CC BY
21те ма
https://doi.org/10.29296/25879979-2018-05-03
УПРАВЛЕНИЕ БОЛЬЮ ПРИ СИНДРОМЕ СТАРЧЕСКОЙ АСТЕНИИ КАК ФАКТОР ПРОФИЛАКТИКИ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ
И.П. Пономарева, канд. мед. наук, М.В. Давыдова
Белгородский государственный национальный исследовательский университет Российская Федерация, 308015, г. Белгород, ул. Победы, 85 E-mail: [email protected]
Рассмотрены вопросы управления болью как курабельным фактором программ профилактики когнитивных расстройств в гериатрии.
Ключевые слова: когнитивные функции, боль в гериатрии, менеджмент боли, гериатрия, сестринский уход.
Для цитирования: Пономарева И.П., Давыдова М.В. Управление болью при синдроме старческой астении как фактор профилактики когнитивных нарушений. Медицинская сестра. 2018; 20 (5): 10-12. https://doi.org/10.29296/25879979-2018-05-03
Актуальность темы обусловлена рядом факторов. Увеличивается численность лиц с выраженным синдромом хронической боли, которая на фоне старческой астении усугубляет картину когнитивного дефицита, что приводит к снижению качества жизни пациента и его окружения и вызывает дополнительные трудности диагностики, лечения и организации ухода. Возрастает частота воз-растассоциированных когнитивных расстройств (КР) разной выраженности, ограничивающих социальные контакты и усугубляющих медико-социальные проблемы. Поэтому важно изучать вопросы профилактики тяжелых состояний, ограничивающих функционирование лиц старшего возраста. В программах профилактики КР у лиц пожилого и старческого возраста боль можно рассматривать как курабельный фактор.
Авторами определены основные подходы к управлению болью как одним из факторов профилактики тяжелых КР у лиц пожилого и старческого возраста. Изучены данные литературы по этой теме за 2010-2018 гг. и на этой основе определены основные дефиниции проблемы.
Когнитивные функции представлены памятью, речью, интеллектом, целенаправленной двигательной активностью (праксис) и целостным восприятием (гнозис). Они реализуются последовательно путем взаимодействия 4 основных компонентов:
• восприятие информации;
• ее обработка и анализ;
• ее запоминание;
• анализ информации и ответные действия.
С учетом этой этапности можно говорить о разнообразной симптоматике КР, что во многом определяется тяжестью патологического процесса. Часто страдает не одна функция, а сразу несколько.
В гериатрической практике учитывают особенности полиморбидных состояний, на фоне которых развивается когнитивный дефицит. Это прежде всего разной выраженности старческая астения и длительный болевой синдром, значимо влияющие на проявления медико-социальных проблем, ограничение процессов жизнедеятельности и прогресси-рование когнитивного дефицита [1-4].
Особенностью хронической боли у пожилых больных является то, что некоторые из них не могут абстрагироваться от болевых ощущений и поэтому испытывают сложности при выполнении определенных тестов, в то время как другие способны переключить внимание на их выполнение, что снижает интенсивность боли. Следовательно, акцентирование внимания на боли вызывает значительное снижение когнитивных функций, кумуляцию и хронизацию болевого синдрома [5-8].
При рассмотрении вопросов сестринского ухода необходимо учитывать биопсихосоциальную модель боли, ее когнитивные аспекты, роль которых возрастает по мере трансформации острой боли в хроническую. Когнитивный компонент боли и его дефицит становится причиной инвалиди-зации и функциональных ограничений разной степени выраженности [8, 9]. Поэтому при организации сестринского ухода за пациентами пожилого и старческого возраста боль рассматривают как фактор, требующий полного анализа общего гериатрического статуса.
Сестринский менеджмент боли традиционно должен начинаться с диагностики, которая включает в себя сбор полного анамнеза и подробный осмотр пациента [12, 13].
