CC BY
20экспериментальная и клиническая урология № 4 2018 www.ecuro.ru
Уретропластика неофаллоса лучовым лоскутом с предварительной
М.М. Сокольщик, П.С. Кызласов, А.И. Боков, Ф.Г. Колпациниди
Кафедра урологии и андрологии ИППО ФМБЦ им. А.И.Бурназяна ФМБА России
Сведения об авторах:
Сокольщик М.М. - д.м.н., профессор кафедры урологии и андрологии ИППО ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России; Москва; e-mail: 720333l@gmail.com Sokolshchik M.M. - Dr. Sc., Professor of the Department of Urology and Andrology of the Institute of Inorganic Chemistry A. I. Burnazyan of the FMBA of Russia; Moscow; e-mail: 720333l@gmail.com
Кызласов П.С. - д.м.н., доцент кафедры урологии и андрологии ИППО ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России, г. Москва; e-mail: dr.kyzlasov@mail.ru Kyzlasov P.S. - Dr. Sc., associate professor of the Department of Urology and Andrology of the Institute of Inorganic Chemistry A. I. Burnazyan FMBA of Russia, Moscow; e-mail: dr.kyzlasov@mail.ru
Боков А.И. - ассистент кафедры урологии и андрологии ИППО ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России, г. Москва; e-mail: dr.Bokov@bk.ru Bokov A.I. - assistant of the Department of Urology and Andrology of the Institute of Inorganic Chemistry A. I. Burnazyan FMBA of Russia, Moscow; e-mail: dr.Bokov@bk.ru Колпациниди Ф.Г. - ассистент кафедры урологии и андрологии ИППО ГНЦ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России, г. Москва; e-mail: Fedor_dr@mail.ru Kolpatsini F. G. - assistant of the Department of Urology and Andrology IOPS A. I. Burnazyan FMBA of Russia, Moscow; e-mail: Fedor_dr@mail.ru
Реконструкция уретры у пациентов с неофаллосом -одна из самых сложных проблем в урологии. Существуют множество методик реконструктивно-пласти-ческого лечения, такие как: перемещенные или ротированные кожные лоскуты и кожные ревас-куляризированные аутотрансплан-танты. Целью уретропластики является формирование способности к мочеиспусканию по мужскому типу. Реконструктивные операции на уретре не всегда сопровождаются удовлетворительными результатами функциональными в ближайшем, отдаленном послеоперационном периоде [1]. Хорошие результаты уретропластики с использованием свободно пересаженной слизистой оболочки (внутренней поверхности губ, щеки, языка или мочевого пузыря) как эквивалент слизистой уретры, наблюдались у пациентов с небольшой протяженностью дефектов уретры; однако для формирования неоуретры такой метод не применим [2,3]. В настоящее время, многими хирургами для формирования неоуретры используется лучевой кожный ре-васкуляризированный лоскут, не имеющий на сегодняшний день альтернатив. Особенностью метода яв-
ляется возможность создания неоуретры необходимой длины; эластичность ткани и скудность волосяного покрова данной области кожи [4-7]. Недостатками методики являются: возможность образования стриктур и свищей неоуретры; снижение в отдаленном периоде при длительном контакте кожи с мочой эластичности не-оуртеры; рост волос в просвет сформированной уретры, ведущий к инкрустации и последующего формирования конкрементов и расстройству мочеиспускания [8-10].
Именно для исключения этих осложнений мы разработали новый способ пластики уретры, заключающийся в предварительном замещении дермы предплечья слизистой щеки с последующей уретро-пластикой. Применение буккаль-ных графтов широко применяется как при одномоментной уретропла-стике, так и при этапном рекон-структивно-пластическом вмешательстве. Преимущества аутотранс-плантанта заключается в том, что имеется возможность закрытия дефекта размером от 2,5 до 20 см; легко выполняется забор лоскута; обладает иммунологическим свойствами; легко растяжим и устойчив к разрывам и самое главное по своему строению схож с уротелием.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Приводим описание клинического случая уретропластики неофаллоса лучевым кожным реваску-ляризированным лоскутом с предварительной префабрикацией уретры буккальным графтом.
