CC BY
26
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Оригинальные статьи
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2018 УДК 616-056.43-036.11-082
Намазова-Баранова Л.С.1'2, Вишнёва Е.А.1, ДохшукаеваЖ.И.1, Алексеева А.А.1, Эфендиева К.Е.1, Левина Ю.Г.1, Добрынина Е.А.1, Дьяконова Е.Ю.1, Романова Е.А.1, Межидов К.С.3
УРОВЕНЬ КАЧЕСТВА НЕОТЛОжНОЙ И СТАЦИОНАРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
помощи детям с острой аллергической патологией
'ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Минздрава России, 119991, г Москва, Россия, Ломоносовский проспект, д. 2, стр. 1;
2ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, 117997, г Москва, Россия, ул. Островитянова, д. 1;
3ГБУ «Республиканская детская клиническая больница им. Е.П. Глинки», 366041, г Грозный, Россия, ул. И.И. Бисултанова, д. 101
Острое аллергическое состояние может носить жизнеугрожающий характер и требует оказания незамедлительной медицинской помощи, которая регламентируется утверждёнными стандартами и клиническими рекомендациями по соответствующим формам патологии. С целью оценки соответствия медицинской помощи при острой аллергической патологии имеющимся алгоритмам и клиническим рекомендациям представлены данные маршрутизации больных на этапах от оказания скорой медицинской помощи (СМП), эвакуации пациента в клинику до выписки из стационара с рекомендациями по амбулаторному наблюдению. Проведён анализ данных 1327 детей с острой аллергической патологией, обратившихся за СМП. 78% больных были оставлены на месте с рекомендациями по дальнейшему направлению к специалистам, 22% пациентов эвакуированы в различные клиники для оказания специализированной медицинской помощи. На этапе СМП глюкокортикостероиды в 2014 г. получили 69% детей, в 2015 г. - 66%; анти-гистаминные препараты I поколения 60 и 63% соответственно; литическую смесь - 25% пациентов; ингаляционную терапию - лишь по 4%. На стационарном этапе антибактериальная терапия в 2014 г. проводилась всем детям с бронхолёгочными заболеваниями и ларинготрахеитом, а в 2015 г. - в 89 и 59% случаев соответственно. Исследование показало, что качество оказания медицинской помощи при острой аллергической патологии у детей на догоспитальном и госпитальном этапах не всегда соответствует клиническим рекомендациям.
Ключевые слова: дети; острая аллергическая реакция; качество оказания помощи; скорая медицинская помощь; клинические рекомендации; догоспитальная помощь; госпитальный этап; маршрутизация пациентов; эвакуация пациентов.
Для цитирования: Намазова-Баранова Л.С., Вишнёва Е.А., Дохшукаева Ж.И., Алексеева А.А., Эфендиева К.Е., Левина Ю.Г, Добрынина Е.А., Дьяконова Е.Ю., Романова Е.А., Межидов К.С. Уровень качества неотложной и стационарной медицинской помощи детям с острой аллергической патологией. Российский педиатрический журнал. 2018; 21(1):4-12. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2018-21-1-4-12.
Namazova-Baranova L.S.1,2, Vishneva E.A.1, Dokhshukaeva Zh.I.1, Alekseeva A.A.1, Efendieva K.E.1, Levina Yu.G.1, Dobrynina E.A.1, Dyakonova E.Yu.1, Romanova E.A.1, Mezhidov K.S.3
THE LEVEL OF THE QUALITY OF EMERGENCY AND INPATIENT MEDICAL CARE FOR CHILDREN WITH ACUTE ALLERGIC PATHOLOGY
1National Medical Research Center of Children's Health, 2, bld. 1, Lomonosov avenue, Moscow, 119991, Russia; 2N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, 1, Ostrovityanova str., Moscow, 117997, Russia; 3E.P. Glinka Republican children's clinical hospital, 101, I.I. Bisultanova Str., Grozny, 366041, Russia
The acute allergic condition may carry life-threatening character and requires the provision of the immediate medical assistance, which is governed by approved standards and clinical guidelines on appropriate forms of pathology. There are presented data concerning the routing of patients with allergic forms of pathology through stages from emergency medical assistance, evacuation of the patient till the discharge from the hospital with recommendations for outpatient care, with the purpose of the analysis of correspondence of medical aid in acute allergic pathology to existing algorithms and clinical guidelines at different stages of the management ofpatients. There was performed an analysis of the data of 1327 children with acute allergic pathology requesting emergency medical assistance. 78% ofpatients were left in place with recommendations for further referral to specialists, 22% ofpatients were evacuated to various clinics for specialized medical care (SMC). At the stage of the rendering of SMC 69% of children received corticosteroids in 2014, 66% - in 2015. 60% of children were prescribedfirst-generation H1-antihistamines in 2014, 63%-in 2015; 25% of children were administered the lytic mixture. Only 4% of children received inhalation therapy. At the stationary stage in 2014,
Для корреспонденции: ДохшукаеваЖарадатИмрановна, аспирант отделения восстановительного лечения детей с аллергическими болезнями и заболеваниями кожи ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, e-mail: jaradat.dohshukaeva@mail.ru
ORIGINAL ARTICLE
all children with broncho-pulmonary disease and laryngotracheitis received antibiotic therapy, 89% and 59% - in 2015, respectively
Conclusion The quality of rendering of medical aid to children with acute allergic pathology at prehospital and hospital stages is not always consistent with clinical recommendations.
