CC BY
111
ОРЖИН
АКУШЕРСТВО • ГИНЕКОЛОГИЯ • РЕПРОДУКЦИЯ
Урогенитальные расстройства климактерического периода. Часть 2: этиология, патогенез, диагностика
Ромащенко О.В., Мельников С.н.
Институт урологии АМН Украины
Резюме: Во второй части обзора приведены данные в пользу мультидисципли-нарного подхода при выборе тактики терапии урогенитальных расстройств в постменопаузе. Даны обоснования для выбора системной ЗГТ или местной терапии эстриолом, как наиболее безопасным эстрогеном для влагалищного применения. Местная терапия эстриолом при этом должна включать лечебный курс 2-3 недели, после чего показан переход на поддерживающую дозу с целью предотвращения возобновления симптомов урогенитальной атрофии. ключевые слова: урогенитальные расстройства, постменопауза, заместительная гормональная терапия, эстриол.
Механизм влияния эстрогенов на развитие урогенитальных расстройств климактерического периода, как показано в первой части обзора, играет ключевую роль в их патогенезе (1,2). Структуры мочевого тракта и половых путей, т.е. нижние мочевые пути (уретра, мочевой пузырь) и влагалище, имеют единое эмбриональное происхождение и развиваются из единого мочеполового синуса. Чувствительными к эстрогенам являются слизистые оболочки, мышцы, сосуды влагалища, уретры, треугольника и дна мочевого пузыря (3). Кроме этого, в первой части нашего обзора мы коснулись темы психосоциального дискомфорта, который нередко приводит к развитию депрессии у таких пациенток (1,4). Исходя из этого, урогенитальные расстройства климактерического периода являются мультидисциплинарной проблемой. Соответственно в подборе адекватной комплексной терапии должен принимать участие гинеколог, уролог, а при необходимости должны учитываться и рекомендации психотерапевта.
Пациенты с УГР требуют одновременного наблюдения, как у гинеколога, так и уролога, потому проведение уродинамического обследования с включением уроф-лоуметрии, цистометрии, профилометрии уретры, электромиографии является необходимым в своевременной диагностике возникших нарушений и в выборе адекватной терапии.
Несомненно, разделение симптомов атрофического вагинита и цистоуретрита условно, так как в большинстве случаев они сочетаются. Различное сочетание симптомов атрофического вагинита и цистоуретрита позволили выделить три степени тяжести УГр (5,6,7):
- к легким УГР (16% женщин) относится сочетание симптомов атрофического вагинита и «сенсорных симптомов» атрофического цистоуретрита без нарушения акта мочеиспускания;
- к среднетяжелым УГР (80% женщин) относится сочетание симптомов атрофического вагинита, цистоуретрита, истинного недержания мочи при напряжении;
- к тяжелым УГР (4% женщин) относится сочетание симптомов атрофического вагинита, цистоу-ретрита, истинного недержания мочи при напряжении [9]. Подходы к выбору терапии УГР
должны быть дифференцированными, при этом важно понимание зависимости выраженности проявления урогенитальных нарушений от степени эстрогенового дефицита у женщин в климактерии .
Следует помнить, что, как атрофический вагинит, так и различной степени выраженности УГР, не относится к инфекционным заболеваниям. Основная ошибка врачей при этом связана с назначением длительной неконтролируемой антибио-тикотерапии, которая сама по себе способствует повышению восприимчивости к вагинальным инфекциям. Создается «порочный круг», когда на фоне активного использования антибактериальных препаратов усугубляются нарушения микробиоценоза всех слизистых урогенитального тракта, увеличивается степень их атрофических изменений и спектр клинических проявлений. Потому лечение УГР, не осложненных инфекционными процессами, пред-
ОРЖИН №4 •
2008
полагает в первую очередь восполнение локальной гипоэстрогении, при этом необходимость локальной заместительной гормональной терапии (ЗГТ) не вызывает дискуссий даже среди тех ученых, которые в последнее время подвергают критике ЗГТ в целом (6,7).
Проблема лечения УГР неоднозначна. Акцент ставится на том, какой вид ЗГТ следует считать оптимальным. ЗГТ урогенитальных нарушений может осуществляться препаратами, обладающими как системным, так и местным действием. К системной ЗГТ относятся все препараты, содержащие эстрадиол, эстрадиол валерат и коньюгиро-ванные эстрогены. При оральном применении эстрадиола валерата его максимальная концентрация достигается через 1-2 часа, большая часть его быстро всасывается и метаболи-зируется в слизистой оболочке кишечника и печеночными факторами при прохождении через печень. Биологическая активность орального эстрадиола по данным большинства авторов не превышает 5% [8].
