CC BY
365
_____________________________________________________________журнал «Земский Врач» № 6(10)-2011
—----------------------—
Уреаплазменная инфекция, современные методы диагностики и лечения
Т.Г. Захарова1, И.П. Искра2
Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Центральная научно-исследовательская лаборатория
В статье определена взаимосвязь между частотой выявления биоваров уреаплазм (Parvo и Т-960) и формированием патологических процессов в мочеполовой системе женщин, а так же проведено исследование чувствительности уреаплазм к антибиотикам, наиболее часто используемым при лечении вагинитов и цервицитов, оценена эффективность назначаемых препаратов у пациенток. На основании этого даны рекомендации по терапии декомпенсированных бактериальных вагинозов.
Ключевые слова: уреаплазменная инфекция, антибиотикорезистентность, терапия, бактериальный вагиноз
Общепризнана этиологическая роль 3 видов микоплазм в патогенезе инфекций мочеполовых путей человека. К ним относятся Мycoplasma genitalium, Ureaplasma ure-aliticum и M. hominis, причём два последних микроорганизма могут являться причиной заболеваний репродуктивного тракта у женщин и инфекций у новорождённых [9, 13]. Статистически выявлена значительная связь между уровнем колонизации U. ure-alythicum и M. hominis мочеполовых путей женщин и преждевременными родами, а также дородовым излитием околоплодных вод [4, 5]. В литературе всё больше встречается сообщений о внутриутробной микоплазменной инфекции, которая чаще всего проявляется в виде пневмоний, но может носить и генерализованный характер [2, 5]. Вопросы антибио-тикотерапии урогенитальной уреаплазменной инфекции также активно дискутируются [7, 8].
Различают два биовара U. urealiticum - U. parvum и U. urealiticum, которые в настоящее время выделены в самостоятельный вид. В последние годы активно исследуется роль различных биоваров в возникновении воспалительных процессов. По данным Deguchi T., et all, U. urealiticum достоверно чаще встречается при урогенитальных инфекциях с клиническими проявлениями, чем U. parvum [10]. В тоже время, по данным других исследователей, выявлена связь между формированием хронического сальпингоофорита, эндометрита, специфического вульвовагинита, пиелонефрита, дистрофических изменений плаценты, а также рождения детей с массой менее 3000 г у женщин и обнаружением у них, в половых путях, биовара U. parvum [1, 4-6]. Таким образом, остаётся спорным вопрос необходимости
идентификации вида U. urealiticum с клинической точки зрения.
Представители Ureaplasma spp. и M. hominis могут обнаруживаться в нижних отделах урогенитального тракта у 30-40 % здоровых сексуально активных молодых людей [12]. При этом, учитывая высокую распространённость микоплазм, в особенности у беременных женщин, их клиническое значение, вероятно, обуславливается степенью колонизации урогенитального тракта [10, 11, 14].
Целью настоящего исследования явилось определение взаимосвязи между частотой выявления био-варов уреаплазм (Parvo и Т-960) и формированием патологических процессов в мочеполовой системе женщин, а так же определение чувствительности уреаплазм к антибиотикам, наиболее часто используемым при лечении вагинитов, вызванных её присутствием во влагалищном отделяемом.
Материал и методы
В период с января 2010 г. по март 2011 г. проведено обследование 786 пациентов, 541 женщины и 245 мужчин. У женщин проведено микроскопическое исследование мазков из влагалища, уретры и эн-доцервикса, у мужчин - соскобы из уретры и секрет предстательной железы. Кроме U. urealyticum с определением биоваров Parvo и T-960, определялась инфицированность M. hominis, вирусом простого герпеса (ВПГ), вирусом папилломы человека (ВПЧ), цитомегаловирусом (ЦМВ), Chlamydia trachomatis, M. genitalium, трихомониазом, гонореей и кандидой Диагностика проводиласт стандартным методом ПЦР с использованием праймеров НПФ «Литех» (Москва).
