CC BY
88DOI: 10.38197/2072-2060-2022-234-2-54-86
уроки пандемии covid-19
для здравоохранения
россии1
lessons of the covid-19 pandemic for russian healthcare
1 Статья подготовлена по материалам доклада на Научном форуме «Абалкинские чтения» на тему «Экономика и пандемия», 21 февраля 2022 г., Москва, Дом экономиста.
УЛУМБЕКОВА ГУЗЕЛЬ эРНСТОВНА
Ректор Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ), доктор медицинских наук, MBA в области управления здравоохранением (Гарвардский университет)
GUZEL E. ULUMBEKOVA
Head of the Graduate School of Healthcare Organization and Management, Doctor of Medical Science, MBA from Harvard University
ORCID: 0000-0003-0986-6743 Scopus Author ID: 36194544000 РИНЦ Author ID: 592816
ГИНОЯН АРГИШТИ БАГРАТОВИЧ
Ведущий научный сотрудник Научно-исследовательского центра по анализу деятельности системы здравоохранения ВШОУЗ, к.э.н.
ARGISHTI B. GHINOYAN
Leading Researcher at the Research Center for Healthcare System Analysis of the Graduate School of Healthcare Organization and Management, Candidate of Economic Science
ORCID: 0000-0003-4513-3635 Researcher ID Web of Science: C-7737-2018 РИНц Author ID: 954395
АННОТАЦИЯ
Пандемия COVID-19 во всех странах продолжает оказывать огромное влияние на все сферы жизни - экономику, демографию, здоровье и психологический настрой людей. В РФ в 2020 г. по отношению к 2019 г. наблюдался очень высокий показатель дополнительной смертности населения от всех причин на 1 млн населения (на 23% выше, чем в Польше, почти на 40% выше, чем в США, в пять раз выше, чем в Германии). И эта тенденция продолжилась в 2021 г., в котором сверхсмертность составила 647 тыс. человек (+36% к 2019 г.). В статье на основе сравнения с 11 странами мира обоснованы восемь главных факторов, которые могли повлиять на высокие показатели смертности в РФ, и сформулированы рекомендации по предотвращению подобной ситуации в будущем. Главные причины сверхсмертности в РФ: слабая готовность к массовым инфекционным угрозам, длительное недофинансирование системы здравоохранения в сочетании с дефицитом коечных мощностей и медицинских кадров, децентрализация и недостаточная координация управле-
ния в борьбе с пандемией, отсутствие системной информационной работы с населением, неэффективная прививочная кампания, недостаточные меры по ограничению социальных контактов и приверженность им населения во время второй и третьей волны пандемии. Для восстановления и обеспечения готовности системы здравоохранения РФ к пандемиям главное условие - увеличение государственного финансирования здравоохранения минимум до 5% ВВП. Дополнительные средства должны быть направлены на укрепление кадрового потенциала отрасли и инфекционной службы. Необходимо воссоздать под руководством Минздрава России систему заблаговременной готовности к чрезвычайным ситуациям путем создания единого Центра управления в чрезвычайных ситуациях при Минздраве РФ и разработать Государственную программу в этом направлении. ABSTRACT
The COVID-19 pandemic in all countries continues to have a huge impact on all spheres of life - the economy, demographics, health and psychological mood of people. In the Russian Federation in 2020 relative to 2019 there was a very high rate of additional mortality from all causes per 1 million population (23% higher than in Poland, almost 40% higher than in the USA, 5 times higher than in Germany). And this trend continued in 2021, in which the supermortality amounted to 647 thousand people (+36% by 2019). Based on a comparison with 11 countries of the world, the article substantiates 8 main factors that could affect high mortality rates in the Russian Federation and formulates recommendations to prevent such a situation in the future. The main reasons for excess mortality in the Russian Federation: poor readiness for massive infectious threats, long-term underfunding of the health care system, combined with a shortage of bed capacity and medical personnel, decentralization and insufficient coordination of management in the fight against the pandemic, lack of systematic in-
formation work with the population, ineffective vaccination campaign, insufficient measures to limit social contacts and the commitment of the population to them during the second and third waves of the pandemic. To restore and ensure the preparedness of the healthcare system in the Russian Federation for pandemics, the main condition is an increase in General Government funding for healthcare to at least 5% of GDP. Additional funds should be aimed at strengthening the human resources of the industry and the infectious diseases service. It is necessary to recreate, under the leadership of the Ministry of Health of Russia, a system of early preparedness for emergencies by creating a unified Emergency Management Center under the Ministry of Health of the Russian Federation and to develop a Government program in this direction.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА
Пандемия COVID-19, смертность от COVID-19, сверхсмертность, мощности системы здравоохранения, уровень вакцинации от COVID-19. KEY WORDS
COVID-19 pandemic, COVID-19 mortality, supermortality, health system capacity, COVID-19 vaccination rate.
Введение
С момента, когда в марте 2020 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила о начале пандемии COVID-19, прошло два года. Несмотря на то, что сегодня созданы и применяются эффективные вакцины, которые предотвращают госпитализации и смертность от новой коронавирусной инфекции, битва с пандемией еще продолжается. К 1 апреля 2022 г. общее число зараженных в мире составило 494 млн человек, количество умерших достигло 6,1 млн человек (вторая
58
по частоте причина смерти в мире), и эти показатели продолжают расти. Получили одну дозу вакцины 64% населения мира (5 млрд человек), полностью провакцинированы — 57% (4,4 млрд человек).
Пандемия по-прежнему оказывает влияние на все сферы нашей жизни — социально-экономические и демографические показатели, здоровье и психологический настрой людей. Это тяжелейшие годы для системы здравоохранения и для служб общественного здоровья2. Для российского здравоохранения это был особенно нелегкий вызов — еще до пандемии в отрасли накопились серьезные проблемы: дефицит кадров и стационарных коек, недостаточное финансирование.
