Урогенитальная хламидийная инфекция. Современные аспекты проблемы. Клиническая лекция Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.98:579.882.11

-ж т • ••«_»•! •

Урогештальна хламщшна шфекцш. Сучасн1 аспекти проблеми. Кл1н1чна лекщя

Дюдюн А. Д.t, Свирид С. Г.*, Горбунцов В. B.f, Нагорний О. €.*,

Пол1он Н. M.f, Дюдюн С. А.

1ДУ «Днтропетровська медична академ1я МШстерства охорони здоров'я Украши» *Нацгональний медичний университет гм. О. О. Богомольця *ДУ «1нститут урологи» Нацюнальног академи медичних наук Украши

В лекцп методично та послщовно p03i6paH0 сучасн дат про урогештальну хламщмну шфекцю, TT етiологiю, епiдемiологiю та патогенез. Докладно розглянуто клiнiчну картину урогештального хламiдiозу у чоловiкiв, жiнок та дп"ей. Наведено данi про сучасш методи дiагностики хламiдiозy детально розiбрано методики, що засто-совуються у кгмшчшй практицi. Розглянуто та проаналiзовано сучаснi методи та методики лкування: лкуван-ня неускладнених форм урогештального хламщюзу; лiкування вагiтних, iнфiкованих С. trachomatis; лкування ускладнених форм урогештального хламщюзу у жшок, чолов^в та дiтей. Окремо розглянуто питання контролю вилковност1, можливi причини неефективност антибактерiального лiкування, антибiотикорезистентнiсть С. trachomatis та TT можливi мехашзми, чутливiсть С. trachomatis до антибактерiальних лiкарських засобiв, шляхи та методи профтактики хламiдiйноT iнфекцiT.

Ключовi слова: урогенiтальна хламiдiйна iнфекцiя, етюлопя, епiдемiологiя, патогенез, клiнiчнi прояви, лкуван-ня, профiлактика.

Оглавление

1 Урогештальна хламiдiйна iнфекцiя: етiологiя, епiдемiологiя, патогенез....................88

1.1 Етюлопя............................................................89

1.2 Ешдемюлопя....................................................92

1.3 Патогенез...........................................................92

2 Захворювання урогештального тракту,

що спричиняються хламщями...........................94

2.1 Клшчна картина урогештального хламщозу у чоловшв......................................94

2.2 Клiнiчна картина урогештального хламщозу у ж1нок............................................96

2.3 Клшчна картина хламщозу у дiтей.............102

2.4 Диагностика хламiдiозу...................................102

2.5 Лiкування.........................................................105

2.5.1 Лiкування неускладнених форм

урогенiтального хламiдiозу.........................106

2.5.2 Л^вання вагiтних, шфшэваних

С. trachomatis...............................................107

2.5.3 Л^вання ускладнених форм урогенiтального хламщозу у жшок..........108

2.5.4 Л^вання ускладнених форм урогенiтального хламщозу у чоловЫв...109

2.5.5 Лiкування хламщйно! шфекцп у дiтей.....109

2.6 Контроль вилшэваносп.................................109

2.7 Можливi причини неефективностi антибактерiальноl лiкування.........................110

2.8 Антибютшэрезютентшсть С. trachomatis

та li можливi механiзми.................................110

2.9 Чутливють С. trachomatis до антибакгерiальних лшарських засобiв.........112

2.10 Профшактика хламщйно1 шфекци............112

Урогештальна хламщшна шфекцш: етюлопя, ешдемюлопя, патогенез

Серед шфекцшних захворювань, що передають-ся статевим шляхом, урогештальна хламщшна шфекщя визнана у наш час одною з найбшьш актуальних проблем, з якою найчастше зустр> чаються л1кар1 практично!' охорони здоров'я.

Поширешсть урогештального хламщюзу (УХ) коливасться в значних межах серед р1зних вшових груп населення в р1зних регюнах св> ту, проте всюди це захворювання зустр1чаеться

значно частше, шж 1нш1 1ПСШ. Такому значно-му поширенню цього захворювання сприяють змши сексуальноl поведшки людей, що спосте-ршаються в останш десятатття: раннш початок статевого життя, часта змша партнер1в, застосу-вання оральних контрацептив1в, що знижують побоювання щодо виникнення ваптносп, висо-ка мобшьнють населення i численш контакти.

У свт вiдзначаeться постiйне зростання за-

1-4 2014

хворюваност на УХ, особливо серед молодих людей, яК щойно вступили в перiод статево! ак-тивностi. Важливим е те, що це захворювання може мати несприятливий вплив на !х здоров'я, а також здоров'я !х потомства.

Медико-сощальне значення хламщшно! ш-фекци обумовлено як високим рiвнем захворю-ваностi i часто виникаючими ускладненнями, так i впливом на демографiчнi показники (хла-мiдiйна iнфекцiя - найчаспша причина чолов> чого i жiночого безплiддя).

Повiльний розвиток симптомiв захворювання, часто - повна вщсутшсть виражених симптомiв призводять до тзнього зверненню до лiкаря або до випадкового встановлення дiагнозу пiд час оглядiв, особливо пiд час вагггност! Наслiдки УХ у виглядi хрошчних запальних захворювань придатюв матки, трубного безплщдя, ектотчно! вагiтностi у жшок; розвитку простатиту, епщи-димiту, синдрому Рейтера у чоловшв представ-ляють собою iстотну частину урогенiтальних i системних захворювань, що вiдбиваеться на ре-продуктивнiй функци як жшок, так i чоловiкiв.

1.1 Етшлопя. Ураження урогенiтального тракту спричиняють Chlamydia trachomatis, представники порядку Chlamydiales, що вклю-чае 4 шмейства, 5 родiв i 12 видiв.

Вперше хламщшш внутрiшньоклiтиннi вклю-чення описали L. Halberstaedter та S. Prowazek у 1907 р.; дослщники знайшли !х в уражених трахомою клттинах ока. Мiкроорганiзм був названий Chlamydozoa. Два роки по тому таю ж включення були виявлеш в ештели кон'юнктиви у новонароджених дiтей з кон'юнктивiтами. Mi-крооргашзм було видiлено у 1955 р. при культи-вуваннi клiнiчного матерiалу в курячих ембрю-нах. До 60-х роюв 20 столiття хламщп вiдносили до вiрусiв через невелик розмiри i нездатнiсть до росту на штучних поживних середовищах. I тшьки у 1966 р. за сукупшстю морфологiчних, цитологiчних i метаболiчних ознак хламщп ви-рiшили вщнести до бактерiй.

Донедавна всi хламщп об'еднували в один порядок Chlamydiales, що складаеться з одного амейства Chlamydiaceae. ^мейство Chlamydiaceae включало единий рщ Chlamydia, до якого вщносили 4 види:

- С. trachomatis;

- С. pneumonias;

- С. psittaci;

- С. pecorum.

У мiру опису нових вцщв мiкроорганiзмiв 1-4 2014 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология

з характерним для хламщш циклом розвитку, а також появи нових даних фшогенетичного аналiзу i дослiджень генома хламщш назрiвала необхiднiсть перегляду !х класифшаци.

Сучасна класифiкацiя мiкроорганiзмiв при-пускае використання чiтких критерпв геносис-тематики для опису таксономiчних груп рiзного рiвня: наявнiсть 95 % гомологи нуклеотидно! послiдовностi генiв 165" i 23S рРНК для вах представникiв роду, 90 % - амейства i 80 % -порядку та / або класу.

На пiдставi фшогенетичного аналiзу гешв 16S i 23S рРНК, тдтвердженого даними про генетичнi i фенотишчш ознаки, K. D. Everett et al. запропонували нове визначення порядку Chlamydiales. Зпдно з цим визначенням, порядок Chlamydiales включае облпатш внутрш-ньоклiтиннi бактерп, що мають схожий з хла-мiдiйним цикл розвитку та рiвень гомологи нуклеотидно! послщовносп генiв 16S i 23S рРНК, що перевищуе 80 %.

Сiмейство Chlamydiaceae роздшене на два роди: Chlamydia та Chlamydophila.

Рщ Chlamydia об'еднав iснуючий вид Chlamydia trachomatis i новi види Chlamydia suis та Chlamydia muridarum.

У новий рщ Chlamydophila увшшли вiдомi види Chlamydia pecorum, Chlamydia pneumoniae i Chlamydia psittaci, перейменоваш, вщповщно, у:

- Chlamydophila pecorum;

- Chlamydophila pneumoniae;

- Chlamydophila psittaci.

До них приеднали три нових види, як раш-ше розцшювали як штами, що входять до складу виду Chlamydia psittaci:

- Chlamydophila abonus;

- Chlamydophila caviae;

- Chlamydophila felis.

На пщст^ виражено! гомологи гешв рРНК i подiбностi ци^в розвитку рашше некласиф> кованi мшрооргашзми увiйшли в три нових ti-мейства у складi порядку Chlamydiales:

- Parachiamydiaceae;

- Simkaniaceae;

- Waddli-АСЕАН.

Кожне з цих шмейств складаеться з единого роду з единим видом.

Вщповщно до ново! класифшаци, С. trachomatis - облиатний паразит людини, вщпов> дальний за широкий спектр захворювань:

- трахому;

- урогештальш шфекци;

- деяю форми артриту;

- кон'юнктив^ i пневмошю новонароджених.

Структура клiтинноï ctîhkh хламiдiй подiбна

за будовою до будови шших грамнегативних Mi-кроорганiзмiв.

Yci хламщп подiбнi за морфологiчними озна-ками, мають спiльний родоспецифiчний антиген, представлений лшополюахаридом (ЛПС) зовнiшньоï мембрани кттинно].' стiнки (реактивна половина якого, - 2-кето-3-дезоксюктенова кислота, - використовусться для виявлення хламщш iмунофлуоресцентним методом) i рiзнi видо-, пiдвидо- i типоспецифiчнi антигени, яю мають бiлкову природу i характеризуються тер-молабiльнiстю.

Елементарнi тiльця хламщш оточеш ри-гiдною малопроникною кттинною стiнкою, вiдокремленою вiд плазматичноï мембрани електроно-прозорою периплазмою.

Клiтинна стiнка хламщш мае характерну для грамнегативних бактерш двошарову будову: вона складаеться з бшюв, фосфолiпiдiв i лшо-полюахарищв. На вiдмiну вiд iнших прокарю-тiв, клiтинна стiнка хламiдiй не мютить пепти-доглiкану в юлькосп, достатнiй для пiдтримки ïï ригщносп. Бiлковi компоненти зовнiшньоï мембрани хламщш - збагачеш цистешом бш-ки Ompl, Omp2 i Omp3 (Omp - Outer membrane protein, - бшки зовнiшньоï мембрани). Ригщ-нють клiтинноï стiнки хламiдiй обумовлена на-явнiстю множинних дисульфiдних поперечних зв'язюв мiж цими бiлками.

Приблизно 60 % загально1' маси мембранних бшюв складае головний бiлок зовнiшньоï мембрани Ompl (або МОМР - Major Outer Membrane Protein, - головний бшок зовшшньо1' мембрани). Молекулярна вага МОМР вардае в залеж-ностi вiд серотипу вщ 38 до 42 кДа.

Бшок МОМР - домшантний антиген С. trachomatis, що визначае ïï серотип. Цей бшок мютить 4 варiабельних домени (VD - variable domain), розташоваш приблизно на рiвнiй вщ-сташ один вiд одного. 1муногенн властивостi варiабельних доменiв обумовленi ix поверхне-вим розташуванням. Y варiабельниx доменах описанi дiлянки, iдентифiкованi як антигенш детермiнанти:

- видоспецифiчнi ештопи описанi в доменi VD4;

- сероварспецифiчнi - у доменах VD1 i VD2.

Хламщп одного i того ж урогештального се-

ровару можуть мiстити бiльше одного сероваро-специфiчного епiтопу.

Донедавна xламiдiï типували, використо-

вуючи моноклональнi антитiла. За допомогою ще! технiки було щентифшовано 18 сероварiв С. trachomatis i показано !х зв'язок з клшчними проявами iнфекцii; наприклад:

- серотипи LI, L2, L2a та L3 виявляють у лiм-фатичнiй тканиш; вони е iнфекцiйними агентами венерично! лiмфогранулеми;

- серотипи А, В, Ва та С, вражаючи кон'юнк-тиву, спричиняють фолiкулярнi кон'юнктивгти, якi можуть призвести до рубщв, що залишають-ся пiсля усунення активно! трахоми;

- серотипи D-К - збудники урогенiтальних iнфекцiй, що передаються статевим шляхом:

1) цервщштв, ендометрштв / сальпiнгiтiв

- у жшок;

2) уретрштв - як у чоловшв, так i у жшок.

Таким чином, серотипи або серовари хлам>

дш прийнято роздшяти на:

- лiмфогранулемнi;

- трахомш;

- урогенiтальнi;

проте нещодавно опублшоваш роботи, авто-ри яких виявили трахомш серовари С та Ва в урогештальному тракп.

Кiлька роюв тому в якостi альтернативного методу типування хламiдiй було запропоновано використовувати аналiз полiморфiзму довжини рестрикцiйних фрагменпв ДНК. Такий метод назвали генотипуванням, а серотипи - генотипами; цей метод дозволяе виявляти новi пщти-пи вже вiдомих серотипiв. У даний час роблять-ся спроби оцiнити зв'язок генотипiв хламiдiй з ктшчною симптоматикою, ступенем тяжкостi шфекцш верхнього та нижнього вiддiлiв урогештального тракту; наприклад:

- серотип F часто пов'язують з ураженням верхшх вiддiлiв генiтального тракту з вираже-ною клiнiчною симптоматикою;

серотип Е часпше асоцiйований з безсимп-томною або слабо вираженою шфекщею.

Треба все ж зазначити на необхщшсть по-дальшо! робота з вивчення вiрулентностi рiзних генотипiв хламщш в молекулярному, iмуноло-гiчному та географiчному аспектах, оскiльки це допоможе удосконалювати л^вання хламiдi-озiв. Виявлення генотишв бiльш вiрулентних i здатних спричинити серйознi iнфекцii верхнiх вщдшв генiтального тракту може бути про-гностичним iндикатором ускладнень.

Життевий цикл хламщш вивчено досить добре; вш складаеться з змши двох форм розвитку збудника:

- метаболiчно неактивних позакттинних

1-4 2014

елементарних тшець (ЕТ);

- метабол1чно активних нешфекцшних рети-кулярних тшець (РТ).

ЕТ адаптоваш до позакттинного юнування. Вони е нолями видових ознак хлашдш i одно-часно - високо-шфекцшною формою збудни-ка. Елементарн тшьця мають сферичну форму д1аметром 200-300 нм з електронощшьним нуклеотидом i протопластом, що забезпечуе !х стшюсть до фактор1в зовшшнього середови-ща. Характерна особливють незмшених ЕТ е !х здатшсть стимулювати власний ендоцитоз чутливими кттинами, а також шпбувати злит-тя л1зосом з вакуоллю (що мютить хламщп), не утворюючи ендосоми.

РТ - форма внутршньокттинного юнування збудника, розм1ром вщ 400 до 1000 нм, забезпечуе репродукщю мшрооргашзму шляхом б> нарного подшу.

Перехвдш форми, як виявляються в цикл розвитку, визначаються як пром1жн1 тшьця (ПТ).

Розр!зняють також персистентн форми, як е вщхиленням вщ нормального циклу розвитку, що визначае тривалу взаемодда з кттиною-господарем. У цих форм вщзначаеться змен-шення синтезу вс1х основних структурних ком-поненпв, що додають особливу мщнють кл> тиннш стшщ (МОМР, ЛПС). На цьому тл1 йде безперервний синтез бшка теплового шоку. На-явнють цього бшка вщшрае провщну роль у розвитку !мунопатолопчних процешв i шдтримщ постшно! запально! реакцп. Так, зокрема, бшок теплового шоку (БТШ), маючи антигенну схо-жють з таким бшком людини, призводить до запуску ауто!мунно1 перехресно! вщповщг

Iнфекцiйнi ЕТ взаемод1ють з рецепторами до гепарин-сульфатiв на поверхш епiтелiаль-них кттин господаря ^ стимулюючи ендоцитоз, проникають у щ кттини з утворенням фагосо-ми. У мембрану фагосоми вбудовуються бшки, яш секретуються мiкроорганiзмом (1псА, IncD, 1псЕ, IncF, IncG), що перешкоджае злиттю фа-госом з л!зосомами. Протягом першо! фази, що тривае вщ 7 до 10 годин шсля iнфiкування, ЕТ проникають в цитоплазму клгтини недалеко вщ апарату Гольдж1 i починають формувати др16н1 цитоплазматичнi включення. Протягом 2-8 годин ЕТ перетворюються в РТ: послаблюються дисульфщш зв'язки м1ж МОМР та шшими зо-вшшшми бiлками мембрани, що приводить до тдвищення проникност мембрани, збшьшен-ню постачання поживних речовин i зростанню метабол!чно1 активностi. Кр1м змши кттинно!

