CC BY
4
КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ
Уросепсис в практике врача - акушера-гинеколога
Апресян C.B.1 2, Кушхатуева А.Б.1, Зюкина З.В.1, Луговой А.О.2
1 Медицинский институт, Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов имени Патриса Лумумбы», 117198, г. Москва, Российская Федерация
2 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница имени А.К. Ерамишанцева Департамента здравоохранения города Москвы», 129327, г. Москва, Российская Федерация
Резюме
Актуальность. Одной из важных клинических проблем в мире в настоящее время остается сепсис, являющийся причиной высокой заболеваемости и смертности. Среди всех форм сепсиса уросепсис составляет 31,4%. Уросепсис - тяжелый инфекционно-воспалительный процесс, развивающийся вследствие попадания в кровяное русло урогенитальной патогенной микрофлоры и ее токсинов, приводящий к развитию полиорганной дисфункции. При этом генерализация инфекции нередко сопровождается вовлечением в воспалительный процесс органов малого таза, повышенной частотой досрочных оперативных родоразре-шений и серьезными осложнениями со стороны матери и плода.
Материал и методы. В статье представлено клиническое наблюдение благоприятного исхода беременности и родов у женщины с гестационным уросепсисом и инфекционно-токсическим шоком.
Заключение. Учитывая тяжесть осложнений гнойных форм острого пиелонефрита у беременных, быструю генерализацию инфекционного процесса, своевременная диагностика и междисциплинарный подход к лечению помогут снизить риски гестационных осложнений, а также материнскую и перинатальную смертность.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования, написание текста статьи - Апресян C.B., Кушхатуева Л.Б.; сбор и обработка материала - Кушхатуева Л.Б.,Зюкина 3.В., Луговой А.О.; редактирование - Апресян C.B., Луговой А.О.
Для цитирования: Апресян C.B., Кушхатуева Л.Б., Зюкина З.В., Луговой А.О. Уросепсис в практике врача - акушера-гинеколога // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2024. Т. 12. Спецвыпуск. С. 163-167. DOI: https://doi. org/10.33029/2303-9698-2024-12-supp[-163-167
Статья поступила в редакцию 10.12.2023. Принята в печать 15.01.2024.
Ключевые слова:
беременность;
острый
пиелонефрит;
уросепсис;
инфекционно-
токсический шок
Urosepsis in the practice of an obstetric-gynecologist
Apresyan S.V.12, 1 Medical Institute, Peoples' Friendship University of Russia named after Patrice
Kushkhatueva L.B.1, Lumumba, 117198, Moscow, Russian Federation
Zyukina Z.V.1, 2 City Clinical Hospital named after A.K. Eramishantsev, 129327, Moscow, Russian
Lugovoy A.O.2 Federation
Absrtact
Background. Sepsis remains one of the most important clinical problem sin the world, causing high morbidity and mortality. Among all forms of sepsis, urosepsis accounts for 31.4%. Urosepsis is a severe infectious and inflammatory process that develops as a result of urogenital pathogenic microflora and its toxins entering the bloodstream, leading to the development of multiple organ dysfunction. At the same time, the generalization of infection is often accompanied by the involvement of the pelvic organs in the inflammatory process, an increased frequency of early surgical delivery and serious complications from the mother and fetus.
Material and methods. The article presents a clinical case of a favorable outcome of pregnancy and childbirth in a female patient with gestational urosepsis and infectious-toxic shock.
Conclusion. Considering the severity of complications of purulent forms of acute pyelonephritis in pregnant women, rapid generalization of the infectious process, timely diagnosis and an interdisciplinary approach to treatment will help reduce the risks of gestational complications, as well as maternal and perinatal mortality.
Keywords:
pregnancy; acute
pyelonephritis;
urosepsis;
infectious-toxic
shock
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Contribution. Concept and design of the study, writing the text of the article - Apresyan S.V., Kushkhatueva L.B.; collection and processing of material - Kushkhatueva L.B., Zyukina Z.V., Lugovoy A.O.; editing - Apresyan S.V., Lugovoy A.O.