Система здравоохранения РФ выдержала эти испытания и продолжает держать удар ценой самоотверженного труда медицинских работников и интенсивной работы руководителей здравоохранения. Российским ученым, наряду с учеными развитых стран, одним из первых в мире удалось разработать эффективную вакцину от COVID-19, и сегодня в нашей стране зарегистрировано уже пять вакцин от этой инфекции, однако дополнительная смертность от новой ко-ронавирусной инфекции и других причин в нашей стране сохраняется одной из самых высоких в мире.
Крайне важно проанализировать уроки пандемии и понять, почему одни страны смогли сохранить своих людей, а другие, как РФ, продемонстрировали сверхсмертность. В данной работе на основе сравнения объективных демографических показателей, состояния и деятельности системы здравоохранения в РФ и других странах сформулированы рекомендации, которые позволят избежать
2 Служба общественного здоровья («public health»), в РФ аналог — ческая служба, входящая в Роспотребнадзор.
санитарно-эпидемиологи-
таких потерь в будущем. Отдельные разделы посвящены рекомендациям ВОЗ по предотвращению будущих пандемий на глобальном уровне. Главный урок пандемии, который можно вынести даже без детального анализа и который очевиден для многих, — здравоохранение не просто расходная статья бюджета, а основа безопасности и устойчивости любого государства.
Россия в 2020 г., по сравнению с другими странами, преодолела коронавирусную пандемию значительно тяжелее. Избыточная смертность в стране в 2020 и 2021 гг., по сравнению с 2019 г., составила 340,3 тыс. и 647 тыс. человек соответственно3 (за два года дополнительно умерло 1 млн человек, рост +27%). На рис. 1 показано распределение числа дополнительных смертей в 2020 и 2021 гг. по сравнению с 2019 г. в расчете на 1 млн человек населения, из которого видно, что в 2020 г. в РФ по сравнению с другими рассмотренными странами сложился самый высокий показатель дополнительной смертности (2323 случаев), что на 23% выше, чем в Польше, почти на 40% выше, чем в США, в пять раз выше, чем в Германии. В таких странах, как Австралия, Норвегия и Япония, смертность в 2020 г. даже уменьшилась.
В 2021 г. дополнительная смертность, по сравнению с 2020 г. в России почти удвоилась, составив 4419 случаев в расчете на 1 млн населения, и по этому показателю наша страна среди рассмотренных стран уступила только Сербии. Потери экономики от дополнительной смертности огромные и, по оценкам академика РАН А.Г. Аганбегяна, составляют 9 трлн руб., что в три раза больше, чем падение ВВП в 2020 г.
3 Естественное движение населения Российской Федерации в 2020 году. Росстат. https://rosstat. gov.ru/compendium/document/13269.
□ Дополнительное число умерших в 2021 г. по сравнению с 2019 г. в расчете на 1 млн населения ■ Дополнительное число умерших в 2020 г. по сравнению с 2019 г. в расчете на 1 млн населения
Рис. 1. Показатели дополнительной смертности в 2020 г. по сравнению с 2019 г. в некоторых развитых и развивающихся странах Источник: составлено авторами на основе данных Всемирной организации здравоохранения
Анализ факторов, повлиявших на сверхсмертность
в Рф во время пандемии
После анализа последствий пандемии возникают вопросы, какие факторы привели в 2020-2021 гг. к сверхсмертности в РФ по сравнению с другими странами и что именно было предпринято правительствами тех стран, которые доби-
лись успеха в этом направлении. Для ответа на эти вопросы проведен анализ готовности изучаемых стран к инфекционным угрозам массового характера, системы управления борьбой с пандемией, путей выявления и сдерживания ее распространения.
В целом в РФ во время первой волны пандемии были приняты своевременные и комплексные меры по защите населения от распространения массовой инфекционной угрозы, близкие к тем, которые реализовывались в других развитых странах: социальная изоляция граждан, закрытие школ и предприятий, отмена авиарейсов и всех общественных мероприятий. Системе здравоохранения РФ в течение месяца удалось развернуть более 100 тыс. коек для лечения пациентов с COVID-19. Были расширены объемы диагностического тестирования: в мае их уже проводилось свыше 115 тыс. в день (по данным Роспотребнадзора на начало мая 2020 г.), это был один из самых высоких показателей в мире [1].
Следует отметить, что в РФ буквально с первых дней были приняты и постоянно обновлялись методические рекомендации по лечению новой коронавирусной инфекции, на базе крупнейших специализированных федеральных медицинских организаций были созданы советы для консультирования специалистов в регионах. Правда, в рекомендациях по лечению достаточно долго присутствовали лекарственные препараты, неэффективность которых уже была доказана международными научными исследованиями, например гидроксихлорохин [2]. Проблемы в этот период, связанные с огромным одномоментным поступлением тяжелых пациентов с новой коронавирусной инфекцией в медицинские организации, были близки к тем, с которыми сталкивались и другие европейские и североамериканские страны. Это
дефицит средств индивидуальной защиты (СИЗ), аппаратов искусственной вентиляции легких, запасов кислорода, нехватка медицинских кадров.
Однако, несмотря на схожесть проблем и мер, принятых во время первой волны, в РФ в отличие от большинства других стран по итогам 2020 г. была зарегистрирована сверхвысокая дополнительная смертность как от коронавирусной инфекции, так и от других причин, и она продолжает расти. Ниже перечислены и проанализированы восемь главных факторов, которые могли повлиять на это.
1) Высокая заболеваемость в течение всего периода пандемии. Всего в РФ было четыре волны эпидемии. Первая (апрель — июнь 2020 г.) — с ростом заболеваемости на пике свыше 7,9 случая на 100 тыс. человек населения в сутки, вторая (октябрь 2020 г. — февраль 2021 г.) — с пиком заболеваемости до 20,1 случая на 100 тыс. человек населения в сутки. Третья волна началась в июне 2021 г. с суточной заболеваемостью в июле и августе до 15,9 случая на 100 тыс. человек населения. Как видно из рис. 2, с середины сентября началась четвертая волна с суточной заболеваемостью до 26 случаев на 100 тыс. человек населения. Следует отметить, что в периоды затишья заболеваемость не опускалась ниже 3,2 случая на 100 тыс. человек населения в сутки. Сравнение РФ с Германией и Польшей по заболеваемости новой коронавирусной инфекцией в расчете на 100 тыс. населения представлено на рис. 2 и 3. Рис. 2 представляет официальные данные, рис. 3 — расчеты, сделанные для всех стран Институтом измерения показателей и оценки состояния здоровья (Institute for Health Metrics and Evaluation, IHME). Они показывают истинную картину заболеваемости на основе анализа показателей смертности,
а также с учетом возможных недоучтенных случаев новой коронавирусной инфекции.