поверхш, вщбуваеться деконденсацiя хроматину хламщш, необхiдна для активацп транскрип-цп i трансляци. Через 2 години шсля проникнен-ня в кттину починаеться експресiя деяких гешв (recA, rpoB, rpoD, groEL та im). При забарвленнi акридиновим помаранчевим, ЕТ забарвлюють-ся у червоний колiр, що вказуе на присутнють в них РНК. Синтез хламщшних антигенiв починаеться тодi, коли пригшчуеться синтез ДНК кттини-хазяша. Протягом друго! фази (14-22 годин) спостершаються в основному великi РТ. Хламщшш РНК i бiлки синтезуються в цей пе-рiод безперервно. Синтез хламщшно! ДНК, як показуе зеленувато-помаранчеве свтння при фарбуваннi акридиновим помаранчевим, починаеться через 14 годин. Приблизно через 18 годин шсля шфшування кттини хламдаями починаеться диференщащя РТ в ЕТ: вщбуваеться реконденсацiя хламщшно! хромосоми i експре-сiя гiстоноподобного бiлка Hcl, а також деяких бшюв зовшшньо! мембрани (наприклад, Omp3). В оболонцi з'являються багатi на цисте!н бiлки, що забезпечують li жорсткiсть за рахунок дис-ульфiдних зв'язкiв. Пiсля 20-22 годин утвореш ЕТ здатнi до зараження нових клiтин господаря. Протягом третьо! фази (пiсля 24-30 годин) у ци-топлазматичних включеннях присутш в основному ЕТ. Синтез РНК i бiлкiв у цей час вираже-ний в меншш мiрi. Цитоплазматичнi включення забарвлюються в зелений колiр, що вказуе на присутнють ДНК. Життевий цикл хламщш за-вершуеться лiзисом клiтини або екзоцитозом; повний цикл розвитку in vitro займае 48-72 години залежно вщ штаму i умов культивування. Новi ЕТ вивiльняються у мiжклiтинний простiр i iнфiкують новi клiтини господаря.

Поза клiтинами господаря метаболiчна ак-тивнiсть хламiдiй незначна. Причина полягае в тому, що вони не здатш продукувати власну АТФ i залежать вiд енергп клiтини господаря, за що !х називають «енергетичними паразитами».

Сучаснi дослщження змiнили стандартний погляд на цикл розвитку хламщш. Зараз точно вщомо, що в деяких умовах шфекщя, що ви-кликаеться С. trachomatis, розвиваеться шляхом персистенцп. У цьому випадку нормальний цикл порушений. Персистенцию можна спо-стерiгати при деяких захворюваннях in vivo i на рiзних моделях in vitro. Були проведет до-слiдження впливiв рiзних факторiв, таких як пенщилш i у-1ФН, на розвиток С. trachomatis в культурi клiтин. Було показано, що при попе-реднш обробцi клiтин у-1ФН хламiдiйнi вклю-

чення розвиваються в аберантш морфолопчш форми. Подiбнi змiни хламiдiйних включень спостериаються i в разi персистуючо! iнфекцii на культурi людських моноцштв. Реакцiя пбри-дизацй на матерiалах синовiальноi тканини показала, що позаклгтинш форми мiкроорганiзму практично вщсутш; при цьому мiкроорганiзми демонстрували незвичайш транскрипцiйнi характеристики i знижене утворення нових ЕТ. Для дослщження причин зниженого утворення ЕТ була проаналiзована експресiя генiв хлам> дш, що кодують бiлки, необхiднi для реплшацй ДНК i дiлення кттин. При аналiзi синовiальноi тканини у пащенпв з реактивним артритом i культури моноцитiв пацiентiв з персистуючою хламщшною iнфекцiею виявили, що в обох ви-падках була однаково пригшчена експресiя гена Omp 1, кодуючого головний бшок зовнiшньоi мембрани С. trachomatis.

На всiх моделях in vitro та in vivo спостер> галася вщсутшсть транскриптов ftsK та ftsW, необхiдних для кттинного дiлення. Була ак-тивована транскрипщя високоiмунного БТШ масою 57 кДа, що вiдноситься до шмейства 60 кДа-БТШ. БТШ дуже консервативш в еволюцй: бiлки людини i С. trachomatis, що належать до одного шмейства 60 кДа-бiлкiв, виявляють 48 % гомологи амiнокислотних послщовностей. Синтез БТШ зростае в рiзних стресових ситуацiях, таких як вплив хiмiчних агентiв, пiдвищення температури або iнфекцiйний процес.

Таким чином, гени, необхщш для реплiкацii хламщшно! ДНК, експресуються пiд час пер-систенцй, у той час як транскрипщя гешв, про-дукти яких беруть участь у цитокшез^ значно пригшчена.

Ус умови переходу хламщш в персистуючi форми ще до кшця не вивченi. Екстраполяцiя в клшшу експериментальних даних по пригшчен-ню транскрипцй деяких генiв, що беруть участь у розмноженш та розвитку персистуючих форм хламiдiй, можлива тшьки пiсля проведення до-даткових дослщжень.

1.2 Епiдемiологiя. Джерело шфекцп при УХ -людина, яка хворiе на гостру або хрошч-ну форму захворювання з манiфестним або безсимптомним перебпом процесу. Основнi шляхи передачi iнфекцii - статевий, контактно-побутовий (рiдко), вертикальний. З огляду на спорщнешсть шляхiв передачi 1ПСШ, хламiдii часто зустрiчаються в асощацй з iншими мшро-органiзмами, такими як гонококи, трихомонади,

мiкоплазми, уреаплазми та íh.

Урогенiтальний хламiдiоз - поширене захворювання. Щорiчно в cbítí рееструеться близько 95 млн. нових випадюв.

1.3 Патогенез. Хламщп мають виражений тропiзм до цитндричного епiтелiю, що висти-лае слизову оболонку уретри, каналу шийки матки, прямо! кишки, кон'юнктиви очей i зону носоглотки. Здатшсть до шфшування мають тiльки ЕТ хламiдiй, але не РТ. У дослщах з ви-рощування хламiдiй на культурi клiтин було встановлено, що сприйнятливi до шфшуван-ня тiльки tí кттини, мембрана яких внаслiдок впливу певних факторiв (обробка циклогексам> дом, ультрафюлетове опромiнення та íh.) втра-тила механiзми, що перешкоджають адгезп i проникненню ЕТ.

Адгезiя ЕТ на мембраш клiтини-господаря i проникнення !х усередину - перший етап вза-емодп хламiдiй з клiтиною. Проникаючи в кшти-ну, хламiдi! вимикають !! найважливiший захис-ний механiзм, перешкоджаючи злиттю лiзосоми з фагоцитарною вакуоллю. Проникають ЕТ в кль тину шляхом пiноцитозу (фагоцитозу), захища-ючись вщ деструкцй фагосомною мембраною. У клттиш може одночасно перебувати кшька ЕТ, тобто в цитоплазмi клгтин може виявитися деяка кiлькiсть м^околонш хламiдiй. Перебу-ваючи в ендоплазматичнш вакуолi (ендосомi), ЕТ послiдовно, через стадда промiжних телець, трансформуються в РТ, як в свою чергу тдда-ються бiнарному подiлу. По завершенш перю-ду зростання i под^, РТ пiддаються зворотнiй трансформацп в ЕТ. Новоутворенi ЕТ виходять з клiтини, руйнуючи !!, i шф^ють новi клiтини.

Повний внутршньокл^инний цикл розвитку при дослщженш in vivo тривае 48-72 години; тривалють його залежить вiд низки чинниюв, зокрема, вiд штаму хламщш, приро-ди клiтин-господарiв i умов середовища. Поза оргашзмом хламiдi! втрачають шфекцшш влас-тивостi через 24-36 годин при юмнатнш температур^ гинуть вiд ультрафiолетового випро-мшювання, кип'ятiння, дй дезинфектантiв. У той же час встановлено можливють збереження шфекцшносп зараженого матерiалу (бавовняна тканина) до двох дiб при температурi 18-19°С.

Вивчення iмунно! вiдповiдi при цш iнфекцi! показало, що багато ускладнень поеднуються з вираженими порушеннями iмунорегуляцi!. 1мунна вiдповiдь при хламiдiозi рiзноманiтна i характеризуеться продукцiею:

1-4 2014

- секретуемих ^ клашв А, М, G;

- мед!атор!в запалення (цитоюшв), таких як 1ФН, 1Л-1, 1Л-4, 1Л-6, фактора некрозу пухлин (ФНП) i цшого ряду шших.

кр1м гiперiмуноглобулiнемii в патогенез! хламщшно! шфекцн важлива роль належить полiклональнiй активацн ^^мфоципв i реак-цп ГСТ; при цьому хлашдп поглинаються пе-риферичними фагоцитами. Моноцити осщають довгостроково в тканинах, перетворюючись на тканинн макрофаги; а т1, в яких знаходяться хлашдп, стають антигенним стимулятором.

Тип розвитку захворювання залежить в1д стану iмунiтету людини, масивностi шф^ван-ня, патогенност i вiрулентностi iнфекцiйного агента i багатьох шших причин. Ускладнення УХ найчаспше поеднуються з вираженими по-рушеннями iмунорегуляцil, зокрема, з1 знижен-ням концентрацп Т^мфоципв, 77-хелперiв, зниженням 1ФН-статусу хворого.

Дослiдженнями останнiх роюв встановлено, що присутшсть хламiдiй супроводжуеться пору-шенням функцюнально! активностi ушверсаль-них систем регуляцп ^мунно!, антиоксидантно!, ендогенно! ошатно!, циктчних нуклеотидiв, простагландишв, лейкотрiенiв), що в кiнцевому тдсумку веде до хрошзацн процесу i цшого ряду серйозних ускладнень. Поряд з гострою шфекщ-ею можливий розвиток хрошчного процесу.

Особливу увагу фахiвцiв в останнi роки було придшено вивченню такого явища, як персистен-щя хламiдiй. У персистентних форм змiнена не тшьки морфолопя, але й експрешя основних хла-мщйних антигенiв: вiдзначаеться зменшення синтезу вах основних клпинних компоненпв, що до-дають особливу м1дшсть клпиннш ст1нщ (МОМР, бшок клпинно! ст1нки масою 60 кД i ЛПС). На цьому тт йде безперервний синтез БТШ з молеку-лярною масою 60 кД. Цей бшок вiдiграе важливу роль в iмунопатогенезi персистуючо1 шфекцл та тдтриманш посийно! запально1 реакцп.

Присутшсть БТШ веде до:

- антигенного перевантаження оргашзму i запуску вторинно1 гуморальное' вщповщ з п-перпродукцiею IgG та ^А;

- активацн реакцп ГСТ, шфшьтраци слизо-вих оболонок лiмфоцитами i моноцитами;

- стимуляцн запуску аутоiмунноl перехресно1 вщповщ (бо БТШ е подобою бшюв еукарют);

- ефекту теплового шоку у клгтини-господаря, стимуляци розвитку стрес-реакцн у мiкроорганiзму, прояв яко! - зупинка клгтинно-го циклу на стадп РТ.

Активован макрофаги також продукують ФНП-а, який опосередковано, через 1Л-1, активуе пролiферацiю основних кттин сполучно! ткани-ни, сприяючи фiброутворенню, а також пiдвищуе адгезивну здатшсть л1мфоцнпв по вiдношенню до ендотелш судин i реактивуе макрофаги.

Таким чином, основний мехашзм, що пере-шкоджае редиференщацн РТ в ЕТ - д1я особливого спектра цитоюшв, яка призводить до дефщиту компонентiв i / або до блокади синтезу бшюв зовшшньо! мембрани ЕТ хламiдiй тд впливом факторiв, що сприяють формуванню персистентних форм.

Персистенщя бактерiй, як вщомо, зумовлена !х здатнiстю адаптуватися до мшливих умов на-вколишнього середовища. Такого роду феноти-пов1 змши будь-яко! ознаки або декiлькох ознак мшрооргашзму називають модифгкацгями, яю, на вщмшу вщ мутацiй, хоча i контролюються геномом, спадково не закршлюються. По сут^ модифшацн виникають, як адаптивн реакцп окремих мiкроорганiзмiв або вше! популяци в цшому у вщповщь на стрес, i проявляються у змш морфолопчних, 6юх1м1чних, антигенних та шших ознак, що дозволяе мшрооргашзмам виживати i пiдтримувати на належному р1вн чисельнiсть свое! популяци. Пюля усунення чинниюв, що викликали модифiкацiю, мшроор-ганiзми повертаються до початкового фенотипу.

Бiохiмiчна основа модифшацп - контрольо-вана регуляторними генами ¡ндукщя або репре-с1я вщповщних структурних генiв. Прикладом модифшаци може служити здатнiсть деяких м1-кроорганiзмiв утворювати тд дiею пенiцилiну Х-форми, позбавленi клпинно! стшки (мiшенi ди деяких антибiотикiв), а також структур, як розпiзнаються захисними факторами макроор-ганiзму. Х-форми зберiгають свою життездат-нють i навiть здатнiсть розмножуватися, а шсля припинення д1! пенщилшу знову повертаються до вихщного стану.

Шд термiном «персистенщя хламщй» при-йнято розумни тривале iснування хламщш все-рединi клнини-хазяша в живому, але не культи-вованому виглядг Персистенцiя хламiдiй - це вщхилення !х життевого циклу вщ нормального, яке може бути спричинене цшою низкою чинни-юв, включаючи антибактерiальну терапiю. На численних клпинних моделях було показано, що персистенщю хламщш можуть визивати:

- цитокши (у-1ФН);

- антибiотики (пенiцилiн, хлортетрациклiн, еритромщин, сульфонамiди, рифампiн, азитро-

мщин, ципрофлоксацин та in),

а також виснаження культури щодо деяких амшокислот (триптофану та iн.).

In vitro персистенщя хламiдiй проявляеться:

- вщсутнютю вираженого росту;

- обмеженою метаболiчною активнiстю;

- неспроможнiстю до репродукцй i шф^-вання iнших кттин.

При застосуваннi 1ФА для пошуку персис-туючих хламiдiй спостерiгаються аберантш, нетиповi за розмiром i морфолопею внутрш-ньоклiтиннi включення, якi, за даними електро-нно! мшроскопй, характеризуются наявнiстю збiльшених РТ i практично повною вiдсутнiстю ЕТ. Автори вщзначають, що змiни в розвитку хламщш, шдукуваш перерахованими вище чин-никами, оборотш пiсля видалення з шкубацш-ного середовища медiатора персистенцй понов-люеться подiл хламiдiй i продукщя ЕТ, здатних iнфiкувати свiжий моношар.

Якою мiрою персистенцiя хламiдiй, описана в експериментах in vitro, вщображае ситуащю in vivo, на сьогодшшнш день невiдомо. Вочевидь, що кттинш моделi мають цiлу низку обмежень i найсуттевiше з них - вщсутнють чинникiв ма-кроорганiзму, у тому чи^ i iмунних, яю мо-жуть бути задiянi у встановленш персистенцii i подальшо! реактивацй хламiдiй.

