CC BY
41
I. ХИРУРГИЯ
УРГЕНТТ1 ХИРУРГИЯДД^ РЕЛДПДРОТОМИЯЛДРДЬЩ СЕБЕПТЕР1
ЭОЖ 616.381-002.3-06089.84
Жанталинова Н.А., Абуов С.М., Кадырбаев Р.В., Ауелов Н.У., Ибекенов О.Т., Молдагалиев К.К.
С.Д. Асфендияров атында?ы Казак, улттык, медицина университетi, № 1 интернатура жэне резидентура кафедрасы, Алматы мемлекетш дэрiгерлер бiлiмiн жетiлдiру институты, хирургия кафедрасы, Алматы, Казахстан
Ацдатпа
Медицинаныц дамуына, жаца технологиялардыц енпзтуше царамастан релапаротомия проблемасынын, взектлг жо€ары болып цалуда, эсресе шу€ыл хирургиясында.
Причинные факторы релапаротомий в экстренной хирургии
Жанталинова Н.А., Абуов С.М., Кадырбаев Р.В., Ауелов Н.У., Ибекенов О.Т., Молдагалиев К.К.
Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова, Кафедра интернатуры и резидентуры № 1,
Алматинский государственный институт усовершенствования врачей, кафедра хирургии, Алматы, Казахстан
Аннотация
Несмотря на развитие медицины, внедрение новых технологий актуальность проблемы релапаротомий остается высокой, особенно в экстренной хирургии. Частота релапаротомий колеблется от 0,5 до 7% общего числа хирургических вмешательств, выполняемых на органах брюшной полости. Летальность после релапаротомии остается высокой и составляет от 23,6 до 71,2%. В представленных наблюдениях основное число релапаротомий были выполнены по требованию, что составило 12 (85,7%), релапаротомии «по программе»- 2 (14,3%). В 4 (28,6%) случаях имело место несостоятельность швов ранее наложенных анастомозов и ушитых язв. Тогда как у 4 (28,6%) пациентов, причиной повторного вмешательства явилось присоединение нового заболевания (перфорация острых язв кишечника у 2, ранняя спаечная кишечная непроходимость у 1). В 2 (14,3%) случаях наблюдалось прогрессирование основной патологии (тромбоза мезентериальных сосудов). В 2 (14,3%) случаях была допущена тактическая ошибка, не правильно выбранный объем операции при первичной операции, 1 (7,1) - эвентерация кишечника без выявленного осложнения в брюшной полости и в 1 (7,1%) была необоснованная релапаротомия ввиду гипердиагностики. Умерло 2 (14,3%), выздоровело - 12 (85,7%) из них в 1 случае сформировался тонкокишечный свищ, который закрылся самостоятельно.
Туйш сездер
релапаротомия, ургентт хирургия, хирургиялык эрекет, шек жарасы, гипердиагностика.
Ключевые слова
релапаротомия, экстренная хирургия, хирургическое вмешательство, язва кишечника, гипердиагностика.
Causal factors of relaparotomies in urgent surgery
Zhantalinova N.A., Abuov S.M., Kadyrbaev R.V., Auelov N.U.
Kazakh national medical university named after S.D. Asfendiyarov, Almaty State Institute of Advanced Medical Education, Almaty Kazakhstan
Ibekenov O.T., Moldagaliev K.K.
Abstract
Despite the development of medicine, introduction of new technologies, the relevance of the relaparotomies's problem remains high, especially in emergency surgery. Relaparotomies frequency ranges from 0.5 to 7% of the total number of surgical procedures performed on the abdominal organs. Mortality after relaparotomii remains high, ranging from 23.6 to 71. 2%. In the observations submitted by the main numbers of relaparotomies were performed demandly, which accounted for 12 (85.7%), relaparotomii "by program" - 2 (14.3%). In 4 (28.6%) cases occurred anastomosis suture failure and stitched ulcers. Whereas in 4 (28.6%) patients, the cause of re-intervention was the accession of a new disease (perforation of the intestine in acute ulcers was found in 2 patients, early adhesive intestinal obstruction in 1 patient). In 2 (14.3%) cases, there was progression of the underlying pathology (thrombosis of mesenteric vessels). In 2 (14.3%) cases, was made a tactical error, not correctly selected volume of operations at primary surgery, in 1 case (7.1) - eventeratsiya bowel revealed no complications in the abdomen and in 1 case (7.1%) due to overdiagnosis was unjustifi ed relaparotomy. 2 died (14.3%), recovered -12 (85.7%), in one of them formed enteric fi stula, which closed own.