Keywords : children; acute allergic reaction; quality of care; emergency care; clinical guidelines; hospital assistance; hospital stage; routing of patients; evacuation of patients
For citation: Namazova-Baranova L.S., Vishneva E.A., Dokhshukaeva Zh.I., Alekseeva A.A., Efendieva K. E., Levina Yu.G., Dobrynina E.A., Dyakonova E.Yu., Romanova E.A., Mezhidov K.S. The level of the quality of emergency and inpatient medical care for children with acute allergic pathology. Rossiiskii Pediatricheskii Zhurnal (Russian Pediatric Journal). 2018; 21(1): 4-12. (In Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9561-2018-21-1-4-12. For correspondence: Zharadat I. Dokhshukaeva, MD, postgraduate student of the National Medical Research Center of Children's Health, 2, bld. 1, Lomonosov avenue, Moscow, 119991, Russia. E-mail: jaradat.dohshukaeva@mail.ru
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Acknowledgement. The study had no sponsorship.
Received 12.01.2018 Accepted 20.02.2018
^^лучшение качества медицинской помощи -* 1/ одна из важнейших задач государственной
У политики в области охраны здоровья граждан Российской Федерации и ключевая цель системы здравоохранения [1]. Приоритетными являются мероприятия по снижению материнской, младенческой и детской смертности в части разработки и внедрения клинических рекомендаций, аудита их использования, повышения квалификации врачей [3]. Достигнуты определённые результаты в области контроля качества медицинской помощи и развития системы стандартизации, внедряются протоколы ведения больных, принципы доказательной медицины [2]. Как для врачей бригад скорой медицинской помощи (СМП), так и для клиницистов были созданы федеральные клинические рекомендации по разным формам патологии у детей [4], принимающие во внимание назревшие проблемы выбора верного варианта лечения (с минимизацией уровня полипрагмазии, излишнего медицинского вмешательства, ведущего к необоснованному причинению боли ребёнку).
Главная цель внедрения современных клинических рекомендаций - повышение качества медицинской помощи [5]. В ходе анализа её качества при аллергических болезнях у детей (на догоспитальном и госпитальном этапах) в 2013 г. в одном из городов России нами выявлено, что проведённая фармакотерапия не соответствовала имевшимся стандартам и алгоритмам. В связи с этим целью настоящего исследования стало выполнение анализа соответствия медицинской помощи при острых аллергических состояниях у детей (на разных этапах её оказания) утверждённым стандартам, актуальным алгоритмам и клиническим рекомендациям.
Материалы и методы
Ретроспективное исследование проведено в одном из городов России путём выкопировки данных из медицинской документации станции СМП и историй болезни пациентов 3 детских стационаров (учётные формы № 110/у (а), № 003/у) за 2014-2015 гг.
На 1-м этапе исследования анализировали карты вызовов СМП, на 2-м этапе - маршрутизацию пациентов, эвакуированных бригадами СМП в городские стационары для оказания специализированной меди-
цинской помощи. В исследование включены данные 1327 больных (2014 г. - 626 детей, 2015 г. - 701 ребёнок); среди них преобладают мальчики (2014 г. -59,4%, 2015 г. - 59,6%).
Основой для оценки качества медицинской помощи были утверждённые стандарты, алгоритмы и клинические рекомендации, имеющиеся на дату её осуществления [4-8].
Были выбраны случаи как острых аллергических состояний, так и заболеваний, с которыми проводится дифференциальная диагностика при подозрении на аллергическую этиологию болезни [9]. Выбор обусловлен тем, что врачи и фельдшеры бригад СМП используют при заполнении медицинской документации и описании статуса пациента характерные для острых аллергических состояний симптомы, однако при кодировании конкретных случаев применяется широкий спектр диагнозов МКБ-10.
Статистическую обработку данных выполняли с помощью пакетов программ Microsoft Excel 2013 и IBM SPSS Statistics v21. Расчёт проводили для качественных и количественных величин. Для сравнения качественных показателей использовали критерий %2 Пирсона; для сравнения количественных показателей - i-критерий Стьюдента. Различия между показателями считали статистически значимыми при уровне вероятности р < 0,05.
Результаты
Острые аллергические состояния у детей в анализируемый период чаще развивались в возрасте до 5 лет (распределение вызовов по возрастным группам см. на рис. 1).
При оценке маршрутизации пациентов установлено, что 78% больных оставлены на месте с рекомендациями по дальнейшему направлению к специалистам (часть - в связи с отказом от госпитализации), 22% пациентов - эвакуированы в различные клиники для оказания специализированной медицинской помощи. Виды и результаты вызовов СМП, а также эффективность проведённых лечебных мероприятий отражены в табл. 1.
Время, затраченное на визит, варьировало от 10 до 160 мин (рис. 2).
Нозологическая структура вызовов СМП и часто-
оригинальная статья
140-, 120-
г°Да Возраст, гады
Ц|2014г. Х 2015 г
Рис. 1. Анализ вызовов скорой медицинской помощи по возрастным группам.
та встречаемости диагнозов представлены в табл. 2.
Всем детям с острым аллергическим состоянием была оказана скорая медицинская помощь, отмечались единичные случаи отказа родителей от инъекционных методов лечения (в 2015 г. - 0,29%).
Результаты анализа фармакотерапии отражены на рис. 3 (приведены основные препараты).