За образним висловом G. L. Byrne, хламщп, мабуть, мають здатшсть при будь-якому негативному впливi вмикати «гальмо реплшацп» i спо-

2 Захворювання урогенiтального т

2.1 Кшшчна картина урогештального

хламщшзу у чолов1к1в. У чоловiкiв хламщшна iнфекцiя в переважнiй бiльшостi випадюв мае малосимптомний перебiг. Найбiльш пошире-на форма захворювання у чоловтв - уретрит. Гостра та пщгостра форми уретриту зус^ча-ються рщко. Клiнiчно такi форми проявляють-ся болючим i прискореним сечовипусканням, гiперемiею губок зовнiшнього отвору сечо-випускного каналу i мiзерними серозними або серозно-гншними видiленнями з уретри. Час-тiше процес носить торпiдний характер, про-являючи себе лише склеюванням губок уретри вранцi. Нерiдко запальний процес виявляеться випадково, проявляючись збiльшенням кшькос-тi лейкоцитiв у мазках з уретри або ускладнен-нями зi сторони генiтального тракту. Клiнiчно по аналоги з гонорейною шфекщею прийнято розрiзняти три форми шфекцй:

вшьнювати, таким чином, клiтинний подiл. Ця подiя супроводжуеться змiнами, якi, можливо, мають вiдношення до патогенного потенщалу xламiдiй i дозволяють ïм встановлювати довго-тривалу взаемодiю з кштиною-господарем. Не-прямими доказами персистенцй хламщш in vivo може служити виявлення xламiдiйноï ДНК в бi-опсшних матерiалаx ендометрiю i фаллопiевиx труб, взятих у ж1нок з безплщдям; при цьому ви-дiлити хламщп в культурi клiтин не вдавалося.

При дослщженш на моделi полярно-орiентованиx клiтин було показано, що хламщп не здатш самостiйно проникати глибоко в мiсце-вi тканини. Для хламщш locus fixus - виключно ашкальна поверхня цилiндричниx епiтелiаль-них клiтин; при цьому новоствореш форми ви-ходять тiльки з верxiвки, не проникаючи навiть у базолатеральну частину клiтин, не кажучи вже про проникнення через базальну мембрану.

За деякими даними, мюце персистенци хла-мiдiй - не епiтелiальний шар слизовоï, що по-стшно оновлюеться, а субепiтелiальнi тканини, куди хламщп проникають всерединi фагоцитiв i продовжують персистувати в лiмфоцитарниx гермшативних центрах пiд впливом рiзноманiт-них факторiв, що формують xибнi кола. Дане припущення дозволило б пояснити тривалють персистенцп i невдачi лабораторноï дiагности-ки, але для пщтвердження цiеï гiпотези необxiд-Hi подальшi дослiдження.

«ту, що спричиняються хламвдями

- свiжа (з давнiстю захворювання до двох м> сяцiв); може протшати гостро, пiдгостро i тор-пидно;

- xронiчна (з давнютю захворювання бiльше двох мiсяцiв або з невстановленою тривалютю захворювання); протшае торпiдно iз загострен-нями по типу гострого або пщгострого уретриту;

- латентна хламщшна шфекщя уретри, що видшяеться деякими авторами.

Гострий та пщгострий уретрит розподiляють на:

- переднш уретрит (коли запальний процес обмежуеться тiльки переднiм вiдрiзком сечiв-ника);

- тотальний уретрит, при якому запальний процес поширюеться проксимальнiше зовшш-нього сфiнктера уретри.

Запалення уретри рщко бувае гострим; при цьому пащенпв турбують видшення з уретри серозного або серозно-гншного характеру, бо-

люче та прискорене сечевидшення. Навпь без л^вання через кшька дшв або тижшв симпто-ми гострого уретриту стихають, а запалення на-бувае тдгострий або тортдний перебiг.

При св1жому торпидному хламидийному уретритi запальний процес у переважнш бшь-шост випадкiв обмежуеться ураженням пере-дньо! частини уретри. На практищ частiше доводиться стикатися з шдгострими або тортдни-ми проявами уретриту; при цьому пащенти або не пред'являють скарг взагал^ - i виявлення хлашдш вiдбуваеться випадково, або скаржать-ся на незначне свербшня в уретр^ мiзернi вид1-лення, школи лише у вигляд1 так звано! «ранко-во! крапш>. При огщщ вщзначаеться незначна набряклiсть i почервонiння губок уретри.

При загостренн хрошчного хламщшного уретриту скарги пацiента i ктшчна картина не в1др1зняються в1д св1жого гострого i шдгостро-го уретриту, а ураження захоплюе переднiй i за-днш в1др1зки уретри, - тобто е тотальним. Заго-стрення наступають тсля вживання алкоголю, гостро! !ж1, бурхливого статевого акту, переохо-лодження або шших чинниюв, що знижують за-хисн властивостi макрооргашзму. Уретроскопiя при хрошчному хламiдiйному уретрит виявляе змши слизово!, вщповщт картин м'якого, пе-рехiдного або твердого шфшьтрату.

При латентнiй хламiдiйнiй шфекци уретри об'ективнi та суб'ективнi ознаки вщсутш, дiа-гноз ставиться на пiдставi виявлення хламiдiй у зюко61 з уретри. Можлива трансформацiя латентно! шфекци в клшчно манiфестне за-хворювання, причиною чого можуть бути су-путн захворювання сечостатевого тракту шшо! етюлоги. Поширення процесу на вищ1 вщдши урогенiтального тракту призводить до розвитку ускладнень, серед яких особливе мюце займае запалення передмiхурово! залози.

В останнi роки з'явилися повщомлення, що доводять етiологiчну роль хлашдш у розвитку запального процесу в передмiхуровiй залозi. Хламди були виявлен в секретi простати та !! тканинах, отриманих шляхом трансректальной або трансперитошально! пункци залози, - тобто в умовах, що виключають контамшащю досл> джуваного матерiалу хламiдiями з уретри. кр1м того, хламщшш антигени були виявленi в тканинах передмiхурово! залози 1мунопстох1м1ч-ними i пбридомними методами.

Можливо, хлашдп проникають у простату при порушеннях протишкробного захисту, трансканал^лярно чи шшим шляхом, - на-

приклад, лiмфогенно з передньо! уретри через лiмфатичне сплетiння Panizza, яке анастомозуе з лiмфатичними судинами залози.

В. А. Молочков при обстеженн 224 пащен-т1в з хрошчним хламiдiйним уретритом у 74 %

3 них виявив хрошчний простатит, що асощю-вався в 92 % випадюв ¡з запаленням шм'яного горбика, а у 35 % випадюв - з одно- або дво-стороншм везикулiтом; це обумовлювало р1зно-манiтнiсть суб'ективних i функцюнальних роз-ладiв у обстежених хворих.

Простатит у переважнiй бшьшосп випадюв протiкае, як первинно-хронiчний. розр1зняють

4 симптомокомплекси цього захворювання:

- больовий;

- дизуричний;

- сексуальний;

- репродуктивний.

Кожен з цих шмптомокомплекшв може бути единим або основним проявом захворювання; у такому випадку говорять про форму хрошчного простатиту: больову, дизуричну, сексуальну, ре-продуктивну.

Больов1 вщчуття локял1зуються в област про-межини; iррадiацiя при цьому можлива у криж, заднiй прохщ, надлобкову область, уретру, яечка. Iнтенсивнiсть болю р1зш: в1д парестези i в1дчут-тя тяжкост, тиску до виражених больових вщ-чутпв. Посилюватися 6ол1 можуть при тривало-му сидшш, тряськш !зд1, при дефекаци тощо.

Дизуричн симптоми включають:

- полаюурда;

- дизурш;

- шктурда;

- мляву струмшь сечi;

рiдше - странгурда.

Враховуючи, що ус щ симптоми можуть спо-стерiгатися i при аденомi простати, необхiдно проводити диференцiальний дiагноз з цим захво-рюванням у чоловшв у вщ1 45 роюв i старiше.

дизур1я при простатитi нерiдко обумовлена не тшьки запаленням уретри, а й залученням до процесу шийки сечового мiхура.

На думку О. Л. Тиктинскш (1999), виник-нення сексуальних симптом1в у деяких хворих ¡з самими незначними змiнами в передмiхуровiй залозi в багато чому залежить вщ залучення у запальний процес сусщшх органiв (ам'яний горбик, им'ян м1хурц1). При цьому навiть най-незначнiшi порушення у вигляд1 прискорено! еяколяцп, появи при цьому незначних неприем-них вщчутпв можуть викликати у пащента не-вротичн розлади; це, у свою чергу, замикае коло

розвитку невротичного симптомокомплексу.

1нший варiант сексуальноï форми xронiчного простатиту зустрiчаеться при його латентному перебиу: симптоми роками вщсутш, а захворювання проявляеться порушенням копулятивноï та репродуктивноï функцш, чи тiльки однiеï з них. Це може вщбуватися на rai вродженоï, ге-нетично обумовленоï ппоандрогени. Остання, навпаки, може бути наслщком тривалого перебь гу запалення в ацинусах передмixуровоï залози.

До загальних симптомiв xронiчного простатиту вщносяться швидка стомлюванiсть, слабюсть, субфебрилiтет, що, можливо, обумовлено шток-сикацiею i гормональними порушеннями. Трива-лий переби захворювання, наявнiсть рiзноманiт-них симптомiв, надмiрна фiксацiя уваги на юную-чу проблему приводять до розвитку невротичних розладiв. Вегетативнi мiсцевi i загальн реакцп призводять до появи у пащенпв парестезп, ано-ректального свербiння, пiтливостi промежини.

Перебiг простатиту характеризуемся чергу-ванням активних фаз i перiодiв ремiсiï.

Без лшування xронiчний xламiдiйний простатит може тривати невизначено довго. Результат цього процесу залежить вщ його форми, стану макрооргашзму i ефективност терапи. При рано розпочатому лшуванш та поверхневому запаленнi залози можливо одужання з повним вщновленням функци; при пiзно розпочатому л^ванш вiдбуваеться замiщення паренxiми рубцевою тканиною.

Поширення iнфекцiйного агента iз задньоï уретри через сiм'явивiднi протоки на придаток яечка призводить до розвитку ешдидим^.

Зазвичай, при xламiдiозi ешдидимп протiкае пiдгостро або торпiдно; рщше розвиваеться го-стрий епiдидимiт. Гострий ешдидимп проявляеться iнтенсивним болем у вщповщнш половинi мошонки, шюра якоï гiперемована, набрякла, га-ряча на дотик. Температура тша тдвищуеться до 39°С. При пальпацп придатка вш виявляеться у виглядi болючого утворення, що охоплюе нижню i задню поверxнi яечка у вигщщ шолома. Поява серозного випоту в оболонщ яечка (перюрхоеш-дидимiт), залучення в процес яечка (орхоешди-димп) призводять до того, що органи мошонки пальпуються у виглядi единого конгломерату, де важко вiдрiзнити яечко вщ придатка. Можливо залучення в патолопчний процес сiм'явивiдного протоку (деферентит), який пальпуеться у вигля-дi болючого тяжа, схожого на гусяче перо.

Поширення запалення на оточукт тканини сiм'яного канатика призводить до його запален-

ня (фушкутт). Без л^вання, протягом 2-3 днiв ус патологiчнi явища наростають, а в наступи 2-3 тижнi потроху стихають; випiт мiж оболонка-ми розсмоктуеться, але при цьому можливе фор-мування рубцiв у xвостi придатка, що спричиняе порушення проxiдностi ам'явиносних шлях1в.

Однак порушення фертильностi не завжди пов'язане з меxанiчними причинами. Y розвитку безплщдя можуть грати роль iмуннi меха-шзми, аутоагресiя.

Серед екстрагенiтальниx ускладнень най-бiльш частi: офтальмоxламiдiоз, реактивнi ар-трити, що формують симптомокомплекс хворо-би Рейтера, а також фаринпт i проктит.

Серйозне ускладнення хламщшно^ iнфекцiï -синдром Рейтера (уретроокулосиновiальний синдром). Захворювання виникае в ошб з гене-тичною сxильнiстю, часпше вражае носив антигену HLA B27. Чоловши xворiють у 20 разiв частiше жiнок. Захворювання характеризуемся поеднаним ураженням:

- сечостатевих оргашв:

1) уретропростатит;

2) ксеротичний балашт;

- очей - кон'юнктивiт;

- суглобiв за типом асиметричного реактивного артриту;

- шюри:

1) псорiазиформнi ураження;

2) кератодермiя долонь i тдошов.

Захворювання зазвичай протiкае з ремюями

i повторними атаками. С. trachomatis або ïï ан-тигени виявляються в зразках синовiальноï р> дини, отриманих з уражених суглобiв.

2.2 Кл1шчна картина урогештального

хламщюзу у жшок. Хламiдiйна iнфекцiя у ж> нок пов'язана з серйозними порушеннями ре-продуктивноï функци та шфекцшними усклад-неннями у виглядi ЗЗОМТ, трубного безплщдя i позаматковоï ваптносп. Клiнiчнi прояви YX варiюють вщ виражених запальних явищ до безсимптомного носшства. Видiляють:

- ураження нижнього вiддiлу урогенiтально-го тракту:

1) ендоцервiцит;

2) уретрит;

3) парауретрит;

4) бартолшт;

- висxiдну iнфекцiю:

1) ендометрит;

2) сальшнпт;

3) сальтнгоофорит;

4) пельвюперитошт;

5) перигепатит.

Поширенню хламщш з вогнищ, розташова-них у нижнiх вщдшах урогенiтального тракту, сприяють штучне переривання вагiтностi та iншi операци, у тому чи^ й екстрагенiтальнi. Нерщко процес приймае ускладнений перебiг, що виявляеться в розвитку безплiддя.

Хламщшна iнфекцiя багатовогнищева. У пе-реважнш бiльшостi випадкiв процес протiкае безсимптомно або з мiзерною клiнiчною симптоматикою i часто асоцiюеться з шшими 1ПСШ. У жiнок найчаспше уражуеться цервiкальний канал, рiдше - уретра.

Уретрит зустрiчаеться у жшок значно рщ-ше, нiж у чоловшв, i в силу анатомiчних осо-бливостей супроводжуеться менш вираженою симптоматикою, у тому чи^ i незначним лейкоцитозом при мшроскопи. Взяття матерiалу з уретри додатково до мазюв з цервшального каналу при встановленнi етюлоги процесу збшь-шуе ймовiрнiсть виявлення хламщш.

Бартолiнiт - запалення великих залоз передвiр'я пiхви; протiкае часпше у виглядi катарального запалення з ураженням лише усть вивiдних проток. Розвиток гострого процесу з лихоманкою, сильними болями i формуванням абсцесу велико! залози передвiр'я шхви можли-вий лише при одночасному шфшуванш гоноко-ками i гноетворною мшрофлорою.

Кольтт зустрiчаеться рiдко, бо хламщи погано розмножуються в багатошаровому плоскому епiтелiï, а поза кттин чутливi до кисло! ре-акци пiхви. Первинний кольпiт можливий тшь-ки при змiнi гормонального фону: у жшок по-стменопаузального перюду, вагiтних та дiвчат.

С. trachomatis можуть бути причиною уретрального синдрому, що характеризуеться дизу-рiею, болями в уретр^ а iнодi болями в попере-ку. Найбшьш часто хламiдiйнi ураження шийки матки морфологiчно характеризуються, як:

- фол^лярний цервiцит;

- ерозивнi ураження шийки матки;

- гострий цервщит.

Ендоцервщит - найбшьш частий, типовий i поширений прояв УХ у жшок. Це захворювання ушма дослщниками визнаеться найчастiшою клiнiчною формою УХ, а ештелш, що вистилае цервшальний канал матки, - найбшьш частим мюцем проживання i розмноження хламiдiй.

С. trachomatis е специфiчним паразитом кл> тин цилiндричного ештелш, розмножуеться в перехiднiй зонi, в ендоцервшс та не розмножу-

еться в клггинах ектоцервшсу. Однак, як i гоно-кок, хламiдiï здатш вражати вульву у новонаро-джених дiвчаток, а також пiхвове склешння у жiнок, якi перенесли гютеректомш.

Цервщит хламiдiйноï природи - головне джерело шфшування чоловiкiв i новона-роджених дiтей. Клiнiчнi прояви цервщиту з'являються приблизно через 3-4 тижш пiсля зараження:

- спостерiгаються дизуричш розлади;

- частина жiнок скаржиться на свербiж i пе-чшня в областi промiжностi, бiлi, бшь внизу живота.

Цервiцит протiкае з незначними слизисто-гнiйними видiленнями, появою запально! аре-оли навколо зовшшнього зiву з утворенням своерiдних лiмфоïдних фолiкулiв в областi зовшшнього зiву (фолiкулярний цервiцит), якi не зус^чаються при iнших iнфекцiях, i легкою уразливютю цiй областi. Видшення з цервiкаль-ного каналу мацерують багатошаровий плоский епiтелiй вагiнальноï частини шийки матки, ви-кликаючи його часткову десквамацш. Шийка матки стае набряклою, утворюеться так звана гiпертрофiчна ектошя.

Вид iнфiкованоï шийки може варшвати вiд клiнiчно нормально!' до значно еродовано].', з по-товщеною набряклою слизовою i великою кшь-кютю слизисто-гнiйних видiлень.