о*" о*" ф" ¿V о*' «¿V" о*' о*' ^
Рис. 2. Число подтвержденных случаев заражения COVID-19 на 100 тыс. населения, скользящая средняя за семь дней
Источник: составлено авторами на основе данных Университета Джона Хопкинса
Неучтенные случаи могут происходить в результате недостаточного тестирования, бессимптомного течения заболевания и снижения значения показателей органами официальной статистики. Видно, что в РФ реальный уровень заболеваемости и в периоды пиков эпидемии, и в периоды затишья был в несколько раз выше, чем в Германии (рис. 3), чем это представлено по официальным данным (рис. 2). В результате высокого уровня заболеваемости в сочетании с низким уровнем провакцинированного населения росла смертность. Например, если реальная суточ-
64
ная заболеваемость составляет около 100 тыс. в сутки, или 3 млн новых случаев в месяц, то ежемесячная смертность от коронавирусной инфекции будет около 66 тыс. случаев из расчета, что в среднем по миру она составляет 2,2% от числа инфицированных. Научные данные также подтверждают, что если заболеваемость в соответствующей местности (регионе) превышала средние значения, то и смертность пациентов, госпитализированных с новой коронавирусной инфекцией, была выше [3, 4].
Более того, дополнительный поток пациентов, заболевших новой коронавирусной инфекцией, занимает мощности системы здравоохранения (стационарные койки, медицинские кадры), не позволяя в полном объеме оказы-
600
Рис. 3. Расчетное число случаев заражения COVID-19 на 100 тыс. населения Источник: составлено авторами на основе данных Института измерения показателей и оценки состояния здоровья (Institute for Health Metrics and Evaluation, IHME)
вать помощь пациентам с другими диагнозами, что приводит к повышенной смертности от других причин.
2) Отсутствие централизации управления по борьбе с пандемией на уровне Минздрава России. В РФ центр управления борьбы пандемией (Оперативный штаб по предупреждению завоза и распространения новой коронавирусной инфекции) сформирован в правительстве и его возглавляет вице-премьер по социальным вопросам. В Тайване, Южной Корее, Норвегии оперативный штаб и центр мониторинга ситуации находятся в министерстве здравоохранения во главе с министром здравоохранения, которому напрямую подчиняются руководитель службы общественного здоровья (в РФ — санитарно-эпидемиологическая служба) и заместители министров других ведомств (торговли и промышленности, таможенной службы, экономики и финансов, транспорта и др.), а также региональные штабы. Министр здравоохранения (врач по образованию) обладает широкими полномочиями и несет всю полноту ответственности за принятые решения.
Такая структура управления позволяет без промедления и дополнительных административных проволочек управлять быстро меняющейся ситуацией во время пандемии, причем на основании мнения профессиональных специалистов в этой сфере; координировать действия противоэпидемического и медицинского характера; управлять вопросами поставки медицинского оборудования, лекарств и вакцин; принимать решения по пограничному контролю. При этом вопросы не срочного характера и/или требующие более высокого уровня согласования в РФ, как и во многих других странах, решаются на уровне правительства.
Сегодня Минздрав России не обладает полномочиями ни по управлению регионами в части борьбы с пандемией, ни по организации централизованной закупки и поставки медицинских изделий и лекарств, ни по контролю за деятельностью санитарно-эпидемиологической службой. В результате, особенно в начале эпидемии, каждый регион и каждое учреждение разной ведомственной подчиненности действовали «сами за себя», зачастую конкурируя друг с другом за дефицитные расходные материалы, и действовали в соответствии с собственным пониманием ситуации. Мероприятия, за которые отвечала санитарно-эпидемиологическая служба, например проведение диагностического тестирования, были не скоординированы с оказанием медицинской помощи. Так, диагностические тесты во время эпидемии в основном производились в лабораториях, которые подчинялись Роспотребнадзору, информация оттуда в медицинские организации поступала зачастую с опозданием, происходили путаница и потеря документов. Оба ведомства (Минздрав и Роспотребнадзор) формировали свою статистику, что неизбежно приводило к противоречиям и дублированию функций. Только через несколько месяцев после начала пандемии стали формироваться единые данные в центре мониторинга.
В целом разобщенность управления санитарно-эпидемиологической службой и министерством здравоохранения неизбежно приводит к неэффективному управлению и расходованию и без того дефицитных ресурсов. В советское время эта служба напрямую подчинялась министру здравоохранения, сегодня она входит в отдельную структуру — Роспотребнадзор, который имеет множество других функций. Это неизбежно отвлекает внимание спе-
циалистов этого ведомства от задачи защиты населения от инфекций и эпидемий. Во всех развитых странах служба общественного здоровья (наш аналог санитарно-эпидемиологической службы) находится в структуре министерств здравоохранения. Многие эксперты отмечают, что залог успеха в борьбе с инфекционными болезнями — это тесная совместная работа Минздрава и службы общественного здоровья [5].