Для представления детальной картины структуры вызовов и фармакотерапии (с последующей оценкой качества медицинской помощи) дети, обратившиеся за СМП и затем госпитализированные в стационары, на основании предъявленных жалоб и выставленных диагнозов распределены на 3 группы.
Группу «Обструктивный ларинготрахеит» (36,1% случаев; 67,8% мальчиков и 32,2% девочек) составили все вызовы с жалобами больных на «лающий» кашель и осиплость голоса. Анализ лечения, проведённого при оказании СМП, показал, что у детей данной группы при купировании острого состояния широко применялась гормональная терапия (рис. 4),
в частности преднизолон (2014 г. - 49,8% пациентов, 2015 г. - 20,4%). Использование атропина отмечено в 0,21% случаев в 2015 г. Врачами СМП рекомендованы консультации педиатра (2014 г. - 2,4% случаев, 2015 г. - 2%) и инфекциониста (0,32 и 0,43% соответственно).
В группу «Кожные проявления аллергии» (40,17% случаев; 51,9% мальчиков и 48% девочек) вошли вызовы с жалобами детей на высыпания на теле, зудом кожи, отёком, укусами различных перепончатокрылых насекомых и др. (рис. 5). Помимо лекарственной терапии, представленной на рисунке, изредка применялись АГП II поколения: в 2014 г. - лоратадин (1 случай), в 2015 г. - лоратадин, цетиризин (4 случая; из них 50% «из запасов ребёнка»). В 2015 г. ребёнку с диагнозом «медикаментозное отравление (називин)» проведено лечение никетамидом. Кроме того, были единичные случаи использования перекиси водорода (при укусе), клизмы, кальция хлорида, минеральной воды, череды, присыпки. Зафиксировано 2 отказа родителей от инъекционной терапии.
В 2014 г. были рекомендованы консультации следующих специалистов: аллерголога в 1,4% случаев; аллерголога и педиатра - 0,32%; педиатра - 3,4%; дерматолога - 0,5%; лора
- 0,16%; педиатра и инфекциониста
- 0,16%. В 2015 г.: аллерголога - 1%; аллерголога и педиатра - 0,14%; аллерголога и венеролога - 0,14%; аллерголога и дерматолога - 0,14%; педиатра - 1,71%; дерматолога - 1,14% случаев.
Группа «Бронхолёгочные проявления» (23,66% случаев; 59,9% мальчиков и 40,1% девочек) включает вызовы с жалобами больных на кашель, одышку, удушье, затруднённое дыхание (рис. 6). У этих пациентов из АГП I поколения преимущественно использовался дифенгидрамин в составе литической смеси - в 90,8% случаев в 2014 г. и 90,54% в 2015 г. При проведении гормональной терапии в 2014 г. препаратом выбора в большинстве
Таблица 1
Виды и результаты вызовов скорой медицинской помощи
Характеристики Всего 2014 г. 2015 г.
абс. % абс. % абс. %
Виды вызовов:
первичные 1225 92,31 577 92,17 648 92,44
повторные 10 0,75 5 0,8 5 0,71
не указано 92 6,93 44 7,03 48 6,85
Исходы вызовов:
госпитализация 294 22,16 145 23,16 149 21,26
оставлены на месте 1033 77,84 481 76,84 552 78,74
Эффект терапии:
улучшение состояния 982 74 460 73,48 522 74,47
нет эффекта 59 4,45 26 4,15 33 4,85
ухудшение состояния 1 0,08 1 0,14
не указано 262 19,74 140 22,36 122 17,4
ORIGINAL ARTicLE
250-, 20015010050-
До 20 ' 20-30 ' 30-40' 40-50' 50-60 ' 60-90 90-105' 160 1 Время, мин
[ .¡2014 г. ЦЗ 2015 г.
Рис. 2. Время, затраченное бригадой СМП на вызов.
70-, 6050403020100 Щ Щ ЛЩ I . Ш I . Ш-1 . та I . Г77,—, . I ,
/ /
Л
/
* S
/
<5 <° <° р / /
/ / ^ /
# # #
* / £ / ^ ^ / / / / ,
/ * У / / ^ * / / /
2014 г. ЕЦ2015Г.
Рис. 3. Анализ фармакотерапии, проведённой при оказании СМП.
гнозов врачей СМП «острый ларингит», «гипертермический синдром» специалистами стационара 40% больных поставлен диагноз «корь». Антибактериальная терапия применялась в 2014 г. в 100% случаев, а в 2015 г. - в 58,3% (рис. 7). Препаратом выбора в
2014 г. был цефазолин (80% назначений), а в 2015 г. - цефтриаксон (100%). Среди системных глюкокор-тикостероидов (ГКС) как в 2014, так и в 2015 г преобладал преднизолон - 75% назначений (доля декса-метазона - 25%).
При ингаляционной терапии в 2014 г. использованы гидрокортизон (75% случаев), физиологический раствор (25%). В 2015 г. отмечено снижение частоты применения гидрокортизона до 50%, на долю ипра-тропия бромида + фенотерола пришлось 30%, физиологического раствора и нафазолина - по 10%.
В 60% случаев в 2014 г. и 40% в 2015 назначались комбинации следующих препаратов: сульфатиазола натрия, гексэтидина, фузафунгина, тонзилгона, фу-разолидона. Доля тиамина и пиридоксина в 2014 г. составила 40%, в 2015 - лишь 10%. Аскорбиновая кислота назначена 40% пациентов в 2014 г. и 20% в
2015 - в различных сочетаниях с преднизолом, ко-карбоксилазой, глюкозой.