Вперше фолiкулоподiбнi ураження на ший-цi матки, подiбнi до тих, що розвиваються при кон'юнктивт, з включеннями, виявили у 1966 р. N. Kiviat et al. Вони встановили, що в слизовш оболонцi i в пщслизовому шарi ендоцервiксу утворюються гермiнативнi центри лiмфоïдноï тканини, характернi патогiстологiчним проявам хламiдiйноï iнфекцii, що не спостериаеться при гонорейному або герпетичному цервщип.

Як i при iнших 1ПСШ, при УХ вельми часто, якщо не завжди, у жiнок одночасно з шийкою матки уражаеться уретра та парауретральш залози, а також слизова прямоï кишки. Симптоми проктиту розвиваються рщше, шж уретральний синдром. Для проктиту характерно ректальна кровотеча i вщсутнють дiареï. Приблизно у 2/3 жiнок з хламщюзом шийки матки проктит ви-никае внаслщок пасивного поширення вагшаль-них видiлень, а у 73 - внаслщок аногештального контакту. Вiдносно рщко зустрiчаються барто-лiнiти хламiдiйноï етюлоги, яш мають тенден-цiю до повторення. У новонароджених дiвчаток хламщи часто виявляються у вульвi, iнодi з кл> нiчними проявами вульвггу.

Симптоми, характерш для хламщшного цер-вщиту, можуть бути мiнiмально вираженими:

- контактна кровоточивють шийки матки;

- слизово-гншш видiлення з цервiкального каналу;

- ерозп та псевдоерозп.

Почервонiння у вшгщщ вiночка спостериа-еться не завжди. Свiжi манiфестнi форми хла-мiдiйного цервiциту проявляються посиленням бшв; цервiкальний слиз набувае жовтуватого кольору, що добре видно на ватяному тупфер^ яким береться матерiал для до^дження. Y здо-рових ваптних жiнок цервiкальний слиз може бути мутнуватим, вагiнальнi видiлення ряснi, з помiрною кiлькiстю лейкоцитiв. Y неваптних жь нок наявнiсть в цервшальних мазках вiд 5 до 40 лейкоцинв в полi зору при 1000-кратному збшь-шеннi говорить про запальний характер видшень.

Рекомендуеться оглядати протоки парауре-тральних залоз i призначати дослiдження для ви-явлення xламiдiй при слабо вираженому запален-Hi, вiдчуттi болю або печшня при сечовипускан-Hi. Як правило, сеча у таких жшок мютить лейко-цити i не мютить бактерш; тому пiурiя у ваптних жшок при вщсутносп бактерiй в сечi е вельми пiдозрiливим, як прояв xламiдiозу, що описано в лiтературi пiд назвою гострий уретральний синдром. Симптоматика гострого уретрального синдрому, обумовленого хламщями, збериаеться до двох тижшв, у той час як симптоми бактерiально-го гострого циститу, що супроводжуеться бакте-рiурiею, менш тривалi - близько 4 дшв.

Значна частина уражень шийки матки хламщями мае безсимптомний переби. Розвиток ваптносн не мае ютотного впливу на ктшч-ну картину xламiдiйного цервiциту. Медичний аборт при наявност xламiдiйноï шфекцп в шийцi матки нерiдко ускладнюеться висxiдною iнфекцiею ендометрiю i труб.

Деяю клiнiчнi та лабораторнi параметри мають значення як неспецифiчнi ознаки xламiдiозу:

- генiтальнi шфекцп в анамнезц

- наявнiсть урогештальних симптомiв у партнера;

- запальний характер мазюв;

- ектопiя.

L. E. Linder et al. вщзначили пряму корелящю xламiдiйноï iнфекцiï шийки матки з наявнютю у зiскобаx гюноцинв i лiмфоцитiв. Yтворення лейкоцитарних розеток, численних вакуолш у цитоплазмi епiтелiальниx клiтин, дистрофiя клiтин з парабазальним дискарюзом i проявами метаплази вважаються характерними змiнами

при хламiдiозi шийки матки. Оскшьки шийка матки - головний еттоп хламщшно! шфекцп, кожен з перерахованих показникiв може бути корисним у дiагностицi хламiдiйного цервщиту.

Цервiцити важкi як з точки зору ктшчно! дiагностики, так i для встановлення етiологil запального процесу.

Через тюний зв'язок цервiкального каналу i порожнини матки, запальнi ураження шийки матки майже завжди супроводжуються виник-ненням процешв, захоплюючих ендометрiй. Хламщшш ендометрити можуть протiкати в гострш i хронiчнiй формi; остання супроводжу-еться матковими кровотечами.

Хламiдiйний ендометрит розвиваеться по-вшьно; його виникнення полегшуеться iстмiко-цервшальною недостатнiстю i наявнiстю ВМС. Пюляпологовий i пiсляабортний перiоди також сприяють виникненню хламидийного ендоме-трiту. Як показали дослщження, i при вщсутнос-тi перерахованих умов у 40 % жшок iз встанов-леним хламщшним ендометритом ендометрiй мiстить хламщп. 1нвазивш методи дослiдження (лапароскопiя, бюпая ендометрiю) дозволя-ють отримати матерiали для лабораторно! дiа-гностики безпосередньо з вогнища ураження. В якосн доповнення до цих методiв викорис-товують ультразвукове вагiнальне дослiдження, яке дае можливють уточнити форму i величину матки, товщину ендометрiю, наявнють рiдини у дугласовому просторi.

Критерiями хламiдiйного ендометриту ви-знають:

- наявнють плазматичних клпин у бюпсшно-му матерiалi;

- присутнiсть штра- i екстрацелюлярних ЕТ, -

що виявляються прямою iмунофлюорес-

ценцiею за допомогою моноклональних анти-хламiдiйних антитш, а також культуральними i молекулярно-бюлопчними методами (ПЛР).

Дiагноз хламiдiйного ендометриту може бути встановлений при отриманш бюпсшного матерiалу з порожнини матки трансцервшаль-но. Такий аспiрат використовують не ильки для виявлення хламщш, але i для гiстологiчного дослщження. При дослщженш бюптанв ендоме-трiю, за даними рiзних авторiв, частка позитив-них вiдповiдей коливалася вщ 4 до 40 %.

Хротчний ендометрит у жшок репродуктивного в^ давно служить темою для диску-си. Справа в тому, що при гютолопчному дослщженш нерщко виявляеться досить щшьна шфшьтращя нейтрофiлами пiд час шзньо! се-

креторноï фази; а в передменструальнш фазi можлива наявнють плазматичних клiтин. Тому iстотне значення для встановлення дiагно-зу хрошчного ендометриту мае присутнють у бюпсшному матерiалi у фолiкулярнiй або ову-ляторнiй фазi значноï кiлькостi плазматичних клпин. Пiдтвердженням дiагнозу ендометриту в таких випадках е значна шфшьтращя ПМЯЛ.

Висловлюеться думка, що хрошчний ендо-метрит хламiдiйноï етiологiï може юнувати роками, незважаючи на регулярну змiну слизовоï ендометрiю шд час менструацiй. В ендометрiï безплщних жшок нерiдко можна виявити хлам> дiï. Пояснення такому тривалому перебуванню хламщш слщ шукати в тому, що мшрооргашзми оселяються в глибоких шарах мукози, в ендоме-трiальних криптах.

Мабуть, iзольований субхронiчний або хро-шчний хламiдiйний ендометрит у чистому вигля-дi зустрiчаеться рiдко; частiше вш супроводжу-еться хронiчним сальпiнгiтом або сальшнгоофо-ритом. Мено- i метрорапя - головнi симптоми ендометриту виникають у результат порушеноï вiдповiдi ендометрда на вплив гормонiв яечни-юв. Зауважимо, що супутня хламiдiйна шфекщя яечникiв також може зумовити метрораги.

Таким чином, хламiдiйний цервiцит досить часто ускладнюеться хламiдiйним ендометри-том. Можна припустити, що висхiдна шфекщя поширюеться також i на матковi труби, що при-зводить до хламщшних сальпiнгiтiв. З усiх хла-мiдiйних уражень генiталiй сальпiнгiт рашше всього привернув до себе увагу в силу великоï частоти захворювання i вираженост ктшч-ноï симптоматики. За спостереженнями евро-пейських дослщнишв, 80 % випадкiв гострих ЗЗОМТ розвиваеться в результат 1ПСШ, i 60 % з них спричиняють С. trachomatis.

ЗЗОМТ - група самостшних нозолопчних форм, що свщчать про наявнiсть висхiдного процесу, який мютить будь-якi комбiнацiï ендометриту, сальпшпту, оофориту, тубооварiально-го абсцесу, тазового перитонпу.

Гострий сальпшгт - серйозне захворювання. Ктшчний дiагноз гострого сальпiнгiту вщ-носно простий:

- сильний бшь внизу живота;

- болючють при пальпацп;

- тдвищена температура тiла;

- високий лейкоцитоз;

- прискорена ШОЕ.

Перше повщомлення про виявлення хламщш при гострому сальпiнгiтi зробив Т. Eilard et al. у

1976 р. Шестирiчний досвщ вивчення етюлоги сальпшпту npmiB P. Wolner-Hanssen et al. до ви-сновку, що С. trachomatis i N. gonorrhoeae скла-дають бiльшу частину (84 %) збудниюв сальпшпту, виступаючи як окремо, так i в асощаци.

Для сальпiнгiтy, обумовленого гонококками, характерним е виражений больовий синдром. При процес^ спричиненому хламiдiями, больовий синдром виражений слабо, хоча при лапароскопи змiни труб, яечнишв, очеревини однаковi для обох форм захворювання. Широ-ке впровадження лапароскопи привело до того, що зараз при гострому сальпшгт протягом перших 24 годин у бшьшост гiнекологiческiх клiнiк проводять це дослщження з метою отри-мання адекватного клшчного матерiалy для бактерiологiчного дослщження (вмют матково! труби та / або дугласового простору).

Справжню поширенють гострих сальпiнгi-тiв хламiдiйноl етюлоги встановити важко, так як жоден з методiв лабораторно! дiагностики не мае 100-вщсотково1 чyтливостi. Р.-А. Mardh et al. дослiджyвали аспiрати з труб i бiоптати з фiмбрiй, взятi голкою пiд час лапароскопи у жшок з гострим сальпшгпом. С. trachomatis були видшеш з вмюту труб у 30 %, а з бюптапв фiмбрiй - у 70 % випадшв. Однак у цих же хворих антитша до антигену хламщш були виявле-ш лише в 80 % випадшв, причому у 26 % мала мюце сероконверсiя, яка свщчить про наявнiсть запального процесу хламщшно! ет1ологй'. На-вiть при негативному результат культурально! дiагностики у 18 % хворих на гострий сальшн-гп вiдзначено сероконверсию.

У хворих на гострий сальпингит титри ан-титш до хламiдiй в реакци мiкроiмyнофлюо-ресценцй (М1Ф) вщповщають тяжкостi захворювання. Дiагностичним титром для М1Ф вва-жають 1/32. При гострому сальпшгт нерщко антитша визначаються у титрi 1/512-1/2048. На-слiдки гострого сальпiнгiтy у вигщщ безплiддя i позаматково! вагiтностi супроводжуються у 45-60 % випадкiв наявнютю антитiл до хламi-дiй в М1Ф у дiагностичномy титрi, що вказуе на зв'язок цих сташв з перенесеним УХ. У жшок у вщ 20-25 роюв хламщшний сальпiнгiт протi-кае гостро, а у вщ 30 рокiв i старше - хронiчно; iнодi - з мшмальними клiнiчними симптомами. Аналiз багаторiчних власних дослiджень i до-слiджень iнших авторiв приводить нас до ви-сновку про зростаючу роль хламщш в етюлоги гострого сальпшпту: якщо в 60-i роки 20 сто-лотя до 50 % гострих сальшнгтв, за даними

лператури, були обумовлеш гонококами, то у даний час вони вщповщальш за 10 % сальшнп-пв, а 30-80 % обумовленi хлам^щями.

Точна дiагностика ЗЗОМТ без використан-ня iнвазивниx теxнiк, таких як лапароскошя, утруднена, - тобто, даш про поширенiсть не зо-вшм об'ективнi. Однак, вiд 10 до 40 % жшок, шфшованих С. trachomatis, схильш до розвитку гострих ЗЗОМТ.

Нерiдко xламiдiйному ендометриту пере-дуе цервiцит, а iнфекцiя матки супроводжуеть-ся сальпiнгiтом. Висxiдна хламщшна шфекщя найчастiше поширюеться каналiкулярно, - тобто через цервшальний канал, порожнину матки, матковi труби, - на очеревину та органи черевноï порожнини. Можливе поширення лiмфогенним i гематогенним шляхом, а також через заражен сперматозощи. При полiмiкробному гострому сальшнгт, коли xламiдiï не виявляються, л^-вання спрямоване лише на усунення бактерiаль-ноï iнфекцiï; це призводить до складноï хламь дiйноï iнфекцii ендометрiю i маткових труб.

Хламщшний сальпiнгiт - найбiльш частий прояв висxiдноï iнфекцiï; при залученш в процес яечникiв розвиваеться сальпшгоофорит. Особливiсть цих запальних процешв - трива-лий пiдгострий або стертий переби без схиль-ност до «обтяження», що призводить до:

- непрохщносн маткових труб;

- позаматковоï вагiтностi;

- спайкового процесу в малому тазц

- невиношуванню ваптносп;

- трубно-перитонiального безплiддя.

Хламщшний сальпшпт може бути джере-

лом розвитку специфiчного пельвюперитот-ту, а також перигепатиту. Найбшьш частий наслщок гострих сальпiнгiтiв - непрохщшсть маткових труб внаслiдок розвитку шфшьтра-тивних i деструктивних змiн, а також рубцево-спайкового процесу; хламщп видiленi:

- у жiнок з непрохщшстю труб i ознаками хрошчного ЗЗОМТ - у 23,3 % випадюв;

- у жшок з непрохщшстю труб, але без ознак запалення - у 15,4 %;

- у клшчно здорових жшок - у 2 % випадюв.

Хламщшш сальшнпти в рядi випадюв

ускладнюються розвитком трубного безплiддя або виникненням позаматковоï вагiтностi. За даними лабораторних дослщжень, YX мае мюце:

- при трубному безплщщ - у 19-51 % обсте-жених жiнок;

- при рiзниx гiнекологiчниx захворюваннях, якi не супроводжуються безплiддям, - лише у 9 % жшок.

Ускладнення при хламщшнш iнфекцiï вини-кають частiш, шж вважалося ранiше:

- ендометрит - у 50 % жшок з хламщшним цервщитом;

- перигепатит - у 4,5 %;

- периспмощит - у 2,5 %;

- перiапендицит i периспмощит - у 2 %.

Одним з перших захворювань, що поши-

рюеться на порожнину очеревини, був описаний гострий перигепатит, вщомий як синдром Фтц-Хью-Куртиса (Fitz-Hugh-Curtis), обу-мовлений гонококами. Доказом причетносп С. trachomatis до синдрому Фпц-Хью-Куртиса послужили прямi лабораторнi даш - видшення xламiдiй з капсули печшки, а також непрямi -наявшсть xламiдiйниx антитiл у високих титрах.

Перитонiт i перигепатит ускладнюють YX переважно у юних жшок. Початок захворювання - раптовий, з'являються:

- рiзкi болi внизу живота i у правому шдребер% яки iррадiюють у праву лопатку i плече;

- позитивш перитонеальш симптоми;

- лихоманка;

- штоксикащя.

Лапароскопiчно пiдтверджуеться наявнiсть перигепатита, однак виявити С. trachomatis вда-еться не завжди; значно частше дiагноз xламi-дiйноï iнфекцiï можна пщтвердити дослiдженням сироватки кровi (IgM або IgG до xламiдiйного антигену). Синдром Фпц-Хью-Куртиса може ви-никнути i пiсля таких втручань, як гщротубащя.

Можливе виникнення, як ускладнення хла-мiдiйного цервiциту, запалення очеревини:

- апендиксу (перiапендицит);

- селезшки (периспленiт);

- сигмоподiбноï кишки (перисигмощит).

При цих захворюваннях запально змшена

очеревина, що покривае органи; кишкова по-верхня (апендиксу, сигмоподiбноï кишки) за-лишаеться нормальною. Температура тiла у цих хворих не пщвищуеться, ШОЕ прискорена; вiд-значаеться наявнiсть вагшальних видiлень. За даними P.-A. Mardh, перiапендицит становить 5-10 % ушх випадкiв апендициту у молодих ж> нок, особливо у пiдлiткiв.