В таблице представлены основные подходы к диагностике боли, которые могут быть приме-
■
№ 5 2018
:
Принципы диагностики боли у пациентов со старческой астенией
Метод исследования Ожидаемые результаты
Опрос пациента Выявление сопутствующих симптомов: онемения, слабости, кишечных и(или) мочеполовых расстройств, отеков, чувствительности к холоду и(или) снижения двигательной способности из-за боли
Сбор анамнеза боли Длительность боли, применяемые анальгетики и их эффективность, влияние боли на физическую активность, сон и прием пищи
Сбор анамнеза жизни Сопутствующие и ранее перенесенные заболевания; лекарственный анамнез; социальный анамнез (это важно при организации помощи в гериатрической практике); наличие вредных привычек (алкоголизм, курение и т.д.); образ жизни; любимые виды отдыха и хобби; занятия спортом; сон. Семейный анамнез (дает понимание биологического и генетического профиля пациента); профессиональный анамнез
Осмотр Наличие анталгической позы; особенности речи выявляют эмоциональные факторы; в гериатрической практике важна оценка двигательной системы и мышечной массы, тонуса мышц, что влияет на степень функционирования; когнитивную функцию оценивают по шкале оценки психического статуса Mini-Mental Status Exam, тесту рисования часов
нимы при организации профессионального сестринского ухода за пациентами с синдромом старческой астении.
Интенсивность боли оценивают при каждом осмотре. Больные, хронически испытывающие боль, часто выглядят подавленными, иногда агрессивными. Интенсивность хронического болевого синдрома определяют с помощью опросников (рис. 1).
Сложно оценить нейропатическую боль. Для ее диагностики используют опросник DN4 (Bouhassiraa D., Attala N., 2005). Результат теститрования считают положительным при получении >4 ответов «Да».
Вопрос №1: Соответствует ли боль, которую испытывает пациент, одному или нескольким из следующих определений:
• ощущение жжения;
• болезненное ощущение холода;
• ощущение, как от удара током.
Вопрос №2: Сопровождается ли боль одним или несколькими из следующих симптомов в области ее локализации:
• пощипывание, ощущение ползания «мурашек»;
• покалывание;
• онемение;
• зуд.
Вопрос №3: Локализована ли боль в той же области, в которой осмотр выявляет один из следующих симптомов или оба:
• сниженная чувствительность к прикосновению;
• сниженная чувствительность к покалыванию.
Вопрос №4: Можно ли вызвать или усилить боль в области ее локализации при поглаживании кисточкой?
При деменции рекомендуется использовать опросник Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD); рис. 2.
Интерпретация результатов: 0 баллов - нет боли;
_
iilürtJllIflUitliiljUlH in......Limiil'......rl.......til
Слабая боль
4 5 6 уыеиенняа Соль
В I
Сильная боль
IQ
-Li 1
I
Рис. 1. Фрагмент Карты динамического ведения боли с применением визуальной аналоговой шкалы (Пономарева И.П. и соавт., свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2017618655, 2017)
10 баллов - выраженная боль. Оценка по этой шкале удобна при динамическом наблюдении за пациентом, когда результаты сравнивают с предыдущими для анализа эффективности обезболивания.
Необходимо помнить, что болевое поведение индивидуально. Встречаются виды поведения, которые не включены в эту шкалу. Несмотря на это, она остается ценным инструментом, чтобы привлечь внимание к тем, кто испытывает дискомфорт, но не может об этом рассказать [13, 14, 15].
Обратите внимание на то, что в случае когнитивного дефицита особое внимание при диагностике болевого синдрома следует уделять стигматам неблагоприятных, угрожающих жизни состояний: гипотония (систолическое артериальное давление <90 мм рт. ст.), нарушение сознания, шок, сепсис, тяжелое обезвоживание, симптомы раздражения брюшины, доскообразный живот, совершенно неподвижное положение пациента или пациент корчится от боли, рвота кровью/мелена.
Данные объективной количественной и качественной оценки боли лежат в основе выбора индивидуальной схемы обезболивания, которая строится по принципу 3-ступенчатого подхода:
• ненаркотический анальгетик + адъювантные средства;
• слабый опиоид типа кодеина + ненаркотический анальгетик + адъювантные средства;
№ 5 2018
туал ьная те ma
Дыхание В норме Временами затруднено. Короткие периоды гипервентиляции Шумное, затрудненное. Длительные периоды гипервентиляции. Дыхание Чейна-Стокса
Издаваемые звуки Отсутствуют Иногда - жалобные стоны; выражающие негромкие звуки, неодобрение или порицание Повторяющиеся беспокойные выкрики, громкие жалобы и стоны,плач
Выражение лица Улыбающееся или нейтральное Печальное, испуганное, насупленное Гримасы
Поза и жесты Расслабленность Напряженность, страдальческий вид, беспокойство Суровость, стиснутые кулаки, подтягивает или вытягивает сжатые колени, энергично двигает руками и ногами
Возможность утешить Не нуждается в утешении Можно отвлечь или утешить голосом или прикосновением Невозможно утешить, отвлечь или успокоить
Посчитать
Рис. 2. Фрагмент Карты динамического ведения боли со шкалой PAINАD (Пономарева И.П. и соавт., свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2017618655, 2017)
• мощный опиоид (опиаты) группы морфина + ненаркотический анальгетик + адъювантные средства.