For citation: Apresyan S.V., Kushkhatueva L.B., Zyukina Z.V., Lugovoy A.O. Urosepsis in the practice of an obstetric-gynecologist. Akusherstvo i ginekologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Obstetrics and Gynecology: News, Opinions, Training], 2024; 12. Supplement: 163-7. DOI: https://doi.org/10.33029/2303-9698-2024-12-suppl-163-167 (in Russian) Received 10.12.2023. Accepted 15.01.2024.
Одной из важных клинических проблем в мире в настоящее время остается сепсис, являющийся причиной высокой заболеваемости и смертности. Среди всех форм сепсиса уросепсис занимает особое место и составляет 31,4%, из которых около 67% определяется у женщин. Беременные, новорожденные и люди с низким социально-экономическим статусом составляют наиболее уязвимую категорию населения для развития сепсиса. На их долю приходится около 85% случаев [1, 2].
При беременности в связи с увеличением нагрузки на почки значительно повышается риск развития осложнений. Почти у 90% женщин во время физиологической беременности наблюдается расширение чашечно-лоханочной системы (ЧЛС). Развитию воспаления в ЧЛС способствует сдавление просвета мочеточника беременной маткой и, как следствие, нарушение уродинамики [3,4]. Как правило, гестационный уросепсис является следствием острого пиелонефрита, частота которого за последние годы увеличилась от 3-18 до 38,8%. Острый пиелонефрит встречается в 2 формах: серозной и гнойно-деструктивной (апостематозный нефрит, карбункул, абсцесс почки). По данным литературы, гнойно-деструктивные формы пиелонефрита встречаются в каждом третьем случае, в 10% возникает септической шок, при этом летальность у беременных достигает 10% [5]. Частота нефрэк-томий при гнойном пиелонефрите составляет 8,244,6%, послеоперационная летальность при этом достигает 28,4-48,5% [6]. Осложненные формы пиелонефрита встречаются в I триместре - в 10% случаев, во II - 40%, в III - 50% [7].
Уросепсис - тяжелый инфекционно-воспалительный процесс, развивающийся вследствие попадания в кровяное русло урогенитальной патогенной микрофлоры и ее токсинов и приводящий к развитию полиорганной дисфункции. Среди факторов, способствующих развитию уросепсиса, выделяют обструкции мочевых путей, врожденные аномалии и хронические инфекции органов мочеполовой системы, оперативные вмешательства на мочевыводящих путях (в том числе использование искусственных материалов), сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, антибиотикорезистентность, низкий социально-экономический статус. Известно, что основе любого сепсиса лежат 3 компонента: инфекционный очаг, чрезмерный ответ организма, полиорганная дисфункция. В патогенезе уросепсиса важную роль играет неспособность организма локализовать очаг инфекции вследствие физиологической иммуносупрессии, возникающей
при беременности. При попадании эндотоксинов в кровоток происходит высвобождение большого количества медиаторов, участвующих в повреждении эндотелия сосудов и, как следствие, нарушение микроциркуляции. Нарастающая продукция цитокинов, интерлейки-нов, острофазных белков приводит к активации внутри-сосудистого свертывания. Данные нарушения сопровождаются артериальной гипотензией и полиорганной недостаточностью [8].
В 1994 г. для оценки органной недостаточности была предложена шкала SOFA (Sepsis-Related Organ Failure Assessment), по которой и в настоящее время оценивается тяжесть состояния. Для верификации сепсиса требуется наличие инфекционного очага и оценка по шкале SOFA >2. Однако для более быстрого скрининга была предложена упрощенная версия данной шкалы - qSOFA (quick Sequential Organ Failure Assessment), включающая следующие параметры: 1) частоту дыхания >22 в минуту;
2) систолическое артериальное давление ^100 мм рт.ст.;
3) шкалу комы Глазго ^14 баллов. При оценке сепсиса по данной шкале требуется наличие 2 критериев. В 2016 г. на международном консенсусе «Сепсис-3» обязательное наличие синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) было переведено из основных критериев диагностики сепсиса в дополнительные. К критериям ССВО относятся: гипертермия (>38 °С) или гипотермия (<36 °С); тахикардия (>90 в минуту); тахипноэ (>20 в минуту), лейкоцитоз (>12 тыс.) или лейкопения (<4 тыс.). Помимо критериев ССВО, существуют общеизвестные лабораторные биомаркеры для диагностики сепсиса, включающие С-реактивный белок (СРБ), прокальцитонин и пресепсин. Также в 1985 г. была предложена шкала APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) для оценки тяжести состояния больных в течение первых суток поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и прогнозирования летальности. Оценка тяжести состояния по данной шкале проводится с учетом физиологических изменений, возраста и сопутствующих заболеваний. Данные диагностические шкалы в настоящее время применяются для всех форм сепсиса, включая уросепсис [8, 9].