3) Неподготовленность к эпидемии, дефицит мощностей инфекционной службы. В нашей стране после распада Советского Союза и перехода на рыночные рельсы, несмотря на ежегодный рост смертности и высокую заболеваемость инфекционными болезнями, сокращались мощности инфекционной службы. Так, с 1990 по 2018 г. СКС от инфекционных болезней вырос в 1,6 раза и продолжает расти, кроме того, сегодня 82% всех умерших по этой причине — граждане трудоспособного возраста (соответственно 27 из 33 тыс. человек). В 2018 г. этот показатель в РФ был в 3,7 раза выше, чем в «новых-8» странах ЕС. Первичная заболеваемость туберкулезом, ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами была в пять и более раз выше, чем в странах ЕС. На этом фоне мощности инфекционной службы сокращались (якобы как неэффективные и невостребованные в рыночной экономике): обеспеченность инфекционными койками с 1990 г. по 2018 г. сократилась в 2,6 раза, обеспеченность врачами-инфекционистами с 2010 по 2018 г. — на 18%. Причем такая неблагоприятная ситуация никак не отражалась в ежегодных докладах Роспотребнадзора, напротив, рапортовалось об успехах, соответственно, необходимые меры не принимались. Например, в отчете Роспотребнадзо-ра (Государственный доклад «О состоянии санитарно-
68
эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2018 году») написано: «В 2018 г. по сравнению с 2017 г. отмечено снижение заболеваемости по 34 формам инфекционных и 12 формам паразитарных болезней (в 2017 г. по сравнению с 2016 г. снижение произошло по 29 и 11 соответственно)». Учения по чрезвычайным ситуациям инфекционного характера с гражданскими медицинскими организациями не проводились, протоколы работы в подобных ситуациях разработаны не были.
Все это ослабило скорость и мощность ответа при возникновении эпидемии коронавирусной инфекции в нашей стране. В то же время в каждой из стран Восточной Азии с учетом уроков прошлых эпидемий (SARS и MERS)4 была создана серьезная служба экстренного реагирования — единый Центр управления по борьбе с эпидемиями во главе с министром здравоохранения; приняты законы, которые позволяют властям оперативно реагировать в критической ситуации: регистрировать необходимые тест-системы, быстро вводить карантин и отслеживать контакты зараженных. Кроме того, медицинские учреждения модернизировали, сделав два входа — для инфицированных пациентов и пациентов с другими диагнозами.
4) Дефицит мощностей системы здравоохранения: стационарных коек и медицинских кадров. До начала эпидемии в РФ не хватало не только стационарных коек и специалистов инфекционного профиля, но и мощностей для оказания помощи по другим направлениям, не гово-
4 SARS — тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС, англ. SARS — severe acute respiratory syndrome coronavirus) — вирусное заболевание органов дыхания, вызываемое коронавирусом SARS-CoV, эпидемия произошла в странах Юго-Восточной Азии в 2003 г. MERS — ближневосточный респираторный синдром (БВРС, англ. MERS — Middle East respiratory syndrome) — вирусное заболевание органов дыхания, вызываемое вирусом рода Betacoronavirus подсемейства Coronavirinae, эпидемия произошла в 2012 г. в странах Ближнего Востока.
ря уже о необходимых резервах. Так, в РФ с 2012 по 2019 г. вследствие сокращения финансирования и ошибочно проведенной «оптимизации» произошло критическое сокращение мощностей системы здравоохранения. В этот период обеспеченность практикующими врачами в государственных и муниципальных медицинских организациях снизилась на 10% (на 43 тыс. человек). В результате в 2019 г. в РФ обеспеченность врачами оказалась на уровне «старых» стран ЕС и на 14% ниже, чем в Германии, на 24% ниже, чем в Норвегии, и в 3 раза меньше, чем в Тайване (рис. 4).
14,0 -I
Рис. 4. Обеспеченность практикующими врачами в РФ и других странах Источник: составлено авторами на основе данных Росстата и базы данных ОЭСР «OECD. Stat».
Обеспеченность стационарными койками в РФ с 2012 по 2019 г. сократилась на 16% (на 170 тыс.), в результате она стала на 15% ниже, чем в Германии, и почти в два раза ниже, чем в Южной Корее (рис. 5). При этом в РФ, по сравнению с рассматриваемыми странами, самая низкая ожидаемая
70
продолжительность жизни (ОПЖ), как следствие, выше смертность и больше пациентов, нуждающихся в медицинской помощи. Так, в 2019 г. в РФ ОПЖ была на 4,6 года ниже, чем в «новых» странах ЕС, и на 8,7 года ниже, чем в «старых» странах ЕС, и на 9,9 лет ниже, чем в Южной Корее (соответственно 73,3; 78,0; 82,1 и 83,2 года). Более того, в РФ один из самых низких показателей плотности населения, соответственно, в системе здравоохранения необходимы дополнительные мощности.
Особенно тяжелая ситуация сложилась в РФ в сельской местности, в малых и средних городах, а также в первичном звене здравоохранения, где врачей в 1,5 раза меньше необходимого (на 36 тыс. человек), средних медицинских работников — в 1,8 раза меньше (на 66 тыс. человек), в том числе фельдшеров — в 1,9 раза меньше (на 20 тыс. человек).
Рис. 5. Обеспеченность больничными койками в РФ и других странах Источник: составлено авторами на основе данных Росстата и базы данных ОЭСР «ОЕСй.БгаЬ>
Все это привело к тому, что в момент пиков эпидемии, когда значительный коечный фонд был перепрофилирован
для оказания помощи пациентам с COVID-19, в РФ катастрофически не хватало мощностей для оказания медицинской помощи по другим профилям. Соответственно, пациенты с болезнями системы кровообращения и другими заболеваниями не смогли получить необходимую помощь. Как следствие, в 2020 г., по сравнению с 2019 г., смертность от БСК возросла на 12% (+ 97,3 тыс. человек). Более того, в период эпидемии избыточный документооборот и требования к медицинским организациям не снизились, а возросли, просто перешли в дистанционный формат. Все это только усугубило и без того крайне непростые условия труда и создало дополнительный стресс для медицинских работников.
Дополнительно следует отметить, что в РФ во время пандемии сложился крайне высокий уровень выгорания медицинских работников — около 90%, что негативно влияет на их профессиональную и личную жизнь: возникает больше врачебных ошибок, появляется депрессия и тревожность, возможны суициды, также происходит отток медицинских кадров из системы здравоохранения и снижается удовлетворенность пациентов [6]. В развитых странах для борьбы с выгоранием медицинских работников принимались Национальные стратегии [7], которые включали следующие меры: создание благоприятной рабочей обстановки в медицинской организации (минимизация административной нагрузки, удобное расписание работы, снижение нагрузки от внедрения цифровых технологий); обязательное обеспечение базовых потребностей медицинских работников (СИЗы, питание, питьевая вода, транспорт, жилье, забота о детях сотрудников); введение комплексной психологической поддержки (поддержка коллег, 24/7 горячая линия психологов, план действий руководства при смерти сотрудника);
11
оказание экстренной помощи при экстремально высоком уровне «выгорания»; поддержание ежедневной коммуникации и обратной связи между сотрудниками и руководством.
