CC BY
144
УДК 616.9 + 617-089 А. ПОДЬ1МОВ
ПАУЛЬ ХАРТМАНН, 115114, г. Москва, ул. Кожевническая, д. 7-1
Управление рисками в оперблоке. Сколько стоят инфекции области хирургического вмешательства?
Подымов Александр - продакт-менеджер направления «Все для операционной», тел. (495) 796-99-61, e-mail: Alexander.Podymov@hartmann.info
Данный обзор посвящен проблеме инфекций в области хирургического вмешательства. В материале приводится анализ различных отечественных и зарубежных источников, посвященных внутрибольничным хирургическим инфекциям. Ключевыми моментами обзора являются актуальность проблемы в России, США и Европейских странах, экономический ущерб от инфекционных осложнений в хирургии, пути профилактики ИОХВ.
Ключевые слова: инфекции в области хирургического вмешательства, инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи, профилактика ИОХВ.
A. PODYMOV
Paul Hartmann, 7-1 Kozhevnicheskaya Str., Moscow, Russian Federation, 115114
Risk management in an operation block. How much do the surgical-site infections cost?
Podymov A. - product manager of the Department «Everything for the operating room», tel. (495) 796-99-61, e-mail: Alexander.Podymov@hartmann.info
The review is devoted to the problem of surgical-site infections. The article presents an analysis of various Russian and foreign sources on the issue of surgical-site infections. The review's key aspects are the topicality of the issue for Russia, the USA and European countries, the economic losses from surgical-site infection complications, and the ways of preventing the surgical-site infections. Key words: surgical-site infections, hospital infections, prevention of surgical-site infections.
Собраться вместе есть начало.
Держаться вместе есть прогресс.
Работать вместе есть успех.
Генри Форд
Для чего мы говорим об инфекциях в области хирургического вмешательства (ИОХВ)?
Хирургические раневые инфекции являются источником многих осложнений и причиной высокой летальности, особенно у пациентов, относящихся к группам риска. Затраты на лечение осложнений ежегодно занимают значительную долю в структуре расходов лечебных учреждений. При этом комплексный подход к решению данной проблемы применяется в единичных случаях и требует дополнительного обсуждения в медицинском сообществе.
Актуальность проблемы
По данным Magill S.S., инфекции области хирургического вмешательства являются наиболее распространенными среди всех инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. Их доля состав-
ляет 31% у пациентов, проходивших лечение в ско-ропомощных стационарах [3].
В 2010 году в США было выполнено 16 млн оперативных вмешательств. При этом частота инфекций области хирургического вмешательства составила 1,9%. Этот показатель остается на достаточно стабильном уровне в связи со старением населения и увеличением количества проводимых операций в год [1].
Смертность у пациентов с ИОХВ находится на уровне 3%. В исследовании, проведенном в 2002 году в США, был проведен анализ частоты ИОХВ и летальности, связанной непосредственно с инфекциями хирургической раны. У пациентов с ИОХВ показатель смертности составил 14,5% против 1,8% у пациентов без ИОХВ [5].
По европейским данным ежегодно регистрируется 4 млн случаев инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи. 37000 из них заканчиваются летальным исходом [2]. Инфекции области хирургического вмешательства значительно увеличивают срок пребывания пациента в стационаре, нередко
х
требуют проведения дополнительных хирургических вмешательств, лечения пациента в отделениях ОРИТ.
Экономический ущерб от ИОХВ заключается в прямых дополнительных затратах на пребывание и лечение пациента в стационаре, а также в косвенном экономическом ущербе в результате увеличения сроков временной нетрудоспособности пациента.
По данным Donald E. Fry, дополнительные затраты на лечение поверхностных раневых инфекционных осложнений составляют не менее 400 долларов США. Лечение более сложных случаев, таких как инфекция эндопротеза сустава или инфекции стер-нальной области после кардиохирургических вмешательств могут потребовать до 10000 и более тыс. долларов. В структуре затрат ЛПУ лечение ИОХВ может занимать до 1% годового бюджета [4].
Таким образом, инфекции области хирургического вмешательства занимают значительную долю в структуре нозокомиальной инфекции в стационарах хирургического профиля и требуют более тщательного анализа причин возникновения, эпидемиологии, мер профилактики и лечения.
Какие факторы влияют на развитие ИОХВ?
Все факторы, приводящие к инфицированию операционной раны, делятся на 2 большие группы: экзогенные и эндогенные.
Ведущую роль в развитии ИОХВ играют эндогенная микрофлора кожных покровов, слизистых оболочек и полых органов. При разрезе кожи и слизистых оболочек происходит перенос микробной флоры в открытые ткани. Чаще всего, эндогенная флора представлена грамположительными кокками (стафилококками). При вскрытии просвета кишечника микробный состав может быть представлен грамотрицательными палочками (кишечная палочка) [6].