Как правило, клиническая картина уросепсиса сопровождается лихорадкой, ознобом, тахикардией, тахипноэ, энцефалопатией, болями в поясничной области, иногда тошнотой и рвотой. Клинические проявления зависят от скорости генерализации процесса и степени выраженности полиорганной недостаточности. Среди осложнений тяжелых
гнойно-деструктивных форм острого пиелонефрита встречаются самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, гипоксия и антенатальная гибель плода. Перинатальная смертность составляет около 0,75%о [7]. Также среди геста-ционных осложнений нередко встречаются артериальная гипертензия, умеренная и тяжелая преэклампсия. При этом наблюдается увеличение частоты оперативных родов [5]. Учитывая данные разных публикаций, нередко генерализация инфекции может сопровождаться вовлечением в воспалительный процесс органов малого таза, досрочным оперативным родоразрешением с последующей экстирпацией матки. В связи с этим для оптимизации исходов беременности и родов у женщин с гестационным уросепсисом требуется дальнейшее изучение данной проблемы с обменом клиническим опытом.
Клиническое наблюдение
Пациентка Н., 23 года, поступила в приемное отделение ГБУЗ ГКБ им. А.К. Ерамишанцева ДЗМ с жалобами на тянущие боли в области поясницы справа в течение 1 нед, повышение температуры тела до 38,6 °С.
Из анамнеза: беременность первая, желанная. Срок беременности 22 нед 5 дней. Данная беременность в I триместре осложнилась угрожающим выкидышем в 8 нед, проведено стационарное лечение. Перенесенные заболевания: хронический пиелонефрит, миопия слабой степени; гепатит А в детском возрасте; гинекологические заболевания отрицает.
Антропометрические данные: рост 152 см, масса тела 50 кг. Индекс массы тела (ИМТ) 21,6 кг/м2.
При поступлении в стационар общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, головной боли нет. Оценка по шкале qSOFA 0 баллов. Кожные покровы обычной окраски, видимые слизистые чистые. Дыхание везикулярное, частота дыхательных движений (ЧДД) 17 в минуту, сатурация 99%. Тоны сердца ясные, ритмичные, артериальное давление (АД) 110/70 мм рт.ст., частота сердечных сокращений (ЧСС) 74 в минуту, шоковый индекс 0,67. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, стул без особенностей. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Мочеиспускание затруднено, цвет мочи насыщенно-желтый, симптом покола-чивания положительный справа. При наружном акушерском исследовании живот увеличен за счет беременной матки, соответствует сроку беременности 22 нед. Шевеления плода ощущает. Сердцебиение плода определяется [датчиком ультразвукового исследования (УЗИ)]; матка в нормотонусе. Осмотр при помощи зеркал без особенностей. При влагалищном исследовании состояние шейки плотное, длиной 2,5 см, наружный зев сомкнут, предлежащая часть высоко над входом в малый таз, выделения слизистые.
Пациентка направлена на консультацию дежурного врача-уролога. По данным УЗИ почек: эхопризнаки очагового изменения паренхимы и пиелоэктазии правой почки.
Лабораторно выявлено: в общем анализе крови отмечается анемия легкой степени (НЬ 105 г/л), лейкоцитоз до 21,7хюул. В биохимическом анализе крови нарушений азотистого обмена и цитолиза нет, билирубин до
23,5 мкмоль/л. С-реактивный белок (СРБ) до 205 мг/л, прокальцитонин (ПКТ) больше 0,5 нг/мл, в коагулограмме значения фибриногена доходят до 7,99 г/л (как компонента острофазного ответа). В общем анализе мочи наблюдается протеинурия 1 г/л и лейкоцитурия до 500/мкл.