Следует отметить, что на стационарном этапе лечения сохраняется тенденция назначения литической смеси (2014 г. - 20% случаев, 2015 г. - 10%) для снижения температуры тела у детей с помощью метами-зола натрия, дифенгидрамина, папаверина в разных сочетаниях. По 20% в 2014 г. приходится на линекс, интерферон альфа-2Ь, кальция хлорид, по 10% в 2015 г. - на меглюмина акридонацетат, интерферон альфа, бифиформ бэби, кленбутерол, натрия хлорида раствор сложный, метоклопрамид, домперидон, аце-соль.
При стационарной помощи больным с кожными
случаев оказался преднизолон (54,4%), а доля декса-метазона составила 45,6%, тогда как в 2015 г. декса-метазон вышел на 1-е место - 82,1% (преднизолон
- 17,9%). Для ингаляционной терапии в 2014 г. (1,4% детей) применялись аминофиллин (70%), амброксол (20%), комбинированный бронхолитик ипратропия бромид + фенотерол (10%); в 2015 г. (2,14% больных): аминофиллин - 73,3%, будесонид - 13,3% (в 66,7% случаев - «из запасов ребёнка»), амброксол - 6,7%, бромдигидрохлорфенилбензодиазепин - 6,7%. Кроме того, использовалась кислородотерапия (5,1%), а 0,63% пациентов потребовалась искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ). Физические методы снижения температуры применялись в 2014 г. в 1,9% случаев, в 2015 г. - в 2,5%. Отмечен единичный случай использования эпинефрина. Детям этой группы рекомендованы консультации педиатра (2014 г. - 3,21%, 2015 г.
- 4,43%), аллерголога и педиатра (2014 г. - 0,64%), пульмонолога и педиатра (2015 г. - 0,63%).
Анализ стационарной помощи детям из группы «Обструктивный ларинготрахеит» выявил соответствие диагнозов СМП выписным диагнозам клиник в 2014 г. в 50% случаев, в 2015 - в 100%. Вместо диа-
%
100-, 9080706050403020100-
/ # 0<? ¿0° /
/ / / /
/
/
12014 г. 132015 г.
Рис. 4. Анализ фармакотерапии, проведённой при оказании СМП в группе «Обструктивный ларинготрахеит».
оригинальная статья
%
100 ЭО—| 80 70 60 50 40 30 20 10 О
/
/
/ <5°
I Т777Х~--
/
/ г
И"
/
, . - , . & А)
л /
¡2014 г. : . :2015 г.
Рис. 5. Анализ фармакотерапии, проведённой при оказании СМП в группе «Кожные проявления аллергии».
проявлениями аллергии наблюдалось стопроцентное соответствие выписных диагнозов клиник диагнозам врачей СМП.
В 2014 г. всем пациентам этой группы была назначена терапия АГП I поколения - хлоропирамином (в 60,7% случаев в комбинации с препаратами II поколения), клемастин применялся в 10,7% случаев. Доля АГП II поколения кетотифена - 32,1%, цетиризина, дезлоратадина, лоратадина - по 10,7%. В 2015 г. всем детям также назначался хлоропирамин, в 66,7% случаев - одновременно с АГП II поколения (рис. 8). Для гормональной терапии чаще использовался предни-золон (2014 г. - 92,9% случаев, 2015 г. - 66,7%), на долю дексаметазона пришлось 7,1 и 33,3% соответ-
%
120-, 100806040 20 И 0
о?-'
/
/
/
#
/
#
%
70 60 50 40 30 20 10 0
I
ш »
т
СЛ "•Шу.
/
("V
/
* /
/ /
/
У
#
; 2014 г. Щ 2015 г.
/
/
/
га
Л?
/ О* л
/ /
2014 г.
32015 г.
Рис. 7. Фармакотерапия, проведённая на стационарном этапе лечения в группе «Обструктивный ларинготрахеит».
Рис. 6. Анализ фармакотерапии, проведённой при оказании СМП в группе «Бронхолёгочные проявления».
ственно.
Анализ стационарной помощи больным с брон-холёгочными проявлениями аллергии показал, что в 2014 г. диагнозы врачей СМП соответствовали выписным диагнозам в 71,4% случаев, а в 2015 г. - в 59,3%. Было выявлено также, что 21,4% детей покинули стационар, не завершив лечение, а 14,3% пациентов с диагнозом «острый бронхит» были переведены в инфекционную больницу, хотя обоснования перевода не было. Частота применения антибактериальных препаратов в 2014 г. составила: цефазолин -57,1%, ампициллин - 21,4%, цефтриаксон - 14,3%, амикацин - 7,1%; в 2015 г.: цефтриаксон - 50%, це-фазолин - 33,3%, метронидазол - 20,8%, ампициллин - 12,5%, ампициллин + оксациллин - 8,3%, линкоми-цин - 8,3%, амикацин - 4,2%, мидекамицин - 4,2%, амоксициллин + клавулановая кислота - 4,2%. В ряде случаев одному больному назначалось несколько антибактериальных препаратов (рис. 9).
Из системных ГКС в 87,5% случаев в 2014 г. и в 88,2% в 2015 г. был использован дексаметазон (без существенной динамики). Для ингаляционной терапии врачами стационаров в 2014 г. выбраны следующие препараты: ипратропия бромид + фенотерол - 55,6% случаев, физиологический раствор и минеральная вода
- по 22,2%; в 2015 г.: ипратропия бромид + фенотерол - 55,6%, сочетание ипратропия бромид + фенотерол и будесо-нид - 33,3%, физиологический раствор -11,1%. При проведении витаминотерапии применялись: тиамин и пиридоксина гидрохлорид (2014 г. - у 50% детей, 2015 г.