Key words
relaparotomy, urgent surgery, surgical intervention, intestinal ulcers, hyperdiagnostics.
BULLETIN OF SURGERY IN KAZAKHSTAN № 1-2014
15
К1р1спе
Ауруды аныктаудык заманауи эдютершщ колданыска енпзшгенше, наукасты жYргiзу тактикасы мен ем алгоритмдерi eкделгенше карамастан, операциядан, эаресе жедел операциядан кейiн ерте дамитын iш куысы аскынуларынык кlаупi элi кYнгi дейiн жогары декгейде. Осыпан байланысты хирургтык кYнделiктi тэжiрибесiндегi ек кYPделi сэттердщ бiрi - операциядан кейш ерте кезекде дамыган ш куысы жагынан аскыну пайда болган жаедайда кайтадан операция жасау туралы шешiм кабылдау.
Релапаротомиялардык жиiлiгi ш куысы а?заларына жYргiзiлген хирургиялык емнщ жал-пы санынан 0,5-7% курайды. Релапаротомиядан кейiнгi eлiм кeрсеткiшiнiк декгей элi кYнге дейiн жо?ары болып калуда жэне 23,6 - 71,2% арасында ауыткиды [Ахунджанов Б.А. жэне авт., 1981; Го-стищев В.К. жэне авт., 1989; Стручков В.И. жэне авт., 1981]. Бунык себебi - дамыган аскынуды уакытылы аныктау киындыктарымен жэне моральдi-психиологиялык аспектiлермен байланысты (Алиев С. А., 1998). Сонык нэтижесiнде абдоминальдi аскынулар салдарынан жасала-тын релапаротомиялардык 30-72% кеш жэне жиi негiзсiз жасалады [Ахунджанов Б.А. жэне авт., 1981; Батян Н.П., 1982; Гостищев В.К. жэне авт., 1982).
Релапаротомия жасау кажетпинщ себептерi кептеген факторлар?а байланысты: бiрiншiден операция?а себеп бол?ан аурудык аскынулы агымды болуы, бiрiншi аурумен косарланып баска бiр жедел аурудык пайда болуы, бiрiншi рет операция жасау барысында симультанды операция жасау мYмкiндiгi болма?ан сок коса емделмеген жанаскан аурудык аскынуы, операция барысында жiберiлген техникалык жэне тактикалык кателiктер. Кайта операция жасаудык непзп кeрсеткiштерi - iш куысы жа?ынан дамыган келесi аскынулар: анастомоздык немесе ойык жаранык тiгiлген жерiнiк ыдырап кетуiне байланысты немесе асказанчшек жолынык жiтi пайда болган ойык жараларынык тесiлуi салдарынан жайылмалы немесе шектелген перитониттiк да-муы, ерте дамыган iшек жабыспасы салдарынан шектщ тYЙiлуi, iш куысы iшiлiк абсцесстердщ пайда болуы, эвентерация, iшек жыланкездер^ кан кету. Жо?арыда атал?ан себептердiк iшiнде бiрiншi орында перитонит тур жэне де онык Yлесiне ш куысы а?заларына кайта жасал?ан операциялардык 46 - 75,1% келедi (Белокуров Ю.Н. жэне авт., 1989; Гостищев В.К. жэне авт., 1989).