На основании жалоб, анамнеза и осмотра специалистов выставлен диагноз: беременность 22 нед 5 дней. Острый пиелонефрит.
В связи с показаниями к дренированию верхних мочевых путей пациентка переведена в урологическое отделение. Через 1,5 ч с момента поступления проведено оперативное вмешательство в объеме: цистоскопия, стентирование верхних мочевых путей справа. В послеоперационный период пациентка переведена в отделение анестезиологии и реанимации для дальнейшей диагностики и лечения. Учитывая предшествующую госпитализацию менее 3 мес назад, пациентка стратифицирована: II тип СКАТ (Стратегия контроля антимикробной терапии) риска наличия устойчивых грамотрицательных возбудителей (р-лактамазы расширенного спектра продуцентов), в связи с чем показана начальная антибактериальная терапия (цефоперазон + сульбактам 2 г 3 раза в сутки), антикоагулянтная (надро-парин кальция 2850 анти-ХА ME, 1 раз в сутки), инфузионная и симптоматическая терапия.
Спустя 4 ч после оперативного вмешательства состояние пациентки ухудшилось, SP02 (насыщение крови кислородом) 99%, ЧДД 15 в минуту. Гемодинамика со склонностью к гипотензии, налажена инфузия норадреналина, АД 77/50 мм рт.ст., пульс 90 в минуту. Отмечается тенденция к артериальной гипотензии, среднее АД меньше 60 мм рт.ст., налажена инфузия норадреналина 0,1 мкг/кг в минуту, через
15 мин АД 100/65 мм рт.ст., среднее АД 65-70 мм рт.ст. Тяжесть состояния обусловлена эндогенной интоксикацией и системной воспалительной реакцией на фоне острого пиелонефрита. Оценка по шкале SOFA = 3 балла, APACHE II = 4 балла. Состояние с отрицательной динамикой в виде развития уросепсиса, сосудистой недостаточности, требующей вазопрессорной поддержки (норэпинефрин
16 мг, внутривенно через инфузомат 1 мл/ч в течение 8 ч).
На следующий день состояние больной тяжелое
(APACHE II = 8, риск летальности 8%, SOFA = 4 балла). Жалобы на повышение температуры тела до 38,2 °С, слабость, тошноту. Гемодинамика поддерживается постоянной внутривенной инфузией препаратов; норадреналин 0,1 мкг/кг в минуту; АД 101/64 мм рт.ст.; ЧСС 82 в минуту. Мочеиспускание по катетеру, цвет мочи желтый (обычный); диурез 1300 мл. Лабораторно в общем анализе крови сохраняется анемия легкой степени (НЬ 100 г/л), лейкоцитоз с незначительным сдвигом влево до 22,6xio9/n. В биохимическом анализе крови: гипопротеинемия 56 г/л, требующая нутри-тивной поддержки, повышение билирубина 29,4 мкмоль/л как проявление септической гепатопатии в рамках полиорганной недостаточности. Сохраняется высокий уровень СРБ - 216 мг/л, ПКТ больше 0,5 нг/мл. Нарушения азотистого обмена и цитолиза не отмечается. По результатам кислотно-щелочного состояния - компенсированный характер газообмена и системного метаболизма. В общем анализе мочи - протеинурия 1,0 г/л, сохраняется выраженная лейко-
цитурия. Продолжены динамическое наблюдение, многокомпонентная интенсивная терапия в объеме антибактериальной (цефоперазон + сульбактам 2 г внутривенно 3 раза в сутки), антикоагулянтной (надропарин кальция 2850 анти-ХА ME, 1 раз в сутки), вазопрессорной поддержки и профилактики стресс-повреждений слизистой желудочно-кишечного тракта (омепразол 40 мг, внутривенно, 1 раз в сутки).
При контрольном УЗИ почек визуализируются одно гиперэхогенное образование овальной формы диаметром 2,6 см в верхней части и второе округлое образование в средней части правой почки диаметром 2,0 см с гиперэхо-генным контуром и изоэхогенной центральной частью.