- у 57,1%), аскорбиновая кислота (50% случаев в 2014 г. - из них 40% в составе инфузионной терапии с глюкозой, кокар-боксилазой, преднизолоном), левокарни-тин (2015 г. - 14,3%). Литические смеси назначались в 21,4% случаев в 2014 и
ORIGINAL ARTicLE
% 120-,
Рис. 8. Фармакотерапия, проведённая на стационарном этапе лечения в группе «Кожные проявления».
7,4% в 2015 г. Кроме того, по 28,6% больных в 2014 г. получали свечи с интерфероном альфа-2Ь (в 2015 г. - лишь 3,7%) и антитела к гамма-интерферону человека.
Препараты, не указанные в клинических рекомендациях, в 2015 г. назначены 37,1% детей этой группы, из них 80% составил линекс, по 10% - бифиформ, домперидон; в 10% случаев одновременно использовались аципол, симетикон, хилак форте, бифидобак-терии бифидум. Кроме этого, применялись (3,7%): смесь глюкоза - инозин - калия хлорид (в/в капель-но), фуразолидон, канефрон, активированный уголь, глюкоза (в/в капельно), фуросемид, смесь глюкоза -метоклопрамид - аскорбиновая кислота (в/в капель-но). 7,4% пациентов дополнительно получали ново-пассит и аминофенилмасляную кислоту (по 50%).
В 2014 г. в 7,1% случаев назначались комбинации %
2014 г. 02015 г.
Рис. 9. Фармакотерапия, проведённая на стационарном этапе лечения в группе «Бронхолёгочные проявления».
следующих препаратов: флуконазол, натрия хлорида раствор сложный, апротинин и гепарин натрия.
Обсуждение
Анализ качества медицинской помощи детям с острой аллергической патологией на догоспитальном и госпитальном этапах выявил нарушения стандартов и алгоритмов, несмотря на широкую доступность современных клинических рекомендаций.
Антибактериальная терапия. Проведённые нами исследования показали, что сложившаяся ситуация частого нерационального использования анти-биотикотерапии может вызывать аллергические реакции, нарушение биоценоза дыхательных путей и заселение их слизистой оболочки несвойственной, чаще кишечной, флорой. При этом главную опасность представляет развитие глобальной антибиоти-корезистентности микробной флоры [10]. Доказано, что антибактериальная терапия при ларинготрахеите у детей неэффективна, и назначать её не следует [11, 12]. Однако при анализе госпитального этапа оказания помощи мы обнаружили, что дети с диагнозом «ларинготрахеит» в 2014 г. в 100% случаев получили антибактериальную терапию с использованием це-фалоспоринов (в/м и в/в) при отсутствии показаний; следовательно, происходило причинение необоснованной боли ребёнку. При анализе фармакотерапии детей с бронхолёгочными проявлениями аллергии нами выявлено использование антибиотиков у 92,7% больных на стационарном этапе, хотя в соответствии с имеющимися рекомендациями их назначение детям при бронхиальной астме, обструктивном и остром бронхитах неоправданно [11-13]. Нужно помнить, что применение антибактериальных препаратов даже в случае подозрения на наличие бактериальной этиологии острого бронхита должно быть обосновано тяжестью состояния и лабораторными маркёрами бактериального воспаления.
Гормональная терапия. Согласно данным ВОЗ, при лечении детей с диагнозом «круп» необходимо воздержаться от инвазивных процедур, которые могут привести к полной обструкции дыхательных путей, до тех пор, пока рядом не будет анестезиолога [12]. Установлено, что на этапе оказания догоспитальной помощи 94,4% детей из группы «Обструк-тивный ларинготрахеит» получили инъекции ГКС и лишь в 5,4% случаев была проведена ингаляционная терапия. Системные ГКС вводились перорально или внутривенно, хотя доказано, что оба этих способа введения одинаково эффективны, поэтому табле-тированные ГКС более предпочтительны в терапии детей, так как позволяют исключить необоснованное причинение боли [14, 15]. Кроме того, нами показано, что, несмотря на национальные стандарты, применялись неадекватные дозы системных ГКС, хотя известно, что их расчёт ведётся одинаково как для дексаметазона, так и при назначении преднизолона.
Антигистаминная терапия. Нами установлена высокая частота назначения АГП I поколения и редкие случаи использования АГП II поколения. Эти факты свидетельствуют о существенных отступле-
оригинальная статья
Таблица 2
Нозологическая структура вызовов скорой медицинской помощи
Диагнозы Количество использованных кодов по МКБ-10 Всего 2014 г. 2015 г.