5) Длительное недофинансирование здравоохранения государством, как следствие, дефицит мощностей и низкая доступность бесплатной медицинской помощи. Из всех рассмотренных стран в РФ один из самых низких уровней государственного финансирования здравоохранения. В течение последних 20 лет оно составляло 3,0-3,5% в доле ВВП, что в 1,6 раза меньше, чем в «новых» странах ЕС (например, в Чехии и Польше), и в 2,4 раза меньше, чем в «старых» странах ЕС (например, в Норвегии и Германии). На рис. 6 видно, что государственные расходы на здравоохранение в РФ самые низкие (исключая Китай). Как следствие, в отрасли сложились дефицит кадров, низкий уровень оплаты труда медработников, недостаточное обеспечение населения лекарствами, износ основных фондов учреждений. Причем в бюджете, рассматриваемом на 2022-2024 гг., дополнительный рост расходов на оказание бесплатной медицинской помощи (без учета средств на борьбу с пандемией) не предусмотрен5.
Дополнительные средства, потраченные в сфере здравоохранения на борьбу с коронавирусной инфекцией, на 1 января 2021 г., по данным Счетной палаты РФ, составили около 600 млрд руб., или 15% от общего объема финансирования 2019 г. (3,8 трлн руб.). Из них на оказание медицинской помощи больным коронавирусом — 10% (378,2 млрд руб.) и на стимулирующие выплаты медикам и госслужащим, непосредственно работающим с COVID-19, — 5%
5 Основные направления бюджетной, налоговой и таможенно-тарифной политики на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов. URL: https://minfin.gov.ru/common/upload/ library/2021/09/main/2022-2024.pdf.
f У* У У У s S
^ V? л XI
^ ^ / ^
/
Рис. 6. Государственные расходы на здравоохранение в РФ и других странах
Источник: составлено авторами на основе данных Росстата и базы данных ОЭСР «OECD. Stab»
(231,7 млрд руб.)6. Однако названных средств оказалось недостаточно, многие регионы и ТФОМС перенаправили средства, предназначенные для оказания помощи по другим профилям, на дорогостоящее лечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией. По данным ФОМС, оно составляет в среднем 135 тыс. руб., что в три раза больше, чем средства, заложенные на один случай госпитализации по программе госгарантий. Как следствие, по данным Счетной палаты, в начале 2021 г. из-за недофинансирования большинство государственных медицинских организаций оказались с высоким уровнем кредиторской задолженно-
6 РБК: Счетная палата оценила величину расходов на борьбу с пандемий. URL: https://www. rbc.ru/economics/24/02/2021/6034d7659a7947b5e4403bdd, оценка включает только расходы из резервного фонда правительства и не учитывает финансовое обеспечение всех антикризисных мер (в том числе служебную информацию), соответственно, названные расходы могут оказаться несколько больше.
14
сти1, что потребовало выделения дополнительных средств из федерального бюджета в размере более 100 млрд руб.8
Даже простые подсчеты показывают, что выделенных средств было недостаточно. Так, из-за эпидемии дополнительный поток пациентов с новой коронавирусной инфекцией в стационары увеличился на 4 млн человек (+14%) к числу госпитализаций в 2019 г.9, а число пациентов в первичном звене, требующих наблюдения во время острой фазы инфекции, дальнейшего лечения и реабилитации, проведения диагностики, вакцинации, а также вызовов скорой медицинской помощи, увеличилось как минимум на 20%.
Большинство экспертов в области охраны здоровья считают, что достаточное государственное финансирование системы здравоохранения и централизованное управление являются залогом ее устойчивости в борьбе с инфекционными болезнями [8].
6) Слабая, несистемная и непоследовательная информационная работа с населением и СМИ. В РФ не были организованы системные ежедневные (в определенный час) брифинги от Министерства здравоохранения, главных внештатных специалистов и руководителей региональных органов управления здравоохранением. Выступления офи-
1 Парламентская газета: Счетная палата: регионам не хватает денег на программы обязатель-
ного медстрахования. URL: https://wwwpnp.ru/poHtics/schetnaya-palata-regionam-ne-khvataet-
deneg-na-programmy-obyazatelnogo-medstrakhovaniya.html; Vademecum: Маховик-затейник:
как федеральный центр собирается вытаскивать участников системы ОМС из долговой ямы.
URL: https://vademec.ru/article/makhovik-zateynik-_kak_federalnyy_tsentr_sobiraetsya_vytaskivat_ uchastnikov_sistemy_oms_iz_dolgovoy_/.
8 Vademecum: ФФОМС раскрыл объем расходов ОМС на лечение COVID-19 в 2020 году. URL:
https://vademec.ru/news/2021/07/22/ffoms-raskryl-obem-raskhodov-oms-na-lechenie-covid-19-v-
2020-godu/.
9 Среднее число пациентов с новой коронавирусной инфекцией, находящееся в период пандемии одновременно на лечении, составляло около 130 тыс. человек (от 60 до 200 тыс.). Если в среднем они находились на койке 10 дней, то число дополнительных госпитализаций за год составило около 4 млн. ТАСС: Мурашко назвал регионы, ситуация с коронавирусом в которых вызывает наибольшую тревогу. URL: https://tass.ru/obschestvo/12066855.
циальных лиц были спорадическими и носили не системный характер, особенно в 2020 г. В результате население и СМИ заполняли эту пустоту отрывочными сведениями от произвольно выбранных экспертов и домыслами. Зачастую официальные выступления на медицинские профессиональные темы звучали от чиновников, не имеющих профильного образования, что снижало доверие населения.