Местное применение эстрогенов считается оптимальным в лечении атрофических изменений в структурах урогенитального тракта. Эффект эстрогенов, вводимых местно, достигается двумя способами: локальной диффузией и вагинальной абсорбцией [9].При локальной диффузии эстрогены способны диффундировать из влагалища в структуры нижней трети урологического тракта, достигать там адекватных концентраций, взаимодействовать с рецепторами и вызывать закономерную ответную реакцию в этих структурах. Выраженная вагинальная абсорбция эстрогенов позволяет предполагать, что локально используемые эстрогены абсорбируются и достигают структур урогенитального тракта через общий кровоток [10].
Локально применяются низкие дозы эстрадиола (8 мкг в день) [11]. До настоящего времени недостаточно обоснован механизм выраженной эффективности столь низких доз эстрогенов при вагинальном их применении [12] .Однако многочисленными исследованиями установлено, что для клинического устранения
симптомов УГР достаточно всего 10-15% от принятой оральной дозировки [13]. Известно, что для стимуляции развития эндометрия связь его рецепторов с эстрогеном должна быть длительной - в течение 8-10 часов. Ключевым преимуществом эстриола перед эстра-диолом является его уникальный механизм действия. Эстриол, связывается с чувствительными к нему структурами не более чем на 4 часа, в то время, как время связывания эстрадиола составляет 8 часов и более. Такого непродолжительного действия эстриола недостаточно для пролиферативной реакции эндометрия, но достаточно для эффективного воздействия на структуры нижних отделов урогенитального тракта. Таким образом, при однократном введении эстриол связывается с ядерным рецептором на непродолжительное время и не вызывает пролиферацию эндометрия, поэтому при его назначении не требуется добавление прогестаге-нов.
Кроме того, вагинальное введение низкодозиро-ванных эстриолсодержащих препаратов является одним из самых безопасных методов терапии. С 1991 года низкодозированные эстрогены для влагалищного применения были объявлены в Швеции лекарственными препаратами, отпускаемыми без рецепта и не требующими медицинского мониторного наблюдения. В многочисленных исследованиях была продемонстрирована эффективность лечения низкими дозами эстрогенов атрофического вагинита, цистоуретрита и недержания мочи [14].
Некоторые авторы полагают, что локальное применение эстриола эффективно только для лечения атрофического вагинита и цистоуретрита, а при истинном недержании мочи, неотложном неудержании мочи предпочтительнее комплексная терапия, когда эстриол сочетается с другими группами препаратов и оперативными методами лечения. Потому подходы к выбору терапии УГР в каждом конкретном случае должны быть индивидуально обоснованы.
ЗГТ урогенитальных расстройств может осуществляться препаратами, как с системным, так и с местным действием. К первым относятся все препараты, содержащие эстрадиол, эстрадиол валерат или конъюгированные эстрогены, ко вторым - препараты, содержащие эстриол - эстроген, обладающий избирательной активностью в отношении урогенитального тракта. Обоснования к применению системной или местной ЗГТ для лечения УГР должны быть строго индивидуальными, и зависят от возраста пациентки, длительности постменопаузы, ведущих жалоб, а также необходимости профилактики или лечения системных изменений: климактерического синдрома, дислипопротеинемии и остеопороза. Выбор терапии зависит также от степени тяжести УГР.
При подборе препаратов для системной терапии необходимо учитывать, что:
- у женщин после гистерэктомии системное воздействие осуществляется путем монотерапии с использованием натуральных эстрогенов в циклическом
или непрерывном режиме ;
АКУШЕРСТВО
ГИНЕКОЛОГИЯ • РЕПРОДУКЦИЯ
- при наличии интактной матки проводится комбинированная терапия препаратами, содержащими эстрогены и гестагены, либо назначается непрерывная комбинированная терапия (Ливиал®).
В связи с тем, что применение как двух- , так и трехфазных препаратов для ЗГТ вызывает закономерную менструальноподобную реакцию, в большинстве случаев они используются либо в перименопаузе, либо до тех пор, пока женщина психологически готова отвечать менструальноподобной реакцией на проведение терапии [15].