абс. % абс. % абс. %
Аллергическая реакция до 15 345 26 198 31,63 147 20,97
Острый ларинготрахеит до 15 320 24,11 166 26,52 154 21,97
Острый бронхит до 11 152 11,45 66 10,54 86 12,27
Аллергическая реакция в виде крапивницы до 4 150 11,3 150 21,4
Обструктивный бронхит до 11 124 9,34 77 12,3 47 6,7
Острый стенозирующий ларинготрахеит до 9 54 4,07 25 3,99 29 4,14
Острый стенозирующий ларингит до 2 54 4,07 42 6,71 12 1,71
Острый ларингит до 4 48 3,62 23 3,67 25 3,57
Бронхиальная астма до 3 18 1,36 10 1,6 8 1,14
Инсектная аллергия до 5 18 1,36 8 1,28 10 1,43
Хронический бронхит до 2 13 0,98 13 1,85
Лекарственная аллергия до 6 9 0,68 4 0,64 5 0,71
Дерматит до 7 7 0,53 7 1
Отёк Квинке до 3 5 0,38 4 0,64 1 0,14
Аспирационный синдром 1 4 0,3 1 0,16 3 0,43
Острый трахеит до 5 4 0,3 4 0,57
Острая дыхательная недостаточность до 2 2 0,15 2 0,32
Аллергический конъюнктивит 1 1 0,08 1 0,16
Анафилактический шок, отёк лёгкого 1 1 0,08 1 0,14
ниях от имеющихся клинических рекомендаций. Доказано, что АГП I поколения обладают выраженным седативным эффектом (обусловленным их высокой липофильностью и проникновением через гематоэн-цефалический барьер), вызывают блокаду рецепторов гистамина и центральных М-холинорецепторов. Поэтому применение АГП I поколения усиливает вялость и сонливость, ухудшает когнитивные функции детей: память, концентрацию внимания и способность к обучению [16]. В качестве первой линии лечения крапивницы рекомендовано использовать неседативные АГП II поколения. Кроме того, обнаружено назначение препаратов кальция, применение которых не показано при острых аллергических заболеваниях и не имеет доказательной базы [17]. Следует отметить особенно, что при заболеваниях брон-холёгочной системы современными клиническими протоколами не рекомендуется проведение антиги-стаминной терапии.
Ингаляционная терапия. Ранее нами были определены преимущества небулайзерной терапии при обострении бронхиальной астмы на догоспитальном этапе за счёт высокой эффективности и безопасности проводимого лечения, неинвазивности введения, возможности доставки адекватных доз лекарственных препаратов с минимальным риском системного воздействия в отличие от внутривенного и внутримы-
шечного введения. В результате внедрения проекта небулайзерной терапии на СМП г. Москвы при лечении обострений бронхиальной астмы у детей снизилась частота вызовов СМП в 2001 г. на 173 (9,8%) и за 6 мес 2002 г. - на 89,5 (4,5%) [18]. Однако наш анализ показал, что в регионе обследования данный метод терапии использовался достаточно редко.
Кроме того, на стационарном этапе оказания специализированной помощи детям группы «Обструк-тивный ларинготрахеит» выявлено проведение ингаляционной терапии не предназначенными для этого препаратами (нафазолин, аминофиллин).
Жаропонижающие средства. Нами показано, что использование литических смесей все ещё широко распространено на этапе СМП, несмотря на отсутствие доказательной базы и риск нежелательных явлений. Вероятно, это связано с дешевизной препаратов по сравнению с эффективными жаропонижающими средствами (парацетамол, ибупрофен), а также может быть обусловлено ограничениями во времени у врача СМП [8, 11]. Метамизол натрия, входящий в состав литической смеси, не разрешён во многих странах из-за токсичности: способности вызывать гипотермию и коллаптоидное состояние, а также агранулоцитоз (с частотой в среднем 1:1700); при его применении значительно чаще развиваются анафилактический шок и синдром Стивенса - Джон-
ORIGINAL ARTicLE
сона [11]. Ранее было установлено, что приём парацетамола и ибупрофена внутрь обеспечивает оптимальный жаропонижающий эффект [11]. Очевидно, что выбор жаропонижающих средств у детей следует основывать прежде всего на их оптимальном фармакотерапевтическом профиле [11]. Выявлено, что и при оказании специализированной медицинской помощи на госпитальном этапе прослеживается назначение данной смеси, хотя имеются перо-ральные препараты, а также медицинский персонал и необходимое время для использования стартовых методов снижения высокой температуры тела у детей, соответствующих современным клиническим рекомендациям.
Аминофиллин. Терапия аминофиллином не рекомендована детям с обострением лёгкой/среднетяжё-лой бронхиальной астмы. Его применение у детей возможно лишь при условии, что состояние не улучшается после нескольких доз быстродействующего бронходилататора с короткими интервалами времени и преднизолона перорально [12].
Прочие лекарственные препараты. По данным нашего исследования, в ходе оказания медицинской помощи до сих пор используются препараты, чья эффективность при лечении аллергических болезней не доказана и применение которых совершенно недопустимо (глюконат и хлорид кальция, активированный уголь, петлевые диуретики (лазикс), анальгин, папаверин, аминофенилмасляная кислота, успокоительные средства и др.). Анализ историй болезни на стационарном этапе выявил назначение лекарств, не указанных ни в одном регулирующем документе по оказанию помощи при установленных формах патологии (см. выше).
Необоснованное причинение боли. Обнаруженные нами высокая частота использования внутримышечных и внутривенных инъекций при неоправданном проведении антибактериальной, гормональной, витаминотерапии, а также назначение литических смесей и других болезненных манипуляций (например, повторных анализов крови пациенту при выписке с выздоровлением) сопровождаются причинением необоснованной боли ребёнку. Поэтому необходимо проводить оптимальную терапию, рекомендуемую современными протоколами ведения пациентов (ингаляции, антибиотики и глюкокортикостероиды per os, топические средства, детские формы, назначение лекарственных препаратов строго по показаниям). Эти меры позволят существенно уменьшить показатель необоснованного причинения боли детям.