Пациент Ш., 20 лет поступил в ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурна-зяна ФМБА РФ с диагнозом: врожденная аномалия развития половой системы: тотальная эписпадия, недержание мочи; микропенис; формирование неофаллоса торакодор-сальным лоскутом (ТДЛ) на микрохирургических анастомозах от 20.07.16.; префабрикация уретры буккальным графтом от 05.04.17.
В анамнезе множественные ре-конструктивно-пластические операции по поводу врожденной аномалии развития половой системы.
При осмотре: буккальный графт на внутренней поверхности левого предплечья прижился удовлетворительно, розового цвета, без признаков воспаления, по краям графта -скудный волосяной покров.
Половые органы: наружные половые органы по мужскому типу, развиты неправильно; представлены неофаллосом из ТДЛ, послеоперационные рубцы без признаков воспаления.
01943770
экспериментальная и клиническая урология № 4 20 1 8 www.ecuro.ru
Наружное отверстие уретры располагается в области пеноскро-тального угла. При пальпации неофаллос безболезненный, очагов уплотнения не выявлено. Органы мошонки: яички в полости мошонки, справа и слева яички тугой консистенции, придатки и канатики, не изменены.
Описание операции: под эндо-трахеальным наркозом, после предварительной разметки (рис. 1а) произведено иссечение рубцовых тканей по вентральной поверхности неофаллоса с переходом на пеноскра-тальный угол. С большими техническими трудностями (за счет ранее перенесенных операций) тупым и острым путем осуществлена мобилизация культи уретры и площадка под неоуретру. По медиальной поверхности левого бедра осуществлен доступ к большой подкожной вене и бедренной артерии. После перевязки мелких ветвей, артерия мо-билизирована под анастамотичес-кую площадку, вена выделена и легирована дистально, отсечена, на проксимальный отдел наложен зажим типа «Бульдог». В соответствии с предоперационной разметкой (рис. 1б), произведен разрез кожи левого предплечья. Сформирован кожно-фасциальный аутотрансплан-тат (неоуретра), кровоснабжаемый
Рис. 1. Предоперационная разметка (1а - Разметка на неофаллосе, 1б - Разметка неоуретры).
лучевой артерией, далее сосудистая ножка мобилизирована до локтевого сгиба (рис. 2). Длина сосудисто-нервной ножки составила около 5 см. На проксимальные отделы на-
Рис. 2. Выделение сосудистого пучка
ложены зажимы, сосуды пересечены. Дефект в области забора аутотрансплонтанта укрыт расщепленным кожным лоскутом («сетчатая аутодермопластика»). Аутотранс-плантат перемещен в область корня полового члена, фиксирован узловыми швами к неофаллосу. Из кожно-фасциального лоскута сформирована неоуретра (рис. 3).
Рис. 3. Формирование неоуретры на уретральном катетере
Сформированы два анастомоза - артериальный - конец в бок и венозный - конец в конец: между лучевой артерии через сегмент большой подкожной вены в бок бедренной артерии и комитантной веной в проксимальную часть большой подкожной вены (рис. 4). Пуск кровотока. Лоскут жизнеспособен. Следующим этапом по стандартной методике наложен анастомоз между
Рис. 4. Микрохирургический сосудистый этап
уретрой и неоуретрой конец в конец моносином 5/0 (рис. 5). В рану уста-
Рис. 5. Уретронеоуретроанастамоз
новлен активный страховочный дренаж. Гемостаз. Послойное ушивание ран (рис. 6). Ас. Повязка. Мочевой пузырь дренирован серебреным катетером СН14, баллон на 10 мл.