В. П. Петров жэне авт. (1994) мэлiметтерi бойынша асказанга жасалган операциялардан
кейш пайда болатын жэне релапаротомияны кажет ететiн iш куысы аскынулары кезшде 26,0% жаедайда диагностикалык, тактикалык жэне техникалык кател^ер жiберiлген, тiптi релапаротомия жасау барысынык eзiнде де. Алайда, кайта операция жасауды кажет ететш аскынулар жiберiлген хирургиялык кател^ермен ?ана байланысты емес (Миннегалиев М. М., 2000). Релапаротомия жасау кажетпп тiптi ешбiр техникалык мшЫз жасал?ан операциядан кейiн де пайда болуы мYмкiн [Гулов М. К., 2004; Кузин Н. М., 2006).
Операциядан кейшп ерте пайда бол?ан аскынуды уакытылы аныктаудык киындыгы онык клиникалык кeрiнiсiнiк айкын болмауымен байланысты, eйткенi аскыну каркынды ем жYргiзу фо-нында дамиды. Пайда болган аскынуды уакытылы аныктап, о?ан уакытылы кайталап операция жасалса ?ана ем сэттi болуы мYмкiн. Мэселенi шешудiк бiр жолы - клиникалык тэжiрибеде жасал?ан эрбiр релапаротомия?а мукият сарап-тама жYргiзу жэне операциядан кейiн ерте пайда болатын аскынулардык алдын алу.
Зерттеу максаты - релапаротомиялар?а са-раптама ж^рпзу нэтижесiнде олардык себептерiн аныктап алдын алу жолдарын нускау.
Материал жэне эдгстер
Бiз 2 жыл iшiнде жасал?ан 14 релапаротомия?а жанжакты сараптама жYргiздiк. Жедел тYPде жасалган барлык операциялардык iшiндегi жиiлiгi 0,7% тек болды. Еркектер саны 9 (64,3%), эйелдер саны - 5 (35,7%). Наукастардык орта жасы - 41 жас. Релапаротомиядан кейшп орта-ша тeсек-орын кYнi - 17,5. Аурухана?а келiп тYсу мерзiмi: ауру бастал?ан сок 12 са?атк,а дешн 7 наукас (50,0%), 24 са?атк,а дейiн - 4 (28,6%) наукас жэне 72 са?атк,а дейiн - 3 (21,4%) наукас.
Релапаротомия жасау мерзiмi: 1 наукаста 1 тэул^ен кейiн, 6 наукаста - 3 тэул^ен сок, 7 наукаста - 4 тэул^ен сок.
Аурухана?а жедел абдоминальдi патологи-ямен 11 (78,6%) наукас жаткызылып, операция жасалды, ал Yшеуi (21,4%) ш куысы агзаларынык жаракатымен келiп тYстi. Бiрiншi операция жасал?ан сок аскынуларды ерте аныктау максатында келес зерттеу эдiстерi косымша колданылды: ш куысын УД зерттеу, КТ, ЭФГДС, минилапаротомия.
Зерттеу нэтижелерi
Материалды сараптау нэтижес бойынша, релапаротомиянык кeбi, я?ни 12 (85,7%), талаптар?а сэйкес жасал?ан жэне 2 (14,3%) релапаротомия «баедарлама бойынша» жасал?ан. Аталган 12 жагдайда бiрiншi операциядан кейiн баедарламалы тYPде лапаросанация жасау?а
керсеткштер болма?ан, сондыктанда операция iш куысына бакылау тYтiкшесiн калдырып, операция жасау орнын тегiстеп тiгумен аяктал?ан. Ал 2 жаедайда баедарламалы турде лапаро-санация жасау керсеткiштерi - наукастардык медициналык кемекке кеш жyгiнiп, бiрiншi операция кезiнде iшек арасында?ы кептеген абсцес-стер мен жайылмалы перитониттщ аныкталуы. Бул жаедайда перитониттщ себебi жойылса да, iш куысына бiр рет санация жYргiзу жеткшшз болады.