Непрерывная комбинированная терапия проводится препаратами, содержащими в каждой таблетке как эстрогенный, так и гестагеновый компонент, либо препаратами, оказывающими одновременно эстрогенное, гестагеновое и андрогеновое действие. Учитывая наличие в структурах урогенитального тракта рецепторов не только к эстрогенам, но и к прогестерону и андрогенам, препаратом выбора для лечения урогенитальных расстройств в постменопаузе может быть Ливиал® (тиболон).
Местная терапия проводится в тех случаях, когда:
- имеют место изолированные УГР;
- при наличии абсолютных противопоказаний к назначению системной ЗГТ;
- применение системной терапии не купирует полностью симптомы атрофического вагинита;
- при нежелании пациентки применять системную ЗГТ;
- при первом обращении пациентки к гинекологу, урологу по поводу УГР в возрасте старше 65 лет. Предпочтительнее для местного применения использовать эстриол - Овестин®, свечи. При местном применении эстриола и соблюдении правил и интервалов лечения побочные действия практически отсутствуют [16]. У некоторых пациенток с выраженными атрофическими изменениями кожи наружных половых органов целесообразно использование крема Овестин® с дополнительным увлажняющим эффектом.
Овестин® показан не только для лечения, но и для профилактики урогенитальных расстройств у пожилых женщин. Если уже присутствуют жалобы на те или иные проявления урогенитальной атрофии, необходимо назначить крем или свечи Овестин® в лечебной дозе (0,5 мг ежедневно в течение 2-3 недель). Через 2-3 недели женщину следует перевести на поддерживающую терапию Овестином® во избежание возобновления симптомов (0,5 мг два раза в неделю длительно). При использовании любой формы эстриола препарат назначается 1 раз в сутки. Сочетание различных форм Овестина® системного и местного применения недопустимо [17].
Терапия эстриолом способствует развитию и восстановлению влагалищного эпителия, а также приводит к восстановлению основных элементов соединительной ткани - коллагена и эластина, чувствительности рецепторов всего урогенитального тракта. Важно отметить, что при локальном использовании Овестина® восстанавливается митотическая активность клеток базального и парабазального слоев эпителия
слизистых урогенитального тракта, активация эфферентных компонентов Т-клеточного звена местного иммунитета. Выше представленные механизмы играют также важную роль как в предупреждении, так и в устранении вторичной инфекции у постменопаузальных женщин , потому должны быть учтены при обосновании адекватной терапии УГР .
По мнению А.Л.Тихомирова (2003) подходы к выбору терапии УГР должны быть дифференцированными в зависимости от степени выраженности клинических симптомов. Так, при легкой степени тяжести УГР применяются препараты эстриола (Овестин® свечи, крем) 2-3недели ежедневно, затем два раза в неделю длительно. При сочетании явлений атрофического вагинита или атрофического цистоуретрита с климатерическим синдромом могут назначаться препараты для системной ЗГТ.
При средней степени тяжести УГР для нормализации уродинами-ческих показателей проводится ГЗТ (системная или местная) течение не менее шести месяцев, при необходимости - в сочетании с другими методами.
При тяжелой степени УГР, в случае имеющихся показаний к системной ЗГТ, проводится терапия препаратами для системной ЗГТ. Если имеются противопоказания, или женщина отказывается от системной ГЗТ, то применяют местное введение препаратов эстриола (Овестин®) сначала в лечебной, затем в поддерживающей дозировках. Терапия проводится в сочетании с препаратами аддитивного воздействия, обладающими избирательным действием на холинергические (парасимпатические) и адренергические (симпатические) или мускариновые рецепторы, расположенные в мышечной стенке мочевого пузыря и различных структурах урогенитального тракта: гладкомышечной мускулатуре уретры и мышцах тазового дна, участвующих в создании уретральной поддержки. Комбинированную терапию необходимо проводить не менее шести месяцев, после чего вопрос о типе дальнейшего лечения решается индивидуально в каждом конкретном случае [18].
%
ОРЖИН №4 • 2008
Таким образом, лечение УГР в постменопаузе предопределено множеством факторов и должно быть дифференцированным в соответствие с этиопатогенезом заболевания, локализацией процесса, особенностями клинического течения и
результатами динамического наблюдения у гинеколога и уролога.