Некоторые исследователи выделяют еще один путь инфицирования операционной раны. Это перенос бактерий из отдаленного очага инфекции. Чаще всего, таким очагом может служить протез или имплантат, установленный ранее [7].
Экзогенные источники инфицирования включают в себя персонал операционной, воздух операционной, а также инструментарий, операционные покрытия, шовный материал. Чаще всего, это микроорганизмы, попадающие в рану с кожных покровов членов операционной бригады. Выдыхаемый воздух также рассматривается как источник микроорганизмов. Чаще всего, микроорганизмы представлены грамположительными кокками (стафилококками) [8].
Таким образом, риск развития ИОХВ определяется степенью бактериальной контаминации раны и резистентностью организма.
Доза бактериальной контаминации Риск развития ~ = ИОХВ
Резистентность организма
Основные пути профилактики ИОХВ
В данном обзоре мы рассмотрим наиболее часто упоминаемые в литературе пути профилактики развития инфекционных осложнений в области операционной раны.
Американскими исследователями проблемы профилактики ИОХВ выделяются основные направления, которые доказали свою эффективность в
I хирургия_
многолетней практике. В качестве основной меры предлагается периоперационная антибиотикопро-филактика [9].
Среди других необходимых мер профилактики ИОХВ авторы выделяют контроль уровня глюкозы у пациентов с оперативными вмешательствами на сердечно-сосудистой системе [10], удаление волос (не бритье) в области оперативного вмешательства [11], поддержание нормотермии у пациентов с ко-лоректальной патологией [12].
Методы профилактики экзогенного инфицирования операционной раны упоминаются в меньшем количестве исследований и во многом затрагивают подход к выбору и оценке средств индивидуальной защиты медицинского персонала. Основными средствами защиты являются шапочки, маски, операционные халаты и хирургические костюмы.
В исследовании Karen K. Leonas приведены данные о влиянии количества стирок операционных халатов на бактериальную проницаемость. В результате эксперимента было выявлено, что материалы, содержащие хлопок, после 25 и 50 стирок теряют отталкивающие свойства из-за изменения в структуре материала и не способны препятствовать экзогенному инфицированию [13].
Микробная проницаемость тканых и нетканых материалов, используемых для изготовления хирургических халатов и простыней, отличается в зависимости от плотности и структуры материала. Не все они способны противостоять протеканию жидкости с инфекционными агентами на протяжении разных периодов времени. Обычный хлопок и лен и необработанная специальным водоотталкивающим средством хлопчатобумажная ткань становятся проницаемыми для бактерий практически сразу же. Среди нетканых материалов, используемых для изготовления хирургических халатов и простыней, способностью противостоять протеканию жидкостей с инфекционными агентами на протяжении всех тестов обладал только композиционный материал с пластиковой пленкой [14].
Немаловажную роль в передаче инфекции от хирургического персонала к пациенту играют хирургические костюмы. Традиционные операционные костюмы из хлопчатобумажной ткани с неплотным переплетением сравнивались с одеждой из нетканых материалов; предметом сравнения было то, насколько эффективно они препятствуют переходу бактерий, населяющих кожу, в воздух операционных залов. Минимальные уровни микробного загрязнения воздуха операционных обнаруживались в том случае, когда костюмы из нетканых материалов использовали все члены операционной бригады [15].
Таким образом, лишь комплексный подход к проблеме предотвращения развития инфекций послеоперационной раны может рассматриваться как обоснованный. Использование рациональной ан-тибиотикопрофилактики, контроль глюкозы, поддержание нормотермии, тщательная асептическая обработка операционного поля спиртовыми антисептиками, выбор качественного операционного белья, халатов, хирургических костюмов позволяют рассчитывать на снижение микробной контаминации операционной раны.
Распространенность и состояние проблемы ИОХВ в России
Официальные данные о частоте развития ИОХВ в России крайне недостоверны по ряду причин. По-
давляющее число больниц скрывают факты развития ИОХВ в связи с тем, что это может привести к санкциям со стороны страховых компаний и отказу в оплате лечения пациента. Поэтому, статистика, предоставляемая по результатам анализа медицинской документации, содержит показатель ИОХВ, заниженный в несколько раз. Если верить данным отчетам, то частота развития ИОХВ в России меньше чем в Европе в 5 раз и меньше, чем в США в 3,5 раза.