Кайталап операция жасау себептерiн зерт-тегенде 4 (28,6%) жаедайда анастомоздык жэне ойык жаранык тiгiлген жершщ ыдырап кетушщ орын ал?аны аныкталды. Ал 4 (28,6%) наукаста кайта операция жасаудык себебi - жака аурудык пайда болуы (2 наукаста шектщ жiтi пайда бол?ан ойык жарасы тесiлген, 2 наукаста - ерте дамыган iшек жабыспасы салдарынан iшегi тYЙiлген). Та?ы 2 (14,3%) жаедайда негiзгi патологиянык YДеуi байкал?ан (шажыркай кан тамырларынык тромбозы). 2 (14,3%) жаедайда тактикалык кателiк жiберiлiп, бiрiншi жасал?ан операциянык келемi дурыс аныкталма?ан, 1 (7,1) наукаста ш куысындагы аскынусыз iшек эвен-терациясы аныктал?ан жэне 1 (7,1%) наукаста гипердиагностика салдарынан релапаротомия непзЫз жасал?ан.
Кайта операция жасау?а себеп бол?ан техникалык кемшiлiктер тобына iшекке салын?ан анастомоз тiгiстерiнiк ыдырауын, 12-елi iшек пен ащы шектщ ойык жарасы тiгiсiнiк ыдырауын, сокыр iшекке салынган тiгiстiк ыдырауын (1 жагдайда орын алды) жаткыздык. Осынык салдарынан ок жак мыкын тусында абсцесс пайда болып, жамбас куысына карай тараган.
Екiншi топта операциядан кейiнгi ерте кезекде жедел атология (жака ауру) дамыган наукастар жинакталды: асказан мен 12-елi iшектiк жiтi пайда бол?ан ойык жараларынан консерватитвтi ем эдютершщ жYргiзiлгенiне карамастан кайтадан кан кету, ащы шектщ жiтi пайда бол?ан ойык жарасынык тесiлуi, iшек жабыспасы салдарынан ащы шекщ жт TYЙiлуi. Атал?ан себептерге
байланысты операциядан кейшп 3 кYн iшiнде наукастар?а жансактау белiмiнде асказан-iшек жолынык жо?ар?ы белiктерiнде жiтi пайда бол?ан ойык жаралардан кан кетудiк алдын алу максатында Н2 блокаторларды (фамотидин) та?айындау 2 наукаста нэтиже бермей, кан кету байкалды.
2 жадайда тактикалык кателк орын ал?ан: асказанда алып ойык жарасы бар жэне одан кан кетумен аскын?ан 1 наукаста операция кезшде ойык жарасы тИлт кана койыл?ан. 4 тэулiктен сок тИлген ойык жарадан кайтадан кан кет-кен. Пышакпен iшiн тест еткен жаракат ал?ан 1 наукаска лапаротомия жасал?ан, алайда екiншi тэушкте онык бYЙрегi жаракаттан?аны аныкталды.
1 жагдайда iш куысындагы аскынусыз шек эвентерациясы аныкталды.
1 жаедайда релапаротомия?а кекейтiлген керсеткiш аныкталды, ейткенi колданыл?ан косымша зерттеу эдiстерiне карамастан, болды, сондыктан кайтадан операция жасау ке-рек деген шешiм кабылданды.
9кпенiк жасанды вентиляциясы узартыл?ан 3 наукаста операциядан кейшп аскынуды аныктау ерекше киындык тудыран. Бул наукастарда интоксикация белгiлерi сактал?анмен, айкын клиникалык-зертханалык мэлiметтер болмады, ал ультрадыбыспен зерттеу нэтижес кYмэндi сейiлтпедi. Сондыктанда минилапаротомия жасалды: операциядан кейiнгi жарадан 2-3 тiгiс шешiлiп, iш куысында ¡р^ экссудаттык бар-жокты^ы тiнту катетерi немесе тупфердщ кемегiмен тексерiлдi. Бiр жаедайда ащы iшектiк тесiлгенi аныкталып, наукаска релапаротомия жасалды. Ал 2 жаедайда iште iрiкдi экссудаттык болганы аныкталды.
