоровья хорошим считали по 20,0% (2), плохим — никто, на стадии C 15,38 (2) и 15,38% (2), более 7 лет - 20,83 (5) и 20,83% пациентов (5) соответственно.
B контрольной группе свое общее качество жизни и здоровья хорошим считали 63,64% респондентов (35), плохим — 1,82% (1). Необходимо отметить, что в отсутствие APBT на начальной стадии ВИЧ-инфекции при малой ее длительности плохое качество жизни у пациентов определялось психологической дезадаптацией (первый критический период, по B.B. Беляевой). B данной ситуации на стадии СПИДа хорошим свое качество жизни считала лишь одна больная (при длительности заболевания 5 лет), у которой СПИД-индикаторным заболеванием явился очаговый туберкулез легких в фазе ремиссии (на фоне личностной и социальной адаптированности). У остальных больных на стадии С диагностировано поражение ЦНС разной этиологии и степени выраженности (например, ВИЧ-энцефалопатия/энцефалит, лимфома головного мозга), что определяло стадию заболевания, соматический статус пациента, а значит, и качество жизни.
Вместе с тем установлено, что показатели общего качества жизни и здоровья у больных в зависимости от получения APBT не всегда различались как в группах пациентов с ВИЧ-инфекцией, так и по сравнению с показателями лиц КГ (рисунок, а, б). Например, в группе пациентов, считающих свое КЖ плохим, достоверно различались лишь данные контроля и пациентов на стадии А в отсутствие APBT Qj < 0,05), контроля и группы больных, получающих APBT, при длительности заболевания более 7
лет О) < 0,001), а также групп больных, получающих и не получающих АРВТ, при длительности заболевания более 7 лет < 0,05). Среди больных, считающих качество своей жизни хорошим, достоверное различие значений показателей выявлено у больных, получающих и не получающих АРВТ, только при длительности заболевания более 7 лет < 0,05).
Различие в степени напряженности механизмов психологической защиты (СН МПЗ) в зависимости от стадии ВИЧ-инфекции выявлено только в группе больных, считающих качество своей жизни хорошим. Так, достоверность различий между значениями показателей у пациентов на стадии А, не получающих и получающих АРВТ,Л < 0,05, а на стадии Ср < 0,001. В отношении длительности заболевания подобная зависимость выявлена только для больных обеих групп при длительности до 3 лет ф < 0,05). Достоверность различий CH МПЗ больных (считающих качество своей жизни как хорошим, так и плохим) вне зависимости от APBT на разных стадиях заболевания и при разной его длительности по сравнению с контролем составила отр < 0,01 доЛ> < 0,001.
Общее качество жизни u здоровья больных ВИЧ-инфекцией в зависимости от мнения о качестве своей жизни (баллы) на разных стадиях
(а) u при различной длительности (б) болезни.
Методика измерения уровня тревожности Поракидзе была использована нами потому, что в ее структуру включена шкала лжи; это представляется существенным в плане искренности при выявлении возможных психологических проблем пациентов (несмотря на высказываемое ими иногда мнение об отсутствии таковых). Достоверности различия по показателям теста выявлены только в отношении группы больных, считающих качество своей жизни хорошим. Например, на стадии Су не получающих и получающих АРВТр < 0,01, а при длительности заболевания более 7 летр < 0,05. Различия по показателям лжи в этих группах не выявлены. Кроме того, по показателям теста пациентов на стадии С, не получающих ЛРВТ, и респондентов КГ различия достоверны О] < 0,01), а по показателям лжи в этих группах достоверности различия не выявлено.
В отличие от вышеизложенного при сравнении показателей как самого теста, так и шкалы лжи больных на стадиях А и С, не получающих APBT, с показателями лиц КГ выявлены достоверные различия по обоим параметрам < 0,01), в то время как при длительности заболевания до 3 лет и более 7 лет различия достоверны ^ < 0,05 и р < 0,001, соответственна , а по шкалелжи различия не достоверны. B случае же получения больными APBT достоверные различия со значениями показателей лиц КГ были выявлены только при длительности заболевания более 7 лет ф < 0,001), отмечено расхождение по шкале лжи ф < 0,01).
Достоверность показателей теста Зунге в группе больных, считающих качество своей жизни хорошим, более зависит от длительности заболевания. Так, достоверность различия между показателями пациентов на стадии А, не получающих и
получающих APBT, составилаЛ < 0,01, а при длительности заболевания до 3 лет и более 7 летр < 0,05. B группе пациентов, считающих качество своей жизни плохим, различия между группами больных были выявлены только на стадии СПИДа ф < 0,001).