В некоторых исследованиях приводятся цифра в 6,5% после проведения плановых операций. При этом в Европе и США этот показатель составляет 1,5-2%. Отсутствие единой системы учета ИОХВ, игнорирование стандартных международных ал-
горитмов регистрации инфекций, необоснованное назначение антибиотиков, отсутствие единых рекомендаций по профилактике микробной контаминации хирургических ран, приводит к увеличению числа ИОХВ и вынуждает медицинский персонал отдельно взятых больниц бороться с этой проблемой самостоятельно и бессистемно.
В то время как большинство экспертов сосредоточили свои усилия на профилактике эндогенного инфицирования (антибиотикопрофилактика, нор-могликемия, нормотермия), экзогенные факторы практически не обсуждаются. В основе развития ИОХВ лежит количество микроорганизмов, попадающих в операционную рану [16]. Правила асептики и антисептики операционного поля считаются ни
Таблица.
Меры профилактики ИОХВ
Рекомендуемое мероприятие Категория эффективности
Купирование отдаленных очагов инфекции перед плановыми операциями Категория 1А
Не удалять волосы перед операцией, если они не препятствуют ее проведению Категория 1А
В случае необходимости удалять волосы электрическими машинками Категория 1А
Контроль гипергликемии в периоперационном периоде Категория 1В
Отказ от курения за 30 суток до операции Категория 1В
Душ накануне операции Категория 1В
Использование антисептиков с доказанной эффективностью. Нанесение антисептика концентрическими кругами от центра к периферии Категория II
Минимизация сроков пребывания пациента в стационаре перед операцией Категория II
Антисептика кистей/предплечий членов операционной бригады (коротко стриженые ногти, обработка рук 2-5 минут) Категория Ш
Отстранение от работы персонала с признаками инфекционных заболеваний, заболеваний кожи Категория Ш
Назначение антимикробной профилактики должно проводиться по показаниям на основе активности выбранного препарата против наиболее распространенных возбудителей ИОХВ при конкретных операциях Категория !А
Вентиляция должна обеспечивать не менее 15 воздухообменов в час, в операционной должно быть положительное давление по отношению в смежным помещениям, приток воздуха должен осуществляться на уровне потолка, вытяжка — на уровне пола, не следует использовать ультрафиолетовое облучение с целью предотвращения ИОХВ Категория Ш
После последней операции в течение дня следует проводить уборку полов операционной при помощи дезинфектантов Категория II
Не следует применять липкие коврики на входе в оперблок или операционную Категория Ш
Санитарно-микробиологические исследования поверхностей или воздуха в операционной следует проводить только в случае эпидемиологического расследования Категория Ш
Необходимо использовать хирургические халаты и покрытия операционного поля из водонепроницаемых материалов Категория Ш
Не рекомендуется надевать бахилы в качестве меры профилактики ИОХВ Категория Ш
Рану, закрытую первичным натяжением, следует защищать стерильной повязкой в течение 24-48 часов после операции. Необходимо соблюдать правила асептики при перевязке Категория Ш
Для выявления ИОХВ следует использовать определения ИОХВ, разработанные CDC Категория Ш
Для выявления ИОХВ у госпитализированных больных следует применять прямое или косвенное проспективное наблюдение в течение всего периода госпитального лечения пациента Категория !В
хирургия
на что не влияющей рутинной процедурой. Однако, выбор антисептика, операционного белья и индивидуальных средств защиты является важным фактором профилактики ИОХВ. В Европейских странах использование многоразового белья и операционных покрытий встречается крайне редко.
Выбор продукции, которая используется для профилактики ИОХВ, зачастую осуществляется интуитивно. При этом цена продукции является определяющим фактором при определении поставщика. Существуют качественные характеристики, которые определяют способность операционного белья и халатов снижать риски инфицирования операционной раны. Микробная проницаемость, плотность, впитываемость играют ключевую роль в инфекционной безопасности. Наличие технической документации, подтверждающее те или иные характеристики продукта, также является обязательными для изучения при принятии решения. Создавая иллюзию защиты, некачественные материалы во многом способствуют инфицированию пациента как эндогенным путем, так и экзогенным.
Отсутствие единых алгоритмов профилактики ИОХВ, существующая система оплаты услуг, предоставляемых лПу, тендерная система госзакупок, направленная на снижение цены и не учитывающая качество поставляемой продукции, устаревшие образовательные программы для врачей-эпидемиологов в совокупности определяют состояние проблемы ИОХВ в российских стационарах.
Как снизить частоту развития ИОХВ?
Снижение частоты развития ИОХВ является комплексной задачей, в рамках которой должны учитываться факторы как пациента, так и операционной. К факторам пациента относятся возраст, инфекции других локализаций, сахарный диабет, ожирение, наличие сопутствующей соматической патологии, недостаточное питание, продолжительное пребывание в стационаре перед операцией [17]. К наиболее значимым факторам операционной относят вентиляцию, окружающие поверхности, стерилизацию инструментов, одежду хирургов и операционное белье, комплекс периоперационных асептических мероприятий, хирургическую технику и уход за послеоперационной раной.