-Q-
^ахарова Татьяна Григорьевна (акушер-гинеколог) - доктор медицинских наук. е-тай: [email protected]. 2Искра Ирина Петровна (акушер-гинеколог) - кандидат медицинских наук. е-тЛ [email protected].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕЛОВАНИЙ
Бактериологическое исследование выполнено на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории КрасГМу им проф. В.Ф. Войно-Ясенецко-го. Оценка чувстительности Uieaplasma spp и M. hominis к антибактериальным препаратам выполнялась с использованием коммерческих тест-систем «MYCOPLASMA DUO» (BIO-RAD, Франция), позволяющих оценить пороговые концентрации возбудителя в клиническом материале. Обнаружение возбудителя более чем в 104 КОЕ/мл свидетельствовало о наличии выраженной контаминации, а 103 КОЕ/мл и менее - о носительстве.
Результаты исследования и их обсуждение
У 293 пациентов уреаплазма обнаружена в клинически значимом титре от 104-105 КОЕ и выше, что составило 37,4 % от общего числа исследований: 243 женщины (45 %), 51 мужчина (20,7 %); в титре до 103 КОЕ - 51 человек (6,4 %), что составило 7,7 % у женщин и 3,6 % у мужчин. Вид U. Paivum выявлен в 92,5 % U. Uiealythicum (биовар Т-960) - в 7,4 % случаев. M. hominis в 98,7 % обнаружена в ассоциации с уреаплазмой, в клинически значимом титре в
77.2 %, в титре 103 КОЕ в 13,6 %, что составило 9,1 % от общего количества исследований (у женщин
12.2 %, у мужчин - 2,4 %).
У пациенток, предъявляющих жалобы и имеющих клиническую картину вагинита или цервицита уре-аплазма обнаружена в 61,1 % случаев, в ассоциации с другими инфекциями, передающимися половым путем: с вирусом папилломы человека в 14,4 % случаев, с генитальной микоплазмой в 11,1%, с хла-мидиозом в 9,2 %, с трихомониазом в 2,3 %.
Из 293 женщин была выделена группа пациенток в количестве 57 человек с уреаплазменной моноинфекцией. Возраст пациенток варьировал от 18 до 48 лет. Исследование на наличие уреаплазм выявило высокий титр возбудителя - более 104 КОЕ/мл - у 100 % обследованных. У 62 % обследованных (35 пациенток) встречались в анамнезе и были подтверждены при обследовании хронические воспалительные заболевания малого таза, 83 % обследованных предъявляли характерные жалобы. Оценка симптоматики заболеваний показала, что часто встречаемыми жалобами у больных являлись боли внизу живота (тазовые боли), выделения из половых путей различной интенсивности, жжение и зуд в области влагалища и вульвы, рези и боли при мочеиспускании периодического характера. При исследовании в зеркалах у подавляющего большинства больных определялась гиперемия и отёчность слизистой влагалища. Преобладали: эрозия шейки матки (76,6 %), вагинит (63,3 %), дизурические расстройства (33,3 %), хронический сальпингоофорит (21,5 %), хронический эндометрит (16,7 %); 6,7 % женщин страдали вторичным бесплодием.
Все больные исследуемой группы получали специфическую антибиотикотерапию. При этом установ-
Таблица. Чувствительность и резистентность уреаплазм к антибиотикам
Антибиотик S, N (%) I, N (%) R, N (%) I + R
Офлоксацин (1 и 4 мг/л) 0 (70,17) 13 (22,81) 4 (7,02) 17 (29,83)
Клиндамицин (2 мг/л) 15 (26,31) - 42(73,68) 42 (73,68)
Пристинамицин (2 мг/л) 43 (75,44) - 14 (24,56) 14 (24,56)
Эритромицин (1 и 4 мг/л) 38 (66,67) 12 (21,05) 9 (15,79) 21 (36,84)
Джозамицин (2 и 8 мг/л) 53 (93,00) - 3 (5,26) 4 (5,26)
Азитромицин (2 и 4 мг/л) 46 (80,70) 8 (14,03) 4 (7,02) 11 (21,05)
Тетрациклин (4 и 8 мг/л) 54 (94,74) - 3 (5,26) 3 (5,26)
Доксициклин (4 и 8 мг/л) 53 (93,00) - 3 (5,83) 3 (5,83)
лено, что наиболее высокая чувствительность U. Ure-alythicum отмечена к тетрациклину (94,7 %), докси-циклину (93,0 %), джозамицину (93,0 %). Максимальное число резистентных штаммов было выявлено к клиндамицину (73,1%) и более чем в два раза меньше к пристинамицину (24,5 %) (таблица).