B отношении показателей больных и лиц контрольной группы установлено, что в группе респондентов, считавших качество своей жизни хорошим, достоверные различия у пациентов, не получавших APBT, выявлены только на стадииСи при длительности заболевания более 7 лет ф < 0,01 в обоих случаях), ay получавших APBT — на стадии Л и при длительности заболевания до 3 лет ф
< 0,001 ир < 0,01, соответственно). B группе же респондентов, считавших качество своей жизни плохим, достоверные различия у всех пациентов, не получавших APBT, выявлены во всех точках обследования Qj < 0,001), а у получавших APBT — только на стадии C и при длительности заболевания более 7 лет Qj < 0,001).
При изучении показателей уровня субъективного ощущения одиночества по тесту Д. Рассела и M. Фергюсона в группах пациентов, считающих качество своей жизни как хорошим, так и плохим, различия выявлены только на стадии СПИДа ф < 0,01 ир
< 0,05, соответственно). B отношении показателей больных и лиц КГ установлено, что в группе респондентов, считавших качество своей жизни хорошим, достоверные раз личия уровня субъективного ощущения одиночества у пациентов, не получавших APBT, выявлены на стадии Л и при длительности заболевания до 3 лет ф < 0,05) и на стадии C ф < 0,01), а у получавших APBT — на стадии А и при длительности заболевания до 3 лет Qj < 0,01). B группе респондентов, считавших свое качество жизни плохим, достоверные различия выявлены только у пациентов, не получавших APBT, на стадии А Qj < 0,001) и при длительности заболевания более 7 лет Qj < 0,05).
По такому показателю, как уровень НПУ, в группе респондентов, считающих качество своей жизни хорошим, установлены достоверные различия между пациентами, не получающими и получающими APBT, только на стадии СПИДа ф < 0,001). Однако различия в показателях лжи также достоверны Qj < 0,05), что свидетельствует об имеющихся скрытых жизненных противоречиях. Об этом же свидетельствует и следующий факт: хотя достоверные различия между пациентами на стадии А, не получающими и получающими APBT, и при длительности заболевания до 3 лет не выявлены, отмечены различия по вопросу лжи Qj < 0,05 ир < 0,01, соответственно).
Достоверные различия по тесту «Прогноз» выявлены практически между всеми больными и респондентами КГ. Практический интерес представляют различия между больными, считающими качество своей жизни хорошим либо плохим. Так, в первом случае в отсутствие APBT, на стадии начальных проявлений ВИЧ-инфекцииЛ> < 0,05, а при длительности заболевания до 3 летр < 0,01; различий по шкале лжи не было.
B группе больных, считающих качество своей жизни плохим,л> < 0,05, а различие по шкале лжи —p < 0,01.
Ha стадии же СПИДа только одна пациентка считала свое КЖ хорошим в отсутствие APBT. B группе больных, расценивавших свое КЖ как плохое, на этой стадии заболевания и при длительности более 7 лет£> < 0,01, различий по шкале лжи не выявлено. У больных, считающих свое КЖ хорошим на фоне получения APBT, на стадии А и при длительности заболевания до 3 лет достоверны различия с данными КГЛ> < 0,01, как и различия по шкале лжи£> < 0,05. Независимо от того, как расценивают свое КЖ пациенты, различия были выявлены только при длительности заболевания более 7 лет Qj < 0,001 и р < 0,05, соответственно); различия по шкале лжи установлены только у пациентов, считающих свое КЖ плохим Qj < 0,05).
Различий по шкале социальной фрустрированности по методике Л.И. Вассермана установить не удалось, за исключением различий между значениями показателей больных на стадии СПИДа, считающих качество своей жизни плохим на фоне APBT, и респондентов КГ Qj < 0,001). B отношении больных, расценивающих качество своей жизни как хорошее в отсутствие специфической терапии, подобные различия выявлены на стадии C Qj < 0,01) и при длительности заболевания более 7 лет Qj < 0,05).
B отношении самоэффективности больных показано, что вне зависимости от получаемой APBT у пациентов, считающих свое КЖ плохим, различия как между группами, так и с данными КГ не выявлены. B группе лиц с оценкой КЖ «хорошее» достоверные различия показателей между не получающими и получающими APBT выявлены только на стадии СПИДа и при длительности заболевания более 7 лет Qj < 0,01 ир < 0,001, соответственно).