Хламщюз генiталiй може виникати й у ваптних. Вщ 5 до 13 % ваптних у мютах шфшова-Hi xламiдiями. Американськi вчеш видiлили С. trachomatis з цервшального каналу у 16,1 % ваптних жшок i 8,8 % породшь. Y 4-11 % ваптних жшок УX пропкае безсимптомно. Оскшьки клi-нiчниx симптомiв, патогномонiчниx для УX, у тому числi й у ваптних, не юнуе, оцшку розпо-

1-4 2014

всюдженост доводиться проводити на пiдставi даних лабораторного до^дження - виявлення хламiдiй в цервшальному каналi. Прогресуван-ня вагiтностi при УХ без призначення адекватного л^вання збiльшуе число перинатальних ускладнень i захворювань новонародженого. Ймовiрнiсть несприятливих наслiдкiв ваптнос-тi i уражень плода у ваптних жшок залежать вщ гостроти УХ i тривалост його перебiгу. Найбшь-шу поширенiсть недоношування вагiтностi вщ-значено у тих ваптних жшок, у сироватщ кровi яких мiстяться IgM до хламщшного антигену, а в шийковому каналi матки знайдено С. trachomatis (що свщчить про свiжу гостру iнфекцiю). Наяв-нiсть IgG при вiдсутностi IgM в кровi i наявностi С. trachomatis в шийщ матки, можливо, говорить про неактивну форму iнфекцiï i про певний сту-пiнь iмунного захисту органiзму, а вiдповiдно -про меншу ступiнь впливу збудника на плщ.

Найчастiша клiнiчна форма УХ у ваптних, так само як у неваптних - цервщит; однак у ваптних це захворювання клшчнш дiагностицi ищдаеться важче. Особливоï уваги у вагiтних за-слуговуе гострий уретральний синдром, нерiдко пов'язаний iз хламiдiйним ураженням шийки матки i уретри. Ендометрит зустрiчаеться в шс-ляпологовому або в тсляабортному перiодi. При гострому процесi температура ищвищуеться до 38-39°С, з'являються болi внизу живота, ряснi слизисто-гнiйнi видшення з каналу шийки матки.

Можливий i хронiчний перебiг ендометриту, без вираженоï клiнiчноï симптоматики. У бшь-шостi випадкiв iнфекцiйний процес обмежуеться ураженням послiду з розвитком компенсаторно-пристосувальних реакцiй у ньому. Дал^ у мiру прогресування iнфекцiйного процесу, бар'ерна функщя плаценти порушуеться, що веде до розвитку плацентарноï недостатност Зменшення дифузiï поживних речовин неминуче призво-дить до хронiчноï гiпоксiï та гiпотрофiï плода -основноï форми прояву антенатальноï хламщш-ноï iнфекцiï в акушерськiй клшщг

Цервiкальна хламiдiйна iнфекцiя сприяе пе-редчасним пологам або передчасному розриву плщних оболонок. Значний вплив робить i зара-ження навколоплiдних вод хламщями. Асшра-цiя або заковтування iнфiкованих навколоплщ-них вод ведуть до шфшування легенiв, травного тракту плода з розвитком шфекцшного процесу ще до народження дитини. Таким чином, юнуе можливють iнфiкування плода при штактних оболонках, наприклад, при народженш дитини шляхом операцiï кесаревого розтину.

Зараження дгтей хламiдiозом вщбувается i при контактi з шфшованими родовими шляхами. Наслiдки хламiдiозy у ваптних проявляются у виглядi хрошчних запальних захворювань уроге-нiтального тракту, шийки матки, патологи вапт-ност з можливим iнфiкyванням плода. Гиф^уван-ня плода вiдбyваеться антенатально (внутршньо-утробно) або при проходженнi через родовi шляхи iнфiкованих матерiв (штранатально), коли хламь ди потрапляють у дихальш шляхи, кон'юнктиву очей, шхву, уретру або в пряму кишку.

Частота шф^вання новонароджено! дитини при виявленш шфекци у матерi досягае 4070 %. Пщ час пологiв хламщи передаються при безпосередньому контакт плода з шфшованими родовими шляхами. Деяю автори припускали юнування iнших шляхiв iнфiкyвання хламдая-ми новонароджених, грунтуючись на виявленш хламщшних кон'юнктивтв у дiтей, народже-них за допомогою операцй кесаревого розтину.

Вперше можливють шфшування плода вну-трiшньоyтробно до початку родово! дiяльностi була показана в 1983 р, оскшьки хламiдii були виявлеш в легенях новонароджено! дитини, яка прожила 19 год. 25 хв., а також у антенатально загиблого плода. Це знайшло тдтвердження в роботах К. Numazaki, опублшованих у 19841986 рр., який видшив С. trachomatis з тканин легешв, отриманих при бiопсi! у плода, витяг-нутого шляхом операци кесаревого розтину. Ще в 1987 р D. H. Martin et al. показали тдвищений ризик перинатально! смерт плода i передчас-них пологiв у матерiв, iнфiкованих хламщями.

Здатнiсть хламiдi! iнфiкyвати клiтини амш-ону, показана в експериментi in vitro, говорить про те, що хламщи можуть локалiзyватися не тшьки в ендометри, але й в оболонка плода. До 1975 р. було прийнято вважати, що хламщшна шфекщя у дней локалiзyеться в кон'юнктивi очей. У подальших дослщженнях було виявле-но, що у дней може розвиватися пневмошя, а з дихальних шляхiв були видшеш хламiдi!. Деякi автори вважають, що 30-50 % пневмонш у пер-шi 6 мiсяцiв життя мають хламщшну етiологiю.

До недавнього часу вважалося, що хламi-дiйна пневмошя у дгтей виникае при попадан-нi С. trachomatis у дихальш шляхи з уражено! кон'юнктиви, i вхГдними воротами iнфекцi! е очг Подальшi дослГдницькГ роботи показали, що локалiзацiя хламiдiй у кон'юнктивГ не е необхiдною умовою розвитку пневмонш З'явилося навпь припущення про те, що пневмошя у дгтей раннього вшу - прояв ГСТ легких

до цього мшрооргашзму.

Y новонароджених та дней раннього ди-тячого вшу хламщи найчастiше вражають кон'юнктиву i слизисту носоглотки; при цьому розвиваеться кон'юнктивгт, назофаринпт та пневмошя. Y деяких випадках xламiдiï викли-кають гастроентерит, проктит, вульвiт.

Канадськими дослщниками описано винят-ковий випадок видiлення xламiдiй з бiоптату паренxiми печiнки у юнака 14 роюв. Хворий статевих зв'язкiв не мав, ознак запального процесу в уретрi i кон'юнктивi не було. Хламщи не були видiленi з уретри, кон'юнктиви очей, прямоï кишки. Автори вважають, що подiбний випадок являе собою активащю латентноï хла-мiдiйноï iнфекцiï, придбаноï при народженш.

Викладене однозначно вказуе, що юнуе вер-тикальний шлях передачi хламщш плоду i ново-народженому. Зазвичай момент зараження плода вщносять до пологiв i проходженню дитини через родовi шляхи. Yсе ще не прийнято гово-рити про внутриматкове зараження плода, бо недостатньо чпко встановлена можливiсть зараження плаценти i навколоплщних оболонок. По-ступово накопичуються випадки захворювань, спричинених хламщями, у дiтей, яю були наро-дженi через операци кесаревого розтину i завдя-ки тому не мали контакту зi статевими шляхами матерц це свщчать про можливiсть зараження плода в порожниш матки, проте меxанiзм такого зараження залишаеться нез'ясованим.

2.3 Кл1шчна картина хламщюзу у д1тей.

Найбшьш часта i краще за шших вивчена кт-нiчна форма хламщюзу у новонароджених -це кон'юнктивгт (так званий «кон'юнктивГт з включеннями» - захворювання не тяжке чи то таке, що не викликае особливоï тривоги у нео-натолопв. Вiдзначаеться:

- дифузна гiперемiя кон'юнктиви;

- склеювання повш пюля сну;

- псевдомембранозш утворення;

- вщсутшсть рясних гншних видiлень.

Проте одночасно з кон'юнктивГтом, або шз-

шше, у ранньому дитячому вщ проявляються й шшГ ктшчш форми хламщюзу, придбаного до народження або при народженш

- фаринпти;

- пневмони;

- вульвгти i вульвовагинiти;

- уретрити, -

яю найчастiше мають безсимптомний переби.

Неонатальнi пневмони xламiдiйноï етiологiï

можуть проходити важко i приводити до летального кшця. Важкють захворювання i його результат, очевидно, залежать вщ гестацшного вiку до моменту iнфiкування i вiд шляху iнфiкування.

Характернi ознаки хламщшно! пневмони:

- частi напади уривчастого кашлю;

- розширення меж легень;

- двосторонш шфшьтрати на рентгенограмi грудно! клiтки;

- еозинофшя.

У дiтей старшого вiку УХ протшае з клiнiч-ною картиною, характерною для дорослих. 1н-фшування хламiдiями дiтей у цьому вщ - час-тiше результат сексуального насильства.

2.4 Дiагностика хламiдiозу. Якють дiагнос-тики УХ залежить вщ правильностi взяття клi-нiчного матерiалу, дотримання умов доставки в лабораторда i використання високоякiсних дiагностичних тесив. Для виявлення хламiдiй використовуються кшшчш матерiали з рiзних мiсць, найчастше - мазки-зiскрiби зi слизово! уретри у чоловЫв i з цервшального каналу i уретри у жшок. З впровадженням методiв мо-лекулярно! бiологii стало можливим отримання нешвазивних клiнiчних зразкiв, таких як перша порщя вiльно випущено! сечi у чоловЫв i видi-лення шхви у ж1нок. При необхiдностi матерiал для дослiдження береться з прямо! кишки, носоглотки, з кон'юнктиви нижньо! повши. У дiтей дослщжують видiлення кон'юнктиви нижньо! повiки, задньо! стiнки глотки, вульви - у дiвча-ток. За клiнiчними показаннями можливе дослi-дження бiопсiйних i операцiйних матерiалiв.

Якiсть отриманого клшчного матерiалу залежить вiд фiзiологiчного стану пацiента на момент взяття мазку. Найбшьш шформативним може бути ктшчний матерiал, якщо вiн отрима-ний за таких умов:

- мазки взяи при наявноси клiнiчних ознак захворювання;

- пацiент не використав лшарських засобiв для мюцевого застосування мiнiмум протягом останнiх 48-72 годин;

- у жшок при дослщженш матерiалiв з уро-гештального тракту взяття зразкiв бажано про-водити приблизно в серединi менструального циклу (якщо захворювання не мае явних про-явiв) або у дш, коли немае кров'янистих вид> лень (при загостреннi процесу);

- у чоловшв взяття зразкiв з уретри необхщ-но проводити за умови затримки сечовипускан-ня не менше 3-4 години;

1-4 2014

- пащент не приймав душ протягом 24 годин;

- пащент не приймав системн антибактерi-альн лшарсью засоби протягом останшх 3-4 тижшв.

Слщ пам'ятати, що недотримання цих умов може вплинути на яюсть дослiдження i пере-крутити його результати. Ктшчний матер> ал можна отримувати за допомогою ложечки Фолькмана, спещально! щпочки або ватного/ дакронового тампона; перевагу в ушх випадках слщ вщдавати дакроновим тампонам. Такi ме-тоди дiагностики, як культуральний, П1Ф, ПЛР, 1ФА, використовуються для дослiдження мате-рiалiв, отриманих з цервiкального каналу, уретри, прямо! кишки, носоглотки, кон'юнктиви, а також бюпсшних i операцшних матерiалiв. Для дослiдження першо! порцн сечi i видiлень шхви використовуеться тшьки метод ПЛР.

Взяття мaтерiaлу для П1Ф. У чоловшв при наявносп видiлень з уретри поверхня головки i область зовшшнього отвору уретри по-винн бути очищенi за допомогою марлевого тампона, а крайня плоть вщведена назад для по-передження контамшаци. Спецiальний тампон вводиться на 1,5-2 см в уретру, обертаеться 15 секунд i виводиться.

У жшок зразок з уретри береться так само, як у чоловшв. Тампон вводиться в уретру на 1-2 см, обертаеться 15 секунд i виводиться. При наявност велико! кшькост видшень отв1р повинен бути очищений за допомогою ватного тампона. Зразок з цервшального каналу береться в дзеркалах ватяним/дакроновим тампоном, спе-щальною щпочкою або ложечкою Фолькмана. Необхщно ретельно очистити зовшшнш отв1р цервiкального каналу за допомогою великого марлевого тампона вщ вагшальних видiлень для запобiгання можливо! контамшаци. Пюля введення тампона в цервшальний канал на 1-2 см, його обертають кiлька разiв. Клшчний ма-терiал повинен бути перенесений з тампона на скло якомога бшьш тонким шаром.

Для взяття мазка з кон'юнктиви, спещ-альним тампоном необхщно провести по ниж-нш повщ1.

Для взяття мазка з носоглотки спещаль-ним тампоном проводять по заднiй стшщ глотки.

Тампон помщаеться на спецiальне предмет-не скло з лункою в середиш. Обертальним рухом тампон «прокачуваетсья» по склу через лунку.

УВАГА! При нанесенн матерiалу тампони повинн прокачуватися по склу.

Препарат висушуеться на повгтр1 при юмнатнш температурi. Мат^ал повинен бути доставлений в лабораторго в той же день. У разi необхiдностi фiксованi протягом 10 хв. холодним ацетоном пре-парати можна зберпати при 4-6°С протягом трьох д16, при - 20°С - протягом одного мюяця.

Взяття матергалу для культурального дослгдження. Клшчний матерiал для культурального дослщження збираеться в спецiально приготовлене транспортне середовище, яке на-дае лабораторiя. Правила взяття матерiалу такi ж сам^ як це описано вище. Для взяття матерiа-лу використовуються спещально призначен для культурально! дiагностики тампони (окремо -для цервшального каналу i уретри), як мютяться в спецiальних про6iрках з транспортним серед-овищем. про61рки та середовища, не призначеш для транспортування зразюв для видiлення хламщш, можуть бути токсичними для клттин, що призводить до помилково негативних результата дослщження. Транспортне середовище може збериатися при юмнатнш температурi 1 день, у холодильнику при 4°С - 4 тижш, у морозильнш камерi при - 20°С - 4 мюящ

Взяття матергалу для ПЛР. Клшчний ма-терiал для проведення молекулярно-6iологiчних дослiджень, спрямованих на видшення ДНК (таких, як ПЛР) хламщш, збираеться в спещальш про61рки типу Епендорф з транспортним серед-овищем. Перша порщя вшьно випущено! сечi у кшькост 5-10 мл збираеться шсля ретельного туалету гешталш в стерильну суху про61рку

Взяття матерiалу для виявлення антигену хламiдiй методом 1ФА. Взяття матерiалу здшснюеться в спецiальнi про61рки, що нада-ються виробниками тест-систем.

Взяття кровi для серологiчного досли дження. Для серолопчного дослщження (М1Ф, 1ФА та ш.) шляхом венепункцп береться 3-5 мл кров1 в суху про61рку без консерванту.

Транспортування матер1алу. Препарати, призначеш для дослщження iмунолюмiнесцент-ними методами, необхщно у той же день доставит в лабораторш. У разi нео6хiдностi фксо-ванi протягом 1-2 хв. холодним ацетоном препарати можна збериати при 6°С протягом трьох дшв, при - 20°С - протягом 1 мюяця. Матерь али, призначенi для культурально! дiагностики, нео6хiдно з6ерiгати в холодильнику при 4-6°С i протягом 24 годин доставити в лабораторш, обклавши пробу льодом. Дослщження вимагае

збереження живих xламiдiй, i змiна температури при транспортуваннi може бути виршальною для отримання достовГрного результату.

Для ПЛР зразки з матерiалом можуть збер> гатися не довше трьох дшв до вiдправки в ла-бораторiю при 4°С, а зразки сечГ повинш бути доставленi в лабораторда не шзшше 24 годин тсля збору. При необхщносп щ зразки можуть збериатися протягом 1 мюяця при - 20°С.