В связи с возрастанием частоты УГР преимущество отдается профилактическому назначению ЗГТ. Такая терапия должна проводиться длительно, практически пожизненно, и в этой ситуации приоритетным является местное использование эстриола.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Ромащенко О.В., Мельников С.Н. Урогенитальные расстройства климактерического периода. Часть 1: этиология, патогенез, диагностика. Оржин. 2008; №2: .
2. Менопаузальный синдром (клиника, диагностика, профилактика и заместительная гормональная терапия). Под ред. акад. В.И.Кулакова и член-корр. Е.В.Вихляевой-М.,199б.
3. Aляев Ю.Г., Балан В.Е., Григорян B.A., Гаджиева З.К. Особенности расстройств мочеиспускания у женщин в климактерии.-Смоленск, Маджента, 2007.-192 с.
4. Гальцев Е.В., Казенашев В.В. Психосоциальный дискомфорт у женщин с эстроген-обусловленными урогенитальными расстройствами. ОРЖИН. 2007; №2: с.4-9.
5. Балан В.Е. Принципы заместительной гормонотерапии урогенитальных расстройств//Гинекология-2000-2(5)-с.140-142.
6. Балан В.Е. Принципы заместительной гормонотерапии урогенитальных расстройств //Consilium medicum-2003-№5(7)-с.413-417.
7. Балан В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии//Aкyшерство и гинекология-1998-№б-с.12-15.
8. Kaufman I.M. Pharmacokinetics of oestrogens and hormonal replaisment therapy//Eur. Menopause J. - 1997 - №4 -c.14-22.
9. Есефидзе Ж.Е. клиника, диагностика и лечение атрофического вагинита в постменопаузе//РМЖ - 2001 - 9 - с. 370-373.
10. Kubl H. Pharmacokinetics of estrogens and progestogens//Maturutas - 1999 -№12 - c.171-197.
11. Царева Н.В. Состояние шейки матки у женщин в постменопаузе до и в процессе заместительной гормональной терапии: Автореф. дис. ... к.м.н. -М., 1998.
12. Forsberg J.G. A morphologist approachto the vagine - age - related changes and estrogen sensitivity//Maturitas - 1995 - 22 (suppl.22) - p. 7-15.
13. Nilsson K. Ed. By Moprlis Notelovitz Proceeding of the first international works for on estring. - 1993 - p. 11-17.
14. Samsiol G. Menopause Review - 1998 - Vol. 3 - №1 - p. 9-17.
15. Руководство по эндокринной гинекологии под. ред. Е.М. Вихляевой. М., 2000 - 765с.
16. Прилепская В.Н., Кулаков В.И., Тизини Г. Лечение урогенитальных нарушений у женщин в постменопаузе препаратом овестин//Акушерство и гинекология.-199б-32-с.37-39.
17. Пушкарь Д.Ю., Гумин Л.М. Тазовые расстройства у женщин. М., Медпресс-информ, 2006, 256 с.
18. Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Урогенитальные расстройства в постменопаузе и заместительная гормонотерапия//Лечащий врач -2003-№7
Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии им. Д.О.Отта РАМН (Санкт-Петербург) приглашает врачей акушеров-гинекологов и эндокринологов принять участие в семинаре
«АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ЭНДОКРИНОЛОГИИ»
Дата проведения 17—21 ноября 2008 г.
Основные темы семинара:
Современные представления о регуляции функции яичников.
Диагностика и лечение различных форм гормональной недостаточности яичников; щитовидная железа и репродуктивная система; диабет и репродукция; диагностика и лечение бесплодия; диагностика и лечение гиперандрогенных состояний; ожирение; генитальный эндометриоз; ЗГТ; гормональная контрацепция.
Во время семинара участники смогут ознакомиться с работой отделения эндокринной гинекологии, центров «Современные репродуктивные технологии», «Сахарный диабет и беременность», «Климактерий и здоровье женщины», «Планирования семьи», школы «Ожирение» и школы «Диабет».
Стоимость участия в семинаре 5000 руб.
Адрес ГУ НИИ АГ им.Д.О.Отта: 199034, Санкт-Петербург, Менделеевская линия д.3. Контактные телефоны:
328-98-32 Ступак Людмила Григорьевна 328-98-24 Тарасова Марина Анатольевна
акушерство • гинекология • репродукция