В 2020 г. данные статистики по заражениям и смертям от коронавирусной инфекции явно были занижены, регистрация смертей не совпадала с международными подходами, что также отрицательно сказалось на отношении населения к официальным заявлениям. Полностью была «проиграна битва» за вакцинацию. Вместо последовательного ежедневного и профессионального разъяснения населению важности вакцинации было допущено, что социальные медиа заполнились недостоверной и ложной информацией. Отрицательно сказались на доверии населения к вакцинации несправедливая критика в СМИ зарубежных вакцин и акцентирование внимания населения на возможных осложнениях от их применения. Как следствие, в РФ, несмотря на наличие собственных эффективных вакцин, сложился крайне низкий уровень полностью привитых граждан — 49,6% от всего населения, что на 30 п.п. ниже, чем в Австралии, и на 25 п.п. ниже, чем в Германии, см. рис. 7.
В Китае, Тайване, Южной Корее официальные брифинги для СМИ проходили практически ежедневно с участием ведущих специалистов-медиков, где населению разъяснялись проводимые меры, их необходимость, достигнутые результаты. В США для проведения массовой вакцинации и борьбы с дезинформацией Центром охраны здоровья Университета Джона Хопкинса (Johns Hopkins Center for Health Security,
80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0
Рис. 7. Доля полностью вакцинированного населения против COVID-19 в общей численности населения в РФ и других странах Источник: составлено авторами на основе данных Our World in Data
США) в 2021 г. была разработана Национальная стратегия по борьбе с дезинформацией о COVID-19 и будущими угрозами здоровью населения, а Правительством США выделены средства на борьбу с ней.
7) Недостаточные противоэпидемические меры во время второй, третьей и четвертой волн эпидемии и низкая приверженность населения к их соблюдению. Во-первых, в РФ, в отличие от других европейских стран, практически весь период пандемии не было налажено отслеживание контактов зараженных и их карантиниза-ция. Во-вторых, во время второй и третьей волн в РФ, в отличие от Германии и ряда других европейских стран, не закрывались рестораны, кинотеатры, парикмахерские, промтоварные магазины и другие места массового скопления людей.
Даже когда стало известно, что третья волна эпидемии вызвана преимущественно штаммом «дельта», с репродуктивным числом Rt равным 5-6 зараженных от одного контакта, что в полтора раза выше, чем в начале эпидемии, усиления ограничительных мер, в том числе в эпицентре эпидемии — Москве, было недостаточно. По-прежнему оставались открытыми рестораны (было только на один месяц введено требование предъявить OR-код), промтоварные магазины, салоны красоты и другие места скопления людей. Это привело к тому, что инфекция свободно распространялась, соответственно, люди заболевали и умирали. В-третьих, даже введенные ограничительные меры соблюдались населением не полностью. Так, ношение масок в общественных местах практически повсеместно носило формальный характер и не могло являться сдерживающим фактором распространения инфекции. Этому способствовали низкая приверженность населения этой мере, слабая информационная работа и отсутствие жесткого контроля.
Следует отметить, что в таких странах, как Австралия, Новая Зеландия, Китай, Южная Корея, даже при возникновении единичных случаев заражения вводились самые жесткие меры ограничения социальных контактов, вплоть до полного локдауна. После первой волны это позволило им добиться практически полного прекращения распространения инфекции и, как следствие, остановить рост смертей. Конечно, вопрос закрытия бизнесов, школ, границ и введения полного локдауна очень непростой, поскольку связан, с одной стороны, со спасением жизни людей, а с другой — с поддержанием экономики, международной торговли и сохранением позитивного психологического настроя граждан. Сегодня в научных исследованиях, осно-
78
ванных на практических примерах, убедительно показано, что своевременное введение даже нескольких ограничительных мер, без локдауна, приводит к снижению смертности от COVID-19. Среди них — обязательное ношение масок, социальное дистанцирование, ограничение посещения ресторанов и магазинов, максимальный переход бизнеса на удаленную работу10.
В еще одном исследовании на примере 56 стран получены близкие данные, показано, что сочетание нескольких эффективных нефармацевтических вмешательств и приверженность им населения могут так же, как и жесткие ограничительные и принудительные меры, быть действенными в предотвращении распространения инфекции [9, 10]. В зависимости от ситуации необходимо начинать именно с них: запрет и ограничения небольших массовых скоплений людей (рестораны, парикмахерские и др.), закрытие образовательных учреждений, доступность и ношение средств индивидуальной защиты, обучение и разъяснительная работа с населением, взаимодействие с бизнесом, поддержка нуждающихся групп населения, закрытие внешних границ.
8) Неиспользование периодов затишья для подготовки к следующим вспышкам заболевания. В РФ перерывы относительного затишья, когда показатели суточной заболеваемости снижались до 5-8 тыс. новых случаев в сутки, не были использованы в полной мере. В первый, относительно благополучный период, не были подготовлены запасы медицинского кислорода11, поэтому, когда пришла
10 Even Moderate COVID Restrictions Can Slow The Spread Of The Virus — If They're Timely. URL: https://www.npr.org/sections/health-shots/2021/08/17/1027454405/covid-mask-mandate-school-gyms-bars-grocery-slow-spread-coronavirus.
11 Сибирь. Реалии: «„Мне кого отключать от ИВЛ?" Врачи жалуются на острую нехватку медицинского кислорода». URL: https://wwwsibreal.org/a/mediki-jaluyutsya-na-ostruyu-nehvatku-kisloroda/31358701.html.
вторая волна эпидемии, возникали перебои с его поставкой. Второй период затишья не был использован для проведения массовой прививочной кампании и разъяснительной работы с населением, вновь наблюдались перебои с поставками кислорода и технические проблемы с его обеспечением в медицинских организациях12.
Далее мы хотим ознакомить читателя с краткими рекомендациями ВОЗ по предотвращению пандемий на глобальном уровне, которые также могут быть учтены странами в будущем.