Для 1ФА з метою виявлення антигену хламщш зразки повинш бути доставлен в лабораторда протягом 48 годин i транспортуватися на холодц перед транспортуванням збериати при 4-6°С. Зразки не можна заморожувати до дослГ-дження, шакше чутливють тесту знизиться.

Кров для серолопчного дослщження до-ставляеться в лабораторда протягом одноï доби. Пюля вщдшення сироватки кровГ матерГал збе-риаеться протягом 3-4 мюящв при - 20°С.

Лабораторна дГагностика хламщюзу мае пер-шочергове значення, оскшьки клшчш прояви не патогномошчш; широке поширення мають атиповГ i безсимптомш форми захворювання. Розвиток лабораторних методГв дГагностики YX безпосередшм чином пов'язаний з розумшням бюлопчних особливостей хламщш, ïx антиген-ноï будови, патогенезу шфекцшного процесу, що спричиняеться цим збудником, а також Гз загальним прогресом в област дГагностики iH-фекцшних захворювань.

Y недавньому минулому прост цитоскошч-Hi методи здавалися достатшми, а застосуван-ня рГзних лабораторних моделей для видшення хламщш в культурГ вже розцшювалося, як зо-лотий стандарт. Однак можливють виявлення антигешв хламщш прямо в тканинах уражено-го органу за допомогою Гмунофлуоресцентних або молекулярно-бюлопчних метсдов трохи по-хитнула становище «золотого стандарту», бо щ методи продемонстрували бшьш високу чутливють i суттево поповнили арсенал дГагностики. Обговорення достошств i недолшв юнуючих лабораторних методГв корисно, оскшьки дозво-ляе зробити вибГр, виходячи з можливостей до-ступноï лабораторноï бази.

Лабораторна дГагностика включае:

- виявлення хламщш безпосередньо в ураже-них тканинах методом цистоскопи;

- видшення хламщш на рГзних лабораторних моделях;

- виявлення антигешв хламщш методом П1Ф та 1ФА;

- виявлення геному молекулярно-бюлопчними методами, зокрема ПЛР;

- виявлення антихламщшний антитш у сиро-ватщ кровГ.

Виявлення морфолопчних структур мшро-оргашзму (цитоскоп1чний метод) передбачае ви-вчення зюкобГв, забарвлених за Романовським-Пмзою, з використанням свiтловоï мшроскопи. Критерш виявлення хламщш в цьому випадку -виявлення тшець Гальберштедтера-Провачека в цитоплазмГ уражених кттин. СвГтлова мшро-скошя дае можливють виявити велик вегета-тивш форми (РТ) синьо-фюлетового кольору i дрГбш шфекцшш форми (ЕТ) рожевого кольору. При цитоскошчному методГ одночасно з пошу-ком цитоплазматичних тшець-включень врахо-вуеться кшькють лейкоципв як показник запалення в ураженому оргаш, а також вивчаеться наявнють супутньоï бактерiальноï мшрофлори, дрГжджоподГбних грибГв, трихомонад i т. п.

Цитоскошчний метод широко доступний, але ефективний лише при гострих формах iH-фекци i вимагае квалiфiкованоï оцшки цитоло-гiчноï картини. При YX частота виявлення Ti-лець Гальберштедтера-Провачека в зюкрГбках з уретри i цервшального каналу зазвичай не пере-вищуе 10-12 %.

1муноморфолопчш методи (П1Ф, 1ФА) за-сноваш на виявленш антигенних субстанцш хламщш в ештели та шших тканинах. Чутливють П1Ф - 80-90 %, специфГчнють - 98-99 %. За даними рГзних авторГв, чутливють 1ФА коли-ваеться вщ 60 до 80 %. Методи П1Ф та 1ФА не слщ використовувати для дослщження матерГ-алГв, отриманих з прямоï кишки, носоглотки, а також проб сечг

Один з найбшьш об'ективних методГв лабо-раторноï дГагностики хламщюзу - видшення збудника з уражених тканин в культурГ кттин. Цей метод трудомюткий i тривалий: для отримання вщповщГ потрГбно вщ 1 до 4 тижшв. Y всьому свт вш визнаний як золотий стандарт (100 % специфГчносп).

Слщ визнати, що, будучи золотим стандартом за специфГчнютю, культуральний метод по-ступаеться усГм шшим в чутливостг Чутливють методу при дослщженш одного зразка з цервГ-кального каналу становить 75-80 % порГвняно з П1Ф та 1ФА, а в порГвнянн з ПЛР - 40-60 %. Y даний час немае золотого стандарту по чут-ливост в дГагностищ хламщшних шфекцш. АмплГфшацшш тести, спрямоваш на виявлення нуклешових кислот хламщш, таю як ПЛР, ма-

1-4 2014

ють чутливють щонайменше 90 %, тодi як для культивування в культурi клпин - 60-70 %; для методик, що визначають антигени, - 60 %.

Найбшьш перспективними i високочутливими в даний час вважаються молекулярно-бюлопчш методи виявлення хламщш ЛЦР, реакщя пбри-дизаци, РНК-детекщя, SDA, NASBA та iн.

Серолопчш дослiдження вiдносять до допо-мiжних методiв дiагностики УХ (IgM, IgA, IgG) в сироватцi кровi, що особливо важливо для виявлення хламщш у дгтей, при ускладненому перебиу процесу у дорослих, коли шшГ методи виявлення збудника або його антигену непри-йнятш, а також при проведенш масових епще-мюлопчних дослщжень. При гострш iнфекцiï дiагностичне значення мае виявлення специ-фГчних хламщшних антитiл - Ig класу IgM або чотириразове наростання титрГв IgG у динам> щ через 2 тижнг При iнтерпретацiï отриманих даних не можна говорити про шфшування хла-мщГями лише на тдставГ наявност антихламГ-дшного антитш; негативш результати сероло-пчних теспв не виключають теперiшньоï або перенесеноï хламiдiйноï шфекци.

Визначення специфГчних IgG може мати значення при дГагностищ трубного безплщдя, пов'язаного з УХ, але практично мало придат-не при дГагностищ гостроï шфекци. У цшому серолопчш методи дГагностики, незважаючи на труднощГ штерпретацп результапв, мають велике значення при епщемюлопчних обсте-женнях, особливо тих груп людей, яю схильш до найбшьшого ризику зараження хламщГями. У той же час бшьшють дослщниюв прийшло до единоï думки: серолопчш методи непридатш в дГагностищ УХ, за винятком важких генералГзо-ваних форм. ДГагноз хрошчних форм захворювання, решфекцн, судження про ефективнють проведеного лГкування можна робити тшьки на шдставГ мшробюлопчного аналГзу, тобто видГ-лення С. trachomatis в культурГ клпин i / або ви-користання молекулярно-бюлопчних методГв.

Використання Гмунолопчних методГв не об-межуеться пошуком антитш в сироватщ кровг У кшькох великих дослщженнях зроблена спро-ба оцшити користь виявлення секреторних IgA у видшеннях цервшального каналу. D. McComb et al. за допомогою М1Ф визначали антитша в цервшальних секретах i порГвнювали метод з видшенням хламщш в культурГ клпин. ХламГ-дiï були видшеш у 5 % обстежених, антитша в цервшальному секрет знайдеш у 14 %, в сироватщ кровГ - у 38 %. Автори зробили обережний

висновок про можливють використання М1Ф з дГагностичною метою скорше для виявлення цервшальних, шж сироваткових антитш.

Враховуючи, що кожен метод дГагностики УХ мае своï меж чутливост i специфГчносн, для правильноï постановки дГагнозу i контролю виткування необхщно використовувати поед-нання не менше двох рГзних методГв.

Для того щоб правильно вибрати спошб дГа-гностики УХ, необхщно порГвняти методи, яки-ми користуеться кожна конкретна лабораторГя, по 1х чутливосн, специфГчносн, оцшити про-гностичну значущють позитивного i негативного результату. При цьому слщ розрГзняти аналГ-тичну та дГагностичну чутливють:

- аналГтична чутливють являе собою ту мш> мальну кшькють антигену або копш ДНК в 1 мл розчину зразка, яке може бути визначено даною тест-системою;

- дГагностична чутливють ощнюеться у вщ-сотках i визначае кшькють пащенпв з даним за-хворюванням, у яких тест дае ютинно-позитивш результати.

ДГагностична специфГчнють тест-систем ви-значаеться вщсотком здорових людей, що мають ютинно-негативш результати аналГзу.

Довгий час вважалося, що культуральний метод - золотий стандарт дГагностики УХ. Але з розвитком методГв молекулярноï дГагностики стали виникати сумшви в його ролг На даному еташ метод культури клГтин залишаеться золотим стандартом специфГчносн, поступаючись, однак, молекулярним методам по чутливостг У сшрних випадках, коли методом культури клГтин хламщи не виявляються, а шшими (не культу-ральними) методами виявляються, багато авторГв пропонують використовувати ще один додатко-вий метод - арбпражний. ДГагноз УХ вважаеть-ся пщтвердженим при позитивному результат методу культури клпин або двох шших методГв.

Таким чином, слщ зазначити, що на сьогод-шшнш день юнуе багато рГзних методГв дГагнос-тики хламщюзу. Важливо вибрати найнадшшшГ, яю дозволять правильно поставити дГагноз i сво-ечасно провести i проконтролювати специфГчну тератю. Необхщно пам'ятати, що хламщюз вщ-носиться до групп 1ПСШ, а тому вс страждакт на нього тдлягають обстеженню й на шшГ 1ПСШ: В1Л, сифшс, гепатити В i С, гонорею та in

2.5 Лiкування. Терапевтична активнють антимшробних лшарських засобГв щодо С. trachomatis in vitro не завжди рГвнозначна ефек-

ЛЕКЦИИ

тивност in vivo. Це особливо стосусться макро-лiдiв i фторхiнолонiв. Для лiкування хламщш-них шфекцш традицiйно використовують:

- тетрациклiни;

- макролщи;

- фторхiнолони.

До групи тетрациклшу вiдносять спорiдненi за хiмiчною будовою, антимiкробним спектром i мехашзмом ди природнi антибiотики, якi про-дукуються видами Streptomyces, i ix нашвсинте-тичнi похiднi:

- тетрациклш;

- морфоциклiн;

- окситетрациклш;

- метациклiн;

-доксициклiн та ш

Тетрациклiни - антибiотики широкого спектру дн, якi надають чутливим мшрооргашз-мам бактерiостатичного ефекту. Тетрациклiни активнi до грампозитивних i грамнегативних бактерiй, а також сшрохет, рикетсiй, хламiдiй i мiкоплазм. 1нпбуючий ефект тетрациклiнiв обумовлений ix взаeмодieю з комплексом «рибосома - мРНК», що приводить до пригшчення синтезу бiлка.

Макролiди - продуковаш деякими видами Streptomyces антибiотики широкого спектру ди, характеризуються наявнiстю в ix молекулi ма-кроциклiчного лактонного юльця; вiдомi

- природнi макролщи:

1) еритромщин;

2)олеандомiцин;

3) джозамщин;

4) спiрамiцин;

- нашвсинтетичш макролiди:

1) азитромiцин;

2) рокситромщин;

3) кларитромiцин та iн.

Макролщи застосовують переважно для лi-кування захворювань, спричинених:

- грампозитивними бактерiями (гноетворни-ми коками, клострищями);

- деякими грамнегативними бактерiями (бру-целами);

- внутрiшньоклiтинними паразитами (рикет-сiями, xламiдiями та iн.).

Макролщи дають бактерiостатичний ефект, зв'язуючись з 505" субодиницею рибосоми, що приводить до порушення синтезу бiлка. Бшь-шiсть сучасних макролiдiв мають протизапаль-нi та iмуномодулюючi властивостi, впливаючи на такi функцн нейтрофiлiв, як фагоцитоз, хемотаксис, кшнг; взаемодiя з клiтинами iмунноi

системи та шпбщя синтезу i/або секрецн про-тизапальних цитокiнiв (1Л-1, 1Л-6, 1Л-8, ФНП) i посилення секрецн протизапальних цитокiнiв (1Л-2, 1Л-4, 1Л-10), таким чином перешкоджа-ючи адгезн бактерш до поверхнi клiтин макро-оргашзму, гальмуючи експресiю факторiв вiру-лентност деяких бакгерiй.

Такi лiкарськi засоби, як азитромщин, джо-замiцин i кларитромiцин, добре проникають у рiзнi тканини i бiологiчнi рiдини, створюючи в них високi i стабшьш концентрацн, що значно перевищують таю в сироватщ кровi. Найбшь-шим тканинним накопиченням, безсумнiвно, вiдрiзняeться азитромщин - його тканинш кон-центрацй у 100-1000 разiв перевищують плаз-мовi. Деякi макролiди мають властивють селективно! активацii фагоцитуючих нейтрофшв, що доставляють лiкарськi засоби безпосередньо у вогнища iнфекцii, де вщбуваеться подвiйна «атака» бактерiй: безпосередньо молекулами лшарського засобу i макрофагами.

Важлива особливють деяких iнших макрол> дiв - здатнiсть проникати в клгшни i створюва-ти високi концентрацй у внутрiшньоклiтинних структурах, а також накопичуватися в ПМЯЛ, макрофагах, фiбробластах i транспортуватися з ними у вогнища запалення. Азитромiцин вщ-рiзняeться стабiльною концентрацieю в зазна-чених клiтинах i не викидаеться ефлюксною помпою (на вiдмiну вiд, наприклад, кларитро-мiцину), елiмiнуеться майже у 80-вщсотковш концентрацii з втратою макрофагами енергй. Тiльки азитромiцину властивий протизапаль-ний ефект - сприяння зникненню запалення, у тому числi хрошчного i тривалого. Багато ма-кролтв, що е високоефективними при лшуван-нi неускладнених та ускладнених шфекцш се-чостатевого тракту, спричинених хламщями i уреаплазмами, можуть застосовуватися в якост монотерапii та у складi комплексного лшуван-ня 1ПСШ. Макролщи вщносяться до найбiльш безпечних антибютиюв; вони характеризуються невеликим числом побiчних ефектiв.

Фторхшолонн - фтороваш похщш налщнксо-во! кислоти та ¡нших хшолошв, спектр активност яких включае, в основному, грамнегатнвш бакте-рп. Фторхшолонн мають бактерицидний ефект, шпбуючн ДНК-празу 1 топо1зомеразу IV - фер-менти, що у реплшацп ДНК.

2.5.1 Лiкування неускладнених форм уро-генiтального хламiдiозу. Протягом 30 роюв ю-нуе стандартний курс лiкування неускладнених

1-4 2014

хламщшних захворювань (цервщит, уретрит, безсимптомна присутнють хлашдш в урогеш-тальному трактi). Вш складаеться з 7-денного i 14-денного курсГв прийому лшарських засобГв тетрациклшового ряду (тетрациклш в дозГ 500 мг 4 рази на день). Доксициктну слад надавати перевагу перед шшими тетрациклшами, так як його дозування нижче - 100 мг 2 рази на день i тривалють курсу складае всього 7 дшв.

При виборГ тривалих куршв прийому пре-парапв тетрациклшового ряду завжди гостро постае питання про переносимють; тому перевагу слад вщдавати доксициктну монопдрату у формГ розчинних таблеток (Юшдокс Солютаб), з хорошим профшем безпеки i можливютю ви-бору зручного способу прийому.

Еритромщин i його рГзш лшарсью форми так само широко, як i тетрациклши, використо-вуються при лшуванш гениально! хламщшно! шфекцп, наприклад:

- еритромщин основний - 500 мг 4 рази на день протягом 7 дшв;

- еритромщину стеарат - 500 мг 2 рази на день протягом 10 дшв.

Хоча розлади з боку шлунково-кишкового тракту при застосуванш як тетрациктшв, так i еритромщину не вщносяться до надто серйоз-них побГчних ефекпв, однак ряд хворих при-пиняють прийом цих лшарських засобГв через суб'ективш неприемш вщчуття.

Серед макроладв найбшьш ефективним е азитромщин (Сумамед). Цей лшарський засГб, за даними численних дослщжень, е единим анти-бютиком, при одноразовому прийомГ якого мож-на розраховувати на санащю. Завдяки здатност тривало знаходитися в тканинах, азитромщин може призначатися в дозГ 1 г 1 раз на тиждень. У 2006 р Адмшстращя з контролю за якютю лшарських засобГв та харчових продукпв (Food and Drug Administration, FDA) дозволила засто-сування азитромщину вагГтними, а також жшка-ми, що годують грудьми. Серед шших ефектив-них лшарських засобГв ще! групи можна назвати джозамщин, кларитромщин, сшрамщин. Наш багаторГчний досвщ використання джозамщи-ну (Вшьпрафену) показав його високу ефектив-шсть вщносно хламщшно! шфекцп в дозГ 500 мг 2-3 рази на добу протягом 7 -10 дшв.