На 2-е сутки госпитализации состояние больной средней тяжести (APACHE II = 5, SOFA = 0 баллов). Жалобы на слабость. Гемодинамика стабильная, вазопрессорная поддержка отключена. АД 98/56 мм рт.ст., ЧСС 80 в минуту. Мочеиспускание по катетеру, цвет мочи желтый (обычный); диурез до 150 мл/ч. На фоне проводимой интенсивной многокомпонентной терапии состояние больной с выраженной положительной динамикой в виде купирования сосудистой недостаточности, улучшения самочувствия, уменьшения астенического синдрома. Лабораторно в общем анализе крови сохраняется анемия легкой степени (НЬ 99 г/л), снижение лейкоцитоза до 17хЮУл без сдвига лейкоцитарной формулы влево. В биохимическом анализе крови нарушений азотистого обмена и цитолиза нет. Тенденция к снижению уровня СРБ до 205 мг/л, ПКТ больше 0,5 нг/мл, в коагуло-грамме значения фибриногена остаются повышенными до 9,23 г/л. В общем анализе мочи наблюдается проте-инурия 2 г/л и лейкоцитурия до 250/мкл. Продолжена терапия в условиях 0РИТ (цефоперазон + сульбактам 2 г внутривенно через инфузомат 100 мл/ч 3 раза в сутки, надропарин кальция 2850 анти-ХА ME, 1 раз в сутки, омепразол 40 мг, внутривенно, 1 раз в сутки, дротаверин 40 мг внутримышечно 3 раза в сутки).
Заключение по результатам УЗИ плода: беременность 23-24 нед. Низкая плацентация. При контрольном УЗИ почек отмечается незначительная положительная динамика - вокруг правой почки жидкость не визуализируется, контуры очаговых изменений паренхимы размытые, размеры прежние. ЧЛС не расширена, в лоханке определяется стент.
На 3-й сутки состояние больной удовлетворительное, отмечается улучшение аппетита, отсутствие астенического синдрома. Жалоб на момент осмотра не предъявляет. Гемодинамика стабильная, вазопрессорная поддержка отключена. АД 95/55 мм рт.ст., ЧСС 80 в минуту. Мочеиспускание по катетеру, цвет мочи желтый (обычный); диурез до 150 мл/ч. Лабораторно в общем анализе крови сохраняется анемия (НЬ 88 г/л), отсутствие лейкоцитоза. Тенденция к снижению СРБ до 158 мг/л, ПКТ больше 0,5 нг/мл. По результатам УЗИ почек состояние без отрицательной динамики (УЗ-картина опущения правой почки, стента в правой почке; диффузные изменения паренхимы правой почки). Учитывая положительную динамику состояния и отсутствие органных нарушений, требующих коррекции с применением методов интенсивной терапии, показан перевод пациентки в профильное отделение для дальнейшего лечения.
В профильном отделении продолжена антибактериальная терапия (цефоперазон + сульбактам 2 г внутривенно, инфузомат 100 мл/ч 3 раза в сутки), антикоагулянтная (надропарин кальция 2850 анти-ХА ME, 1 раз в сутки) и антианемическая терапия (железа III гидроксид полимальтозат таблетки 100 мг 2 раза в сутки).
На 7-е сутки состояние больной удовлетворительное, жалоб не предъявляет. АД 115/75 мм рт.ст., ЧСС 68 в минуту. Мочеиспускание не нарушено, цвет мочи без особенностей; симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Живот увеличен за счет беременной матки, соответствует сроку беременности 23 нед. Матка в нормотонусе. Шевеления плода ощущает, ЧСС плода 145 в минуту. По результатам лабораторных анализов СРБ 12,13 мг/л, ПКТ меньше 0,5 нг/мл. На 9-е сутки пациентка выписана из стационара под наблюдение врача женской консультации с диагнозом: беременность 24 нед. Низкая плацентация. Острый пиелонефрит. Карбункул правой почки. Уросепсис. Инфекционно-токсический шок. Стентирование верхних мочевых путей (ВМП) справа. Анемия легкой степени.
Спустя 1,5 мес пациентка Н. на сроке беременности 29 нед и 5 дней поступила в урологическое отделение для плановой замены катетер-стента. На 3-й сутки выписана в удовлетворительном состоянии.