Л
Рис. 6. Уретронеоуретроанастамоз
Пациент выписан на 12 послеоперационные сутки, в удовлетворительном состоянии. При контрольной урофлоуметрии, максимальная скорость мочеиспускания 18 мл/сек., график - необструк-тивного типа (рис. 7). Пациент Н
Рис. 7. Урофлоуметрия
экспериментальная и клиническая урология № 4 201 8 www.ecuno.ru
удовлетворен качеством мочеиспускания (QOL 0). При контрольной уретроцистоскопии через 3 месяца, уретра проходима до мочевого пузыря, данных за стриктуру уретры не получено. Отмечаются единичные волосы в просвете неоуретры.
При гистологическом исследование слизистой щеки: Пласты многослойного плоского эпителия (рис. 8).
Рис. 8. Гистологическое исследование щеки, окрашивание гемотоксилин - эозин, увеличение х200
При гистологическом исследование ткани неоуретры: фрагменты слизистой оболочки, покрытые частично многослойным плоским неороговеваю-щим эпителием без дисплазии и с единичными внутриэпителиальными лимфоцитами. В подлежащей строме -фиброз, единичные лимфоциты. Участки выстилки уротелием, воспалительная инфильтрация и признаки опухолевого роста отсутствуют (рис. 9).
Рис. 9. Гистологическое исследование неоуретры, окрашивание гемотоксилин - эозин, увеличение х200
ВЫВОДЫ
Таким образом, уретропла-стика лучевым лоскутом с префаб-рикацией уретры слизистой щеки является эффективным методом при формировании неоуретры необходимой длины и со схожим функциональным состоянием. При этом предварительная префабри-кация является профилактикой таких осложнений как свищи и стриктуры области анастомоза; роста волос в просвет неоуретры, отложение солей и как следствие камнеобразование. Данная методика может применяться при одномоментной пластики уретры, так и при этапном реконструктивно-пластическом вмешательстве. □
Ключевые слова: уретропластика, фаллопластика, неофаллос, буккальный лоскут, врожденные заболевания, травматическая ампутация полового члена, протяженная стриктура уретры.
toy words: urethroplasty, phalloplasty, neophallus, buccal flap, congenital diseases, traumatic amputation of the penis, extensive stricture of the urethra.
Резюме:
Осложнения при реконструкции уретры у пациентов с неофаллосом остаются одной из главных проблем в урологии. Неудовлетворительность результатов как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде, таких как: стриктуры и свищи неоуретры, снижение эластичности не-оуртеры, рост волос в просвете сформированной уретры, и как следствие инкрустация ведущая к формированию конкрементов неоуретры. Для замещения протяженных дефектов уретры (травматических, ятрогенных) или протяженных стриктур уретры используются аутоткани: местные перемещенные и ротированные кожные лоскуты, свободные слизистые и кожные аутотрансплантаты, однако данные методики при формировании неоуретры не применимы в ввиду дефицита местных тканей и особенности кровоснабжения неофаллоса. На сегодняшний день методом выбора для формирования неоуретры у пациентов с неофаллосом является реваскуляризируемый аутотрансплантат. Основным недостатком пластики является резкое снижение возможно-
Summary:
Urethroplasty of neophallus with radial forearm flap with prefabrication of urethra by buccal graft (clinical case)
M.M. Sokolschik, P.S. Kyzlasov, A.I. Bokov, F.G. Kolpatsinidi
Complications of urethral reconstruction in patients with neo-phallus remain one of the main problems in urology. The unsatisfactory results both in the longest and the longest postoperative period, such as strictures and fistulas of the neo-urethra, a decrease in the elasticity of the neurater, the growth of hair in the lumen of the formed urethra, and as a consequence, incrustation leading to the formation of neo-urethral stones. Autotubes are used to replace extended defects of the urethra (traumatic, iatrogenic) or long urethral strictures: local displaced and rotated skin flaps, free mucous membranes and skin autografts, but these techniques are not applicable to the formation of neo-phallus due to a deficiency of local tissues and the peculiarities of the blood supply to the neo-phallus. To date, the
экспериментальная и клиническая урология № 4 201 8 www.ecuro.ru
сти анатомического и функционального восстановления тканевых структур мочеполовой области. Для уменьшения количества осложнений и улучшения непосредственных и отдаленных результатов нами разработан новый способ пластики уретры, заключающийся в предварительном замещении дермы предплечья слизистой щеки, с последующим формированием уретры кожным лучевым тубуляризирован-ным лоскутом на микрохирургических анастомозах. Представляется описание клинического случая, методики и результатов. Получены хорошие пластические и функциональные результаты пластики уретры неофаллоса, что приводит к социальной и сексуальной адаптации. Данная методика может применяться как при одномоментной пластики уретры, так и при этапном реконструктивно-пласти-ческом вмешательстве.