Рекомендации ВОЗ по предотвращению пандемии
на глобальном уровне
В июле 2020 г. генеральным директором ВОЗ была создана Независимая комиссия по оценке готовности к пандемии. В ее составе 13 экспертов, в том числе бывшая президент Либерии Эллен Джонсон-Серлиф и бывшая премьер-министр Новой Зеландии и экс-глава Программы развития ООН Хелен Кларк. По итогам работы комиссии в мае 2021 г. был опубликован доклад «Пандемия COVID-19 должна стать последней» [11].
Главные проблемы, которые выявила комиссия: поздний ответ правительств, бессистемная подготовка, скудное финансирование мер по борьбе с пандемией, плохое взаимодействие стран на глобальном уровне, недостаточные полномочия ВОЗ. При этом Комиссия отмечает, что несомненным успехом в борьбе с пандемией был высокоответственный труд медицинских работников, успехи ученых
12 РБК: Минпромторг призвал металлургов высвободить запасы кислорода для больниц. На фоне третьей волны требуется увеличить его производство для системы здравоохранения. URL:https://www.rbc.ru/business/02/07/2021/60ddba419a79475e20f95a42, https://tass.ru/ obschestvo/12141779.
80
в разработке вакцин, открытость научных данных, а также то, что высокий уровень экономического развития страны не всегда означает успех в борьбе с пандемией.
Главные рекомендации Комиссии: для всех стран на глобальном уровне необходима поддержка странами с высокими доходами стран с низкими доходами путем предоставления им не менее 2 млрд доз вакцин к середине 2022 г.; добровольная выдача лицензий и передача технологий для производства вакцин от COVID-19; назначение в каждой стране национального координатора по борьбе с массовыми инфекционными угрозами и подготовке к будущим кризисам; учреждение Всемирного совета высокого уровня по отражению угроз в сфере здравоохранения, а также предоставление ВОЗ больше полномочий и финансовых средств, включая создание гибкой оперативной системы мониторинга, информирования и оповещения о пандемиях.
Выводы и рекомендации
Пандемия COVID-19 во всех странах продолжает оказывать огромное влияние на все сферы жизни — экономику, демографию, здоровье и психологический настрой людей. За два года пандемии в РФ по сравнению с 2019 г. дополнительно от всех причин умер почти 1 млн человек. В 2020 г. этот показатель в расчете на 1 млн населения был на 23% выше, чем в Польше, почти на 40% выше, чем в США, в пять раз выше, чем в Германии. И эта тенденция продолжилась в 2021 г., в котором сверхсмертность населения РФ составила 647 тыс. человек (+36% к 2019 г.).
На высокие показатели дополнительной смертности в РФ повлиял комплекс причин, главные из которых — слабая готовность к массовым инфекционным угрозам, длительное
недофинансирование системы здравоохранения в сочетании с дефицитом коечных мощностей и медицинских кадров, децентрализация и недостаточная координация управления в борьбе с пандемией, недостаточные меры по ограничению социальных контактов во время второй и третьей волны пандемии и низкая приверженность им населения.
В РФ наблюдается крайне низкий уровень полностью провакцинированного населения по сравнению с другими странами — 49,6% от всего населения (на 15 марта 2022 г.), что на 30 п.п. ниже, чем в Австралии, и на 25 п.п. ниже, чем в Германии. Это связано с отсутствием национальной стратегии в этом направлении и системной информационной работы с населением.
Страны, которые показали низкие показатели дополнительной смертности по итогам 2020-2021 гг. (Германия, Норвегия, Китай, Тайвань, Южная Корея), реализовывали следующие меры в борьбе с пандемией: своевременное реагирование, основанное на наличии протоколов действий в чрезвычайных ситуациях; централизованная и скоординированная с другими ведомствами система оперативного управления пандемией во главе с министром здравоохранения, которому подчинялась санитарно-эпидемиологическая служба; высокий уровень тестирования с отслеживанием контактов зараженных; ежедневная системная информационная работа с населением; жесткое соблюдение на протяжении всего периода пандемии ограничительных мер (вводимых в зависимости от количества заражений) и высокая приверженность им населения. Большинство рассмотренных стран имели высокую обеспеченность медицинскими кадрами и стационарными койками, а также уровень государственного финансирования здравоохранения.
Для восстановления и обеспечения готовности системы здравоохранения Рф к пандемиям: увеличить государственное финансирование здравоохранения минимум до 5% ВВП, как это сложилось сегодня в «новых» странах ЕС, близких к РФ по уровню экономического развития. Дополнительные средства необходимо направить на укрепление кадрового потенциала отрасли и инфекционной службы. Необходимо также воссоздать под руководством Минздрава России систему заблаговременной готовности к чрезвычайным ситуациям (катастрофам, эпидемиям), в том числе: создать единый Центр управления в чрезвычайных ситуациях при Минздраве России; актуализировать Государственную программу действий при чрезвычайных ситуациях; проводить учения и публиковать Государственный отчет о готовности системы здравоохранения к чрезвычайным ситуациям по установленным показателям; научно обосновать и сформировать резервы коечных мощностей, подготовленных медицинских кадров, которые можно быстро мобилизовать, а также запасов СИЗ и других расходных материалов; выделить специальное финансирование по этим статьям; подготовить специалистов не из числа медицинских работников по отслеживанию контактов зараженных инфекционными заболеваниями граждан, требующих изоляции; разработать инструкции и протоколы по организации медицинской помощи в различных ситуациях; обучить население оказанию первой помощи, организации отслеживания контактов зараженных, организации санитарных постов. Оперативный штаб по борьбе с эпидемиями должен находиться в Минздраве России и иметь полномочия для ежедневного проведения оперативных совещаний в при-
сутствии СМИ, а также координировать работу смежных ведомств (производство и поставки СИЗ, в том числе масок, разработка вакцин, диагностических тестов, фармацевтических препаратов и др.).
Библиографический список
1. Улумбекова Г.Э., Гиноян А.Б., Петрачков И.В. (2020). Эпидемия COVID-19 и ответ здравоохранения в разных странах. Демографическое обозрение, 7(2), 121-142.