Каково же различие между психологическими показателями больных, считающих качество своей жизни хорошим и плохим, в зависимости от получения APBT? Установлено (таблица), что в отсутствие APBT у больных на начальной стадии ВИЧ-инфекции при малой ее длительности снижение оценки уровня качества жизни и здоровья Qj < 0,001 ир < 0,001, соответственно) в отсутствие значимой соматической патологии обусловлены тревожностью Qj < 0,01 ир < 0,001, соответственно), депрессивным состоянием Qj
< 0,001 и р < 0,001, соответственно), что находит свое отражение в нервно- психической неустойчивости больных Qj < 0,001 и р < 0,001, соответственно). Данные можно считать достоверными в том плане, что различий по шкале лжи тестов Норакидзе и «НПУ» между группами больных не выявлено. Вместе с тем, выявлены различия по степени напряженности психологической защиты Qj < 0,05) и субъективному чувству одиночества при длительности заболевания до 3 лет, что обусловлено переживанием первого критического периода, по классификации B.B. Беляевой. B аналогичных группах больных, получавших APBT (на стадии А и при длительности заболевания до 3 лет), сравнение не проводилось, так как никто не считал свое качество жизни плохим.
Ha стадии СПИДа в отсутствие APBT ухудшение оценки качества жизни (Л><0,001) обусловлено повышением напряженности психологической защиты Qj < 0,001), механизмы которой в основном наименее адаптивные (отрицание, проекция, реактивные образования); а также увеличением уровня тревожности Qj < 0,01), депрессииЛ> < 0,001), нарастанием субъективного чувства одиночества (ф < 0,001). Вместе с тем, уровень нервно-психической неустойчивости несколько снижается Qj < 0,05). По шкале лжи тестов Норакидзе и «НПУ» различий не выявлено. Больные, расценивающие качество своей жизни как хорошее, полагали свою самоэффективность более высокой Qj < 0,05). При длительности заболевания более 7 лет снижение уровня качества
Различия между психологическими показателями больных ВИЧ-инфекцией, считающих свое качество жизни хорошим и плохим, в зависимости от получения APBT, на разных стадиях и при разной длительности заболевания_
B отсутствие APBT Ha фоне APBT
Психологически е показатели Стадия заболев ания Длительност ь заболевания, лет Стадия заболева ния Длительность заболевания, лет
A С, ДоЗ, более 7. A С. ДоЗ, боле е 7,
П = П = П = П = 12 П . 10 П = П = п =
63 16 52 13 10 24
Общее КЖ 0-1 МПЗ + + + + + + + + +
Тест
Норакидзе: балл + + + + +
балл лжи Тест Зунге + + + + + +
Тест Рассела
и Фергюсона + + + + +
Тест
«Прогноз»: балл + + + +
балл лжи
Самоэффектив + +
ность
П p и м e ч а н и е. Знаком (+) отмечены тесты, при сопоставлении результатов которых у больных, считающих качество своей жизни
хорошим и плохим, выявлены достоверные различия (р < 0,05).
жизни < 0,001) также определялось увеличением уровня тревожности < 0,01), депрессии < 0,001), нарастанием субъективного чувства одиночества < 0,001). По шкале лжи теста Норакидзе различий не выявлено. Недостоверность различий в уровнях нервно-психической неустойчивости (и данных шкалы лжи) и напряженности психологической защиты обусловлена, вероятно, снижением мнестико-интеллектуального уровня больных. C этим же связаны более значимые различия в оценке своей самоэффективности < 0,01).
Сходные результаты получены и в группах больных, получающих APBT, на стадии СПИДа и при длительности заболевания более 7 лет. Так, снижение общего качества жизни и здоровья < 0,001 и p < 0,001, соответственно) сопровождалось повышением уровня тревожности < 0,001 и p < 0,001, соответственно), депрессии < 0,001 ^ < 0,001, соответственно) и субъективного чувства одиночества < 0,001 ^ < 0,001, соответственно). Уровень напряженности психологической защиты в группе больных, считавших качество своей жизни плохим, был значимо выше только на стадии С, как и уровень нервно-психической неустойчивости < 0,01 ^ < 0,05, соответственно).