Сравнивая полученные нами результаты с данными пятилетней давности, полученными в том же регионе, можно констатировать сохраняющуюся высокую микробиологическую активность джозами-цина (94,8 % 5 лет назад и 93,0 % в настоящее время), несколько меньшую активность азитромицина (75,8 % в 2005 г. и 80,7 % в 2010 г.).
Количество умеренно-устойчивых и резистентных штаммов к эритромицину и клиндамицину также не изменилось (36,1 % и 72,2 % в 2005 г. и 36,8 % и 73,1 % в 2010 г). Однако следует отметить возросшую чувствительность к препаратам тетрациклино-вого ряда, доксициклину (с 83,3 % в 2005 г. до 94,7 % в 2010 г.). Несмотря на то, что пристиномицин не применяется в РФ количество чувствительных к нему штаммов с 2005 г. уменьшилось с 94,4 % до 75,4 %. Количество штаммов, чувствительных к офлоксаци-ну за 10 лет существенно изменилось. В 1997 г. не было выявлено штаммов, резистентных к офлоксаци-ну. В 2005 г. умеренно-устойчивых штаммов к офлок-сацину было - 16,7 %, а в 2011 уже 22,8 %, тогда как количество резистентных штаммов осталось на прежнем уровне (8,3 % в 2005 г. и 7,0 % в 2010 г.). Это может свидетельствовать о распространенном назначении при урологической, гинекологической и респираторной патологии.
Таким образом, стабильно высокая чувствительность уреаплазм по-прежнему сохраняется для док-сициклина. Увеличение роли устойчивых и умеренно-устойчивых к макролидам штаммов указывает на формирование у микроорганизмов резистентности, хотя джозамицин по-прежнему является наиболее активным макролидом.
Антибиотиком выбора при лечении урогенитальной микоплазменной (за исключением M. genitalium) инфекции по-прежнему является доксициклин. При этом МИК (мкг/мл) доксициклина является оптимальной и составляет 0,06-0,5 мкг/мл, джозамицина -0,03-0,12 мкг/мл. Необходимо учитывать, что наи-
-Q-
журнал «Земский Врач» № 6(10)-2011
19
-о-
журнал «Земский Врач» № 6(10)-2011
большая биодоступность и, что самое главное, лучшая переносимость характерны для доксициклина моногидрата в виде диспергируемых таблеток, представленных в РФ в виде препарата Юнидокс Солютаб.
В нашем исследовании все пациенты при выявлении декомпенсированного бактериального вагиноза, ассоциированного с превышением титра уреаплазм больше 104 КОЕ получали дополнительное системное и местное лечение.
Пациентов произвольно разделили на две группы: пациентам 1 группы на основании данных антибиоти-кограммы был назначен антибактериальный препарат широкого спектра действия - джозамицин («Вильпра-фен» 0,5 г внутрь 3 раза в сутки в течение 10 суток); пациентам 2 группы был назначен доксициклин (Юнидокс Солютаб 0,1 г внутрь 2 раза в сутки - 10 суток). Через 14 дней после лечения положительный результат при контрольном посеве на среду получен в 74,2 % случаев в 1 группе, в 7, 6 % случаев во 2 группе.
Безусловно, оптимальным следует считать как определение количества возбудителя, так и следующую за этим постановку антибиограммы. Однако в случае невозможности определения антибиотикочувст-вительности выделенного штамма, предпочтение следует отдать доксициклину. При назначении антибиотиков группы макролидов вероятность элиминации возбудителя in vivo значительно снижается.
Таким образом, нами установлено, в 83 % случаев клинически диагностированных вагинитов, ассоциированных с уреаплазмой, U. paivum выявлена в 92,5 %, а M. hominis в 98,7 % обнаружена в ассоциации с уреаплазмой, в клинически значимом титре в 77,2 %. Наивысшую активность в отношении Ui. uiealythicum при исследовании in vitro в настоящее время проявляют доксициклин и джозамицин, однако при исследовании in vivo - только доксициклин.
Основными тенденциями формирования антибио-тикорезистентности Ui. uiealythicum на данном этапе является развитие устойчивости к макролидам (Вильпрафен, азитромицин, кларитромицин, клин-дамицин), что существенно ограничивает возможности их применения.