Таким образом, проведённый нами анализ показал, что медицинская помощь детям на догоспитальном и госпитальном этапах не соответствует утверждённым стандартам, имеющимся алгоритмам и клиническим рекомендациям. При этом выявлена тенденция к улучшению ситуации по оказанию специализированной помощи благодаря разработке и внедрению регулирующих документов в повседневную практику врача. Однако детальное изучение маршрутизации пациентов, данных карт вызова и конкретно каждой истории болезни показывает
острую необходимость образовательных мероприятий для специалистов и применения комплексного мультидисциплинарного подхода, который позволит существенно уменьшить число необоснованных госпитализаций и несоответствующих назначений, снизить уровень полипрагмазии и причинения боли. С целью оптимизации оказания медицинской помощи детям с острой аллергической патологией требуется проведение регулярных клинических аудитов специалистами федерального центра для улучшения качества стационарной педиатрической помощи на местах, а также обеспечение обратной связи для коррекции и контроля.
Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Вишнева Е.А. Комплексный подход к оценке качества медицинской помощи в педиатрии. Педиатрическая фармакология. 2015; 12 (5): 517-23.
2. Общественное здоровье и здравоохранение: национальное руководство / Под ред. В.И. Стародубова, О.П. Щепина и др. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014..
3. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Альбицкий В.Ю., Тер-лецкая Р.Н. Тенденции младенческой и детской смертности в условиях реализации современной стратегии развития здравоохранения Российской Федерации. Вестник РАМН. 2017;72 (5): 375-82.
4. Аллергология и иммунология. Клинические рекомендации для педиатров / Под общей ред. А.А. Баранова, Р.М. Хаитова. М., 2011.
5. Планы ведения больных. Терапия, диагностика, лечение, предупреждение осложнений / Под ред. О.Ю. Атькова, Е.И. Полубен-цевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011; 543.
6. Алгоритмы действий врача службы скорой медицинской помощи Санкт-Петербурга. СПб., 2009.
7. Скорая медицинская помощь. Национальное руководство. Под ред. С.Ф. Багненко, М.Ш. Хубутия, А.Г. Мирошниченко, И.П. Миннуллина. M., ГЭОТАР-Медиа. 2015.
8. Шайтор В.М. Скорая и неотложная медицинская помощь детям на догоспитальном этапе: Краткое руководство для врачей. СПб.; ИнформМед. 2013.
9. Намазова-Баранова Л.С., Вишнева Е.А., Дохшукаева Ж.И., Алексеева А.А., Эфендиева К.Е., Левина Ю.Г. и др. Первые результаты оценки качества медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах детям с острой аллергической патологией. Педиатрическая фармакология. 2017; 14 (6): 452-9.
10. Таточенко В.К. Антибиотико- и химиотерапия инфекций у детей. М., 2008; 256.
11. Лихорадочные синдромы у детей. Рекомендации по диагностике и лечению. Под ред. А.А. Баранова, В.К. Таточенко, М.Д. Бакрад-зе. М., 2011 .
12. Оказание стационарной помощи детям. Карманный справочник. 2-е издание. Всемирная организация здравоохранения, Женева, 2013.
13. Скорая медицинская помощь: краткое руководство/ Под ред. А.Г. Мирошниченко, В.В. Руксина, В.М. Шайтор. М.;ГЭОТАР-Медиа, 2010; 220-3.
14. Бронхиальная астма / Под ред. Л.С. Намазовой-Барановой; вып.8. М.: ПедиатрЪ, 2015.
15. Савенкова М.С. Современные аспекты этиопатогенеза и тактики ведения детей с острым стенозирующим ларингитом. Педиатрия. 2008; 87 (1): 133-8.
16. Аллергия у детей: от теории - к практике. Под ред. Л.С. Намазовой-Барановой. М.: Союз педиатров России. 2010-2011..
17. Балаболкин И.И., Намазова Л.С., Сидоренко И.В. Терапия острых аллергических состояний на догоспитальном этапе. Лечащий врач. 2002; 4: 66-69.
18. Торшхоева Р.М., Устинова С.В., Торшхоева Т.Т., Челышева С.И., Намазова Л.С., Вилковыский Ф.А. и др. Ингаляционная терапия обострения бронхиальной астмы на догоспитальном этапе. Лечащий врач. 2002; 10: 76-8.