neovascular method for neo-phallic patients is a revascularized autograft. The main drawback of plastics is a sharp decrease in the possibility of anatomical and functional restoration of the tissue structures of the urogenital area. To reduce the number of complications and improve immediate and long-term results, we developed a new method of urethral plasty, consisting of pre-replacement of the dermis of the forearm of the mucosa of the cheek, followed by the formation of the urethra by a cutaneous radial tubularized flap on microsurgical anastomoses. A description of the clinical case, methodology and results is provided. Good plastic and functional results of plasty of the neo-phallic urethra have been obtained, which leads to social and sexual adaptation. This technique can be used both for the simultaneous plasty of the urethra and for the stepwise reconstructive-plastic intervention.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Authors declare lack of the possible confUcts of mterests.
ЛИТЕРАТУРА
1. Gurjala AN, Nazerali RS, Salim A, Lee GK. World's First Baby Born Through Natural Insemination by Father with Total Phalloplasty Reconstruction. Ann Plast Surg 2016; 76 (3): 179-183
2. Lauer G, Schimming R, Frankenschmidt A. Intraoral wound closure with tissue-engineered mucosa: new perspectives for urethra reconstruction with buccal mucosa grafts, Plast Reconstr Surg 2001; 107 (1): 25-33.
3. Marte A, Cotrufo AM, Del Monaco C et al. Mouth mucosa free-flap grafts in repeat operations of hypospadias. Minerva Pediatr 2000; 52 (12): 713-7.
4. Song R, Song Y, Yu Y, Song Y. The upper arm free flap. Clin Plast Surg 1982; 9 (1): 27-35.
5. Lumen N., Monstrey S., Goessaert A. S.,Oosterlinck W., Hoebeke P. Urethroplasty for strictures after phallic reconstruction: a single-insitution experienct. Eur Urol 2011 Jul;60(1):150-158
6. Perovic SV, Djinovic R, Bumbasirevic M et al. Total
phalloplasty using a musculocuta neouslatissimus dorsi flap. BJU Int 2007; 100 (4): 899-905.
7. Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Карибеков Т.С. Аутотранспланта-ция реваскуляризированных тканей в пластической хирургии урогенитальной области. М., 2007.
8. Chang T.S., Hwang W.Y. Forearm flap in one-stage reconstruction of the penis.// Plast Reconstr Surg 1984;74: 251-258.
9. Schreiter F. Die zweizeitige Meshgraft-Urethroplastik.// In:Schreiter F. (ed) Plastish-rekonstruktive Chirurgie in der Uroligie. Thieme Stuttgart 1999.- C. 355-361
10. Миланов Н.О., Адамян Р.Т., Истратов А.Л. Микрохирургическая аутотрансплантация комплексов реваскуляризируемых тканей в решении проблем ситуаций при реконструкции нижних мочевыводящих путей.// Хирургия. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2012(2) :49-54
REFERENCES (7,10)
7. Milanov N.O., Adamyan R.T., Karibekov T.S. Autotransplantatsiya eskaya autotransplantatsiya kompleksov revaskulyariziruyemykh
revaskulyarizirovannykh tkaney v plasticheskoy khirurgii urogeni- tkaney v reshenii problem situatsiy pri rekonstruktsii nizhnikh
tal'noy oblasti. M., 2007 (In Russian) mochevyvodyashchikh putey.// Khirurgiya. Prilozheniye k zhurnalu
10. Milanov N.O., Adamyan R.T., Istratov A.L. Mikrokhirurgich- Consilium Medicum.2012;(2):49-54 (In Russian)