Сарапталып отыран наукастардык iшiнде е^ (14,3%) кайтыс бол?ан, 12 (85,7%) ауру-дан сауыккан, олардык бiреуiнiк ащы iшегiнде жыланкез TYзiлiп, ол операциядан кейшп жара?а ашыл?ан, бiрак YPДiс шектеулi бол?андыктан, кайтадан операция жасау кажеттшИ болмады да, жыланкез консервативт ем нэтижесiнде 13 тэул^ен сок жабылды.
Критерий Балл
Бiрiншi операцияны жедел керсетюштер бойынша жасау 3
Тыныс алу жетюпеушшИ 2
БYЙрек жетiспеушiлiгi 2
lшектiк парезi (операциядан кейш 72 са?аттан сок) 4
1штщ ауыруы (операциядан кейiн48 са?аттан сок) 5
Операция жасал?ан туста инфекциялык аскынулардык дамуы 8
Есiнен тану 2
Операциядан кешн48 са?аттан сок пайда бол?ан патологиялык симптомдар 6
Релапаротомиянык бол-жам индексш есептеуде колданылатын критерий-лер
ВУИЕТШ ОР З^ЕРУ Ш КДЫКНЗТДМ № 1-2014
17
Релапаротомияньщ болжам индешне (РБИ) сэйкес кайта операция жасау жишИ
РБИ, баллдар Релапаротомия жишп, %
< 10 8,7
11-12 40
13-14 90
> 15 100
Операциядан кейiн дамитын перитониттi клиникалык аныктау эркашан едэуiр киындыктар тудырады, eйткенi ол бiрiншi операция жасаудык себебi бол?ан, элi де толык жазылма?ан бастапкы перитонит фонында дамиды. Аурудык клиникалык белгiлерi айкын болмайды жэне жиi жагдайда iш куысында дамып жаткын апаттык белгiлерi мардымсыз болады. Алайда, жYргiзiлiп отыр?ан каркынды емге карамастан 3 тэушк бойы интоксикация белгiлерiнiк сакталуы немесе YДеуi дэрiгердi алакдатуы тшс. Наукастык жаедайын мукият бакылау аркасында жэне аурудык кейбiр белгiлерiн аныктау аркылы гана операциядан кейшп аскынудык дамыганына кYДiктенiп, кейiн оны дэлелдеуге болады. Осьган байла-нысты клиникалык тэжiрибеде перитониты бар наукастардык жаедайынык ауырль^ын багалау Yшiн болжам интегралды межелердi колдану к1ажеттiгi туындайды. Бiз ез тэжiрибемiзде J.F. Pusajo (1993) баста?ан аргентиналык хирургтар усын?ан релапаротомиянык болжам индексiн (РБИ) колдандык.
Сараптап отыр?ан 14 релапаротомия жаедайында РБИ темендегiдей болды: 8 (57,1%) наукаста 10 балл?а дейiн, 2 (14,3%) наукаста -11-12 балл, 1 (7,1%) наукаста - 13-14 балл жэне 1 (7,1%) наукаста - 15 баллдан астам. Алын?ан мэлiметтерге сэйкес, РБИ 10 балл?а дешн
Эдебиет
бол?ан 8 наукаста релапаротомия жиiлiгi басы-нан бастап ек темен декгейде болуы тию. Бiрак, бiздiк мэлiметтерге сэйкес, бул наукастар?а кайта операция жасаудык себептерi - жiберiлген техникалык жэне тактикалык кемшiлiктер мен iш куысы агзаларынык кайтадан дамыган жедел патологиясы (жт дамыган ойык жаралардан кан кету, шектщ тYЙiлуi).