оригинальная статья
REFERENCES
1. Baranov A.A, Namazova-Baranova L.S., Vishnyova E.A. Complex Approach to Evaluating Quality of Medical Care in Pediatrics. Pediatricheskaya farmakologiya. 2015; 12 (5): 517-23 (In Russian)
2. Public health and health care: national manual [Obshestvennoe zdorovie i zdravoohranenie: Natsionalnoe rukovodstvo] / ed V. I. Starodubov, O. P. Shchepin, etc. Moscow; GEOTAR-Media, 2014. (In Russian)
3. Baranov A.A, Namazova-Baranova L.S., Albitsky V. Yu., Terlets-kaya R.N. Tendencies of Infantile and Child Mortality in the Conditions of Implementation of the Modern Strategy of Development of Health Care of the Russian Federation. VestnikRAMN. 2017; 72 (5): 375-82. (In Russian)
4. Allergology and immunology. Clinical guidelines for pediatricians [Allergologiya i immunologiya. Klinicheskie rekomendatsii dlya pe-diatrov]./Under the general editorship of A.A. Baranov, R.M. Khai-tov. Moscow; 2011. (In Russian)
5. Plans for the management of patients. Therapy, diagnosis, treatment, prevention of complications[Plany vedeniya bolnikh. Terapiya,diagnostika, lechenire, profilaktika oslozhneniy] / ed.by O.Yu. Atkov, E.I. Polubentseva. Moscow: GEOTAR-Media, 2011. (In Russian)
6. Algorithms of actions ofphysician of the ambulance service ofSaint-Petersburg. . [Algoritmy deistviy vracha sluzhby skoroy medit.sin.skoy pomoshchi Sankt-Peterburga]. St. Petersburg; 2009. (In Russian)
7. Ambulance services. National leadership. [skoraya meditsinskaya pomoshch. Natsionalnoe rukovodstvo] Under the editorship of S.F. Bagnenko, M.Sh. Khubutia, A.G. Miroshnichenko, I.P. Minnullin. Moscow, GEOTAR-Media. 2015. (In Russian)
8. Shaitor V.M. Emergency medical aid to children in the prehospital setting: a Brief guide for physicians. [Skoraya i neotlozhnaya medicinskaya pomosh' detyam na dogospital 'nom etape: Kratkoe rukovodstvo dlya vrachei]. St. Petersburg Informed. 2013. (In Russian)
9. Namazova-Baranova L.S., Vishneva E.A., Dokhshukaeva Zh.I., Alekseeva A.A., Efendieva K.E., Levina Yu.G. et al. The first results of the assessment of quality of medical aid at pre-hospital and hospital stages of the children with severe allergic disease. Pediatriches-kaya farmacologiya. 2017; 14 (6): 452-459. (In Russian).
10. Tatochenko V. K., Antibiotic and chemotherapy of infections in children. [Antibiotiko- i khimioterapiya infektsii u detei.] Moscow, 2008. (In Russian)
11. Febrile syndromes in children. Guidelines for the diagnosis and treatment. [Likhoradochnye sindromy u detei. Rekomendatsii po di-agnostike i lecheniyu] Ed by A. A. Baranova, V. K. Tatochenko, M. D. Bakradze. Moscow, 2011. (In Russian)
12. Inpatient care of children. Pocket guide. - 2nd ed. World Health Organization, Geneva, 2013.
13. .Ambulance services: quick guide [Skoraya meditsinskaya po-moshch: kratkoe rukovodstvo] Bronchial asthma [Bronchialnaya
astma]/ed. by L.S. Namazova-Baranova; vol.8. Moscow; Pediatr, 2015. (In Russian)
14. Bronchial asthma [Bronchialnaya astma] / ed. by L.S. Namazova-Baranova; vol.8. Moscow Pediatrician, 2015. (In Russian)
15. Savenkova M.S. Modern aspects of etiopathogenesis and treatment of children with acute stenosing laryngitis. Pediatriya. 2008; 87 (1): 133-8. (In Russian)
16. Allergy in children: from theory to practice. [Allergiya u detei: ot teorii - k practice]. Edited by L.S. Namazova-Baranova. Moscow: Union of pediatricians of Russia. 2010-2011. (In Russian)
17. Balabolkin I.I., Namazova L.S., Sidorenko I.V. Therapy acute allergic conditions in the prehospital. Lechashchiy vrach. 2002; 4: 46-52.
18. Torshhoeva R.M., Ustinova S.V., Torshhoeva T.T., Chelisheva S.I., Namazova L.S., Vilkoviskiy F.A. et al. Inhalation therapy of asthma exacerbation in the prehospital. Lechashchiy vrach. 2002; 10: 76-8. (in Russian)
Поступила 12.01.2018 Принята в печать 20.02.2018
Сведения об авторах:
Намазоеа-Бараноеа Лейла Сеймуровна, академик РАН, проф., заместитель директора ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России по научной работе - директор НИИ педиатрии «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, зав. каф. факультетской педиатрии № 1 педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова. e-mail: namazova@nczd.ru; Вишнёва Елена Александровна, канд. мед. наук, зам. директора НИИ педиатрии по научной работе, зав. отделом стандартизации и клинической фармакологии НИИ педиатрии ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, e-mail: vishneva@nczd.ru; Алексеева Анна Александровна, канд. мед. наук зав. отд-нием восстановительного лечения детей с аллергическими болезнями и заболеваниями кожи ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, e-mail: aleksaa06@yandex.ru; Эфендиева Ками-ла Евгеньевна, канд. мед. наук, врач отд-ния восстановительного лечения детей с аллергическими болезнями и заболеваниями кожи ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, начальник отдела высшего и дополнительного профессионального образования ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, e-mail: kamilla@ nczd.ru; Левина Юлия Григорьевна, канд. мед. наук , врач отделения восстановительного лечения детей с аллергическими болезнями и заболеваниями кожи ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, e-mail: julia.levina@mail.ru; Добрынина Елена Андреевна, врач отд-ния восстановительного лечения детей с аллергическими болезнями и заболеваниями кожи ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, e-mail: dobrynina@nczd.ru; Дьяконова Елена Юрьевна, канд. мед. наук, заместитель главного врача НИИ педиатрии по хирургии ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России; Романова Екатерина Алексеевна, врач детский хирург отд-ния неотложной и плановой хирургии «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России; Межидов Казбек Султанович, канд. мед. наук, гл. врач республиканской детской клинической больницы им. Е.П. Глинки г. Грозного.