На сроке беременности 41 нед и 4 дня пациентка Н. поступила в родовое отделение с указанием на регулярную родовую деятельность. Диагноз: беременность 41 нед 4 дня. Головное предлежание. I период родов. Маловодие (индекс амниотической жидкости 6 см). Хронический пиелонефрит, ремиссия. Миопия слабой степени.
Спустя 5 ч с момента поступления произошли вагинальные своевременные роды в головном предлежании. Родилась живая доношенная девочка массой 3240,0 г, длиной 52 см, с оценкой по шкале Апгар 8/8 баллов. Ребенок переведен в палату совместного пребывания. На 3-й сутки пациентка Н. вместе с ребенком выписана в удовлетворительном состоянии.
Рекомендовано наблюдение врача - акушера-гинеколога по месту жительства. По рекомендациям уролога -выполнение нативной мультиспиральной компьютерной топографии органов мочеполовой системы после родов, плановая госпитализация в урологическое отделение через 3 нед после родов с результатами МСКТ.
Заключение
Данное клиническое наблюдение демонстрирует необходимость ведения категории беременных с урологическими заболеваниями с особой настороженностью и под тщательным контролем врачей - акушеров-гинекологов и урологов для раннего предупреждения осложнений. Учитывая тяжесть осложнений гнойных форм острого пиелонефрита у беременных, быструю генерализацию инфекционного процесса, своевременная диагностика и междисциплинарный подход к лечению помогут снизить риски гестационных осложнений, а также материнскую и перинатальную смертность.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Апресян Сергей Владиславович (Sergey V. Apresyan) - доктор медицинских наук, заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи ГБУЗ ГКБ им. А.К. Ерамишанцева ДЗМ; профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН им. П. Лумумбы, Москва, Российская Федерация E-mail: sapresyan@mail.ru https://orcid.org/0000-0002-7310-974X
Кушхатуева Ляна Башировна (Lyana В. Kushkhatueva)* - аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН им. П. Лумумбы, Москва, Российская Федерация E-mail: l_kushkhatueva@mail.ru https://orcid.org/0009-0001-1434-5638
Зюкина Зоя Викторовна (Zoya V. Zyukina) - аспирант кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, Медицинский институт, ФГАОУ ВО РУДН им. П. Лумумбы, Москва, Российская Федерация E-mail: zoya.zukina@yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-2756-1962
Луговой Артем Олегович (Artem 0. Lugovoy) - кандидат медицинских наук, заведующий отделением анестезиологии и реанимации, ГБУЗ ГКБ им. А.К. Ерамишанцева ДЗМ, Москва, Российская Федерация E-mail: lugmd@yandex.ru
ЛИТЕРАТУРА
1. World Health Organization. Global report on the epidemiology and burden of sepsis: current evidence, Identifying gaps and future directions. 2020. URL: https://www.who.lnt/publlcatlons/l/ltem/9789240010789
2. Учваткин Г.В., Гайворонский E.A., Слесаревская M.H. Уросепсис. Патогенез, диагностика и лечение // Урологические ведомости. 2020. Т. 10, № 1. С. 81-91. DOI: https://dol.org/10.17816/urovedl0181-91
3. Рогова А.Н., Малинин Ю.Ю., Долгошапко О.Н., Стрионова B.C., Лунева Н.Н. Дифференцированный подход к определению метода дренирования у беременных с обструкцией верхних мочевыводящих путей // Оригинальные исследования. 2022. Т. 27, № 4. С. 5-10.
4. Дарвин В.В., Морозов А.А., Варганова А.Н., Бондаренко О.А. Этиологическая структура урологического сепсиса беременных в многопрофильном стационаре // Нестираемые скрижали: сепсис et cetera : сборник материалов конференции Ассоциации общих хирургов, приуроченной к юбилею кафедры общей хирургии ЯГМУ. Ярославль : Цифровая типография, 2020. С. 25-27.
5. Хворостухина Н.Ф., Плеханов А.А., Новичков Д.А., Романовская А.В., Рама-занова А.Н. Эндотоксикоз и плацентарная дисфункция при остром пиелонефрите
у беременных // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2020. Т. 19. № 4. С. 22-27. DOI: https://dol.org/10.20953/1726-1678-2020-6-22-27
6. Кузьмин М.Д., Щуплова Е.А. Дополнительный микробиологический критерий в диагностике стадий острого пиелонефрита // Московский уролог. 2020. № 3. С. 19-21.