Застосування офлоксацину при лГкуванш хла-мщйного цервщиту - у дозГ 400 мг 1 раз на добу протягом 7 дшв або по 300 мг 2 рази на добу також протягом 7 дшв, за даними Т. М. Hooton et al., забезпечило 100-вщсоткову елГмшацш збудника.

I навпь використання офлоксацину в бшьш низь-кш дозГ (300 мг 1 раз на добу) протягом 7 дшв також забезпечило ктшчне та мшробюлопчне одужання. Саме ця схема лГкування УХ офлокса-цином вказана в рекомендащях CDC (2002).

Свропейсью рекомендацп зводяться до при-значення наступних лшарських засобГв:

- азитромщин - 1 г всередину однократно;

- доксициклш - 0,1 г всередину 2 рази на добу 7 дшв.

При цьому в якост рГвнозначних лшарських засобГв рекомендовано:

- еритромщин - 500 мг всередину 4 рази на добу 7 дшв;

- офлоксацин - 200 мг всередину 2 рази на добу 7 дшв;

- рокситромщин - 150 мг всередину 2 рази на добу 7 дшв;

- кларитромщин - 250 мг всередину 2 рази на добу 7 дшв.

2.5.2 Лiкування ваптних, шфнкованих

С. trachomatis. Шд час ваптносн вщбуваеться значна змша обсягу циркулюючо! кровГ, знижен-ня активност низки ферменпв печшки; спосте-рпаються мюцевГ змши слизових оболонок се-чостатевого тракту. Ц та шшГ змши метаболГзму в оргашзмГ ваптно! жшки можуть впливати на фармакокшетику лшарських засобГв. КрГм того, лшарсью засоби проникають через плаценту i присутш не тшьки в кровГ матерГ, але також i в кровообГгу плода. Вщома низка обмежень у при-значенш медичних препарапв вагГтним жшкам, у першу чергу тетрациклшв, так як вони можуть викликати тератогенну дда через пошкодження закладок оргашв ембрюна в перюд органогенезу. Тетрациклши категорично протипоказаш при ваптност, i до недавнього часу для лГкування УХ у ваптних в термши понад 14 тижшв вико-ристовували еритромщин у вигщщ рГзних препарапв (еритромщин основний, еритромщин етилсукцинат у рГзних дозуваннях). Зпдно ба-гаторГчному досвщу, еритромщин - доступний, досить ефективний i, з точки зору перинатологп, безпечний лшарський засГб. Але низький Гндекс плацентарно! проникностГ, а також протипока-зання до застосування у I триместрГ вагГтностГ значно ускладнюють його використання для ль кування внутрГшньоутробно! Гнфекцй.

У даний час апробоваш макролГди, що ма-ють вГдмГнностГ в хГмГчнГй будовк

- джозамГцин (ВГльпрафен, внесений до арсеналу акушерських терапевтичних засобГв на

мiжнародному KOHrpeci з xiMiOTepanii' у Вщш в 1983 г.);

- сшрамщин (Ровамiцин);

- азитромiцин (Сумамед).

HoBi макролiди мають кращi фiзико-хiмiчнi властивoстi, бiльш стiйкi до гiдрoлiзу в кислому середoвищi шлунка; пероральне введення дае бiльш висoкi концентрацн в крoвi i в тканинах.

Сучасш еврoпейськi рекомендацн пропону-ють наступнi схеми лiкування:

- еритромщин - 500 мг всередину 4 рази на добу 7 дшв;

- еритрoмiцин - 250 мг всередину 4 рази на добу 14 дшв;

- амоксицилш - 500 мг всередину 3 рази на добу 7 дшв;

- азитромщин - 1 г всередину одноразово;

- джозамщин - 750 мг всередину 2 рази на добу 7 дшв.

У нових рекомендащях CDC (2006) амоксицилш i азитромщин рекомендован в якоси препарапв першого вибору при вагггносн. До альтернативних препарапв вщнесеш рiзнi фор-ми i схеми дозування еритромщину. Усi перера-хoванi лшарсью засоби рекомендуеться призна-чати в термши вагiтнoстi понад 14 тижшв, коли завершуеться процес органогенезу.

2.5.3 Лiкування ускладнених форм уро-генiтального хламiдiозу у жшок. Ураження шийки матки нерiдкo поширюеться висхiдним шляхом на порожнину матки, фаллoпiевi труби, тазову очеревину, серозш оболонки, що покри-вають апендикс, сигмoпoдiбна кишку, печiнку. Перебiг таких форм УХ може бути тяжким i се-редньотяжким. Зазвичай ix лiкування проводять у стацioнараx. Хрoнiчнi варiанти поширених xламiдiйниx iнфекцiй перебнають тoрпiднo, i, як правило, ix лiкують в амбулаторних умовах.

При гострому перебну ЗЗОМТ, приймаючи до уваги тяжюсть i можливий пoлiмiкрoбний характер, лiкування починають до з'ясування ен-ологн. Призначають внутршньовенне введення антибioтикiв, активних як до С. trachomaiis, так i шших можливих збудникiв:

- N. gonorrhoeae;

- E. coli;

- M. genitalium;

- неспороутворюючих анаерoбiв.

В останш роки з метою лшування гострих ЗЗОМТ застосовують внутрiшньoвенне введення офлоксацину в дoзi 400 мг 2 рази на добу протягом, щонайменше, трьох дшв. Поим л>

кування продовжують пероральним прийомом цього лiкарськoгo засобу - по 400 мг 2 рази на добу протягом 10-14 дшв. S. Faro припускае, що при початковш стадн сальшнгнту i при раншх стадiяx цього захворювання аерoбнi та анаероб-нi мешканцi генiтальнoгo тракту не втягуються в запальний процес, але вони стають важливи-ми його учасниками, коли розвиваеться перито-нгг. Оскiльки офлоксацин неактивний вiднoснo анаерoбiв, пoтрiбнo доповнення терапн метро-шдазолом або клiндамiцинoм. Однiею зi схем л^вання ЗЗОМТ е використання шпбпор-замiщениx амiнoпенiцилiнiв (у першу чергу амоксицитну / клавуланату) у комбшацп з до-ксициклiнoм або макролщами.

Лiкування середньотяжких форм гострого сальпшпту рекомендують починати з призна-чення ампiцилiну i метрoнiдазoлу протягом 5 дшв, поим л^вання продовжити еритромщи-ном перорально - по 500 мг 4 рази на добу. Оду-жання настае через 1 мюяць. Збереження жит-тездатних хлашдш пiсля лiкування зазвичай су-проводжуеться утворенням антиxламiдiйниx та iншиx антиил у досить високих титрах, як IgM, так i IgG, що свщчить про те, що вщбуваеться шфекцшний процес. Цiкавo вщзначити, що хлашдп частiше спoстерiгаються в ендометрн, а не в шийковому каналi. Це свiдчить про те, що хламщшний сальпiнгiт супроводжуеться ендо-метритом, для лiкування якого необхщно ви-користовувати iнтенсивнi i тривалi курси ком-бшовано].' антибактерiальнoi терапп. Видаеться необгрунтованим застосування укорочених кур-сiв i разових дозувань лшарських засoбiв, як це практикуеться при лшуванш гонорее

Оскiльки С. trachomatis часто виявляються у поеднанш з шшими збудниками 1ПСШ, необ-хщно призначати лiкування з урахуванням при-сутнoстi тих чи iншиx агенив.

Хрoнiчнi xламiдiйнi сальпiнгiти, що про-тiкають субклiнiчнo, часто спoстерiгаються у жшок з безплщдям, позаматковими ваптнос-тями, з неясними больовими вщчуттями внизу живота. Лiкування цих захворювань дае великий вщсоток невдач (до 40 %) навггь у випад-ках тривалого (2 мюящ) прийому тетрациклiну. Таким хворим показано комбшоване лiкування тетрациклiнами (тетрациклiн - у дoзi 500 мг 4 рази на добу або доксициклш - у дoзi 100 мг 2 рази на добу 14 дшв) i сульфщоксазолом - по 500 мг 4 рази на добу. Рекомендуеться призначати ферментш лшарсью засоби, що шдвищують проникшсть тканин для антибioтикiв, бо покра-

щують циркулящю кров1 у вогнищах ураження. У сучасних умовах гшеколопчних вщдшень рекомендована така схема лшування:

- цефокситин - у доз1 2 г внутршньовенно через 6-12 годин до клшчного полшшення i, принаймш, протягом 48 годин шсля полшшен-ня, плюс доксициклш - по 100 мг перорально або внутршньовенно протягом 14 дшв;

- ктндамщин - у дозi 900 мг внутршньо-венно 3 рази на день, плюс гентамщин - у дозi 2 мг на 1 кг маси тша внутрiшньовенно або внутрiшньом'язово, а шсля полшшення - гентамщин у дозi 1,5 мг на 1 кг маси тша протягом, принаймш, 48 годин; поим перорально доксициклш - по 100 мг 2 рази на добу протягом 14 дшв або клшдамщин - у дозi 450 мг 2 рази на добу протягом 14 дшв.

Клiндамiцин найкраще застосовувати при тубооварiальних абсцесах.

У госттатзованих пащеиток полшшення спо-стерпаеться на 3-5-й день л^вання. Виткування при дотриманнi дано! схеми л^вання настае:

- при запальному процесi в органах малого таза - у 85-90 % випадюв;

- при тубооварiальних абсцесах - у 60-80 % випадюв.

При амбулаторному л^ванш пiдгострих за-пальних захворювань рекомендують такi схеми:

- офлоксацин перорально - у дозi 400 мг

2 рази на добу, плюс ктндамщин - у дозi 450 мг перорально або метрошдазол - по 500 мг перорально 2 рази на добу протягом 14 дшв;

- амоксицилш / клавуланат - у дозi 625 мг

3 рази на добу, плюс доксициклш - по 100 мг 2 рази на добу або макролщи 14 дшв.

При л^ванш ЗЗОМТ одночасно з антим> кробними лшарськими засобами призначають також протизапальне лшування з метою збере-ження функцй маткових труб. У тсляпологово-му перiодi антихламщшне лшування призначають не тшьки у випадках ендометриту, але також при виникненш хламiдiозу у новонароджених (кон'юнктивiт, пневмонiя, iншi захворювання), пщтвердженого лабораторними методами.

Перспективною виглядае схема стутнчасто1 терапп азитромiцином (Сумамедом) ЗЗОМТ, у тому чи^ асоцiйованих з висхщною шфек-цiею. Азитромiцин призначаеться першi 2 днi внутрiшньовенно по 500 мг 1 раз на добу, далi - з переходом на пероральний режим дозуван-ня. Середня загальна тривалють терапп - 7 дшв. При пiдозрi на наявнiсть анаеробно! мшрофло-ри досить додати метрошдазол.

2.5.4 Лiкування ускладнених форм уроге-нiтального хламiдiозу у чоловiкiв. Лшування висхщного УХ у чоловiкiв практично не в^^з-няеться вiд лшування жшок i повинно бути три-валим, не менш 10-14 дшв.

2.5.5 Лшування хламвдшноТ шфекцп у дггей.

Стандартна схема лiкування хламщюзу у новонароджених включае застосування еритромiцину в дозi 40-50 мг/кг/день протягом 10-14 дшв або 21 день. I. I. Свсюкова апробувала застосування також i шших лшарських засобiв, оскшьки наведена вище стандартна схема лiкування не звшь-няе дiтей вiд хламiдiй; персистенщя цього мшро-органiзму спостерiгаеться впродовж 1-го року життя у 55 % доношених i 75 % недоношених дь тей, як1 отримували еритромiцин. Пошуки iнших способiв л^вання привели до використання ази-тромщину (Сумамеду) у дозi 10 мг/кг/добу в 1-й день i по 5 мг/кг/добу - в наступш 4 дш

Деяю автори при л^ванш новонароджених використовували джозамiцин (Вшьпрафен) у дозi 30-50 мг/кг/добу, подшенш на три прийоми.

Для лшування хламщюзу у дiтей старше 6 мюящв використовують також кларитромiцин, близький за хiмiчною будовою до еритромщину. Цей антибютик випускаеться у вигщщ ди-тячо! суспензп для перорального застосування в дозi 10 мг/кг/добу в 2 прийоми протягом 7-14 дшв. Ефективнють л^вання неонатального хламщюзу оцшюють за результатами мшроб> ологiчного контролю. Матерi й батьки дней, у яких встановлено дiагноз хламщшно1 iнфекцiï, мають також отримати етютропне лiкування.

2.6 Контроль вишкованость Пiсля лшуван-ня УХ контрольне дослщження необхiдно про-водити не рашше нiж через 3-4 тижшв. Досл> дження методом ПЛР, проведене рашше 10-14 дшв шсля закшчення антибютикотерапй, може дати помилково позитивш результати через збе-реження нежиттездатних мiкроорганiзмiв або ïx залишкiв. Як показали нашi дослiдження з ви-користанням методу NASBA в реальному чаш, елiмiнацiя життездатних xламiдiй вщбуваеться вже до кiнця курсу л^вання. Для контролю ви-лiковностi бажано використовувати два методи:

- культуральний в поеднанш з ПЛР;

- або П1Ф в поеднаннi з ПЛР;

при цьому можна використовувати метод NASBA в реальному чась

Виявлення xламiдiй через 1 мюяць шсля л> кування вимагае призначення повторного курсу протиxламiдiйноï терапiï препаратами шших

груп, тривалють якого не повинна перевищува-ти 7-10 дшв. ЛГкування хрошчного (рецидивую-чого) хламщюзу короткими курсами з перервами бшьш фГзюлопчно, шж тривалий безперерв-ний прийом антибютиюв, помГтно пригшчую-чий ¡мунну реактившсть оргашзму, що сприяе розвитковГ дисбактерюзу, кандидозу та шших ускладнень. При цьому важливо розГбратися, чи то е рецидив захворювання або це решфекщя.

У разГ хрошчного перебиу захворювання та розвитку ускладнень у схеми лГкування деяк автори включають ¡мунотератю, ферментотера-тю i фГзютератю. При використанш майже всГх антибютиюв кшшчне одужання за термшами не завжди сшвпадае зГ зникненням С. trachomatis.

НашГ дослщження з мошторингу терат! УХ джозамщином (Вшьпрафеном) показали, що:

- клшчне одужання настае вже на 2-3-й день прийому лшарського засобу;

- елГмшащя хлашдш, за даними культураль-ного дослщження, вщбуваеться на 2-5-й дш те-рапи, а за даними ПЛР - через 2-3 тижш шсля заюнчення лГкування.

Слад застерегти вщ застосування серолопч-них методГв при контролГ вилшування, так як IgG у високих титрах тривало (десятки рошв) збериаються в оргашзмГ i шсля перенесеного захворювання.

У даний час тшьки два лшарських засоби вважаються безумовним «золотим» стандартом лГкування УХ: азитромщин i доксициклш.

2.7 Можливi причини неефективност ан-тибактерiального лiкування. Висока чутли-вють С. trachomatis до ряду антибютиюв, зда-валося б, повинна забезпечити швидке та ефек-тивне лГкування УХ. Однак практичний досвщ говорить, що так вщбуваеться не завжди. Стан-дартний курс лшування УХ за допомогою пре-парапв тетрациклшового ряду в 3-8 % випадюв не звшьняе оргашзм вщ хламщш, хоча клшчне одужання при цьому забезпечуеться. Через рГзш промГжки часу шсля лГкування наступають кл> шчно виражеш рецидиви. КрГм того, юнують безсимптомш форми шфекци, при яких еди-ний спосГб встановити вилшовнють - довести припинення видшення хламщш. Симптоматика захворювання, ¡мовГрно, залежить вщ участ в патолопчному процес поряд з хламщГями та-кож i шших мшрооргашзмГв, що передають-ся статевим шляхом, таких як N. gonorrhoea, М. genitalium, M. hominis, U. urealyticum, G. vaginalis, a також облиатних анаеробних та ш-

ших маловивчених видГв бактерш.