Международные рекомендации по профилактике ИОХВ делятся на группы на основании научных данных и теоретической доказанности. Рекомендации категории 1А и 1В сформулированы на основе хорошо организованных клинических и эпидемиологических исследований. Рекомендации II категории основаны на предположительных данных клинических исследований. Категория «Рекомендации отсутствуют; Нерешенный вопрос» включает мероприятия, по которым нет единого мнения в меди-
цинском сообществе и их применение ограничено.
Руководство по профилактике ИОХВ (HICPAC) рекомендует следующие меры профилактики ИОХВ (см. табл.).
Описанные выше меры профилактики ИОХВ рекомендованы HICPAC (Консультативный комитет по контролю за внутрибольничными инфекциями). С полным списком мероприятий можно ознакомиться в статье «Профилактика инфекций в области хирургического вмешательства» при переходе по ссылке: http://www.antibiotic.ru/cmac/pdf/5_1_074.pdf.
ЛИТЕРАТУРА
1. Robson M.C., Krizek T.J., Heggers J.P. Biology of surgical infection // Curr. Probl. Surg. — 1973 March. — 1. — 62.
2. ECDC SURVEILLANCE REPORT. Surveillance of surgical site infections in Europe 2008-2009
3. Magill S.S., et al. Prevalence of healthcare-associated infections in acute care
4. hospitals in Jacksonville, Florida // Infection Control Hospital Epidemiology. — 2012. — 33 (3). — P. 283-91.
5. Donald E. Fry. Surgical Infections. March 2009, 3(s1): s37-s43. doi:10.1089/sur.2002.3.s1-37.
6. Klevens R.M., Edwards J.R., Richards C.L. Jr., et al. Estimating health care associated infections and deaths in U.S. hospitals, 2002 // Public Health Rep. — 2007. — 122 (2). — P. 160-6.
7. Altemeier W.A., Culbertson W.R., Hummel R.P. Surgical considerations of endogenous infections — sources, types, and methods of control // Surg. Clin. North. Am. — 1968. — 48. — P. 227-40.
8. Schmalzried T.P., Amstutz H.C., Au M.K., Dorey F.J. Etiology of deep sepsis in total hip arthroplasty. The significance of hematogenous and recurrent infections // Clin. Orthop. — 1992. — 280. — P. 200-7.
9. Mastro T.D., Farley T.A., Elliott J.A., et al. An outbreak of surgical-wound infections due to group A streptococcus carried on the scalp // N. Engl. J. Med. — 1990. — 323. — P. 968-72.
10. Bratzler D.W., Houck P.M. Antimicrobial prophylaxis for surgery: An advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project // Am. J. Surg. — 2005. — 189. — P. 395-404.
11. Latham R., Lancaster A.D., Covington J.F., et al. The association of diabetes and glucose control with surgical-site infection among cardiothoracic surgery patients // Infect. Control Hosp. Epidemol. — 2001. — 22. — P. 607-612.
12. Alexander J.W., Fischer J.E., Boyajian M., et al. The influence of hair-removal methods on wound infection // Arch. Surg. — 1983. — 118. — P. 347-352.
13. Kurz A., Sessler D.I., Lenhardt R. Perioperative normothermia to reduce the incidence of surgical-wound infection and shorten hospitalization: Study of wound infection and temperature control // N. Eng. J. Med. — 1996. — 334. — P. 1209-1205.
14. Leonas K.K., Jinkins R.S. The relationship of selected fabric characteristics and the barrier effectiveness of surgical gown fabrics // АЛС Am. J. Infect. Control. — 1997. — 25. — P. 16-23.
15. Laufman, Harold M.D., Ph.D. F.A.C.S.; EUDY, William W. Ph.D.; Vandernoot, Anne M. B.A.; Liu, David B.S.; Harris, Craig A. Strike-through of Moist Contamination by Woven and Nonwoven Surgical Materials.
16. Mitchell N.J., Evans D.S., Kerr A. Reduction of skin bacteria in theatre air with comfortable, non-woven disposable clothing for operating-theatre staff.
17. Асланов Б.И., Зуева Л.П., Колосовская Е.Н., и др. Принципы организации периоперационной антибиотикопрофилактики в учреждениях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации. — М., 2014. — 42 с.
18. Cruse P.J., Foord R. A five-year prospective study of 23,649 surgical wounds // Arch. Surg. — 1973. — 107. — P. 206-10.