7. Жданова А.Н., Пряничникова М.Б. Оценка обоснованности нефрэктомий у беременных с гнойным гестационным пиелонефритом // Аспирантский вестник Поволжья. 2019. № 1-2. С. 157-162. DOI: https://dol.org/10.17816/2072-2354.2019.19.1.157-162
8. Wu Y., Wang G., Huang Z. et al. Diagnostic and therapeutic value of blomarkers In urosepsis // Ther. Adv. Urol. 2023. Vol. 15. DOI: https://dol. org/10.1177/17562872231151852
9. Гусев Е.Ю., Зотова H.В., Черешнев В.А. «СЕПСИС-3»: новая редакция -старые проблемы, анализ с позиции общей патологии // Инфекция и иммунитет. 2021. Т. 11, № 4. С. 649-662. URL: https://cyberlenlnka.ru/artlcle/ri/sepsis-3-novaya-redaktslya-starye-problemy-anallz-s-pozltSN-obschey-patologll
REFERENCES
1. World Health Organization. Global report on the epidemiology and burden of sepsis: current evidence, Identifying gaps and future directions. 2020. URL: https:// www.who.lnt/publlcatlons/l/ltem/9789240010789
2. Uchvatkln G.V., Gayvoronsky E.A., Slesarevskaya M.N. Urosepsis. Pathogenesis, diagnosis and treatment. Urologlcheskle vedomostl [Urologlcal Statements], 2020; 10 (1): 81-91. DOI: https://dol.org/10.17816/urovedl0181-91 (In Russian)
3. Rogovoy A.N., Mallnln Y.Y., Dolgoshapko O.N., Strlonova V.S., Luneva N.N. A differentiated approach to determination of drainage method In pregnant women with upper urinary tract obstruction. Orlglnal'nye Issledovanlya [Original Researches], 2022; 27 (4): 5-10. (In Russian)
4. Darvln V.V., Morozov A.A., Varganova A.N., Bondarenko O.A. Etiological structure of urologlcal sepsis In pregnant women In a multldlsclpllnary hospital. In: Indelible tablets: sepsis et cetera: collection of materials from the conference of the Association of General Surgeons, dedicated to the anniversary of the Department of General Surgery of YSMU. Yaroslavl': Tslfrovaya tlpograflya, 2020: 25-7. (In Russian)
5. Khvorostukhlna N.F., Plekhanov A.A., Novlchkov D.A., Romanovskaya A.V., Ramazanova A.N. Endotoxlcosls and placental dysfunction In pregnant women with
acute pyelonephritis. Voprosy glnekologll, akusherstva I perlnatologll [Problems of Gynecology, Obstetrics and Perinatology], 2020; 19 (6): 22-7. DOI: https://dol. org/10.20953/1726-1678-2020-6-22-27 (In Russian)
6. Kuz'mln M.D., Shchuplova E.A. Additional microbiological criterion In the diagnosis of stages of acute pyelonephritis. Moskovskly urolog [Moscow Urologist], 2020; (3): 19-21. (In Russian)
7. Zhdanova A.N., Pryanlchnlkova M.B. Evaluation of the rationale of nefrectomy In pregnant women with purulent gestational pyelonephritis. Asplrantskly vestnlk Prlvolzh'ya [Postgraduate Student's Bulletin of the Volga Region], 2019; (1-2): 157-62. https://dol.Org/10.17816/2072-2354.2019.19.l.157-162 (In Russian)
8. Wu Y., Wang G., Huang Z., et al. Diagnostic and therapeutic value of blomarkers In urosepsis. Ther Adv Urol. 2023; 15. DOI: https://dol.org/10.1177/ 17562872231151852
9. Gusev E.Yu., Zotova N.V., Chereshnev V.A. «SEPSIS-3»: new edition - old problems. analysis from the perspective of general pathology. Infektslya I Immunltet [Infection and Immunity], 2021; 11 (4): 649-62. URL: https://cyberlenlnka.rU/artlcle/n/ sepsls-3-novaya-redaktslya-starye-problemy-anallz-s-pozltsll-obschey-patologll (In Russian)
* Автор для корреспонденции.