На прикладГ виникнення постгонорейних уретрипв - захворювань, при яких усуваеться один, нехай i найважливший збудник запального процесу, N. gonorrhoeae, але продовжуеться запалення, обумовлене С. trachomatis або геш-тальними мшоплазмами, - можна чико бачи-ти змшаний характер шфекци. Саме тому ро-бляться спроби розробити таю антимшробш л> карськ засоби, як впливали б на вшх можливих сшвучаснишв патолопчного процесу.

1нфекщя нижшх вщдшв гешталш зазви-чай передуе розвитку шфекци верхшх вщдшв з такими серйозними ускладненнями, як саль-шнпт i сальтнгоофорит, безплщдя, ектошчна ваптнють i персистукта тазовГ болГ у жшок. У чоловшв найбшьш серйозне ускладнення УХ поряд з ешдидимгтом - синдром Рейтера. Ось чому дуже важливо встановити етюлопю захворювання i призначати етютропну тератю при мшмальних ктшчних проявах. Клшчно-му застосуванню будь-якого антимшробного л> карського засобу передуе лабораторне випробу-вання антимшробно! активность Внутршньо-клГтинний паразитизм С. trachomatis припускае використання в таких дослщженнях заражених кттинних культур, що значно ускладнюе процедуру визначення чутливост С. trachomatis.

2.8 Антибштикорезистентшстъ С. trachomatis та й- можливi мехашзми. В останш роки з'явилося чимало повщомлень про видшення ре-зистентних ¡золятГв хламщш з рГзних кшшчних матерГалГв; проте до цих шр немае чикого ро-зумшня ш кшшчно! значущост ще! резистент-ностГ, нГ механГзмГв !! формування. При вивченш лабораторних мутантГв, вирощених на субшпбу-ючих концентрацГях фторхГнолонГв офлоксаци-ну i спарфлоксацину, було показано, що точкова мутащя в QRDR гена gyrA, ведуча до замши Ser 83 на He, збшьшуе МПК офлоксацину в 60 разГв, спарфлоксацину - в 1000 разГв. Автори припус-кають, що цей мехашзм - змГна ДНК-гГрази та топоГзомерази ГУ - може бути задГяний у фор-муваннГ стшкост хламГдГй в ходГ терапй фторхь нолонами; на сьогоднГшнГй день, однак, жодних даних щодо клГнГчних ¡золятв не отримано.

Багаторазове виявлення хламщй у одного пацГента, ¡нодГ шсля декшькох курсГв антихла-мГдГйний терапи - явище нерГдке, хоча повною мГрою оцГнити його масштаби вельми скрутно, оскшьки лабораторний контроль виткування далеко не скрГзь прийнятий в ктшчнш практицГ.

1-4 2014

Бшьш того, до недавнього часу при з'ясуванш, чи е повторна шфекцш рецидивом або решфекщею, покладатися доводилося в основному на слова пащента. Застосування методiв генотипування, а саме секвенування фрагментiв гена omp 1, що кодуе МОМР, значною мiрою дозволяе вщповь сти на питання про ймовiрнiсть решфекцп. Очевидно, однак, що генотипування хламщй не дае вiдповiдi на це питання, якщо iнфiкування вщбуваеться вщ одного i того ж партнера.

Одним з найбшьш штригуючих для клш> цистiв i мшробюлопв на сьогоднiшнiй день е питання про рецидивуючу xламiдiйну шфекцш. Причинами виникнення рецидивiв хлам> дiйноï iнфекцiï вважають:

- призначення неадекватного лшування або порушення пащентом запропоновано1' схеми лi-кування;

- резистентшсть xламiдiй до антибiотикiв;

- здатшсть xламiдiй до персистенцп, яка в свою чергу може бути найскладшшим i тюним чином пов'язана з антибютикорезистентшстю;

- утруднення доступу лшарських засобiв до xламiдiй у зв'язку з утворенням iзольованиx осум-кованих вогнищ (сальпiнгiт, сальпiнгоофорит);

- решфекция, пов'язана з неповним виявлен-ням, обстеженням i санацiею статевих партне-рiв у результатi неповноцiнного консультування пацiента.

У даний час зусилля багатьох дослiдникiв спрямованi на виявлення молекулярних мехашз-мiв стiйкостi хламщй до антибiотикiв, а також на вивчення взаемозв'язку мiж персистенцiею хламщй i ïx антибiотикорезистентнiстю. Не-зважаючи на те, що повщомлення про резистентшсть in vitro С. trachomatis стали з'являтися з 1980 р., питання щодо клiнiчноï значущост цього феномену дос залишаеться вщкритим. Так, були описанi клiнiчнi iзоляти, резистент-нi in vitro до тетрациктну, доксициклiну, ери-тромiцину i ктндамщину. Пацiентiв, вiд яких були отримаш цi мультирезистентнi штами, шсля л^вання мiноциклiном (2 пацiенти) i до-ксициклiном (1 пацiент), через кшька тижнiв обстежували знову; результати культуральних тестiв були негативними. Виявили також висо-ку частоту рецидивiв при лiкуваннi гострого УХ ципрофлоксацином, у той час як в культурi кль тин рiст хламщй, видiлениx вiд цих пацiентiв, ципрофлоксацином ефективно пригнiчувався. Невдачi антиxламiдiйноï терапп азитромщином, навпаки, узгоджувалися з даними тестування in vitro клiнiчниx iзолятiв: ус 3 описанi у роботi

iзоляти були стшю до високих концентрацш до-ксициклiну, азитромiцину i офлоксацину. Бiльш того, у кожному з трьох випадюв вiдбувався саме рецидив, а не решфекщя. Секвенцiювання гена ompl пiдтвердило генетичну iдентичнiсть шта-мiв, видiлениx до лiкування i шд час рецидиву.

Найбiльш масштабне дослщження персис-тенцiï xламiдiй було проведено D. Dean et al. При ретроспективному аналiзi клшчних iзо-лятiв, отриманих вiд 11212 жшок протягом 10 роюв, було виявлено, що 552 жшки мали 3 i бшьше епiзодiв цервiкальноï xламiдiйноï ш-фекцiï на протязi двох роюв i бiльше. З цих 552 жшок у 130 (24 %) виникали повторш шфекцп, спричинеш одним i тим же серотипом xламiдiй. Для генотипування було вибрано 45 iзолятiв, отриманих вiд 7 жшок з рецидивуючою хламь дшною iнфекцiею тривалiстю вiд 2 до 5 роюв. Omp 1-генотипування показало, що 5 жшок з 7 мали один i той же генотип хламщй при кожному ешзодг Крiм того, методом ЛЛР були про-аналiзованi негативш в культурi клiтин проби, отриманi вщ цих пацiенток у рiзний час мiж епi-зодами xламiдiйноï шфекцп. Багато хто з них дав позитивш результати ЛЛР, що, на думку авторiв, також може бути непрямим доказом персистенцп хламщй. Особливоï уваги заслуговуе той факт, що при визначенш чутливостi iзолятiв хламщй (по одному вщ кожноï з 7 жшок) до доксицикль ну та азитромiцину (а саме щ антибiотики вико-ристовувалися для антиxламiдiйноï терапiï) тiль-ки у однiеï продемонстровано пiдвищене значен-ня МПК у порiвняннi з контрольним чутливим штамом. Автори роботи зробили висновок, що причиною персистенцп хламщй в даних випад-ках лише з дуже невеликою ймовiрнiстю могла служити ïx стiйкiсть до антибiотикiв.

Чому персистуючi xламiдiй не можуть так само ефективно, як i т, що нормально розвива-ються, елiмiнуватися в xодi антибактерiальноï терапiï? Якщо розглядати персистенцию xламi-дiй як реакщю на негативну дiю, яка виявляеться у змiнi морфологiчниx, бiоxiмiчниx i антигенних характеристик цього мшрооргашзму, то можна припустити, що зменшення чутливостi до анти-бiотикiв е наслщком цих змiн. Так, в експеримен-тах з E. coli показано, що кисневий стрес, якому шддаються патогеннi бактерiï в тканинах господаря, iндукував цiлу низку адаптивних реакцiй, i деякi з них - зниження синтезу поринов Omp F i, можливо, активiзацiя ефлюксних систем -приводили до фенотипичноï резистентностi до тетрациклiну, фторхшолонам i ампiцилiну.

У 1990 р. R. B. Jones et al. описали явище, яке вони назвали «гетеротитчною резистент-шстю». При тестуванш in vitro чутливост С. trachomatis до тетрациклшу було показано, що навГть у разГ резистентност хламщш вона не була абсолютною: популящя хламшш мютила як чутливГ, так i резистентш оргашзми. Таким чином, припустили автори, хоча вс оргашзми в межах популяци були здатш проявляти резис-тентнють до тетрациктну, тшьки невелика час-тина хламщш могла робити це в один i той же час. Цшком очевидно, що ще належить викона-ти величезну роботу, щоб прийти до глибокого i ясного розумшню всГе! сукупност процесГв, що вщбуваються в шфшованому хламщями ор-гашзмГ, а також мехашзмГв, що регулюють вза-емовщносини хламщш з клГтиною-господарем. ЦГ знання повинш створити мщну теоретичну основу для забезпечення рацюнально! дГагнос-тики i терат! хламщшно! шфекци.

Незважаючи на окремГ невдачГ, призначення антибактерГальних лшарських засобГв - единий спосГб ефективного лГкування УХ. Останшм часом робляться спроби «пщвищити» ефектив-шсть терапп, для чого пащентам одночасно при-значають кшька антибактерГальних лшарських засобГв, ¡муномодулятори, системш ферменти та шшГ допомГжш засоби. Проте рГвень дока-зовост цих дослщжень не високий, у зв'язку з чим доцшьшсть подГбних рекомендацш викли-кае сумшви. У кожному разГ призначення всГм хворим на УХ з самого початку розширених схем лГкування для попередження гшотетичних невдач (рецидивГв) суперечить лГкарсько! лопщ та етищ, бо бшьше 90 % з цих хворих отримае надлишкове i по сут непотрГбне лГкування. Роз-ширеш схеми лшування доцшьно використову-вати тшьки у випадках встановлення очевидних рецидивГв хламщюзу.

2.9 Чутливiсть С. trachomatis до антибакте-р1альни\ лiкарських засоб1в. Для визначення чутливост хламщш до антибютиюв необхщне використання кштинних культур. Роботу ¡з зара-женням кштинних культур важко стандартизува-ти, тому що в дослщженнях використовуються клгтини, що пройшли рГзну кшьюсть пересГвань (пасаж1в) in vitro. Вивчення МПК in vitro дозво-ляе падбрати лшарський засГб, але остаточний висновок про його ефектившсть може дати тшь-ки клшчне випробування, проведене за суво-рою методолопю з урахуванням побГчно! дп.

Немае прямо! залежносп мiж чутливiстю хламiдiй до певних антибiотикiв in vitro i усш-хом Tepani!. На сьогоднi визначення антибюти-кочyтливостi хлaмiдiй in vitro - трудомюткий i тривалий метод - не виправдовуе тих мaтepiaль-них затрат, якi нeминyчi при проведенш цього тесту. Стaндapтизaцiя тесту антибютикочут-ливостi хлaмiдiй, використання молекулярно-бiологiчних мeтодiв (таких як ОТ-ПЦР) дозволить з бiльшою ймовipнiстю в майбутньому рекомендувати цi методи для вибору антибак-тepiaльних лшарських зaсобiв та для вивчення фaктоpiв формування антибютикорезистент-ностi у видшених iзолятiв хлaмiдiй.

2.10 Профiлактика хламщшнот шфекци

суттево не вiдpiзняеться вщ пpофiлaктики ш-ших 1ПСШ; це, перш за все:

- повне i своечасне лшування хворих;

- лшвщащя iнфeкцi! у безсимптомних носив збудника;

- виявлення та яюсне обстеження статевих пapтнepiв;

- проведення пpофiлaктичного лiкyвaння;

- використання пpeзepвaтивiв;

- сaнiтapнe пpосвiтництво всього населення i груп високого ризику.

Нaйбiльший вiдсоток пaцiентiв з УХ вщ-значаеться серед молодих жшок, чоловiкiв з гомо- i бiсeксyaльною повeдiнкою, жiнок з чис-ленними статевими партнерами, якi перенесли або страждають piзними гiнeкологiчними за-хворюваннями. Однак безсимптомне носiйство хламщш може вщзначатися у 50 % заражених, незалежно вiд стaтi; тому особливого значен-ня набувае обстеження статевих пapтнepiв, нaвiть за вщсутносп у них клiнiчних пpоявiв захворювання, з використанням комплексу ла-бораторних мeтодiв, що дозволяють визначити наявшсть iнфeкцi!. У сyмнiвних випадках, при неможливосп поставити остаточний дiaгноз, yd профшактичш та лiкyвaльнi заходи слщ про-водити, як i при виявленш УХ.

Пpофiлaктичнi заходи включають також:

- обов'язковий статистичний облш захворю-вaностi;

- обстеження i лiкyвaння осiб, що мали ста-тeвi контакти з хворими;

- обстеження пащенпв акушерсько-пнеко-логiчних i ypологiчних стaцiонapiв;

- застосування критерив вилiковностi.

УРОГЕНИТАЛЬНАЯ ХЛАМИДИЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ. СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОБЛЕМЫ. КЛИНИЧЕСКАЯ ЛЕКЦИЯ Дюдюн А. Д., Свирид С. Г., Горбунцов В. В., Нагорный А. Е., Полион Н. Н., Дюдюн С. А. ГУ «Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения Украины», Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца,

ГУ «Институт урологии» Национальной академии медицинских наук Украины

В лекции методично и последовательно разобраны современные данные об урогенитальной хламидий-ной инфекции, ее этиологии, эпидемиологии и патогенезе. Подробно рассмотрена клиническая картина урогенитального хламидиоза у мужчин, женщин и детей. Приведены данные о современных методах диагностики хламидиоза, подробно разобраны методики, применяемые в клинической практике. Рассмотрены и проанализированы современные методы и методики лечения: лечения неосложненных форм урогенитального хламидиоза; лечения беременных, инфицированных С. trachomatis; лечение осложненных форм урогенитального хламидиоза у женщин, мужчин и детей. Отдельно рассмотрен вопрос контроля из-леченности, возможные причины неэффективности антибактериального лечения, антибиотикорезистент-ность С. trachomatis и ее возможные механизмы, чувствительность С. trachomatis к антибактериальным лекарственным средствам, пути и методы профилактики хламидийной инфекции.

Ключевые слова: урогенитальная хламидийная инфекция, этиология, эпидемиология, патогенез, клинические проявления, лечение, профилактика.

UROGENITAL CHLAMYDIAL INFECTION. MODERN ASPECTS OF THE PROBLEM. CLINICAL LECTURE

Dyudyun A. D., Svirid S. G., Gorbuntsov V. V., Nagorny A. E., Polyon N. M., Dyudyun S. A.

"Dnipropetrovsk Medical Academy of Health Ministry of Ukraine" SE,

O. O. Bogomolets National Medical University, "Institute of Urology" of National Academy of Medical Sciences of Ukraine SE

The lecture methodically and consistently disassembled current data on urogenital chlamydial infection, its aetiology, epidemiology and pathogenesis. Detail the clinical picture of urogenital chlamydiasis in men, women and children. The data on the modern methods of diagnosis of chlamydiasis, discussed in detail the techniques used in clinical practice. Reviewed and analyzed the modern methods and techniques of treatment: treatment of uncomplicated urogenital chlamydiasis; treatment of pregnant women infected with C. trachomatis; treatment of complicated forms of urogenital chlamydiasis in women, men and children. Separately considered the issue of control of cure, possible causes of inefficiency of antibiotic treatment, antibiotic resistance of C. trachomatis and its possible mechanisms, the sensitivity of C. trachomatis to antimicrobial drugs, ways and methods of prevention of chlamydial infection.

Keywords: urogenital chlamydial infection, aetiology, epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, treatment, prevention.

Дюдюн Анатолий Дмитриевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой кожных и венерических болезней ГУ «Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения Украины».

Свирид Сергей Григорьевич - доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры дерматологи и венерологи Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца Горбунцов Вячеслав Вячеславович - доктор медицинских наук, профессор кафедры кожных и венерических болезней ГУ «Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения Украины».

Нагорный Александр Евгеньевич - доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отдела сексопатологии и андрологии Института урологии АМН Украины;

Полион Наталья Николаевна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры кожных и венерических болезней ГУ «Днепропетровская медицинская академия Министерства здравоохранения Украины».

Дюдюн Сергей Анатолиевич - врач-дерматовенеролог, Запорожье. andd@ua.fm