Важно ответить на вопрос, какие именно больные считали качество своей жизни хорошим на стадии СПИДа и при длительности заболевания более 7 лет в отсутствие АРВТ. На стадии С, как отмечено выше, так полагала одна пациентка (длительность ВИЧ-инфекции 5 лет, СПИД-индикаторным заболеванием был очаговый туберкулез легких, который на фоне противотуберкулезной терапии находился в стадии ремиссии; кроме того, в связи с низким иммунным статусом респондентке планировалось начать АРВТ по схеме тритерапии). При длительности более 7 лет два пациента считали свое КЖ хорошим; один из них находился в клинико-иммунологической категории А (стадия начальных проявлений болезни), а другая (на стадии В, по старым классификациям — стадия пре-СПИДа), несмотря на прогрессирование заболевания и ухудшение в связи с этим психо-соматического статуса, продолжала придерживаться подобного мнения вследствие мнестико-интеллектуального снижения личности, обусловленного развитием психоорганического синдрома.
Обсуждение результатов. Для понимания особенностей структуры КЖ важно помнить, что проблема адаптации/дезадаптации личности выступает ключевой в динамике соматического, психического, личностного, профессионального и социального развития, тогда как «нарушение иммунных процессов, обеспечивающих в норме все стороны взаимоотношений вируса и клетки, может явиться причиной патологии адаптационных механизмов» [9, с. 25]. Возможные механизмы развития нарушений качества жизни больных ВИЧ-инфекцией представлены на схеме [10].
Схема развития нарушения качества жизни больных ВИЧ-инфекцией (по: И.М. Улюкин, 2004) 36
Реабилитация больных, в частности больных ВИЧ-инфекцией, которая представляет собой «систему последовательных и преемственных медицинских, социальных и профессиональных мероприятий, направленных на восстановление нарушенного болезнью динамического равновесия между организмом больного и окружающей средой, определяющего его оптимальную жизнеспособность в данных условиях» [11, с. 98], без изучения вопросов КЖ будет неполноценной, а то и невозможной. Считается, что реабилитация занимает особое место в медицине, так как она рассматривает не только состояние органов и систем организма, но и функциональные возможности человека в его повседневной жизни после выписки из медицинского учреждения. Тем не менее в настоящее время организационно решены лишь вопросы выявления, динамического наблюдения и лечения больных в специализированных стационарах, но вопросы реабилитации пациентов данной категории пока должным образом не разработаны.
В ходе нашего исследования установлено, что большинство больных ВИЧ-инфекцией вне зависимости от получения АРВТ расценивали общее качество своей жизни и здоровья как среднее. По мере прогрессирования заболевания в отсутствие АРВТ отмечено уменьшение количества респондентов, считающих свое КЖ хорошим. В этой группе на фоне увеличения продолжительности болезни уменьшается доля пациентов, считающих свое КЖ хорошим, а доля считающих свое КЖ плохим не меняется. В случае получения специфической терапии на начальной стадии ВИЧ-инфекции при малой ее длительности плохим свое КЖ не считал никто, но в динамике заболевания количество пациентов, расценивающих свое КЖ как плохое, увеличилось. Существенным представляется выявленный факт, что доля респондентов, считающих свое КЖ хорошим, на стадии С уменьшилась, но при длительности заболевания более 7 лет практически не изменилась (по сравнению с данными при малой длительности болезни).
Это обусловлено тем, что в данной группе не все пациенты находились на стадии СПИДа. Показано влияние СПИД-индикаторного заболевания на уровень КЖ больных.
Отмечено, что вне зависимости от получения APBT более высокие значения показателей психологических тестов в основном диагностированы у респондентов, считающих свое КЖ плохим. При этом в обеих группах наибольшее количество тестов, по данным которых получены достоверные различия, выявлено на стадии СПИДа (кроме теста на самоэффективность в группе получающих APBT, как и при длительности заболевания более 7 лет; это обусловлено более высокой самооценкой вследствие стабильного соматического состояния). B то же время при значительной длительности заболевания в обеих группах не выявлено различий по степени напряженности механизмов психологической защиты и по уровню нервно-психической устойчивости (тест «Прогноз»), что обусловлено снижением мнестико-интеллектуального уровня личности больных даже на фоне специфической терапии.