К адъювантным средствам относят антидепрессанты, глюкокортикостероиды, противовоспалительные средства, нейролептики.
Таким образом, болевой синдром в гериатрии следует рассматривать как мультифакторную проблему, требующую адекватных диагностических подходов и выбора тактики сестринского ухода за пациентами. Необходимо также помнить о том, что своевременное выявление и купирование боли в гериатрической практике может рассматриваться как фактор улучшения когнитивного статуса пациента, его физической и социальной адаптации.
Болевой синдром - одна из основных проблем, с которой пациенты обращаются к специалистам. В связи с этим в процессах управления болью возрастает роль медсестры как специалиста, больше всего контактирующего с пациентом. Менеджмент боли в гериатрической практике предполагает ее динамическую объективную качественную и количественную оценку, что необходимо для ее своевременного эффективного купирования; у пожилых пациентов это - один из факторов повышения их когнитивного статуса и степени функционирования.
Литература
1. Коберская Н.Н., Табеева Г.Р. Когнитивные расстройства, ассоциированные с хронической болью. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2017; 9 (3): 4-9.
2. Ильницкий А.Н., Прощаев К.И. Старческая астения (Frailty) как концепция современной геронтологии. Геронтология. 2013; 1 (1): 408-12.
3. Баринов А.Н. Старение и боль: особенности лечения невропатий у пожилых. Терапевтический архив. 2014; 86 (12): 135-41.
4. Бобров А.Е. Тревожно-депрессивные расстройства и когнитивные нарушения у больных первичного звена здравоохранения.
Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013; 2: 14-9.
5. Moriarty O., McGuire B.E., Finn D.P. The effect of pain on cognitive function: a review of clinical and preclinical research. Prog Neurobiol. 2011; 93 (3): 385-404.
6. Romualdi P. From acute to chronic pain: tapen-dalol in the progressive stages of this disease entity. Eur. Rev Med. Pharmacol Sci. 2017; 21 (7): 1672-83.
7. Белова А.Н., Балдова С.Н., Хрулев С.Е. Нейродегенеративные свойства хронической боли и депрессии. Современные проблемы науки и образования. 2013; 3: 42-53.
8. Oosterman ).M., Gibson S.)., Pulles W.L., Veldhuijzen D.S. On the moderating role of age in the relationship between pain and cognition. Eur. ). Pain. 2013; 17 (5): 735-41.
9. Smallwood R.F., Laird A.R., Ramage A.E. et al. Structural brain abnormalities and chronic pain: a quantitative meta-analysis of gray matter volume. ). Pain. 2013; 14 (7): 663-75.
10. Bushnell M.C., Ceko M., Low L.A. Cognitive and emotional control of pain and its disruption in chronic pain. Nat Rev Neurosci. 2013; 14 (7): 502-11.
11. Lewis G.N., Rice D.A., McNair P.). Conditioned pain modulation in populations with chronic pain: a systematic review and metaanalysis. ). Pain. 2012; 13 (10): 936-44.
12. Лапотников В.А. Сестринский менеджмент боли. Медицинская сестра. 2011; 1: 17-21.
13. Отюцкая О.С. Карта динамической оценки состояния пациентов: внедрение в практику. Медицинская сестра. 2010; 3: 34-7.
14. Donald I.P., Foy C. A longitudinal study of joint pain in older people. Rheumatology. 2010; 43: 1256-60.
15. Консон К., Фролова Е. и др. Управление болью у пациентов с деменцией. Врач. 2018; 6: 12-15.
PAIN MANAGEMENT IN SENILE ASTHENIA AS A FACTOR FOR PREVENTING COGNITIVE IMPAIRMENT I.P. Ponomareva, Cand. Med. Sci.; M.V. Davydova Belgorod State National Research University, 85, Pobeda St., Belgorod 308015, Russian Federation E-mail: [email protected] The paper considers the issues of pain management as a curable factor of programs for the prevention of cognitive impairment in geriatrics.
Key words: cognitive functions; pain in geriatrics; pain management; geriatrics; nursing care. For citation: Ponomareva I.P., Davydova M.V. Pain management in senile asthenia as a factor for preventing cognitive impairment. Meditsinskaya Sestra. 2018; 20 (5): 10-12. https://doi.org/10.29296/25879979-2018-05-03
№ б 201B