Корытынды
Сонымен, операциядан кейш ерте дамитын аскынулардык алдын алу, дурыс такдал?ан ем тактикасы, операция келемi жэне операцияны мукият жасау операциядан кейiн ерте дамитын аскынулардык каупш едэуiр темендетедк Аскыну дам^ан жагдайларда оларды уакытылы аныктап, уакытылы релапаротомия жасау ?ана емнiк сэттi аякталуына экеледi. К,иындык тудыр?ан клиникалык жаедайларда жэне кYмэндi жагдайларда релапаротомияны кейiнге калдырмай, б1рден жасаган абзал. Клиникалык тэжiрибеде перитониты бар наукастарда РБИ кекiнен колдан?ан жен. Бул хирургка релапаротомия жасау мYмкiндiгiн болжау?а септiгiн типзш кана коймай, бiрiншi операция кезшдеп балл-дарды есептей отырып, басынан РБИ жо?ары наукастарда баедарламалы лапаросанация жасау кажетлпне де нускайды.
References
1. Алиев С.А. Психологические, морально-этические и деонтологические аспекты релапаротомии. Хирур-гия.-1998.-№ 5-С. 50-53.
2. Ахунджанов Б.А., Девятов В.Я., Ким И.П. и др. Ранняя релапаротомия. Хирургия 1981; 9: 94-97.
3. Батян Н.П. Клинические вопросы релапаротомии. Минск: Высшая школа 1982; 124.
4. Белокуров Ю.Н., Рыбачков В.В., Белокуров С.Ю. и др. Хирургия перитонита. Пленум правления хирургов РСФСР. Омск 1986; 39-40.
5. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. и др. Многократные плановые санации брюшной полости при тяжелых послеоперационных внутрибрюшных гнойных осложнениях. В кн.: Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. Всероссийский съезд хирургов, 7-й: Тезисы. Л 1989; 32-33.
6. Гулов М.К. Послеоперационные внутрибрюшные кровотечения. Хирургия.-2004.-№ Ю-С. 24-26.
7. Кузин Н.М. Резекция желудка с формированием анастомоза по Ру. Хирургия.-2006.-№ 3 - С. 4-10.
8. Миннегалиев М.М. Хирургическое лечение осложненных постбульбарных язв двенадцатиперстной кишки: авто-реф. дис. канд. мед. наук. Казанский гос. мед. ун-т. - Казань, 2000.-26 с.
9. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонова М.И. Перитонит. М.: Литтера, 2006.-208 с
1. Aliev S.A. Psychological, ethical and deontological aspects relaparotomy. Hirurgiya.-1998.-№ 5 - p. 50-53. (in Russ.).
2. Ahundzhanov B.A., Dyatlov V.Ya., Kim I.P., et al. Early relaparotomy. Surgery 1981; 9: 94-97. (in Russ.).
3. Batyan N.P. Clinical questions relaparotomy. Minsk Higher School of 1982; 124. (in Russ.).
4. Belokurov Yu.N., Rybachkov V.V., Belokurov S.Yu., et al. Surgery peritonitis. Plenary session of the surgeons of the RSFSR. Omsk 1986; 39-40. (in Russ.).
5. Gostishchev V.K., Sazhin V.P., AL Avdovenko A.L. et al. Multiple planned rehabilitation of the abdominal cavity with severe postoperative intra-purulent complications. In the book .: Topical issues of abdominal surgery. All-Russian Congress of Surgeons, 7: Abstracts. A 1989; 32-33. (in Russ.).
6. Gulov M.K. Postoperative intra-abdominal bleeding. Hirurgiya.-2004.-№ Ju-On. 24-26. (in Russ.).
7. Kuzin N.M. Gastrectomy with anastomosis on Roux. Hirurgiya.-2006.-№ 3 - P. 4-10. (in Russ.).
8. Minnegaliev M.M. Surgical treatment of complicated postbulbarnyh duodenal ulcers: Auto-Ref. Dis. cand. med. Kazan State. Med. Univ. - Kazan, 2000.-26. (in Russ.).
9. Savelyev V.S., Gelfand B.R., Filimonova M.I. Peritonitis. M .: Littera, 2006.-208 p. (in Russ.).