Следует учитывать, что производитель реактивов для исследования in vitio использует в среде факторы роста для микоплазм, а также агенты, ингибирующие рост контаминирующей микробной полиморфной флоры, тем самым, создавая оптимальные условия для роста микоплазм. Однако в макроорганизме мы имеем дело не с чистой культурой, а с микробной ассоциацией, где происходит резкое повышение выживаемости образующих его бактерий в присутствии антибиотика за счёт формирования дополнительных барьеров между бактериями и внешней средой, препятствующих поступлению антибиотиков [3]. Что и объясняет такие разные результаты, полученные in vitio и in vivo.
Литература
1. Безруков В.М., Назаренко Е.П, Доронина Е.П., Екимов А.Н. и др. Клиническое значение определения биоваров Ureaplasma urealyticum с использованием ПЦР-диагностики // Материалы 2-й Всероссийской конференции «Полимеразная цепная реакция в диагностике и контроле лечения инфекционных заболеваний». М. 1998. С. 31-34.
2. Диагностика внутриутробных инфекций у новорожденных детей методом полимеразной цепной реакции: Метод. рекомендации для врачей. Под ред. А.П. Помогаевой. Томск-Кольцово. 2003. С. 26-28.
3. Заславская Н.В., Артеменко Н.К., Чижевская М.М., Тец В.В. Особенности выживаемости бактерий в микробных сообществах // Клиническая микробиология антимикробная химиотерапия. 2000. № 2 (1). С. 34-40.
4. Раковская И.В. Микоплазмы человека и микоплазменные инфекции // Клиническая и лаб. диагностика. 2005. №3. С. 25-32.
5. Рар А. В., Максимова Т. Г, Трухина А. В. и др. Уровень колонизации уре-аплазмами определенных биоваров в группах женщин с различными клиническими симптомами. // Журн. микробиол. 2004. №4. С. 12-17.
6. Рищук С.В., Сельков С.А., Костючек Д.Ф. и др. К вопросу о клиническом значении биоваров Ureaplasma urealyticum // Журнал акушерства и женских болезней. 2001. №4. С. 17-20.
7. Синопальников А.И., Гучев И.А. Макролиды: современная концепция применения. // Русский медицинский журнал. 2003. № 11 (2). С. 88-92.
8. Шапран М.В. Чувствительность U. Urealythicum к антибиотикам // Гинекология. 2005. Т 7. № 1. С. 28-35.
9. Aujard Y, Maury L., Doit C. et al. Ureaplasma urealyticum and Mycoplasma homlnis infections in newborns: personal data and review of the literature // Arch. Pediatr. 2005. 12 (Suppl. 1). Р 12-18.
10. Deguchi T, Yoshida T, Miyazawa T et al. Association of Ureaplasma urealyticum (biovar 2) with nongonococcal urethritis // Sex. Transm. Dis. 2004. № 1. Р 192-195.
11. Rudd PT, Carrington D. A. Prospective study of chlamydial, mycoplasmal, and viral infections in a neonatal intensive care unit // Arch. Dis. Child. 1984. № 59. P 120-125.
12. Shahmanesh M., Moi H., Lassau F., Janier M. IUSTI/WHO. 2009 European guideline on the management of male non-gonococcal urethritis // Int. J STD AIDS. 2009. № 20 (7). P 458-464.
13. Taylor-Robinson D. Infections due to species of Mycoplasma and Ureaplasma: an update // Clin. Infect. Dis. 1996. № 23. P 671.
14. Workowski K. A., Berman S. M. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines // MMWR Recomm. Rep. 2006. №55 (RR-11). P 1-94.
Ureaplasma infection, modern methods of diagnostics and treatment
T.G. Zaharova1,1.P. Iskra2
Krasnoyarsk State Medical University named after prof. V.F. Voino-Yasenetsky. Central science laboratory
The interrelation between identification frequency of ureaplasma biovars (Parvo and T-960) and formation of pathologic processes of urogenital system was determined. Moreover the research of ureaplasma sensitivity to antibiotics was done. We found out the effectiveness of drugs in vivo. Thus guidelines for decompressed bacterial vaginosis were developed.
Key words: ureaplasma infection, antibiotic resistance, therapy, bacterial vaginosis.
-Q-
-Q-