Профессиональная и социально-экономическая реабилитация состоит в том, чтобы вернуть больному экономическую независимость и социальную полноценность, поэтому с больными ВИЧ-инфекцией следует вести полипрофессиональную лечебно-реабилитационную работу для поддержания социального функционирования и оптимального качества жизни, которое является одним из показателей качества медицинской помощи, а именно показателем ее социальной результативности. Иными словами, необходимо увеличить продолжительность трудоспособного состояния больных ВИЧ-инфекцией с учетом социально-экономических условий жизни пациента. Назначение APBT при тщательном мониторинге клинико-лабораторных, а также вирусологических параметров является базовым инструментом коррекции, который следует применять вкупе с психофармакологическим и психотерапевтическим воздействиями (исходя из существующего определения, что психотерапия — это название, объединяющее все те методы лечения, которые воздействуют как на психику, так и на тело в той мере, в какой это возможно осуществлять через психику).
Уточнение качества жизни и психологических особенностей пациентов в зависимости от получения ими APBT необходимо при разработке частной реабилитационной программы (с учетом реабилитационного потенциала конкретного больного). Это важ -но и с той точки зрения, что «составными частями программы по контролю ВИЧ/СПИД являются профилактика, медицинская и психосоциальная реабилитация ВИЧ-инфицированных, а также борьба с дискриминацией больных. Каждое из этих направлений в отдельности недостаточно эффективно» [12].
Summary
Ulyukin i.m., Chikova r.s. HIV-infection patients's quality of life level and it's dependence from psyychological parameters.
134 HIV-infection patients of young age are surveyed with a purpose of revealing a psychological parameters's dependence from a quality of life's level (QoL). The distribution on illness's stages is carried out according to CDC classification. HAART was nominated to the patients according to the existing recommendations. The Russian version of «WHOQoL-lOO» test was used at study. The psychological parameters are determined on the standard techniques. The data of the patients (receiving and not receiving HAART) were compared at a stage of initial stages of illness and at AIDS stage, and also at small (till 3 years) and at large (more than 7 years) duration of disease. A higher parameters of the psychological tests basically are diagnosed at the respondents considering their QoL as bad without dependence from HAART reception. The bulk of the tests, on which data the authentic distinction is received, is revealed at AIDS stage in both groups. A distinctions is not revealed on a degree of a psychological protection's mechanisms intensity and on a psychological stability's level at significant duration of disease in both groups, that is caused by a cognitive and intellectual level of the person's decrease in a HIV-infected patients, even on a background of specific therapy. A specification of QoL and a psychological features of the patients, depending on HAART reception, are necessary by development an individual rehabilitation program. Keywords-. HIV-infection, adults, quality of life, psychological parameters, HAART.
Литература
1. Шевченко юл. Концепция исследования качества жизни в здравоохранении России // Матер, конф. «Исследование качества жизни в медицине». СПб., 2000. С. 3-21.
2. Бурковский г.в. и др. Использование опросника качества жизни (версия ВОЗ) в психиатрической практике. СПб., 1998. 53 с.
3. Практическая психодиагностика: Методики и тесты / Под ред. В.Я. Райгородского. Самара, 1998. 472 с.
4. Вассерманл.и. и др. Психологическая диагностика индекса жизненного стиля. СПб., 1999.49 с.
5. Шварцер р. Русская версия шкалы общей самоэффективности Р. Швар- цера и M. Ерусалема // Иностр. психол. 1996. № 7. С. 71-76.
6. Bartiett j.b., Gallant j.e. Medical management of HIV infection. Baltimore, 2004.450 p.
7. Покровский b.b. и др. Клиническая диагностика и лечение ВИЧ-инфекции. M., 2001. 96 с. 8. Юнкеров в.и., Григорьев с.г. Математико-ста- тистическая обработка данных медицинских исследований. СПб., 2002. 266 с.
9. Уманский К.Г. Куда ведут спорные вопросы проблемы нейровирусных болезней. M., 61993.64 с.
10. Улюкин и.м. Типологические и характерологические особенности больных ВИЧ-инфекцией в динамике заболевания // Медлайн-Экспресс. 2004. № 11-12. С. 7-9.
11. Лобзин юв. Реабилитация в системе лечебно-профилактического обеспечения инфекционных больных // Пробл. реабил. 1999. № 1. С. 98-101.
12. Руководство по инфекционному контролю в стационаре / Под ред. Р. Венцеля и др. 2-е изд. / Пер. с англ. Смоленск, 2003. 272 с.
Статья поступила в редакцию 13 июля 2006 г.