2. Axfors C., Schmitt M., Janiaud P. et al. (2021). Mortality outcomes with hydroxychloroquine and chloroquine in COVID-19 from an international collaborative meta-analysis of randomized trials. Nat Commun 12, 2349. URL: https://www.nature.com/articles/ s41467-021-22446-z.
3. Asch D., Sheils N., Islam N. et al. (2020). Variation in US Hospital Mortality Rates for Patients Admitted With COVID-19 During the First 6 Months of the Pandemic. JAMA Intern Med, 181(4), 471-478. D0I:10.1001/jamainternmed.2020.8193.
4. Soria A., Lapadula G., Bonfanti P. (2021). COVID-19 Mortality and Stress to the Hospital System From High Patient Load. JAMA Intern Med, 181(8), 1134. DOI: 10.1001/jamainternmed.2021.0599. PMID: 33843959.
5. Elias C., Nkengasong J., Oadri F. (2021). Emerging Infectious Diseases — Learning from the Past and Looking to the Future. N Engl J Med, 384(13), 1181-1184. DOI: 10.1056/NEJMp2034517.
6. Худова И.Ю., Улумбекова Г.Э. (2021). «Выгорание» у медицинских работников: диагностика, лечение, особенности в эпоху COVID-19. ОРГЗДРАВ: новости, мнения, обучение. Вестник ВШОУЗ, 7(1), 4262. DOI: 10.33029/2411-8621-2021-7-1-42-62.
7. Dzau V., Kirch D., Nasca Th. (2020). Preventing a Parallel Pandemic — A National Strategy to Protect Clinicians' Well-Being. N Engl J Med, 383, 513-515. DOI: 10.1056/NEJMp2011027.
84
8. Lal A., Erondu N., Heymann D., Gitahi G., Yates R. (2020). Fragmented health systems in COVID-19: rectifying the misalignment between global health security and universal health coverage, The Lancet, 397(10268), 61-67, DOI: https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)32228-5.
9. Haug, N., Geyrhofer, L., Londei, A. et al. (2020). Ranking the effectiveness of worldwide COVID-19 government interventions. Nat Hum Behav 4, 1303-1312. DOI: https://doi.org/10.1038/s41562-020-01009-0.
10. Avery A., Wang J., Ma X., Pan O., McGrady E., Yuan Z., Liang Y., Nugent R., Lakdawala S. (2021). Variations in Non-Pharmaceutical Interventions by State Correlate with COVID-19 Disease Outcomes. URL: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.07.28.2126128 6v1.
11. Independent Panel for Pandemic Preparedness and Response (IPFPPR). (2021). Пандемия COVID-19 должна стать последней — сводка. URL: https://theindependentpanel.org/wp-content/uploads/2021/05/ SummaryDoc_Russian_FINAL_18May.pdf.
REFERENCES
1. Ulumbekova G.E., Ginoyan A.B., Petrachkov I.V. (2020). Healthcare responses to COVID-19 in different countries. Demographic review, 7(2), 121-142. (In Russ.)
2. Axfors C., Schmitt M., Janiaud P. et al. (2021). Mortality outcomes with hydroxychloroquine and chloroquine in COVID-19 from an international collaborative meta-analysis of randomized trials. Nat Commun 12, 2349. URL: https://www.nature.com/articles/ s41467-021-22446-z.
3. Asch D., Sheils N., Islam N. et al. (2020). Variation in US Hospital Mortality Rates for Patients Admitted With COVID-19 During the First 6 Months of the Pandemic. JAMA Intern Med, 181(4), 471-478. DOI:10.1001/jamainternmed.2020.8193.
4. Soria A., Lapadula G., Bonfanti P. (2021). COVID-19 Mortality and Stress to the Hospital System From High Patient Load. JAMA Intern Med, 181(8), 1134. DOI: 10.1001/ jamainternmed.2021.0599. PMID: 33843959.
5. Elias C., Nkengasong J., Oadri F. (2021). Emerging Infectious Diseases — Learning from the Past and Looking to the Future. N Engl J Med, 384(13), 1181-1184. DOI: 10.1056/NEJMp2034517.
6. Khudova I.Yu., Ulumbekova G.E. (2021). Healthcare workers "burnout": diagnostic, treatment, particularities during epidemy of COVID-19. HEALTHCARE MANAGEMENT: News, Views, Education. Bulletin of VSHOUZ, 7(1), 42-62. (In Russ.) DOI: 10.33029/2411-8621-2021-7-142-62.
7. Dzau V., Kirch D., Nasca Th. (2020). Preventing a Parallel Pandemic — A National Strategy to Protect Clinicians' Well-Being. N Engl J Med, 383, 513-515. DOI: 10.1056/NEJMp2011027.
8. Lal A., Erondu N., Heymann D., Gitahi G., Yates R. (2020). Fragmented health systems in COVID-19: rectifying the misalignment between global health security and universal health coverage, The Lancet, 397(10268), 61-67, DOI: https://doi.org/10.1016/ S0140-6736(20)32228-5.
9. Haug, N., Geyrhofer, L., Londei, A. et al. (2020). Ranking the effectiveness of worldwide COVID-19 government interventions. Nat Hum Behav 4, 1303-1312. DOI: https://doi.org/10.1038/ s41562-020-01009-0.
10. Avery A., Wang J., Ma X., Pan O., McGrady E., Yuan Z., Liang Y., Nugent R., Lakdawala S. (2021). Variations in Non-Pharmaceutical Interventions by State Correlate with COVID-19 Disease Outcomes. URL: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.07.28.2126128 6v1.
11. Independent Panel for Pandemic Preparedness and Response (IPFPPR). (2021). The COVID-19 pandemic should be the last — summary.
86
URL: https://theindependentpanel.org/wp-content/uploads/2021/05/ SummaryDoc_Russian_FINAL_18May.pdf.
Контактная информация I Contact Information
Высшая школа организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ)
115035, Москва, ул. Садовническая, д.13, стр.11
Higher School of Health Organization and Management
13/1, st. Sadovnicheskaya, Moscow, 115035, Russia
Улумбекова Гузель Эрнстовна / Guzel Ulumbekova
Гиноян Аргишти Багратович/ Argishti Ghinoyan [email protected]
